Over Kanserinde Peritonektomi

Peritonektomi, ileri evre over kanseri cerrahisinin en kapsamlı işlemlerinden biridir. Yumurtalık kanseri karın içerisine yayıldığında tümör hücreleri yalnızca yumurtalıkları değil; pelvis, mesane üzeri, Douglas boşluğu, parakolik alanlar, diyafram altları, Morrison poşu ve karın duvarının iç yüzünü örten peritonu da tutabilir. İleri evre over kanserinde cerrahinin temel amacı gözle görülebilen tüm tümör dokularının çıkarılmasıdır. Bu hedefe ulaşabilmek için bazı hastalarda yalnızca rahim, yumurtalıklar ve omentumun çıkarılması yeterli olmaz; tümörle tutulmuş periton yüzeylerinin de çıkarılması gerekir.

Peritonektomi, karın ve pelvis içerisindeki peritonun tümör tarafından tutulmuş bölümlerinin cerrahi olarak çıkarılması anlamına gelir. Hastalığın yaygınlığına göre yalnızca belirli bir bölgeye peritonektomi yapılabileceği gibi, seçilmiş ileri evre hastalarda çok daha geniş bir cerrahi uygulanarak parietal peritonun büyük bölümü çıkarılabilir. Bu kapsamlı yaklaşım genellikle total parietal peritonektomi olarak adlandırılır.

Over kanserinin diğer birçok solid tümörden farklı özelliklerinden biri peritoneal yüzeylere yayılma eğilimidir. Kanser hücreleri yumurtalık yüzeyinden ayrılarak karın içerisindeki sıvıyla taşınabilir ve farklı peritoneal yüzeylere implante olabilir. Bu nedenle ileri evre hastalıkta pelvis ile sınırlı olmayan, üst karına ve diyaframa kadar uzanan yaygın bir hastalık dağılımı görülebilir.

Peritonektomi cerrahisinin temel mantığı bu yayılım biçimiyle ilişkilidir. Cerrahinin amacı yalnızca büyük tümör kitlelerini çıkarmak değil, mümkün olduğunda karın içerisinde gözle görülebilen tüm hastalığı ortadan kaldırmaktır. Günümüzde ileri over kanseri cerrahisinde en önemli cerrahi hedef “optimal debulking” kavramından daha ileriye taşınmış ve makroskopik rezidüel tümör bırakılmaması temel hedef haline gelmiştir.

Ancak total peritonektomi her ileri evre over kanseri hastasında uygulanması gereken rutin bir işlem değildir. Cerrahinin kapsamı tümörün dağılımına, hastanın genel durumuna, ameliyatın tam sitoredüksiyon sağlayıp sağlayamayacağına ve işlemin oluşturacağı morbiditeye göre belirlenir. Bazı merkezlerde makroskopik olarak normal görünen parietal peritonun sistematik olarak çıkarılması araştırılmaktadır; bu yaklaşımın klasik selektif peritonektomiye üstünlüğü henüz kesin olarak kanıtlanmış değildir.

Peritonektomi Nedir?

Peritonektomi, karın boşluğunu ve pelvis içerisindeki bazı yüzeyleri örten peritonun cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Over kanserinde peritonektomi genellikle peritoneal yüzeylere yayılmış tümör dokularını ortadan kaldırmak amacıyla sitoredüktif cerrahinin bir parçası olarak gerçekleştirilir.

Periton çok ince bir zar olmasına rağmen karın içerisinde son derece geniş bir yüzey alanına sahiptir. Karın duvarının iç yüzünü kaplayan bölümüne parietal periton, karın içerisindeki organların yüzeylerini örten bölümüne ise visseral periton adı verilir. Over kanseri her iki yüzeyi de tutabilir.

Bu nedenle peritonektomi tek tip bir ameliyat değildir. Tümör yalnızca pelviste ise pelvik peritonektomi yeterli olabilir. Sağ diyafram altında hastalık varsa diyafram peritonektomisi gerekebilir. Sağ üst karında Morrison poşu tutulmuşsa bu bölgedeki periton çıkarılabilir. Yaygın hastalıkta ise bu işlemlerin birkaçının veya tamamının aynı ameliyatta gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Total parietal peritonektomi kavramı bundan daha geniştir. Bu yaklaşımda pelvis ve karın duvarının farklı bölgelerindeki parietal periton sistematik bir şekilde çıkarılır. Cerrahi alan sağ ve sol diyafram altından pelvisin en derin noktalarına kadar uzanabilir.

Bu ölçüde kapsamlı bir peritonektomi, ileri düzey jinekolojik onkoloji cerrahisi deneyimi gerektirir. Çünkü periton çıkarılırken diyafram, üreterler, mesane, rektum, kolon, ince bağırsak, karaciğer, dalak, pankreas ve büyük damarlarla yakın anatomik ilişki içerisinde çalışılması gerekebilir.

Periton Nedir ve Over Kanseri Neden Peritona Yayılır?

Periton karın ve pelvis boşluğunun iç yüzünü örten seröz bir zardır. Peritonun organları örten kısmına visseral periton, karın duvarının iç yüzünü kaplayan kısmına parietal periton denir. Bu iki yapı arasında peritoneal boşluk bulunur.

Normal koşullarda bu boşluk içerisinde organların birbirleri üzerinde rahatça hareket etmesini sağlayan az miktarda sıvı vardır. Over kanseri geliştiğinde ise kanser hücreleri yumurtalık yüzeyinden ayrılarak bu sıvının içerisinde hareket edebilir.

Kanser hücreleri daha sonra peritoneal yüzeylere tutunabilir, burada çoğalabilir ve yeni tümör implantları oluşturabilir. Bu yayılım biçimi transkoelomik yayılım olarak adlandırılır ve epitelyal over kanserinin karakteristik özelliklerinden biridir.

Peritoneal sıvının dolaşım özellikleri nedeniyle bazı anatomik bölgelerde tümör implantları daha sık görülebilir. Pelvis, sağ parakolik oluk, sağ diyafram altı, Morrison poşu ve omentum bunların başında gelir.

İleri hastalıkta karın içerisindeki tümör yükü birkaç küçük implanttan yaygın peritoneal karsinomatozise kadar değişebilir. Bazı hastalarda yüzlerce küçük tümör odağı görülebilir. Bazılarında ise daha az sayıda fakat büyük tümör kitleleri bulunabilir.

Peritonektomi bu yayılım mekanizması nedeniyle over kanseri cerrahisinde diğer birçok kanserden daha fazla önem taşır.

Over Kanserinde Peritoneal Yayılım

İleri evre epitelyal over kanserinde hastalığın büyük bölümü peritoneal yüzeylerde bulunabilir. Yumurtalıkların kendisindeki primer tümör bazen karın içerisindeki yaygın hastalığa göre oldukça küçük kalabilir.

Tümör hücreleri pelviste Douglas boşluğuna, mesane üzerine, pelvik yan duvarlara ve rektosