Yumurtalık Kanseri Ameliyatı

Yüksek Dereceli Epitelyal Yumurtalık Kanseri Tedavisine Genel Bakış

Epitelyal yumurtalık kanseri, kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en sık ikinci nedenidir. Epitelyal yumurtalık kanserleri içerisinde en sık görülen alt tip yüksek dereceli seröz karsinomdur. Yüksek dereceli seröz yumurtalık kanseri olgularının yaklaşık %75’i tanı sırasında ileri evrededir.

İleri evre hastalıkta en sık görülen belirtiler arasında karında şişkinlik, erken doyma, nefes darlığı, halsizlik, bulantı, kilo kaybı, bağırsak ve idrar fonksiyonlarında bozulma ve sırt ağrısı yer alır. Hastalığın çoğu hastada ileri evrede tanı alması nedeniyle sağkalım sonuçları halen istenilen düzeyde değildir ve hastaların büyük bölümünde ilk basamak tedavi sonrasında hastalık tekrar eder.

Yumurtalık kanseri tedavisinin temel bileşenlerini sitoredüktif cerrahi ve kemoterapi oluşturur. Yumurtalık kanseri ameliyatı, hastalığın evresine ve yaygınlığına göre tedavinin en önemli basamaklarından biridir. Bunun yanında biyolojik tedaviler ve hedefe yönelik ilaçlar da tedavinin önemli ek bileşenleri haline gelmiştir.

Yumurtalık kanserinde en uygun tedavi yaklaşımının belirlenebilmesi için hastaların multidisipliner tümör konseylerinde değerlendirilmesi önemlidir. Bu değerlendirmede jinekolojik onkoloji konusunda uzman hekimlerin yer alması gerekir. Yumurtalık kanseri ameliyatı planlanırken cerrahinin ise prehabilitasyon olanaklarının, yoğun bakım desteğinin ve hızlandırılmış iyileşme programlarının bulunduğu deneyimli merkezlerde yapılması önerilir.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Ameliyat

Günümüzde yumurtalık kanseri için etkinliği kanıtlanmış bir tarama programı bulunmamaktadır. Bu nedenle erken evre hastalığın yönetiminde en önemli basamaklardan biri, saptanan adneksiyal kitlenin ameliyat öncesinde mümkün olduğunca doğru değerlendirilmesidir. Erken evrede yumurtalık kanseri ameliyatı planı bu değerlendirmeye göre şekillendirilir.

Adneksiyal bir kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu olma olasılığının mı yüksek olduğunun belirlenmesi tedavi yaklaşımını doğrudan etkiler. İyi huylu olduğu düşünülen kitleler takip edilebilir veya konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirken, malignite şüphesi taşıyan tümörlerin olası kaynaklandıkları organa göre uygun uzmanlık alanına yönlendirilmesi gerekir. Bir kitle primer yumurtalık tümörü olabileceği gibi başka bir organdan yumurtalığa metastaz yapmış bir tümör de olabilir.

Adneksiyal Kitlelerin Görüntüleme ile Değerlendirilmesi

Adneksiyal patolojilerin değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografi klinik uygulamada standart ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. Ultrasonografide kesin olarak karakterize edilemeyen kitlelerde manyetik rezonans görüntüleme ikinci basamak inceleme olarak kullanılabilir ve belirsiz adneksiyal kitlelerin karakterizasyonuna yardımcı olabilir.

Yumurtalık tümörlerinin ameliyat öncesinde daha doğru değerlendirilebilmesi amacıyla çeşitli modeller ve skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu sistemlerin amacı hekimin malignite olasılığını daha doğru tahmin etmesine ve hasta için en uygun yönetim yaklaşımını belirlemesine yardımcı olmaktır.

Erken Evre Yumurtalık Kanseri Şüphesinde Cerrahi Yaklaşım

Ameliyat öncesi değerlendirmede erken evre yumurtalık kanseri açısından yüksek şüphe bulunuyorsa histolojik tanının elde edilmesi gerekir. Cerrahi yaklaşım laparotomi ile veya minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Minimal invaziv cerrahi laparoskopik ya da robot yardımlı olarak uygulanabilir.

Şüpheli adneksiyal kitlelerin evreleme cerrahisi geleneksel olarak laparotomi ile yapılmıştır ve laparotomi halen önerilen yöntemlerden biridir. Bununla birlikte son yıllarda yayımlanan retrospektif çalışmalar, uygun hastalarda minimal invaziv cerrahinin uygulanabilir ve güvenli olabileceğini göstermiştir.

Minimal invaziv cerrahinin daha az kan kaybı, daha kısa hastanede kalış süresi, adjuvan tedaviye daha erken başlanabilmesi, daha iyi yaşam kalitesi ve peritoneal yüzeylerdeki küçük neoplastik implantların daha iyi görüntülenebilmesi gibi avantajları bildirilmiştir.

Ancak hangi cerrahi yaklaşım seçilirse seçilsin, kistik tümörün ameliyat sırasında rüptüre edilmesinden kaçınılmalıdır. Kist veya tümör rüptürü prognozu etkileyebilir ve ameliyat sonrası adjuvan tedavi gereksinimini artırabilir.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Ameliyat ile evreleme Evreleme

Kapsamlı cerrahi evreleme, erken evre yumurtalık kanserinde hem hastalığın evresinin doğru belirlenmesi hem de tedavinin gerçekleştirilmesi açısından altın standarttır. Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatı sırasında doğru cerrahi evreleme büyük önem taşır.

Cerrahi evreleme; peritoneal sitoloji alınmasını, karın boşluğunun dikkatli ve sistematik şekilde değerlendirilmesini, histerektomiyi, bilateral salpingo-ooforektomiyi, sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektomiyi, omentektomiyi ve farklı peritoneal bölgelerden biyopsiler alınmasını içerir.

Peritoneal biyopsiler Douglas boşluğu, mesane refleksiyonu, pelvik yan duvarlar, parakolik oluklar ve diyafram gibi bölgelerden alınabilir. Cerrahi sırasında peritoneal yıkama yapılacaksa bu işlem ilk basamak olarak gerçekleştirilmelidir. Bunun amacı, cerrahi manipülasyon veya kanama başladıktan sonra peritoneal sıvının kan ile kontamine olmasını önlemektir.

Peritoneal yıkama sonrasında karın ve pelvisteki peritoneal yüzeylerin kapsamlı şekilde değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme yalnızca hastalığın evresini belirlemek için değil, ameliyatın devamındaki cerrahi planı belirlemek açısından da önemlidir. Pelvis dışında hastalık saptanması durumunda cerrahinin amacı yalnızca evreleme olmaktan çıkar ve sitoredüktif cerrahiye geçilmesi gerekebilir.

Peritoneal ve Omental Biyopsilerin Önemi

Makroskopik olarak normal görünen peritoneal veya omental yüzeylerde mikroskobik metastaz bulunabilir. Random peritoneal ve omental biyopsilerin gerekçesi, çalışmalarda görünür hastalık bulunmayan alanlarda yaklaşık %5 ile %20 arasında değişen oranlarda okült metastaz saptanmış olmasıdır.

Omentumda veya diğer abdominal bölgelerde makroskopik hastalık görülmediğinde infrakolik omentektominin yeterli olabileceği kabul edilir. Bunun nedeni, görünür abdominal hastalık bulunmayan hastalarda izole mikroskobik omental metastazların nadir olmasıdır.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi

Klinik olarak erken evre olduğu düşünülen yumurtalık tümörlerinde lenf nodu metastazı yaklaşık %15 oranında görülmektedir. Bu oran tümörün histolojik alt tipine göre değişir. Yüksek dereceli seröz karsinomlarda lenf nodu metastazı daha sık görülürken, diğer histolojik alt tiplerde daha düşük oranlarda görülmektedir. Bildirilen oranlar yüksek dereceli seröz karsinomlarda yaklaşık %28, diğer alt tiplerde ise yaklaşık %5,9’dur.

Bu nedenle erken evre yumurtalık kanserinde lenfadenektominin belirgin bir evreleme ve prognostik değeri vardır. Yumurtalık kanseri ameliyatı kapsamında lenf nodlarının değerlendirilmesi hastalığın gerçek evresinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Lenf nodu metastazının ortaya konması hastalığın gerçek evresinin belirlenmesine yardımcı olur. Buna karşılık lenfadenektominin doğrudan tedavi edici etkisi halen tartışmalıdır.

Çalışmaların önemli bir bölümünde lenfadenektomi ile hastalıksız sağkalımda iyileşme bildirilmiş olmakla birlikte genel sağkalım üzerindeki etkisi net değildir.

Sistematik Lenfadenektominin Sınırları ve Riskleri

Klinik olarak erken evre yumurtalık kanseri ameliyatında sistematik lenfadenektominin paraaortik bölgede sol renal ven seviyesine kadar yapılması önerilmektedir. Bununla birlikte bu işlem kompleks bir cerrahidir ve operasyon süresini uzatabilir.

Lenfadenektomi daha fazla kan kaybı, sinir yaralanması, ameliyat sonrası lenfosel gelişimi, enfeksiyon ve şilöz asit gibi perioperatif komplikasyonlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle sistematik lenfadenektomi kararı hastanın klinik özellikleri ve işlemin sağlayacağı evreleme bilgisinin tedavi üzerindeki olası etkisi dikkate alınarak multidisipliner şekilde değerlendirilmelidir.

Daha önce ameliyat edilmiş ancak lenf nodları değerlendirilmemiş bir hastada yalnızca lenf nodu evrelemesi amacıyla yeniden ameliyat yapılması her durumda önerilmez. Lenf nodlarında metastaz bulunmasının hastanın sonraki klinik yönetimini değiştirmeyecek olması durumunda yeniden operasyonun gerekliliği azalır.

Buna karşılık PARP inhibitörü ile idame tedavisinin gündeme gelebileceği hastalarda durum farklı olabilir. Lenf nodlarında gizli metastaz bulunmasının hastayı evre III olarak sınıflandırması, tedavi planlaması açısından daha önemli hale gelebilir. Bu nedenle bazı hastalarda lenf nodlarının yeniden evrelenmesi klinik olarak daha anlamlı olabilir.

Erken Evre Yüksek Dereceli Seröz Kanserde Fertilite Koruyucu Ameliyat

Erken evre yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserinde fertilite koruyucu ameliyatın güvenliği kesin olarak ortaya konmuş değildir. Bu nedenle çocuk sahibi olma isteği bulunan genç hastalarda fertilite koruyucu yaklaşım standart bir seçenek gibi değerlendirilmemelidir ve karar her hasta için bireysel olarak verilmelidir.

Fertilitesini korumak isteyen hastalarla onkolojik riskler ve potansiyel yararlar ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir. Fertilite koruyucu ameliyat uygulanan bazı hasta serilerinde tatmin edici obstetrik sonuçlar ve standart cerrahiye benzer kanser sağkalım sonuçları bildirilmiştir. Bununla birlikte mevcut verilerin sınırlı olması nedeniyle özellikle yüksek dereceli seröz karsinomda dikkatli hasta seçimi gerekir.

Fertilite koruyucu tedavi düşünülen hastaların jinekolojik onkoloji ve onkofertilite konusunda deneyimli kanser merkezlerine yönlendirilmesi önerilir.

İleri Evre Yumurtalık Kanseri Tedavisi

İleri evre yumurtalık kanserinde başlangıç tedavisi temel olarak iki farklı şekilde planlanabilir. İlk seçenek, hastanın doğrudan primer sitoredüktif cerrahiye alınması ve ameliyat sonrasında platin bazlı kemoterapi uygulanmasıdır. Hastanın klinik ve moleküler özelliklerine göre bu tedaviye bevacizumab ve/veya PARP inhibitörü tedavisi eklenebilir. İkinci seçenek ise tedaviye platin bazlı neoadjuvan kemoterapi ile başlanması, ardından interval sitoredüktif cerrahi yapılması ve ameliyat sonrasında sistemik tedavinin devam ettirilmesidir.

Bu iki yaklaşım arasındaki seçim ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatının en önemli kararlarından biridir. Primer cerrahi her hasta için uygun olmadığı gibi, neoadjuvan kemoterapi de bütün ileri evre hastalarda tercih edilmesi gereken standart başlangıç yaklaşımı değildir. Tedavi planlanırken özellikle tam tümör rezeksiyonunun mümkün olup olmadığı ve hastanın kompleks radikal cerrahiyi tolere edip edemeyeceği değerlendirilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyat sonrasında kalan rezidüel tümörün büyüklüğü en önemli prognostik faktördür. Sitoredüktif cerrahiden sonra rezidüel hastalık değerlendirilirken kalan tümör nodüllerinin toplam hacmi veya sayısı değil, geride kalan en büyük neoplastik nodülün büyüklüğü esas alınır.

Bu nedenle ameliyat sonunda hastada rezidüel hastalık bulunup bulunmadığı cerrahi raporda açık biçimde belirtilmelidir. Rezidüel hastalık varsa kalan tümörün büyüklüğü, bulunduğu anatomik bölge ve rezidüel nodüllerin sayısı ameliyat raporunda ayrıntılı olarak belgelenmelidir. Makroskopik rezidüel hastalık bırakılmamışsa bunun da açıkça belirtilmesi gerekir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Primer Sitoredüktif Cerrahi

Primer sitoredüktif cerrahi, tam tümör rezeksiyonunun gerçekleştirilebilir göründüğü ve hastanın kompleks radikal cerrahiyi tolere edebilecek durumda olduğu hastalarda ilk tedavi seçeneğidir. İleri evrede yumurtalık kanseri ameliyatı için temel hedef mümkün olduğunda tam makroskopik tümör rezeksiyonudur. Cerrahi özellikle kemoterapiye daha az duyarlı olan yüksek dereceli seröz dışı histolojik tümörlerde de önem taşır. Bu hastalarda bir santimetreden küçük rezidüel tümör elde edilebilecekse primer cerrahi tercih edilen yaklaşım olabilir.

Yumurtalık Kanserinde Sitoredüksiyon Kavramının Gelişimi

İleri evre yumurtalık kanserinde tümör yükünü azaltmaya yönelik cerrahi yaklaşımın geçmişi oldukça eskidir. J. V. Meigs ileri evre yumurtalık kanserinde debulking cerrahisini ilk kez 1934 yılında tanımlamıştır. Bununla birlikte ameliyat sonrasında kalan rezidüel tümör miktarı ile hastaların sağkalımı arasındaki ilişki ilk kez 1975 yılında Griffiths tarafından ortaya konmuştur.

Takip eden yıllarda yayımlanan çok sayıda retrospektif çalışma, sitoredüktif cerrahide hedeflenen rezidüel tümör miktarının giderek azalmasına yol açmıştır. Başlangıçta ameliyat sonunda 2 cm'ye kadar rezidüel tümör bırakılması kabul edilebilir bir cerrahi sonuç olarak değerlendirilirken, zaman içerisinde bu yaklaşım değişmiştir. Günümüzde ideal sitoredüksiyon hedefi, ameliyat sonunda makroskopik olarak görünür tümör bırakılmamasıdır.

Tam Makroskopik Rezeksiyon İçin Genişletilmiş Cerrahi

Tam makroskopik tümör rezeksiyonunun temel ameliyat hedef haline gelmesi, ileri evre yumurtalık kanserinde uygulanan cerrahi tekniklerin de zaman içerisinde değişmesine neden olmuştur. Cerrahi yaklaşım yalnızca pelviste gerçekleştirilen operasyonlardan, üst batını da kapsayan kompleks ve radikal sitoredüktif girişimlere doğru genişlemiştir.

İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyatla tüm görünür hastalığın çıkarılabilmesi için hastalığın dağılımına göre peritonektomi ve diyafram rezeksiyonu gerekebilir. Dalak tutulumu veya tümörün tamamen çıkarılması için gerekli olduğu durumlarda splenektomi uygulanabilir. Benzer şekilde karaciğer yüzeyindeki veya parankimindeki hastalığın dağılımına göre küçük, atipik veya daha geniş segmental karaciğer rezeksiyonları yapılabilir.

Tam tümör rezeksiyonunun sağlanabilmesi için bazı hastalarda distal pankreatektomi de gerekebilir. Ayrıca çölyak trunkus ve hepatik hilus çevresindeki hastalığın çıkarılması için kompleks lenfadenektomiler uygulanabilir. Bu genişletilmiş cerrahi girişimlerin ortak amacı, ameliyat sonunda makroskopik olarak görünür tümör bırakılmamasıdır.

Dolayısıyla ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatının kapsamı hastalığın anatomik dağılımına göre belirlenir. Hastalık yalnızca pelvik organlarla sınırlı olmadığı için, tam sitoredüksiyon hedeflendiğinde cerrahinin üst batındaki tümör odaklarını da kapsaması gerekebilir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi

İleri evre yumurtalık kanserinde sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin tedavi edici rolü önemli bir araştırma konusu olmuştur. Bu konuda en önemli çalışmalardan biri LION çalışmasıdır.

LION çalışması, ameliyat sonunda makroskopik tam rezeksiyon sağlanan ve ameliyat öncesi ya da ameliyat sırasındaki değerlendirmede belirgin büyümüş lenf nodu bulunmayan ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında sistematik lenfadenektominin sağkalım sonuçlarını iyileştirmediğini göstermiştir.

Üstelik sistematik lenfadenektominin cerrahi açıdan bir bedeli vardır. Lenfadenektomi daha fazla kan kaybı ve kan transfüzyonu gereksinimi, daha uzun ameliyat süresi, daha fazla perioperatif komplikasyon ve daha yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuştur.

LION çalışmasının dikkat çekici bulgularından biri, ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında büyümüş lenf nodu bulunmayan ileri evre yumurtalık kanseri hastalarının yaklaşık %50'sinde lenf nodu mikrometastazlarının saptanmış olmasıdır. Buna rağmen bu hastalarda sistematik lenfadenektominin uygulanması sağkalım avantajı sağlamamıştır.

Bu sonuç ileri evre yumurtalık kanserinde ameliyatla hiçbir lenf nodunun çıkarılmaması gerektiği anlamına gelmez. İzole olarak büyümüş lenf nodlarının çıkarılması, eğer bu işlem tümörün tam olarak rezeke edilmesine katkıda bulunuyorsa sağkalım açısından yararlı olabilir. Burada temel prensip yine tam tümör rezeksiyonunun sağlanmasıdır.

Şüpheli veya büyümüş ekstraabdominal lenf nodlarının çıkarılmasının sağkalım üzerindeki etkisi ise net değildir. Bununla birlikte karın içerisindeki tüm hastalığın makroskopik olarak tamamen çıkarılabildiği bir hastada, ekstraabdominal şüpheli veya büyümüş lenf nodlarının rezeksiyonu da tam makroskopik rezeksiyonun bir parçası olarak değerlendirilebilir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Neoadjuvan Kemoterapi ve Interval Sitoredüktif Cerrahi

Neoadjuvan kemoterapi ve ardından interval sitoredüktif cerrahi, ileri evre yumurtalık kanserinde primer sitoredüktif cerrahiye geçerli bir alternatiftir. Bu yaklaşım özellikle ilk ameliyatta tam tümör rezeksiyonu elde edilme olasılığının düşük olduğu hastalarda düşünülebilir.

Neoadjuvan kemoterapi ayrıca yüksek dereceli seröz karsinom gibi kemoterapiye duyarlı histolojik tümörlerde ve eşlik eden tıbbi sorunları nedeniyle başlangıçta büyük ve kompleks bir cerrahi için uygun olmayan hastalarda önemli bir tedavi seçeneğidir.

Bu tedavi stratejisinde başlangıçta platin bazlı kemoterapi uygulanır. Kemoterapi sonrasında uygun hastalarda interval sitoredüktif cerrahi gerçekleştirilir ve ameliyat sonrasında sistemik tedavi devam ettirilir.

Primer Ameliyat ile Neoadjuvan Kemoterapiyi Karşılaştıran Randomize Çalışmalar

İleri evre epitelyal yumurtalık kanseri ameliyatında primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahiyi karşılaştıran dört randomize kontrollü çalışma yapılmıştır. Bunların üçü non-inferiority, yani bir yaklaşımın diğerinden klinik olarak kabul edilemeyecek ölçüde daha kötü olmadığını araştıran çalışmalar; biri ise superiority, yani bir yaklaşımın diğerine üstün olup olmadığını araştıran çalışma olarak tasarlanmıştır.

Bu dört randomize çalışma genel olarak değerlendirildiğinde primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi ve interval sitoredüktif cerrahi arasında progresyonsuz sağkalım ve/veya genel sağkalım açısından belirgin bir farklılık gösterilememiştir.

Bununla birlikte çalışmaların tamamında interval sitoredüktif cerrahi uygulanan hastalarda primer sitoredüktif cerrahi uygulananlara göre istenmeyen olayların daha düşük oranda görüldüğü bildirilmiştir. Bu bulgu, özellikle başlangıçta büyük cerrahi girişim açısından yüksek risk taşıyan hastaların seçiminde önem taşır.

EORTC 55971 ve CHORUS Çalışmalarının Birleşik Analizi

EORTC 55971 ve CHORUS çalışmalarındaki bireysel hasta verilerinin birlikte değerlendirildiği meta-analizde özellikle evre IV hastalık açısından dikkat çekici bir sonuç elde edilmiştir. Evre IV yumurtalık kanseri bulunan kadınlarda neoadjuvan kemoterapi ile tedaviye başlanmasının, başlangıçta sitoredüktif cerrahi uygulanmasına göre anlamlı derecede daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Ancak bu sonuçların yorumlanmasında çalışmalar arasındaki önemli farklılıkların dikkate alınması gerekir. Çalışmaların tasarımları birbirinden farklıdır, çalışmalara alınan hasta popülasyonları heterojendir ve bildirilen radikal cerrahi oranları arasında önemli farklılıklar bulunmaktadır.

Bu nedenle primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahinin bütün ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatı hastalarında birbirine tamamen eşdeğer olduğunu söylemek güçtür.

Benzer şekilde, uygun hastalarda başlangıçta gerçekleştirilen radikal cerrahinin neoadjuvan kemoterapi ve interval cerrahi yaklaşımından daha iyi sonuç sağlayıp sağlamadığı konusu da kesin olarak çözümlenmiş değildir.

Primer Cerrahi ve Neoadjuvan Kemoterapi Arasında Hasta Seçimi

TRUST / ENGOT-ov33 / AGO-OVAR OP7 Çalışması

Primer sitoredüktif cerrahinin, cerrahiye uygun ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatı hastalarında neoadjuvan kemoterapi ve interval sitoredüktif cerrahiden üstün olup olmadığını araştırmak amacıyla TRUST/ENGOT-ov33/AGO-OVAR OP7 çalışması başlatılmıştır.

Çalışmanın temel sonlanım noktası genel sağkalımdır. Çalışmanın önemli özelliklerinden biri, cerrahi kalitenin mümkün olduğunca standartlaştırılmaya çalışılmasıdır. Bu nedenle çalışmaya hasta alan merkezler belirli cerrahi kalite kriterlerine göre seçilmiştir.

Çalışmaya katılan merkezlerin FIGO evre IIIB-IVB hastalarda primer cerrahi sırasında en az %50 tam rezeksiyon oranına sahip olması ve yılda en az 36 debulking cerrahisi gerçekleştirmesi gibi kalite kriterlerini karşılaması gerekmiştir. Ayrıca merkezler TRUST kalite değerlendirme komitesi tarafından bağımsız denetimleri kabul etmiştir.

Bu yaklaşım önemlidir; çünkü primer cerrahi ile neoadjuvan kemoterapiyi karşılaştıran çalışmaların sonuçları değerlendirilirken cerrahinin hangi merkezlerde ve hangi cerrahi kalite standartlarıyla gerçekleştirildiği doğrudan sonuçları etkileyebilir.

Kaynak metnin yayımlandığı dönemde TRUST çalışmasının hasta alımı tamamlanmış ve sonuçlarının 2024 yılında açıklanması beklenmekteydi.

İleri Evre Hastalıkta Açık ve Minimal İnvaziv Cerrahi

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında primer sitoredüktif cerrahi için standart cerrahi yaklaşım, orta hat vertikal insizyonla gerçekleştirilen laparotomidir.

İleri evre hastalıkta primer sitoredüktif cerrahinin laparoskopik veya diğer minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilmesine ilişkin veriler oldukça sınırlıdır. Primer sitoredüksiyonda minimal invaziv cerrahi veya el yardımlı portların kullanıldığı yalnızca az sayıda tek merkez deneyimi bildirilmiştir.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatında primer sitoredüktif cerrahi amacıyla minimal invaziv yaklaşım deneysel kabul edilmelidir. Bu yaklaşımın onkolojik güvenliği henüz kanıtlanmış değildir.

Buna karşılık neoadjuvan kemoterapiye iyi yanıt veren hastalarda durum farklıdır. Tek merkezli retrospektif serilerden, iş birliği gruplarından ve ulusal veri tabanlarından elde edilen veriler, neoadjuvan kemoterapiye iyi yanıt veren seçilmiş hastalarda interval sitoredüktif cerrahinin minimal invaziv yöntemlerle güvenli şekilde uygulanabileceğine ilişkin giderek artan kanıtlar bulunduğunu göstermektedir.

LANCE Çalışması

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında minimal invaziv interval sitoredüktif cerrahinin onkolojik güvenliğini değerlendirmek amacıyla LANCE randomize çalışması planlanmıştır. Çalışmanın amacı, neoadjuvan kemoterapi sonrasında serum CA-125 düzeyi negatifleşen hastalarda minimal invaziv cerrahi ile laparotomi arasında medyan progresyonsuz sağkalım açısından minimal invaziv cerrahinin daha kötü olmadığını göstermektir.

İleri Evre Yumurtalık Kanseri ameliyatı İçin Hasta Seçimi

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında hastanın primer sitoredüktif cerrahiye mi yoksa neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahiye mi yönlendirileceği tedavinin en önemli kararlarından biridir. Bu kararın, yumurtalık kanseri cerrahisinde deneyimli ve akredite bir merkezde, multidisipliner değerlendirme sonucunda verilmesi gerekir. Multidisipliner ekip içerisinde jinekolojik onkoloji uzmanının bulunması özellikle önemlidir.

Hasta seçiminde yalnızca hastalığın anatomik yaygınlığı değil, hastanın büyük ve kompleks bir cerrahiyi tolere edebilme kapasitesi de değerlendirilmelidir. Yumurtalık kanseri ameliyatı öncesinde hastanın performans durumu ve cerrahi riski birlikte ele alınmalıdır. Tıbbi durumu nedeniyle cerrahiye uygunluğu konusunda kuşku bulunan hastalarda performans durumu ve anestezi riski objektif şekilde belgelenmelidir. Bu amaçla ECOG performans skoru ve ASA skoru kullanılabilir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Öncesi Görüntüleme

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatı planlama öncesinde hastalığın karın, pelvis, toraks ve gerektiğinde diğer bölgelerdeki dağılımının mümkün olduğunca doğru belirlenmesi gerekir. Ameliyat öncesi değerlendirmede kontrastlı toraks ve abdominal bilgisayarlı tomografi, tüm vücut difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme veya PET-BT kullanılabilir.

Görüntüleme sonuçlarının yapılandırılmış bir radyoloji raporu şeklinde sunulması önerilir. Bunun amacı yalnızca hastalığın varlığını göstermek değil, cerrahi rezektabilite açısından kritik anatomik bölgelerde tümör bulunup bulunmadığını sistematik biçimde değerlendirmektir.

İleri evre yumurtalık kanserinin evrelenmesinde uzman bir ultrasonografi hekimi tarafından gerçekleştirilen ultrasonografinin rolü de araştırılmıştır. Kaynak metnin hazırlandığı dönemde bu yaklaşım ISAAC çalışmasında değerlendirilmekteydi ve çalışmanın hasta alımının tamamlandığı belirtilmekteydi.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Rezektabilitenin Değerlendirilmesi

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında hangi hastalığın cerrahi olarak tamamen çıkarılabilir olduğu ve hangi anatomik tutulumların rezeksiyon açısından sınır oluşturduğu uzun yıllardır tartışılan bir konudur. Buradaki temel amaç, hastanın büyük bir operasyona alınmasından önce tam veya tama yakın sitoredüksiyon olasılığını mümkün olduğunca doğru tahmin etmektir.

Bazı anatomik tutulumlar genel olarak rezektabilite açısından önemli sınırlamalar olarak kabul edilir. Superior mezenterik arter tutulumu, ileal mezenterin infiltrasyonu, çok sayıda karaciğer metastazı, pankreas başı veya gövdesinin tutulumu ve hepatik hilusun infiltrasyonu bu durumlar arasındadır.

Beyin, akciğer ve kemik metastazları ile yaygın plevral karsinomatozis gibi ekstraabdominal metastazlar da genellikle cerrahi olarak tam rezeksiyon olasılığını sınırlayan bulgular arasında değerlendirilir.

Bununla birlikte ameliyat öncesinde kesin bir “rezeke edilebilir” veya “rezeke edilemez” sınırı belirlemek her zaman mümkün değildir. Görüntüleme yöntemleri önemli bilgiler sağlamakla birlikte hastalığın gerçek yaygınlığını kusursuz şekilde ortaya koyamaz.

BT ve PET-BT'nin Sınırlılıkları

Bilgisayarlı tomografi ve PET-BT, yumurtalık kanserinin karın içi ve karın dışı yayılımını değerlendirirken yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar verebilir. Kaynakta bu oranların %30'a kadar ulaşabileceği belirtilmektedir.

Bu nedenle görüntülemede cerrahi olarak uygun görünen bir hastada operasyon sırasında beklenenden daha yaygın hastalıkla karşılaşılabileceği gibi, görüntülemede rezektabilite konusunda kuşkulu görünen bazı hastalarda cerrahi sırasında daha uygun bir hastalık dağılımı da saptanabilir.

İnce Bağırsak Üzerindeki Miliyer Karsinomatozis

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında özellikle ince bağırsak yüzeylerindeki miliyer karsinomatozisin ameliyat öncesinde doğru şekilde belirlenmesi güçtür. Buna karşılık bu hastalık dağılımı sitoredüktif cerrahinin sonucunu doğrudan etkileyebilir.

İnce bağırsak ve ilişkili yüzeylerde yaygın miliyer tümör bulunması, yumurtalık kanseri cerrahisinde tam sitoredüksiyonun gerçekleştirilememesinin en sık nedenlerinden biri olarak belirtilmektedir.

Bu açıdan tüm vücut difüzyon ağırlıklı MR'ın hastalık dağılımını belirlemede en duyarlı görüntüleme yöntemlerinden biri olduğu bildirilmiştir.

Primer Cerrahi ve Neoadjuvan Kemoterapiyi Karşılaştıran Randomize Çalışmalar

İleri evre epitelyal yumurtalık kanseri ameliyatında primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahiyi karşılaştıran dört önemli faz III randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar EORTC 55971, CHORUS, JCOG 0602 ve SCORPION çalışmalarıdır.

PCS: Primer sitoredüktif cerrahi; NACT: Neoadjuvan kemoterapi; PFS: Progresyonsuz sağkalım; OS: Genel sağkalım.

Bu çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi ve interval sitoredüktif cerrahi arasında sonuçların her hasta için tek bir yaklaşımın üstünlüğünü gösterecek kadar basit olmadığı görülmektedir. Bu nedenle randomize çalışma sonuçlarının cerrahi kalite, hasta seçimi, hastalık yaygınlığı ve hastanın genel durumu ile birlikte değerlendirilmesi gerekir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Laparoskopi ve Rezektabilite Skorları

Ameliyat öncesi görüntüleme sonrasında tam sitoredüksiyonun gerçekleştirilemeyeceğine ilişkin kuşku devam ediyorsa laparoskopi karın içerisindeki hastalık yaygınlığını doğrudan değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Bu değerlendirme yumurtalık kanseri ameliyatı öncesinde rezektabilitenin öngörülmesine yardımcı olabilir.

Laparoskopik değerlendirme, peritoneal karsinomatozisin dağılımını belirlemeye ve optimal veya tam sitoredüksiyon olasılığını öngörmeye yardımcı olabilir. Bu amaçla hastalığın dağılımını ve cerrahi rezektabilite olasılığını tanımlamak için farklı skorlama modelleri geliştirilmiştir.

Peritoneal Kanser İndeksi

Peritoneal Kanser İndeksi, Sugarbaker tarafından farklı kökenlerden gelişen peritoneal karsinomatozisin değerlendirilmesi amacıyla tanımlanmıştır. Sistem, hastalığın karın içerisindeki anatomik dağılımını ve farklı bölgelerdeki tümör lezyonlarının büyüklüğünü birlikte değerlendirir.

Böylece yalnızca tümörün bulunup bulunmadığı değil, peritoneal hastalığın karın içerisindeki dağılımı ve tümör yükü daha sistematik biçimde ifade edilebilir.

Fagotti Skoru

Fagotti skoru ise özellikle primer yumurtalık kanseri ameliyatında laparoskopik değerlendirme amacıyla geliştirilmiş bir skorlama sistemidir. Laparoskopi sırasında gözlenen hastalık dağılımını kullanarak tam sitoredüksiyon olasılığını öngörmeye yardımcı olur.

Fagotti skorunun yalnızca tam rezeksiyon olasılığıyla değil, hastaların prognozuyla da ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanserinde primer cerrahinin uygun olup olmadığının değerlendirilmesinde kullanılan yardımcı araçlardan biridir.

Bununla birlikte Peritoneal Kanser İndeksi veya Fagotti skoru tek başına tedavi kararını belirleyen yöntemler değildir. Bu değerlendirmeler görüntüleme, hastanın genel durumu ve cerrahi ekibin tam rezeksiyon olasılığına ilişkin değerlendirmesiyle birlikte kullanılmalıdır.

Tümör Biyolojisi ve Cerrahi Rezektabilite

Tümör mikroçevresinin ve tümörün moleküler özelliklerinin cerrahi rezektabiliteyi etkileyebileceği ileri sürülmüştür. Başka bir ifadeyle tümörün yalnızca anatomik olarak nerelere yayıldığı değil, biyolojik özelliklerinin de hastalığın cerrahi olarak çıkarılabilirliğini etkileyebileceği düşünülmektedir.

İleri Yaş ve Kırılgan Hastalarda Yumurtalık Kanseri Ameliyatı

İleri evre yumurtalık kanseri bulunan hastaların önemli bir bölümü ileri yaştadır veya genel sağlık durumları büyük ve radikal bir cerrahiyi tolere etmelerini güçleştirecek kadar kırılgandır.

Bu hasta grubunda yapılan çalışmalarda daha az radikal cerrahi uygulanması eğiliminin bulunduğu, bununla birlikte ameliyat sonunda rezidüel tümör bırakılma oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Aynı hastalarda perioperatif komplikasyonlar, ameliyat sonrası yeniden hastaneye yatış ve ölüm oranlarında da artış görülebilir.

Bununla birlikte hastalar yalnızca kronolojik yaşları nedeniyle cerrahiden dışlanmamalıdır. İleri yaş tek başına radikal sitoredüktif cerrahi için mutlak bir engel değildir. Yumurtalık kanseri ameliyatı kararı kronolojik yaştan çok hastanın genel durumu, kırılganlığı ve beklenen cerrahi yarar dikkate alınarak verilmelidir.

Yetmiş yaşın üzerindeki hastalarda veya yaştan bağımsız olarak iki ya da daha fazla eşlik eden hastalığı bulunan kişilerde kırılganlık değerlendirmesi yapılması önerilir. Bu değerlendirmede gerektiğinde geriatri uzmanından destek alınabilir.

Kırılganlık Değerlendirmesinde Neler İncelenir?

Değerlendirmede hastanın günlük yaşam fonksiyonları ve bağımsızlık düzeyi önemlidir. Bu amaçla temel günlük yaşam aktiviteleri ve enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri, yani ADL ve IADL değerlendirilebilir.

Bunların yanında hastanın beslenme durumu, psikolojik iyilik hali, eşlik eden hastalıkları ve aynı anda kullandığı ilaçlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Kapsamlı bir kırılganlık değerlendirmesinin amacı cerrahiden potansiyel olarak yarar görebilecek hastaları yalnızca yaş nedeniyle tedaviden mahrum bırakmak değil; cerrahi riskin daha doğru değerlendirilmesini sağlamaktır. Ancak bu değerlendirme süreci yumurtalık kanseri tedavisinin başlamasını gereksiz yere geciktirmemelidir.

İleri Evre Yumurtalık Kanseri ameliyatında İlk Basamak HIPEC

HIPEC, hipertermik intraperitoneal kemoterapi anlamına gelir. İleri evre yumurtalık kanserinde HIPEC kullanımının temel gerekçesi kemoterapötik ilacın, tümörün yoğun olarak bulunduğu peritoneal boşluğa doğrudan verilmesidir.

İlacın doğrudan peritoneal boşluğa uygulanması sayesinde tümörün bulunduğu bölgede daha yüksek ilaç konsantrasyonlarına ulaşılması ve buna karşılık sistemik toksisitenin daha düşük tutulması amaçlanır.

Ayrıca hiperterminin, yani kemoterapi solüsyonunun ısıtılarak uygulanmasının, kemoterapötik ilaçların hücresel düzeyde penetrasyonunu artırabileceği düşünülmektedir.

HIPEC ile İlgili İlk Çalışmalar

HIPEC konusunda uzun yıllar boyunca çok sayıda retrospektif çalışma ve tek merkezli prospektif çalışma gerçekleştirilmiştir. Ancak bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar birbiriyle uyumlu değildir.

Çalışmaların önemli metodolojik farklılıklar ve çeşitli yanlılıklar içermesi, HIPEC'in gerçek etkinliğinin değerlendirilmesini zorlaştırmıştır. Bu nedenle randomize kontrollü çalışmaların sonuçları özellikle önem kazanmıştır.

Van Driel Çalışması

Van Driel ve arkadaşları 2018 yılında ileri evre yumurtalık kanserinde HIPEC'in rolünü değerlendiren ilk randomize kontrollü çalışmalardan birini yayımlamıştır.

Çalışmaya yeni tanı almış FIGO evre III yumurtalık kanseri bulunan toplam 245 hasta dahil edilmiştir. Hastaların tamamı başlangıçta üç kür neoadjuvan kemoterapi almıştır.

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında en az stabil hastalığı bulunan ve interval sitoredüktif cerrahiye alınan hastalar değerlendirilmiştir. Cerrahi sonunda rezidüel tümörü 1 cm'den küçük olan hastalar, yalnızca interval sitoredüktif cerrahi uygulanması veya cerrahiye HIPEC eklenmesi şeklinde randomize edilmiştir.

HIPEC uygulanan grupta sisplatin 100 mg/m² kullanılmıştır.

Çalışmada interval sitoredüktif cerrahiye HIPEC eklenmesinin yalnızca cerrahi uygulanan gruba göre daha uzun rekürrenssiz sağkalım ve daha uzun genel sağkalımla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca HIPEC eklenmesinin yan etki oranında anlamlı bir artışa yol açmadığı belirtilmiştir.

Van Driel Çalışmasına Yönelik Eleştiriler

Bununla birlikte çalışmanın sonuçları yayımlandıktan sonra çeşitli eleştiriler gündeme gelmiştir. Çalışmanın örneklem büyüklüğü, hasta alım süresinin uzun olması, iki çalışma grubu arasındaki histolojik dağılımın dengeli olmaması ve ameliyatları gerçekleştiren cerrahların cerrahi kalitesine ilişkin ayrıntılı verilerin bulunmaması eleştirilen noktalar arasındadır.

Bu nedenle HIPEC lehine elde edilen sonuçlara rağmen yöntemin bütün uygun hastalarda standart olarak uygulanması konusunda görüş birliği oluşmamıştır.

ESGO-ESMO-ESP Valencia 2022 Konsensusu

Dolayısıyla Van Driel çalışması HIPEC konusunda önemli randomize kanıt sağlamış olmakla birlikte, ilk basamak tedavide HIPEC'in hangi hastalarda standart olarak kullanılması gerektiği konusu tartışmalıdır.

OVHIPEC-2 Çalışması

HIPEC'in ilk basamak tedavideki rolünü daha ayrıntılı değerlendirmek amacıyla OVHIPEC-2 çalışması planlanmıştır. Bu çalışma, yeni tanı almış FIGO evre III yumurtalık kanseri bulunan hastaları değerlendiren uluslararası, randomize faz III bir çalışmadır.

Çalışmada toplam 538 hastanın dahil edilmesi planlanmıştır. Cerrahi sonrasında 2,5 mm'den küçük rezidüel tümör elde edilen hastaların HIPEC uygulanması veya uygulanmaması şeklinde randomize edilmesi planlanmıştır.

OVHIPEC-2 çalışmasının primer sonlanım noktası genel sağkalımdır. Kaynak metinde çalışma devam eden bir randomize faz III çalışma olarak sunulmaktadır.

CHIPPI-1808 Çalışması

HIPEC'in ileri evre yumurtalık kanserindeki rolünü araştıran bir diğer randomize faz III çalışma CHIPPI-1808 çalışmasıdır.

Bu çalışmada HIPEC'in hem primer sitoredüktif cerrahi hem de interval sitoredüktif cerrahi uygulanan hastalardaki etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

OVHIPEC-2 hem de CHIPPI-1808 çalışmalarının sonuçları, HIPEC'in ileri evre yumurtalık kanserinin ilk basamak tedavisindeki yerini daha net belirlemesi beklenen çalışmalar arasında değerlendirilmektedir.

Tekrarlayan Yumurtalık Kanserinde Ameliyat

Cerrahi ve medikal tedavilerdeki gelişmelere rağmen yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserinde nüks riski halen yüksektir. Tekrarlayan hastalıkta yumurtalık kanseri ameliyatı yalnızca uygun şekilde seçilmiş hastalarda gündeme gelir. İleri evre yüksek dereceli seröz karsinomlu hastaların yaklaşık %80’inde, erken evre hastaların ise yaklaşık %15’inde hastalık tekrar edebilir.

Uzun yıllar boyunca nüks yumurtalık kanserinin tedavisi temel olarak kemoterapi ve gerektiğinde palyatif cerrahiden oluşmuştur. Sekonder sitoredüktif cerrahinin gerçek rolü ise yakın dönemde yayımlanan randomize klinik çalışmalar sonrasında daha net biçimde ortaya konmuştur.

Tekrarlayan yumurtalık kanserinde sekonder sitoredüksiyonu değerlendiren üç prospektif randomize çalışma, cerrahi tedavinin uygun şekilde seçilmiş hastalarda önemli bir yeri olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar, özellikle tam sekonder sitoredüksiyon gerçekleştirilebilen hastalarda progresyonsuz sağkalımın arttığını açık biçimde göstermiştir. Buna karşılık genel sağkalım sonuçları çalışmalar arasında birbiriyle tamamen uyumlu değildir.

Bu çalışmaların ortak olarak ortaya koyduğu en önemli noktalardan biri, sekonder cerrahinin başarısında tam makroskopik rezeksiyonun temel prognostik faktör olmasıdır. Başka bir ifadeyle, nüks hastalıkta yeniden cerrahi planlanıyorsa yalnızca tümör yükünü azaltmak değil, mümkün olduğunda ameliyat sonunda görünür tümör bırakmamak esas hedef olmalıdır.

Bu üç randomize çalışmada yüksek dereceli erken perioperatif komplikasyon oranları %3,7 ile %9 arasında değişirken, ameliyat sonrası mortalite oranı en fazla %0,4 olarak bildirilmiştir.

Sekonder Sitoredüktif Cerrahi Çalışmaları

Tekrarlayan yumurtalık kanseri Ameliyatında sekonder sitoredüktif cerrahinin etkinliğini değerlendiren başlıca faz III randomize çalışmalar DESKTOP III, SOC-1 ve GOG-213 çalışmalarındandır. Bu çalışmalar hasta seçim yöntemleri, tam makroskopik rezeksiyon oranları, progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım sonuçları açısından birbirinden farklılık göstermektedir.

SCS: Sekonder sitoredüktif cerrahi; CT: Yalnızca kemoterapi; CGR: Tam makroskopik rezeksiyon; PFS: Progresyonsuz sağkalım; OS: Genel sağkalım.

*SOC-1 çalışmasında kaynak metinde genel sağkalım verilerinin henüz olgunlaşmadığı belirtilmektedir.

DESKTOP III Çalışması

DESKTOP III çalışmasına toplam 407 hasta dahil edilmiştir. Bunların 206’sı sekonder sitoredüktif cerrahi ve kemoterapi koluna, 201’i ise yalnızca kemoterapi koluna alınmıştır. Hasta seçiminde AGO skoru kullanılmıştır.

Cerrahi uygulanan hastalarda tam makroskopik rezeksiyon oranı %75,5 olmuştur. Grade 2’nin üzerindeki perioperatif morbidite %3,7, postoperatif mortalite ise %0 olarak bildirilmiştir.

Medyan progresyonsuz sağkalım sekonder sitoredüksiyon uygulanan grupta 18,4 ay iken yalnızca kemoterapi alan grupta 14 ay olarak bulunmuştur. Medyan genel sağkalım ise sırasıyla 53,7 ve 46 ay olarak bildirilmiştir.

SOC-1 Çalışması

SOC-1 çalışmasına toplam 357 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 182’si sekonder sitoredüktif cerrahi kolunda, 175’i yalnızca kemoterapi kolunda değerlendirilmiştir. Hasta seçiminde iModel kullanılmıştır.

Cerrahi uygulanan hastalarda tam makroskopik rezeksiyon oranı %77 olmuştur. Grade 2’nin üzerindeki perioperatif morbidite %5, postoperatif mortalite ise %0 olarak bildirilmiştir.

Medyan progresyonsuz sağkalım cerrahi grubunda 17,4 ay, yalnızca kemoterapi grubunda 11,9 ay olmuştur. Medyan genel sağkalım değerleri sırasıyla 58,1 ve 53,9 ay olarak bildirilmiş olmakla birlikte kaynakta genel sağkalım verilerinin henüz olgunlaşmadığı belirtilmektedir.

GOG-213 Çalışması

GOG-213 çalışmasına toplam 485 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 240’ı sekonder sitoredüktif cerrahi grubunda, 245’i ise yalnızca kemoterapi grubunda yer almıştır. DESKTOP III ve SOC-1’den farklı olarak hasta seçiminde standart bir skor yerine araştırmacının klinik değerlendirmesi kullanılmıştır.

Tam makroskopik rezeksiyon oranı %67 ile diğer iki randomize çalışmaya göre daha düşük olmuştur. Grade 2’nin üzerindeki perioperatif morbidite %9, postoperatif mortalite ise %0,4 olarak bildirilmiştir.

Medyan progresyonsuz sağkalım cerrahi grubunda 18,9 ay, yalnızca kemoterapi grubunda 16,2 ay olarak bulunmuştur. Buna karşılık medyan genel sağkalım cerrahi grubunda 50,6 ay, yalnızca kemoterapi grubunda 64,7 ay olarak bildirilmiştir.

GOG-213 çalışmasının dikkat çekici özelliklerinden biri bevacizumab kullanım oranının oldukça yüksek olmasıdır. Hastaların %84’ünde adjuvan bevacizumab kullanılmıştır. Bu oran DESKTOP III’te %23,1, SOC-1’de ise yalnızca %1’dir. Bu farklılık çalışmalar arasındaki genel sağkalım sonuçlarının karşılaştırılmasını güçleştiren faktörlerden biri olarak düşünülebilir.

Sekonder Sitoredüksiyonda Tam Rezeksiyonun Önemi

Randomize çalışmaların yanı sıra sekonder sitoredüktif cerrahi konusunda çok sayıda gözlemsel çalışma da yayımlanmıştır. 1995 ile 2021 yılları arasında yayımlanan 36 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde sekonder sitoredüksiyon sonuçları değerlendirilmiştir.

Bu meta-analizde medyan tam sekonder sitoredüksiyon oranı %69,8, optimal sekonder sitoredüksiyon oranı ise %85,7 olarak bildirilmiştir.

Çalışmalar arasında belirgin heterojenite bulunmasına rağmen hem tam hem de optimal sekonder sitoredüksiyon genel sağkalım açısından anlamlı prognostik faktörler olarak bulunmuştur.

Meta-analizde dikkat çekici olarak, çalışmalardaki tam sekonder sitoredüksiyon oranının her %10 artışında genel sağkalımın yaklaşık %8,97 arttığı bildirilmiştir. Optimal sekonder sitoredüksiyon oranındaki her %10 artış ise genel sağkalımda yaklaşık %7,04 artışla ilişkili bulunmuştur.

Bu bulgular, nüks yumurtalık kanserinde ameliyatın potansiyel yararının büyük ölçüde tam tümör rezeksiyonunun gerçekleştirilebilmesine bağlı olduğunu desteklemektedir. Bu nedenle nüks hastalıkta yumurtalık kanseri ameliyatı planlanırken tam rezeksiyon olasılığı temel belirleyicilerden biridir.

Nüks Yumurtalık Kanserinde Sekonder Cerrahi İçin Hasta Seçimi

İlk basamak platin bazlı kemoterapinin tamamlanmasından altı aydan daha uzun süre sonra ilk nüksü gelişen yumurtalık kanseri hastalarının sekonder sitoredüktif cerrahi açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.

Bu değerlendirme yumurtalık kanseri ameliyatında deneyimli bir jinekolojik onkoloji merkezinde yapılmalıdır. Çünkü sekonder cerrahi kararı yalnızca nüksün varlığına göre değil, ameliyat sonunda tam tümör rezeksiyonunun gerçekleştirilme olasılığına göre verilmelidir.

En uygun cerrahi adaylarını belirlemek için prospektif olarak doğrulanmış hasta seçim algoritmalarından yararlanılabilir. Bu algoritmaların amacı, cerrahi uygulanması durumunda tam tümör rezeksiyonu elde etme ihtimali yüksek olan hastaları belirlemektir.

AGO Skoru ve Tian Skoru

Sekonder sitoredüktif cerrahi için kullanılan hasta seçim yöntemleri arasında AGO skoru ve Tian skoru yer alır. Bu algoritmalar ECOG performans durumu, ilk cerrahi sonrasında rezidüel tümör bulunup bulunmaması, asit varlığı ve CA-125 düzeyi gibi klinik özellikleri dikkate alır.

Bu özellikler birlikte değerlendirilerek hastanın yeniden cerrahi sonrasında tam sitoredüksiyona ulaşma olasılığı tahmin edilmeye çalışılır.

Nüks Lezyonlarının Sayısı ve Yerleşimi

Hasta seçiminde yalnızca klinik skorlar yeterli değildir. Nüks tümörün sayısı ve anatomik yerleşimi de tam rezeksiyon olasılığını doğrudan etkiler.

Bilgisayarlı tomografi, PET-BT ve gerektiğinde laparoskopi kullanılarak nüks hastalığın dağılımı değerlendirilebilir. Bu değerlendirme sonucunda cerrahiden sonra rezidüel tümör bırakılma olasılığı tahmin edilmeye çalışılır.

Bu amaçla Gemelli kriterleri ve Memorial Sloan Kettering Cancer Center kriterleri gibi farklı değerlendirme sistemleri de geliştirilmiştir.

Bu hasta seçim kriterlerinden birinin uygulanması sonucunda seçilmiş hasta gruplarında tam sitoredüksiyon oranlarının yaklaşık %72,5 ile %90 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Dolayısıyla sekonder sitoredüktif cerrahinin başarısındaki temel unsurlardan biri, cerrahiyi her nüks hastaya uygulamak değil, tam makroskopik rezeksiyon olasılığı yüksek hastaları doğru biçimde seçmektir.

Oligometastatik Nüks Yumurtalık Kanserinin Tedavisi

Nüks hastalığın sınırlı sayıda anatomik bölgede ortaya çıktığı oligometastatik hastalarda tedavi seçenekleri yalnızca sistemik tedavi veya cerrahi ile sınırlı değildir.

Bu hastalarda cerrahi, hedefe yönelik radyoterapi ve termal ablasyon gibi lokal tedavi yöntemleri multidisipliner tümör konseyinde birlikte değerlendirilebilir.

En uygun tedavinin seçiminde nüksün anatomik yeri, ilk tedaviden sonra nüks gelişimine kadar geçen süre, metastatik lezyonların sayısı, uygulanacak tedavinin beklenen morbiditesi ve hastanın performans durumu dikkate alınmalıdır.

Bunlara ek olarak hastanın daha önce aldığı veya halen kullanmakta olduğu idame tedavileri ve hastanın kendi tedavi tercihleri de karar sürecinin bir parçasıdır.

Dolayısıyla oligometastatik nükste tüm hastalar için geçerli tek bir lokal tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Cerrahi, radyoterapi veya termal ablasyon seçenekleri hastalığın dağılımına ve hastanın klinik özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Nüks Cerrahisinin Değişen Tedavi Ortamındaki Yeri

Hedefe yönelik tedavilerin, biyolojik ajanların ve immünoterapilerin sürekli gelişmesi, nüks yumurtalık kanserinde cerrahinin rolünün de zaman içerisinde yeniden değerlendirilmesini gerektirmektedir.

Yeni sistemik tedavilerin etkinliğinin artması, cerrahi ile sistemik tedavinin hangi sırayla ve hangi hasta grubunda kullanılmasının en uygun olduğu sorusunu daha karmaşık hale getirmektedir.

Bu nedenle sekonder sitoredüktif cerrahinin değeri yalnızca geçmişteki kemoterapi sonuçlarıyla değil, yeni hedefe yönelik tedavilerin kullanıldığı modern tedavi ortamında da sürekli olarak yeniden değerlendirilmelidir.

SOC-3 Çalışması

Bu çalışmada nüks yumurtalık kanserinde ameliyatın kemoterapi ve PARP inhibitörü ile birlikte kullanılmasının potansiyel yararının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Bu tür çalışmalar, yeni sistemik tedavilerin kullanıldığı dönemde sekonder sitoredüktif cerrahinin hangi hastalarda gerçek bir klinik avantaj sağlayabileceğini daha net biçimde belirlemeyi amaçlamaktadır.Biz kliniğimizde tekrarlayan yumuratlık kanserlerinde ameliyatın faydasını görüyoruz.Ameliyat bitiminde tümörün tamamen çıkarılabileceğini düşünüyorsak mutlaka cerrahi yönünde karar veriyoruz

Nüks Yumurtalık Kanserinde HIPEC

Tekrarlayan yumurtalık kanserinde sekonder sitoredüktif cerrahi sırasında HIPEC uygulanmasının yeri tartışmalıdır. 2022 yılında Valencia’da gerçekleştirilen ESGO-ESMO-ESP konsensus konferansında, sekonder sitoredüktif cerrahi sırasında rutin HIPEC kullanımı önerilmemiştir.

Bu yaklaşımın temel nedenlerinden biri, randomize faz II bir çalışmada tam sitoredüksiyona HIPEC eklenmesinin hastalıksız sağkalım veya genel sağkalım açısından ek bir avantaj göstermemiş olmasıdır.

Nüks yumurtalık kanseri ameliyatında HIPEC lehine sonuç bildiren randomize bir çalışma da bulunmaktadır. Ancak bu çalışma metodolojik sorunları ve tekrarlanabilir olmayan istatistiksel analizleri nedeniyle ciddi şekilde eleştirilmiştir. Bu nedenle tek başına bu çalışmanın sonuçları nüks hastalıkta HIPEC’in standart kullanımını desteklemek için yeterli kabul edilmemiştir.

CHIPOR Çalışması

CHIPOR çalışması nüks yumurtalık kanseri ameliyatında HIPEC konusunda dikkat çekici sonuçlar ortaya koymuştur. Çalışmanın sonuçları ASCO 2023’te sunulmuştur.

İlk platin duyarlı nüksünü yaşayan hastalarda önce ikinci basamak platin bazlı kemoterapi uygulanmış, ardından tam sekonder sitoredüktif cerrahi gerçekleştirilmiştir. Bu hastalarda cerrahiye HIPEC eklenmesinin genel sağkalım ve peritoneal progresyonsuz sağkalım açısından iyileşme sağladığı bildirilmiştir.

Bu sonuçlar, nüks hastalıkta HIPEC’in tüm hastalara rutin olarak uygulanmasından ziyade, özellikle platin duyarlı ilk nüksü olan ve tam sekonder sitoredüksiyon sağlanabilen seçilmiş hastalarda değerlendirilmesi gereken bir yaklaşım olduğunu düşündürmektedir.

İkinci ve Sonraki Nükslerde Yumurtalık Kanseri Ameliyatı

İlk nüksten sonraki tekrarlamalarda standart tedavinin temelini kemoterapi oluşturur. Bununla birlikte, seçilmiş hastalarda üçüncül sitoredüktif cerrahinin rolü de araştırılmıştır.

Üçüncül sitoredüksiyonu değerlendiren 10 çalışmanın meta-analizinde, ameliyat sonunda tüm görünür tümörün tamamen çıkarılabildiği hastalarda genel sağkalım ve progresyonsuz sağkalım sonuçlarının suboptimal sitoredüksiyon yapılan hastalara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir.

Bu bulgu, ileri nükslerde de cerrahi uygulanacaksa temel hedefin tam tümör rezeksiyonu olması gerektiğini göstermektedir. Bununla birlikte ikinci veya daha sonraki her nüks cerrahi için uygun değildir.

2022 ESGO-ESMO-ESP Valencia konsensusuna göre, ikinci nüksü gelişen ve dikkatle seçilmiş bazı hastalarda tam sitoredüksiyon düşünülebilir. Ancak bu yaklaşım rutin standart tedavi olarak değil, gelecekte prospektif klinik çalışmalarla daha ayrıntılı değerlendirilmesi gereken bir seçenek olarak ele alınmalıdır.

Üçüncül Sitoredüksiyonda Hasta Seçiminin Önemi

İkinci veya daha sonraki nükslerde cerrahinin potansiyel yararı, hastalığın ne kadar yaygın olduğuna ve tüm görünür tümörün tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağına bağlıdır. Tam rezeksiyon olasılığı düşükse büyük bir cerrahi girişimin sağlayacağı fayda sınırlı kalabilir.

Bu nedenle ileri nükslerde cerrahi kararı; hastalığın dağılımı, önceki cerrahiler, performans durumu, tedaviye verilen önceki yanıtlar ve beklenen cerrahi morbidite birlikte değerlendirilerek verilmelidir. İkinci ve sonraki nükslerde yumurtalık kanseri ameliyatı ancak bu unsurlar birlikte değerlendirildikten sonra düşünülmelidir.

İleri ve Nüks Yumurtalık Kanserinde Palyatif Ameliyat

Tekrarlayan yumurtalık kanserinde hastalık ilerledikçe asit, karsinomatöz ileus veya bağırsak tıkanıklığı gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durumlara ağrı, karında belirgin şişkinlik, bulantı, kusma ve nefes darlığı gibi yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen belirtiler eşlik edebilir.

Bu aşamada yapılacak girişimlerin amacı çoğu zaman tümörü tamamen ortadan kaldırmak değil, hastanın semptomlarını azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Palyatif Cerrahi veya Radyolojik Girişim Gerektirebilen Durumlar

Palyatif cerrahi veya girişimsel radyolojik işlemlerin en sık düşünüldüğü durumlar arasında ince bağırsak veya kalın bağırsak tıkanıklığı, bağırsak perforasyonu, üriner sistem obstrüksiyonu, kontrol edilmesi güç asit ve plevral efüzyon yer alır.

Bağırsak tıkanıklığı olan bir hastada cerrahi girişim, obstrüksiyona bağlı bulantı, kusma, karın distansiyonu ve ağrıyı azaltabilir. Benzer şekilde üriner sistem obstrüksiyonu veya plevral efüzyon gibi durumlarda cerrahi ya da radyolojik girişimler hastanın semptomlarının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.

Palyatif Cerrahinin Yarar ve Risk Dengesi

Palyatif cerrahinin en güç yönlerinden biri, potansiyel yarar ile cerrahi risk arasındaki dengenin kurulmasıdır. Başarılı bir girişim hastanın semptomlarını azaltarak yaşam kalitesini iyileştirebilir. Buna karşılık ileri hastalık nedeniyle genel durumu bozulmuş bir hastada büyük cerrahi ciddi morbidite ve mortalite riski taşıyabilir.

Bu nedenle palyatif cerrahi otomatik olarak uygulanması gereken bir yaklaşım değildir. Öncelikle konservatif ve daha az invaziv yöntemler değerlendirilmelidir.

Konservatif yöntemlerin başarısız olduğu, hastanın belirgin semptomlarının bulunduğu ve girişimin yaşam kalitesinde anlamlı bir iyileşme sağlama olasılığının yüksek olduğu durumlarda palyatif cerrahi düşünülebilir.

Karar her hasta için bireysel verilmelidir. Hastalığın yaygınlığı, hastanın performans durumu, beklenen yaşam süresi, girişimin komplikasyon riski ve hastanın öncelikleri birlikte değerlendirilmelidir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Robotik veya Laparoskopik Yapılabilir mi?

Yumurtalık kanseri ameliyatı denildiğinde çoğu hastanın aklına ilk olarak büyük bir karın kesisiyle gerçekleştirilen açık ameliyat gelir. Gerçekten de özellikle ileri evre yumurtalık kanserinde açık cerrahi, hastalığın karın içerisindeki bütün bölgelerinin değerlendirilmesine ve gerektiğinde çok geniş sitoredüktif işlemlerin uygulanmasına olanak sağlaması nedeniyle temel cerrahi yaklaşım olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte laparoskopik ve robotik cerrahinin gelişmesiyle birlikte yumurtalık kanseri ameliyatlarında minimal invaziv yöntemlerin kullanım alanı giderek genişlemiştir.

Buradaki en önemli nokta, robotik veya laparoskopik ameliyatın her yumurtalık kanseri hastası için uygun olmadığıdır. Ameliyat yöntemine yalnızca kesinin küçük olması veya hastanın daha hızlı iyileşmesi açısından karar verilmemelidir. Öncelikli amaç kanser cerrahisinin onkolojik prensiplerden ödün verilmeden tamamlanmasıdır. Bu nedenle hastalığın evresi, tümörün büyüklüğü, karın içerisindeki yaygınlığı, ameliyat öncesi görüntüleme bulguları, hastanın daha önce aldığı tedaviler ve cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Laparoskopik ve Robotik Ameliyat

Erken evre olduğu düşünülen yumurtalık kanserinde ameliyatın amacı yalnızca yumurtalıktaki kitlenin çıkarılması değildir. Hastalığın gerçekten yumurtalıkla sınırlı olup olmadığının belirlenmesi için kapsamlı bir cerrahi evreleme yapılması gerekir. Çünkü görüntüleme yöntemlerinde erken evre gibi görünen bazı hastalarda ameliyat sırasında veya patolojik incelemede karın içerisinde ya da retroperitoneal bölgede mikroskobik hastalık saptanabilir.

Cerrahi evreleme hastanın özelliklerine ve tümörün histolojik tipine göre rahim ve yumurtalıkların çıkarılması, omentektomi, peritoneal yıkama, karın içerisindeki farklı bölgelerin ayrıntılı değerlendirilmesi, gerekli peritoneal biyopsiler ve uygun hastalarda lenf nodlarının değerlendirilmesi gibi işlemleri içerebilir.

Seçilmiş erken evre hastalarda bu işlemlerin bir bölümü veya tamamı laparoskopik ya da robotik yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Minimal invaziv ameliyatların daha az kan kaybı, ameliyat sonrası ağrının azalması, hastanede kalış süresinin kısalması ve günlük yaşama daha erken dönüş gibi potansiyel avantajları bulunmaktadır.

Ancak yumurtalık kanseri ameliyatında cerrahi yöntemin seçimi yalnızca ameliyat sonrası iyileşme hızına göre yapılamaz. Özellikle yumurtalıktaki kitlenin ameliyat sırasında parçalanmadan ve kapsülü açılmadan çıkarılması son derece önemlidir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Kapsül Rüptürü ve Tümör Saçılması Neden Önemlidir?

Erken evre yumurtalık kanseri ameliyatında minimal invaziv cerrahiyle ilgili en önemli konulardan biri tümör kapsülünün ameliyat sırasında açılmasıdır. Yumurtalık kitlesinin kapsülünün rüptüre olması kanser hücrelerinin karın içerisine dökülmesine neden olabilir ve hastalığın evresini değiştirebilir.

Bu nedenle özellikle büyük yumurtalık kitlelerinde minimal invaziv yaklaşım çok dikkatli değerlendirilmelidir. Tümör büyüklüğü arttıkça kitlenin küçük kesilerden bütünlüğü korunarak çıkarılması zorlaşabilir. Yumurtalığın çevre dokulara yapışık olması da ameliyat sırasında kapsül rüptürü riskini artırabilir.

Minimal invaziv ameliyat uygulanacaksa kitlenin gereksiz manipülasyonundan kaçınılması, mümkün olduğunca no-touch prensibine uyulması ve çıkarılan dokunun uygun bir cerrahi torba içerisinde karın dışına alınması önemlidir. Yumurtalık kanseri şüphesi bulunan bir kitlenin karın içerisinde kontrolsüz biçimde parçalanması veya morselasyonu uygun değildir.

Robotik Yumurtalık Kanseri Ameliyatının Avantajları Nelerdir?

Robotik cerrahi aslında minimal invaziv cerrahinin gelişmiş bir biçimidir. Cerrah ameliyatı hastanın başında doğrudan robotun kollarını hareket ettirerek değil, ameliyathanede bulunan bir konsol üzerinden gerçekleştirir. Cerrahın el hareketleri robotik enstrümanlara aktarılır.

Robotik sistemlerin önemli özelliklerinden biri ameliyat alanının büyütülmüş üç boyutlu görüntüsünü sağlamasıdır. Robotik enstrümanların eklemli yapısı klasik laparoskopik aletlere göre daha geniş hareket kabiliyeti sağlayabilir. Titreme filtreleme özelliği ve cerrahın ergonomik pozisyonda çalışabilmesi özellikle uzun ve hassas disseksiyon gerektiren ameliyatlarda avantaj oluşturabilir.

Yeni nesil robotik sistemlerde farklı abdominal kadranlara erişim olanaklarının gelişmesi, yumurtalık kanseri evrelemesinde gerekli olabilen omentektomi ve paraaortik lenf nodu disseksiyonu gibi farklı bölgelerdeki işlemlerin gerçekleştirilmesini kolaylaştırmıştır.

Bununla birlikte robotik sistemin teknik olarak bir işlemi gerçekleştirebilmesi, o işlemin her yumurtalık kanseri hastasında robotik yöntemle yapılması gerektiği anlamına gelmez. Onkolojik güvenlik her zaman teknolojik avantajların önünde değerlendirilmelidir.

İleri Evre Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Robotik veya Laparoskopik Yapılabilir mi?

İleri evre yumurtalık kanserinde durum erken evre hastalıktan farklıdır. Bu hastalarda ameliyatın temel amacı gözle görülebilen tüm tümör dokusunun mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasıdır. Buna tam sitoredüksiyon denir. Ameliyat sonunda geride görünür tümör bırakılmaması yumurtalık kanseri cerrahisinin en önemli hedeflerinden biridir.

İleri evre hastalıkta tümör yalnızca yumurtalıklarda bulunmayabilir. Periton, omentum, bağırsaklar, diyafram, dalak çevresi, karaciğer yüzeyi ve farklı abdominal bölgelerde hastalık görülebilir. Bu nedenle bazı hastalarda çok geniş cerrahi işlemlerin aynı ameliyatta gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Bu özellikler nedeniyle ileri evre yumurtalık kanserinde standart cerrahi yaklaşım açık ameliyattır. Minimal invaziv cerrahinin açık ameliyatın genel bir alternatifi olarak değerlendirilmesi doğru değildir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Tanısal Laparoskopinin Rolü

Laparoskopinin ileri evre yumurtalık kanserindeki önemli kullanım alanlarından biri, büyük sitoredüktif ameliyatın kendisini gerçekleştirmekten ziyade hastanın ameliyata uygunluğunu değerlendirmektir.

Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi hastalığın yaygınlığı hakkında önemli bilgiler verir. Bununla birlikte bazı hastalarda hastalığın karın içerisindeki gerçek dağılımının ve tam sitoredüksiyon olasılığının değerlendirilmesi için tanısal laparoskopiden yararlanılabilir.

Laparoskopi sırasında pelvis, periton yüzeyleri, omentum, diyafram ve diğer kritik bölgeler değerlendirilerek tümör yükü hakkında daha doğrudan bilgi elde edilebilir. Böylece hastanın primer sitoredüktif ameliyattan fayda görme ihtimali veya önce neoadjuvan kemoterapi uygulanmasının daha uygun olup olmadığı konusunda karar verilmesine yardımcı olunabilir.

Bu yaklaşımın önemli avantajlarından biri, tam sitoredüksiyon gerçekleştirilemeyeceği öngörülen hastalarda gereksiz büyük bir laparotomiden kaçınılmasına yardımcı olabilmesidir.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Interval Debulking Robotik veya Laparoskopik Yapılabilir mi?

İleri evre yumurtalık kanseri bulunan bazı hastalarda tedaviye doğrudan büyük bir ameliyatla başlamak yerine önce neoadjuvan kemoterapi uygulanır. Kemoterapi sonrasında gerçekleştirilen sitoredüktif ameliyata interval debulking ameliyatı adı verilir.

Neoadjuvan kemoterapiye çok iyi yanıt veren, ameliyat öncesi değerlendirmede tümör yükü belirgin şekilde azalmış ve hastalığı sınırlı bölgelerde kalan dikkatle seçilmiş bazı hastalarda interval debulking ameliyatının laparoskopik veya robotik yöntemlerle gerçekleştirilmesi mümkün olabilir.

Ancak burada hasta seçimi son derece önemlidir. Minimal invaziv yaklaşımın tercih edilmesinin temel şartı, açık ameliyatla hedeflenen onkolojik sonucun minimal invaziv yöntemle de elde edilebileceğine dair güçlü bir cerrahi değerlendirme bulunmasıdır. Küçük kesilerle ameliyat yapabilmek uğruna geride tümör bırakılması kabul edilebilir değildir.

Robotik veya laparoskopik interval debulking ile ilgili çalışmalar seçilmiş hastalarda daha az kan kaybı, daha az ameliyat sonrası ağrı ve daha kısa hastanede kalış gibi avantajlar bildirmiştir. Bununla birlikte mevcut verilerin önemli bölümü retrospektif çalışmalardan gelmektedir ve ileri evre yumurtalık kanserinde minimal invaziv cerrahinin hasta seçim kriterleri halen önemini korumaktadır.

Nüks Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Robotik veya Laparoskopik Yapılabilir mi?

Yumurtalık kanseri tedavisi tamamlandıktan sonra hastalık bazı hastalarda tekrar ortaya çıkabilir. Nüks hastalıkta cerrahi her hastaya uygulanmaz. Ancak uygun şekilde seçilmiş bazı hastalarda ikincil sitoredüktif ameliyat önemli bir tedavi seçeneği olabilir.

Nüks yumurtalık kanserinde cerrahi düşünülürken hastalığın nerede tekrarladığı, kaç bölgede bulunduğu, hastanın ilk ameliyatındaki sonuç, genel performans durumu, önceki tedaviler ve platin duyarlılığı gibi birçok özellik birlikte değerlendirilir.

Özellikle tek bir bölgede veya sınırlı sayıda bölgede bulunan nükslerde minimal invaziv cerrahi için uygun bir anatomik durum oluşabilir. İzole lenf nodu nüksleri, sınırlı peritoneal hastalık veya seçilmiş izole parankimal lezyonlar robotik veya laparoskopik cerrahi açısından değerlendirilebilir.

Nüks yumurtalık kanseri ameliyatında da temel hedef kullanılan yöntemin robotik, laparoskopik veya açık olması değil, uygun hastada tüm görünür hastalığın tamamen çıkarılabilmesidir. Bu nedenle minimal invaziv cerrahi ancak tam tümör rezeksiyonunun mümkün olduğu düşünülen seçilmiş hastalarda tercih edilmelidir.

Robotik Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Her Hastaya Uygun mudur?

Hayır. Robotik cerrahinin mevcut olması, yumurtalık kanseri ameliyatının mutlaka robotik yöntemle yapılması gerektiği anlamına gelmez. Yumurtalık kanseri cerrahisinde kullanılacak yöntemi belirleyen temel unsur hastanın onkolojik gereksinimidir.

Erken evrede olduğu düşünülen ve tümörün bütünlüğü korunarak çıkarılabileceği seçilmiş hastalarda minimal invaziv cerrahi uygun olabilir. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında çok iyi yanıt veren bazı ileri evre hastalarda robotik veya laparoskopik interval debulking düşünülebilir. Benzer şekilde sınırlı nüksü bulunan seçilmiş hastalar da minimal invaziv cerrahi için aday olabilir.

Buna karşılık yaygın peritoneal hastalık, geniş üst batın tutulumu, birden fazla organ rezeksiyonu gereksinimi veya minimal invaziv yöntemle tam sitoredüksiyonun sağlanamayacağının düşünüldüğü durumlarda açık ameliyat daha uygun yaklaşımdır.

Açık, Laparoskopik veya Robotik Yumurtalık Kanseri Ameliyatına Nasıl Karar Verilir?

Yumurtalık kanseri ameliyatında cerrahi yaklaşım kişiye özel belirlenmelidir. Ameliyat öncesi ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bulguları, tümörün büyüklüğü, hastalığın karın içerisindeki dağılımı, önceki ameliyatlar, neoadjuvan kemoterapi uygulanıp uygulanmadığı, tedaviye verilen yanıt ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir.

Cerrahın yumurtalık kanseri cerrahisi ve ileri minimal invaziv cerrahi konusundaki deneyimi de önemlidir. Özellikle robotik veya laparoskopik yöntemle yumurtalık kanseri ameliyatı yapılacaksa cerrahın yalnızca minimal invaziv cerrahide değil, jinekolojik onkoloji cerrahisinde de deneyimli olması gerekir.

Sonuç olarak yumurtalık kanseri ameliyatında en iyi yöntem her zaman en yeni teknoloji değildir. Doğru yöntem, belirli bir hastada kanser cerrahisinin hedeflerini en güvenli ve en eksiksiz biçimde gerçekleştirebilen yöntemdir. Bazı hastalarda bu robotik cerrahi, bazı hastalarda laparoskopi, birçok ileri evre hastada ise açık cerrahidir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Bakım

Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrasında iyileşme süreci, ameliyatın başarılı şekilde tamamlanması kadar önemlidir. Özellikle ileri evre yumurtalık kanserinde gerçekleştirilen sitoredüktif ameliyatlar yalnızca rahim ve yumurtalıkların çıkarılmasıyla sınırlı kalmayabilir. Hastalığın yaygınlığına göre omentektomi, peritonektomi, bağırsak rezeksiyonu, diyafram cerrahisi, dalak ameliyatı veya farklı üst batın girişimleri gerekebilir. Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakım, her hastaya aynı şekilde uygulanan standart birkaç işlemden değil, ameliyatın kapsamına ve hastanın genel durumuna göre düzenlenen bütüncül bir iyileşme programından oluşur.

Kliniğimizde yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakımda ERAS, yani Enhanced Recovery After Surgery – Cerrahi Sonrası Hızlandırılmış İyileşme prensiplerinden yararlanıyoruz. ERAS'ın temel amacı hastayı mümkün olduğunca erken taburcu etmek değildir. Asıl amaç ameliyatın vücutta oluşturduğu stres yanıtını azaltmak, ağrıyı iyi kontrol etmek, bağırsakların ve günlük yaşam fonksiyonlarının daha erken normale dönmesini sağlamak, hareketsizliğe bağlı komplikasyonları azaltmak ve hastanın güvenli biçimde iyileşmesine yardımcı olmaktır.

ERAS tek bir ilaç veya tek bir uygulama değildir. Beslenme, ağrı kontrolü, sıvı tedavisi, erken hareket, damar pıhtısı riskinin azaltılması, bulantının önlenmesi, idrar sondasının uygun zamanda çıkarılması ve gereksiz tüp ya da dren kullanımından kaçınılması gibi birçok uygulamanın birlikte yürütüldüğü bir bakım yaklaşımıdır. Bu bileşenlerin birbirini desteklemesi yumurtalık kanseri ameliyatı sonrasında iyileşmenin daha düzenli ilerlemesine yardımcı olur.

ERAS Nedir ve Yumurtalık Kanseri Ameliyatından Sonra Neden Önemlidir?

ERAS yaklaşımında ameliyat sonrası bakım, hastanın ameliyathaneden çıkmasıyla başlayan bağımsız bir dönem olarak görülmez. Ameliyat öncesi hazırlık, anestezi yönetimi, ameliyat sırasında uygulanan sıvı tedavisi, ağrı kontrolü ve ameliyat sonrası bakım birbirinin devamı olarak değerlendirilir. Örneğin ameliyat sırasında gereğinden fazla sıvı verilmesi ameliyat sonrasında bağırsakların çalışmasını ve hastanın mobilizasyonunu olumsuz etkileyebilir. Benzer şekilde yetersiz ağrı kontrolü hastanın derin nefes almasını, öksürmesini ve ayağa kalkmasını zorlaştırabilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatları diğer birçok jinekolojik ameliyattan farklı olabilir. Özellikle ileri evre hastalıkta cerrahi uzun sürebilir ve birden fazla organ veya anatomik bölgeye müdahale edilmesi gerekebilir. Bazı hastalarda ameliyat öncesinde asit, karında şişkinlik, beslenme bozukluğu, halsizlik veya kilo kaybı bulunabilir. Bu nedenle ERAS protokolünün temel prensipleri korunmakla birlikte uygulamalar hastaya ve yapılan cerrahiye göre bireyselleştirilmelidir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Erken Beslenme

Geçmişte büyük karın ameliyatlarından sonra hastaların bağırsak seslerinin duyulması veya gaz çıkarması beklenene kadar ağızdan beslenmemesi sık uygulanan bir yaklaşımdı. Günümüzde ise uygun hastalarda yumurtalık kanseri ameliyatı sonrasında beslenmenin gereksiz yere geciktirilmemesi tercih edilir.

ERAS yaklaşımında hasta ameliyat sonrasında klinik olarak uygunsa ağızdan sıvı alımına erken dönemde başlanması ve ilk 24 saat içerisinde normal beslenmeye doğru ilerlenmesi hedeflenir. Erken beslenme bağırsak fonksiyonlarının daha erken toparlanmasına, hastanın enerji ve protein ihtiyacının karşılanmasına ve genel iyileşmenin desteklenmesine katkıda bulunabilir.

Bu yaklaşım, hastanın ameliyattan çıkar çıkmaz zorla yemek yemesi gerektiği anlamına gelmez. Bulantı, kusma, bağırsak rezeksiyonu, bağırsak fonksiyonlarında belirgin yavaşlama veya ameliyat sırasında gelişen özel durumlar varsa beslenme programı buna göre düzenlenir. Özellikle bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz yapılan hastalarda beslenmenin başlanma şekli cerrahi bulgular ve hastanın klinik durumu dikkate alınarak belirlenir.

Yumurtalık kanseri hastalarının bir bölümünde ameliyat öncesinde beslenme bozukluğu bulunabilir. İleri evre hastalık, karında sıvı birikmesi, erken doyma, bulantı veya bağırsakların tümör nedeniyle etkilenmesi yeterli kalori ve protein alınmasını zorlaştırabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde yalnızca yemek yiyip yiyemediğine değil, beslenmenin yeterli olup olmadığına da dikkat edilir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Erken Ayağa Kalkma ve Yürüme

Erken mobilizasyon ERAS programının en önemli bileşenlerinden biridir. Hastanın ameliyattan sonra uzun süre yatakta hareketsiz kalması kas gücünde azalmaya, akciğerlerin yeterince genişleyememesine, bağırsak hareketlerinin yavaşlamasına ve damar içerisinde pıhtı gelişme riskinin artmasına katkıda bulunabilir.

Bu nedenle hastanın genel durumu izin verdiği ölçüde yumurtalık kanseri ameliyatından sonraki ilk saatlerden itibaren yatak içerisinde hareket etmesi, oturması ve mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılması hedeflenir. İlk yürüyüşler hemşire veya sağlık personelinin desteğiyle kısa mesafelerde başlayabilir. Daha sonra hastanın durumuna göre yürüyüş süresi ve sıklığı artırılır.

Erken hareket etmek hastanın kendisini zorlaması anlamına gelmez. Tansiyon düşüklüğü, baş dönmesi, belirgin kansızlık, yoğun ağrı veya başka bir tıbbi sorun varsa mobilizasyon buna göre planlanır. Buradaki amaç hastayı yatağa bağımlı bırakmamak, güvenli olduğu andan itibaren günlük fonksiyonlarına kademeli olarak geri dönmesini sağlamaktır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Ağrı Kontrolü

Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakımda etkili ağrı kontrolü yalnızca hastanın konforunu artırmak amacıyla yapılmaz. Ağrının yeterince kontrol edilmesi hastanın derin nefes alabilmesi, öksürebilmesi, yatakta dönebilmesi, ayağa kalkabilmesi ve yürüyebilmesi için gereklidir.

ERAS yaklaşımında mümkün olduğunca multimodal ağrı tedavisi uygulanır. Multimodal tedavi, bütün ağrı kontrolünü tek bir güçlü ağrı kesiciye bağlamak yerine farklı mekanizmalarla etki gösteren yöntemleri birlikte kullanmayı ifade eder. Böylece yeterli ağrı kontrolü sağlanırken opioid olarak adlandırılan güçlü ağrı kesicilerin kullanımının azaltılması hedeflenir.

Opioid ilaçlar gerektiğinde son derece değerlidir ancak yüksek miktarlarda kullanıldıklarında uyku hali, bulantı, kusma ve bağırsak hareketlerinde yavaşlama gibi istenmeyen etkiler oluşturabilirler. Özellikle büyük yumurtalık kanseri ameliyatlarından sonra bağırsak fonksiyonlarının erken dönemde toparlanması istendiği için opioid ihtiyacının mümkün olduğunca azaltılması ERAS'ın önemli hedeflerinden biridir.

Hastaya göre parasetamol, uygun hastalarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve farklı bölgesel anestezi yöntemleri kullanılabilir. Bazı ameliyatlarda transversus abdominis plane, yani TAP blok gibi karın duvarına yönelik bölgesel ağrı kontrol tekniklerinden yararlanılabilir. Hangi yöntemin kullanılacağı hastanın yaşı, böbrek fonksiyonları, kanama riski, ameliyatın büyüklüğü ve eşlik eden hastalıklarına göre belirlenir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Sıvı Tedavisi

Büyük ameliyatlardan sonra damar yoluyla verilen sıvının miktarı dikkatle ayarlanmalıdır. ERAS yaklaşımında amaç hastaya olabildiğince fazla veya olabildiğince az sıvı vermek değildir. Temel hedef hastanın dolaşımını yeterli düzeyde tutarken gereksiz sıvı yüklenmesinden kaçınmaktır.

Özellikle ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatları uzun sürebilir. Ameliyat sırasında geniş peritoneal yüzeylerin çıkarılması, kan kaybı, asit boşaltılması veya bağırsak cerrahisi yapılması sıvı yönetimini daha karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle sıvı tedavisi hastanın tansiyonu, nabzı, idrar çıkışı, kan kaybı ve genel dolaşım durumu dikkate alınarak düzenlenir.

Aşırı sıvı yüklenmesi dokularda ödeme neden olabilir ve bağırsak fonksiyonlarının geri dönmesini geciktirebilir. Buna karşılık yetersiz sıvı verilmesi de böbrekler ve diğer organların dolaşımını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakımda hedef dengeli ve hastaya özgü bir sıvı yönetimidir.

Hasta yeterli miktarda ağızdan sıvı almaya başladıkça ve dolaşım durumu stabil hale geldikçe damar yoluyla verilen sıvıların azaltılması veya sonlandırılması mümkün olabilir. Bu durum hastanın hareket etmesini de kolaylaştırır.

Ameliyat Sonrası Bulantı ve Kusmanın Önlenmesi

Ameliyat sonrası bulantı ve kusma hastanın konforunu bozmasının yanında erken beslenmeyi ve mobilizasyonu da geciktirebilir. Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatlarında bulantı ve kusma gelişmesini bekleyip daha sonra tedavi etmek yerine riskli hastalarda önleyici yaklaşım benimsenebilir.

Anestezi sürecinde ve ameliyat sonrasında farklı mekanizmalarla etki eden bulantı önleyici ilaçların birlikte kullanılması gerekebilir. Opioid kullanımının azaltılması da bulantının azalmasına katkıda bulunabilir. Hastada devam eden veya şiddetli kusma varsa bağırsak fonksiyonları ve ameliyat sonrası olası komplikasyonlar açısından ayrıca değerlendirme yapılması gerekir.

Nazogastrik Sonda Her Hastada Gerekli midir?

Geçmişte büyük karın ameliyatlarından sonra burundan mideye uzanan nazogastrik sondaların uzun süre tutulması oldukça yaygındı. Günümüzde ERAS yaklaşımında rutin nazogastrik dekompresyon önerilmez.

Nazogastrik sondanın gereksiz yere tutulması hastanın konforunu azaltabilir ve erken beslenmeyi zorlaştırabilir. Bu nedenle ameliyat sırasında kullanılmış olsa bile klinik olarak gerekli değilse erken dönemde çıkarılması tercih edilebilir.

Bununla birlikte her hasta aynı değildir. Şiddetli bulantı ve kusma, belirgin mide distansiyonu, ciddi postoperatif ileus veya bazı bağırsak cerrahileri sonrasında nazogastrik sonda geçici olarak gerekli olabilir. Buradaki ERAS prensibi sondanın hiçbir zaman kullanılmaması değil, rutin ve gereksiz kullanımından kaçınılmasıdır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatından Sonra Dren Kullanımı

Büyük karın ameliyatlarından sonra karın içerisine dren yerleştirilmesi geçmişte oldukça sık uygulanmıştır. ERAS yaklaşımında ise her hastaya rutin dren yerleştirilmesi yerine seçici kullanım tercih edilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatlarının önemli bir özelliği, bazı hastalarda çok geniş cerrahi alanların oluşabilmesidir. Peritonektomi, lenfadenektomi, bağırsak cerrahisi veya başka organ rezeksiyonları yapılmış olabilir. Ayrıca ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında ameliyat öncesinde önemli miktarda asit bulunabilir. Bu nedenle dren kararı ameliyatın ayrıntılarına göre bireyselleştirilmelidir.

Dren yerleştirilmiş olması hastada mutlaka bir problem olduğu anlamına gelmez. Benzer şekilde dren kullanılmaması da ameliyatın daha küçük olduğu anlamına gelmez. Cerrah dren gereksinimini ameliyat sırasında yapılan işlemleri ve ameliyat sonrası takipte drenajdan elde edilmesi beklenen bilgiyi göz önünde bulundurarak belirler.

İdrar Sondasının Erken Çıkarılması

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra idrar sondası ameliyatın ilk döneminde idrar çıkışının takip edilmesi ve mesanenin boş tutulması amacıyla kullanılabilir. Ancak sondanın gereğinden uzun tutulması hastanın hareket etmesini zorlaştırabilir ve idrar yolu enfeksiyonu riskini artırabilir.

ERAS yaklaşımında uygun hastalarda idrar sondasının mümkün olduğunca kısa süre kullanılması ve çoğu hastada erken dönemde çıkarılması hedeflenir. Hastanın ameliyatının kapsamı, mesane veya üreterlere yapılan işlemler, epidural analjezi kullanılması ve hastanın genel durumu sondanın çıkarılma zamanını değiştirebilir.

Sonda çıkarıldıktan sonra hastanın kendiliğinden idrar yapabilmesi ve mesanesini yeterli şekilde boşaltabilmesi takip edilir. İdrar yapmakta güçlük oluşması durumunda mesanede kalan idrar miktarı değerlendirilerek gerekli yaklaşım belirlenir.

Bağırsakların Çalışmasının Desteklenmesi ve İleusun Önlenmesi

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra hastaların ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan biri bağırsakların ne zaman çalışmaya başlayacağıdır. Büyük abdominal cerrahiden sonra bağırsak hareketlerinde geçici yavaşlama görülebilir. Buna postoperatif ileus adı verilir.

ERAS programındaki birçok uygulama aslında bağırsakların daha erken çalışmasına yardımcı olacak şekilde birbirini tamamlar. Erken beslenme, erken ayağa kalkma, gereksiz damar sıvısının azaltılması, opioid kullanımının sınırlanması ve nazogastrik sondaların rutin olarak kullanılmaması bu yaklaşımın parçalarıdır.

Uygun hastalarda sakız çiğnenmesi bağırsakların uyarılmasına yardımcı olmak amacıyla kullanılabilir. Sakız çiğnemek gerçek bir besin alınmadan sindirim sisteminin beslenme başladığına ilişkin uyarılması şeklinde düşünülebilir. Bazı hastalarda bağırsak hareketlerini desteklemek amacıyla laksatif ilaçlardan da yararlanılabilir.

Ancak ameliyat sonrası karında giderek artan şişkinlik, devam eden kusma, şiddetli karın ağrısı veya bağırsak fonksiyonlarının beklenen sürede geri dönmemesi durumunda bunun yalnızca normal ameliyat sonrası bağırsak yavaşlaması olduğu varsayılmamalıdır. Hasta postoperatif ileus veya başka cerrahi komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Pıhtı Riskinin Önlenmesi

Kanser hastalarında toplardamarlarda pıhtı gelişme riski genel popülasyona göre daha yüksektir. Yumurtalık kanseri, büyük abdominal ameliyat ve ameliyat sonrası hareketsizlik bu riski daha da artırabilir. Bu nedenle venöz tromboembolinin önlenmesi yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakımın en önemli bileşenlerinden biridir.

Koruyucu yaklaşım genellikle farmakolojik ve mekanik yöntemlerin birlikte kullanılmasını içerir. Düşük molekül ağırlıklı heparin grubu ilaçlar uygun hastalarda pıhtı oluşumunu azaltmak amacıyla uygulanabilir. Buna ek olarak ameliyat sırasında ve sonrasında aralıklı pnömatik kompresyon cihazları veya uygun hastalarda kompresyon çorapları kullanılabilir.

Erken mobilizasyon da tromboemboli profilaksisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Hastanın ayağa kaldırılması ve düzenli yürümesi bacaklardaki venöz dolaşımın devam etmesine yardımcı olur.

Özellikle karın veya pelvis kanseri nedeniyle laparotomi yapılan yüksek riskli hastalarda pıhtı önleyici ilaç tedavisinin hastaneden taburcu olduktan sonra da devam ettirilmesi gerekebilir. Bu tedavinin süresi hastanın ameliyatı, kanama riski, hareket düzeyi ve diğer klinik özellikleri değerlendirilerek belirlenir.

Solunum, Öksürme ve Akciğerlerin Korunması

Büyük abdominal ameliyatlardan sonra ağrı nedeniyle hastalar yüzeysel nefes alma eğiliminde olabilir. Uzun süre yatmak ve yeterince derin nefes alamamak akciğerlerin alt bölümlerinin yeterince havalanmamasına neden olabilir. Bu nedenle ağrı kontrolü, erken mobilizasyon ve düzenli derin nefes alma ameliyat sonrası bakımın bir parçasıdır.

Özellikle üst batın veya diyafram cerrahisi yapılan hastalarda solunum fonksiyonlarının yakın izlenmesi daha önemli hale gelebilir. Gerektiğinde solunum fizyoterapisi veya uygun yardımcı yöntemlerden yararlanılabilir.

Kan Şekeri Kontrolü

Büyük ameliyatlar vücutta stres hormonlarının artmasına ve geçici olarak kan şekeri düzeylerinin yükselmesine neden olabilir. Bu durum yalnızca diyabeti bulunan hastalarda görülmez. Ameliyat sonrası dönemde belirgin hipergliseminin kontrol edilmesi yara iyileşmesi ve enfeksiyon riskinin azaltılması açısından önem taşır.

Diyabeti bulunan hastalarda kan şekeri takibi daha yakın yapılır ve hastanın normal kullandığı diyabet ilaçları ile ameliyat sonrası beslenme durumu birlikte değerlendirilerek tedavi düzenlenir.

Kanama ve Enfeksiyon Açısından Takip

ERAS hastanın daha aktif hale getirilmesini amaçlasa da cerrahi komplikasyonların gözden kaçırılması anlamına gelmez. Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrasında tansiyon, nabız, ateş, idrar çıkışı, hemoglobin düzeyi ve gerekli diğer laboratuvar bulguları klinik duruma göre takip edilir.

Yara yerinde kızarıklık, akıntı veya ayrılma; devam eden ateş; beklenmeyen karın ağrısı; tansiyon düşüklüğü; nabız yüksekliği veya genel durumda bozulma gibi bulgular ameliyat sonrası komplikasyon açısından değerlendirilmelidir.

Bağırsak rezeksiyonu yapılan hastalarda bağırsak anastomozunun iyileşmesi de takip sürecinin önemli bir parçasıdır. Her hastada rutin olarak aynı testlerin yapılması yerine klinik bulgular doğrultusunda gerekli incelemeler planlanır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatından Sonra Taburculuk Ne Zaman Olur?

ERAS yaklaşımında taburculuk yalnızca ameliyattan sonra geçen gün sayısına göre belirlenmez. Hastanın klinik olarak güvenli şekilde evde bakımını sürdürebilecek duruma gelmesi gerekir.

Genellikle ağrının ağızdan alınan ilaçlarla kontrol edilebilmesi, yeterli miktarda sıvı ve gıda alınabilmesi, hastanın yürüyebilmesi, idrar fonksiyonlarının uygun olması ve ciddi bir ameliyat sonrası komplikasyon bulgusunun bulunmaması değerlendirilir. Bağırsak cerrahisi yapılan veya çok geniş sitoredüktif ameliyat geçiren hastalarda iyileşme süresi daha uzun olabilir.

Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatından sonra hastanede kalış süresi hastadan hastaya değişir. Daha uzun süre hastanede kalmak mutlaka bir komplikasyon olduğu anlamına gelmediği gibi, erken taburcu edilmek de tek başına ameliyatın daha başarılı olduğu anlamına gelmez. Amaç hastanın mümkün olan en kısa sürede değil, güvenli olduğu en uygun zamanda taburcu edilmesidir.

Taburculuk Sonrası Evde Bakım

Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası iyileşme hastaneden çıkışla tamamlanmaz. Evde de düzenli hareket etmek, yeterli sıvı almak, protein ve kalori açısından dengeli beslenmek ve reçete edilen ilaçları uygun şekilde kullanmak önemlidir.

Hasta kendisini tamamen yatağa bağımlı hale getirmemelidir. Gün içerisinde kısa fakat düzenli yürüyüşler yapılabilir ve tolerans arttıkça aktivite kademeli biçimde artırılabilir. Buna karşılık ağır kaldırma ve karın içi basıncı belirgin artıran yoğun fiziksel aktiviteler için cerrahın önerdiği süre beklenmelidir.

Pıhtı önleyici enjeksiyon önerilmişse tedavinin belirtilen süre boyunca aksatılmaması önemlidir. Yara bakımının nasıl yapılacağı, duş zamanı ve pansuman gereksinimi kullanılan kapatma yöntemine ve yapılan ameliyata göre değişebilir.

Ameliyat Sonrası Hangi Durumlarda Doktora Başvurulmalıdır?

Taburculuk sonrasında giderek artan karın ağrısı, sürekli kusma, belirgin karın şişkinliği, yüksek ateş, yara yerinde kötü kokulu veya irinli akıntı, ciddi vajinal kanama, nefes darlığı, göğüs ağrısı veya tek taraflı bacakta ani şişme ve ağrı gibi durumlarda hastanın gecikmeden sağlık ekibiyle iletişime geçmesi gerekir.

Özellikle nefes darlığı, göğüs ağrısı veya tek bacakta ani şişme venöz tromboemboli açısından önemli olabilir. Benzer şekilde devam eden kusma ve karında giderek artan şişlik bağırsak fonksiyonlarının değerlendirilmesini gerektirebilir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatından Sonra Kemoterapiye Hazırlık

Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası iyileşmenin önemli hedeflerinden biri hastanın gerekli olduğunda sistemik tedaviye uygun durumda ulaşmasını sağlamaktır. Özellikle ileri evre epitelyal yumurtalık kanserinde ameliyat çoğu zaman tedavinin yalnızca bir bölümünü oluşturur ve ameliyat sonrasında kemoterapi uygulanması gerekir.

Bu nedenle ameliyat sonrası bakım sırasında beslenmenin korunması, enfeksiyonların önlenmesi, hareketliliğin erken kazanılması, ağrının iyi kontrol edilmesi ve komplikasyonların mümkün olduğunca azaltılması önemlidir. Hastanın genel durumu yeterli olduğunda patoloji sonuçlarıyla birlikte sonraki tedavi planı oluşturulur.

ERAS Her Yumurtalık Kanseri Hastasında Aynı Şekilde mi Uygulanır?

Hayır. ERAS'ın temel prensipleri ortak olmakla birlikte yumurtalık kanseri ameliyatları arasında önemli farklılıklar vardır. Erken evre bir hastada yalnızca evreleme cerrahisi uygulanmış olabilirken ileri evre başka bir hastada bağırsak rezeksiyonu, diyafram cerrahisi, splenektomi veya geniş peritonektomiler içeren çok daha kapsamlı bir sitoredüksiyon yapılmış olabilir.

Bu nedenle erken beslenme, kateterlerin çıkarılması, sıvı tedavisinin sonlandırılması veya mobilizasyonun artırılması gibi hedefler bütün hastalarda değerlendirilmekle birlikte bunların uygulanacağı zaman hastanın ameliyatına göre değişebilir.

ERAS'ın amacı protokoldeki her maddeyi hastaya koşulsuz uygulamak değildir. Amaç kanıta dayalı prensiplerden yararlanırken hastanın güvenliğini ve yapılan ameliyatın özelliklerini ön planda tutmaktır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Sonrası Bakımda Temel Hedef

Yumurtalık kanseri ameliyatı sonrası bakımın temel hedefi hastanın yalnızca ameliyat yarasının iyileşmesini beklemek değildir. Hastanın mümkün olduğunca erken hareket etmesi, bağırsak fonksiyonlarının geri dönmesi, yeterli beslenebilmesi, ağrısının kontrol altına alınması, pıhtı ve enfeksiyon gibi komplikasyonlardan korunması ve günlük yaşamına güvenli biçimde geri dönebilmesi amaçlanır.

ERAS yaklaşımı bütün bu uygulamaları birbirinden bağımsız işlemler olarak değil, aynı iyileşme sürecinin birbirini tamamlayan parçaları olarak ele alır. Yumurtalık kanseri ameliyatı gibi büyük ve kompleks cerrahilerde bu bütüncül yaklaşım özellikle önemlidir. Ameliyatın kapsamı ne kadar geniş olursa olsun temel prensip hastayı gereksiz kısıtlamalardan uzak tutmak, güvenli olduğu ölçüde erken beslenmesini ve hareket etmesini sağlamak ve ortaya çıkabilecek sorunları zamanında fark ederek tedavi etmektir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Yumurtalık kanseri ameliyatı tedavinin önemli bir parçası mıdır?

Evet. Yumurtalık kanseri tedavisinin temel bileşenlerini sitoredüktif cerrahi ve kemoterapi oluşturur. Ameliyatın yeri ve kapsamı hastalığın evresine, yaygınlığına, tümörün çıkarılabilirliğine ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Erken evre yumurtalık kanseri ameliyatından önce kitle nasıl değerlendirilir?

Adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografi standart ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografiyle kesin olarak karakterize edilemeyen kitlelerde manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. Amaç kitlenin malignite olasılığını mümkün olduğunca doğru belirleyerek cerrahi planı buna göre oluşturmaktır.

Erken evre yumurtalık kanseri ameliyatı açık, laparoskopik veya robotik yapılabilir mi?

Uygun hastalarda bu yöntemlerin tümü kullanılabilir. Şüpheli adneksiyal kitlelerin evreleme cerrahisi geleneksel olarak laparotomi ile yapılmıştır. Bununla birlikte seçilmiş hastalarda laparoskopik veya robot yardımlı minimal invaziv cerrahi de uygulanabilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatında tümör kapsülünün patlaması neden önemlidir?

Ameliyat sırasında kistik tümörün rüptüre edilmesinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Kist veya tümör kapsülünün açılması hastalığın evresini ve prognozunu etkileyebilir ve ameliyat sonrası ek tedavi gereksinimini değiştirebilir.

Erken evre yumurtalık kanserinde cerrahi evreleme neden yapılır?

Kapsamlı cerrahi evreleme hastalığın gerçek yaygınlığını belirlemek için yapılır. Görüntüleme yöntemlerinde yumurtalıkla sınırlı görünen bir hastalıkta karın içerisinde, omentumda, peritoneal yüzeylerde veya lenf nodlarında mikroskobik metastaz bulunabilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatında cerrahi evreleme neleri içerir?

Cerrahi evreleme; peritoneal sitoloji alınmasını, karın ve pelvisin sistematik değerlendirilmesini, uygun hastalarda histerektomi ve bilateral salpingo-ooforektomiyi, omentektomiyi, peritoneal biyopsileri ve pelvik-paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesini içerebilir.

Peritoneal yıkama neden ameliyatın başında yapılır?

Peritoneal yıkama yapılacaksa işlemin cerrahi manipülasyon ve kanama başlamadan önce gerçekleştirilmesi tercih edilir. Böylece alınan sıvının ameliyat sırasında oluşabilecek kan ile kontamine olması önlenmeye çalışılır.

Normal görünen periton veya omentumda metastaz olabilir mi?

Evet. Makroskopik olarak normal görünen peritoneal veya omental yüzeylerde mikroskobik metastaz bulunabilir. Bu nedenle cerrahi evreleme sırasında uygun peritoneal ve omental örneklemeler yapılabilir.

Erken evre yumurtalık kanserinde lenf nodları değerlendirilir mi?

Evet. Erken evre olduğu düşünülen yumurtalık tümörlerinde lenf nodu metastazı görülebilir ve lenf nodlarının değerlendirilmesi hastalığın gerçek evresinin belirlenmesine yardımcı olur. Lenfadenektominin evreleme ve prognostik değeri olmakla birlikte doğrudan tedavi edici etkisi daha tartışmalıdır.

Yumurtalık kanseri ameliyatında lenfadenektominin riskleri nelerdir?

Sistematik lenfadenektomi ameliyat süresini uzatabilir ve daha fazla kan kaybı, sinir yaralanması, lenfosel, enfeksiyon ve şilöz asit gibi komplikasyonlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle sağlayacağı evreleme bilgisinin tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceği de dikkate alınmalıdır.

Yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserinde doğurganlık korunabilir mi?

Erken evre yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserinde fertilite koruyucu cerrahinin güvenliği kesin olarak ortaya konmuş değildir. Bu nedenle standart bir seçenek olarak değerlendirilmemeli; çocuk sahibi olma isteği bulunan hastalarda onkolojik riskler ayrıntılı şekilde değerlendirilerek bireysel karar verilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde önce ameliyat mı yoksa kemoterapi mi yapılır?

İki yaklaşım da kullanılabilir. Tam tümör rezeksiyonunun mümkün göründüğü ve hastanın büyük cerrahiyi tolere edebileceği durumlarda primer sitoredüktif cerrahi tercih edilebilir. Tam rezeksiyon olasılığının düşük olduğu veya hastanın başlangıçta büyük bir ameliyat için uygun olmadığı durumlarda neoadjuvan kemoterapi ve ardından interval sitoredüktif cerrahi uygulanabilir.

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında en önemli hedef nedir?

Temel hedef mümkün olduğunda ameliyat sonunda makroskopik olarak görünür tümör bırakmamaktır. Günümüzde ideal sitoredüksiyon, tam makroskopik rezeksiyon olarak kabul edilmektedir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra kalan tümör miktarı önemli midir?

Evet. İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyat sonrasında kalan rezidüel tümör miktarı en önemli prognostik faktörlerden biridir. Bu nedenle ameliyat raporunda rezidüel hastalığın bulunup bulunmadığı, varsa yeri ve büyüklüğü ayrıntılı şekilde belirtilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatında bağırsak, dalak veya karaciğere müdahale gerekebilir mi?

Evet. Tam makroskopik rezeksiyon için hastalığın yaygınlığına göre peritonektomi, diyafram rezeksiyonu, bağırsak cerrahisi, splenektomi, karaciğer rezeksiyonları, distal pankreatektomi veya üst batındaki farklı bölgelerde kompleks cerrahi işlemler gerekebilir.

İleri evre yumurtalık kanserinde tüm lenf nodlarının çıkarılması gerekir mi?

Her hastada gerekmez. LION çalışmasında tam makroskopik rezeksiyon sağlanan ve şüpheli büyümüş lenf nodu bulunmayan hastalarda sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin sağkalım avantajı sağlamadığı gösterilmiştir. Buna karşılık şüpheli veya büyümüş lenf nodları tam sitoredüksiyonun bir parçası olarak çıkarılabilir.

Neoadjuvan kemoterapi kimlerde düşünülebilir?

İlk ameliyatta tam tümör rezeksiyonunun elde edilme olasılığının düşük olduğu hastalarda, kemoterapiye duyarlı histolojik tümörlerde veya eşlik eden sağlık sorunları nedeniyle başlangıçta büyük ve kompleks cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda neoadjuvan kemoterapi düşünülebilir.

Interval sitoredüktif cerrahi nedir?

İleri evre yumurtalık kanserinde önce platin bazlı neoadjuvan kemoterapi uygulanıp daha sonra gerçekleştirilen tümör küçültücü ameliyata interval sitoredüktif cerrahi denir. Ameliyat sonrasında sistemik tedavi devam ettirilir.

Primer ameliyat mı, neoadjuvan kemoterapi sonrası ameliyat mı daha iyidir?

Bu sorunun bütün hastalar için tek bir cevabı yoktur. Randomize çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde her hasta için bir yaklaşımın kesin üstünlüğünü göstermek mümkün olmamıştır. Hasta seçimi, hastalık yaygınlığı, tam rezeksiyon olasılığı, cerrahi kalite ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Yumurtalık kanseri ameliyatına uygunluk nasıl değerlendirilir?

Yalnızca tümörün anatomik yaygınlığına bakılmaz. Hastanın büyük ve kompleks cerrahiyi tolere edebilme kapasitesi, performans durumu ve anestezi riski de değerlendirilir. Gerektiğinde ECOG performans skoru ve ASA skoru gibi objektif değerlendirmeler kullanılabilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından önce hangi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir?

İleri evre hastalıkta karın, pelvis, toraks ve gerektiğinde diğer bölgelerdeki hastalık dağılımını değerlendirmek amacıyla kontrastlı bilgisayarlı tomografi, tüm vücut difüzyon ağırlıklı MR veya PET-BT kullanılabilir.

BT veya PET-BT tümörün ameliyatla tamamen çıkarılabileceğini kesin gösterir mi?

Hayır. Görüntüleme yöntemleri son derece yararlı olmakla birlikte hastalığın gerçek yaygınlığını kusursuz biçimde gösteremez. Bu nedenle görüntülemede ameliyata uygun görünen bir hastada ameliyat sırasında daha yaygın hastalıkla karşılaşılabilir veya bunun tersi olabilir.

İnce bağırsak üzerindeki yaygın tümör yumurtalık kanseri ameliyatını etkiler mi?

Evet. İnce bağırsak ve ilişkili yüzeylerde yaygın miliyer karsinomatozis bulunması tam sitoredüksiyonun gerçekleştirilememesinin önemli nedenlerinden biri olabilir. Bu hastalık dağılımının ameliyat öncesinde görüntüleme ile değerlendirilmesi de zor olabilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından önce tanısal laparoskopi neden yapılır?

Görüntüleme sonrasında tam sitoredüksiyonun mümkün olup olmadığı konusunda kuşku devam ediyorsa laparoskopi karın içerisindeki hastalık dağılımını doğrudan değerlendirmek için kullanılabilir. Böylece gereksiz büyük bir laparotomiden kaçınmaya ve doğru tedavi sırasını belirlemeye yardımcı olabilir.

Fagotti skoru nedir?

Fagotti skoru, ileri evre yumurtalık kanserinde laparoskopi sırasında gözlenen hastalık dağılımını kullanarak tam sitoredüksiyon olasılığını öngörmeye yardımcı olan bir skorlama sistemidir. Tek başına tedavi kararını belirlemez.

Peritoneal Kanser İndeksi nedir?

Peritoneal Kanser İndeksi, peritoneal hastalığın karın içerisindeki anatomik dağılımını ve farklı bölgelerdeki tümör yükünü sistematik şekilde ifade etmek amacıyla kullanılan bir değerlendirme sistemidir.

İleri yaş yumurtalık kanseri ameliyatına engel midir?

Hayır. Kronolojik yaş tek başına radikal sitoredüktif cerrahi için mutlak bir engel değildir. Cerrahi karar hastanın genel durumu, kırılganlığı, eşlik eden hastalıkları ve beklenen cerrahi yarar birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Yumurtalık kanseri ameliyatında HIPEC nedir ve kimlerde uygulanabilir?

HIPEC, ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun ameliyat sırasında peritoneal boşluğa uygulanmasıdır. İleri evre yumurtalık kanserinde özellikle neoadjuvan kemoterapi sonrası interval sitoredüktif cerrahi uygulanan seçilmiş hastalarda araştırılmıştır. Ancak bütün hastalara rutin uygulanması konusunda görüş birliği yoktur.

Yumurtalık kanseri tekrar ederse yeniden ameliyat yapılabilir mi?

Evet. Tekrarlayan yumurtalık kanserinde sekonder sitoredüktif cerrahi dikkatle seçilmiş hastalarda uygulanabilir. En önemli hedef yeniden tam makroskopik rezeksiyon sağlanabilmesidir. DESKTOP III, SOC-1 ve GOG-213 çalışmaları bu yaklaşımı farklı hasta gruplarında değerlendirmiştir.

Nüks yumurtalık kanserinde ameliyat için hasta seçimi neden önemlidir?

Nüks hastalıkta cerrahinin yararı özellikle bütün görünür tümörün çıkarılabileceği hastalarda ortaya çıkar. Bu nedenle hastalığın dağılımı, nüks odaklarının sayısı ve yeri, önceki ameliyatın sonucu, performans durumu ve tam rezeksiyon olasılığı birlikte değerlendirilmelidir.

İkinci veya daha sonraki yumurtalık kanseri nükslerinde tekrar ameliyat yapılabilir mi?

Her hasta için uygun değildir. Bununla birlikte dikkatle seçilmiş bazı hastalarda ikinci veya daha sonraki nükslerde üçüncül veya daha ileri sitoredüktif cerrahi düşünülebilir. Kararın temelinde tam rezeksiyon olasılığı ve cerrahinin beklenen morbiditesi yer alır.

İleri veya nüks yumurtalık kanserinde palyatif ameliyat neden yapılır?

Palyatif cerrahinin amacı çoğu zaman kanseri tamamen ortadan kaldırmak değil, bağırsak tıkanıklığı, perforasyon, üriner obstrüksiyon veya diğer komplikasyonlara bağlı semptomları azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Yumurtalık kanseri ameliyatı robotik veya laparoskopik yapılabilir mi?

Evet, seçilmiş hastalarda yapılabilir. Erken evrede tümör bütünlüğünün korunabileceği uygun hastalarda minimal invaziv cerrahi düşünülebilir. İleri evrede primer sitoredüksiyon için açık ameliyat temel yaklaşım olmaya devam ederken, neoadjuvan kemoterapiye iyi yanıt veren bazı hastalarda interval cerrahi laparoskopik veya robotik olarak gerçekleştirilebilir.

Robotik yumurtalık kanseri ameliyatı her hastaya uygun mudur?

Hayır. Robotik sistemin mevcut olması ameliyatın mutlaka robotik yapılması gerektiği anlamına gelmez. Hastalığın evresi, tümör yükü, karın içerisindeki dağılım, önceki tedaviler, tam rezeksiyon olasılığı ve cerrahın jinekolojik onkoloji deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra ERAS nedir?

ERAS, Cerrahi Sonrası Hızlandırılmış İyileşme yaklaşımıdır. Erken beslenme, erken mobilizasyon, multimodal ağrı kontrolü, dengeli sıvı tedavisi, bulantının önlenmesi, pıhtı riskinin azaltılması, gereksiz nazogastrik sonda ve dren kullanımından kaçınılması ve idrar sondasının uygun zamanda çıkarılması gibi çok sayıda uygulamayı birlikte içerir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra ne zaman yemek yenmeye başlanır?

ERAS yaklaşımında klinik olarak uygun hastalarda beslenmenin gereksiz yere geciktirilmemesi hedeflenir. Ağızdan sıvı alımına erken dönemde başlanabilir ve ilk 24 saat içerisinde normal beslenmeye doğru ilerlenebilir. Bağırsak cerrahisi veya özel klinik durumlarda plan bireyselleştirilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra ne zaman yürümeye başlanır?

Hastanın genel durumu izin verdiği ölçüde erken mobilizasyon hedeflenir. Yatak içerisinde hareket, oturma ve güvenli olduğunda ayağa kalkma mümkün olduğunca erken başlatılır. Erken hareket bağırsak fonksiyonlarının, solunumun ve damar dolaşımının desteklenmesine yardımcı olur.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra pıhtı riski nasıl azaltılır?

Uygun hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin gibi farmakolojik yöntemler, mekanik kompresyon yöntemleri ve erken mobilizasyon birlikte kullanılabilir. Yüksek riskli bazı hastalarda pıhtı önleyici tedavinin taburculuk sonrasında da sürdürülmesi gerekebilir.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra idrar sondası ve dren ne zaman çıkarılır?

ERAS yaklaşımında gereksiz kateter ve dren kullanımından kaçınılır. İdrar sondası hastanın ameliyatının kapsamı ve klinik durumu izin verdiğinde erken çıkarılabilir. Dren kullanımı ise her hastada rutin değil, yapılan cerrahi işlemlere göre seçici olarak planlanır.

Yumurtalık kanseri ameliyatından sonra hangi durumlarda doktora başvurulmalıdır?

Giderek artan karın ağrısı, sürekli kusma, belirgin karın şişkinliği, yüksek ateş, yara yerinden kötü kokulu veya irinli akıntı, ciddi vajinal kanama, nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da tek taraflı bacakta ani şişme ve ağrı gelişmesi durumunda sağlık ekibiyle gecikmeden iletişime geçilmelidir.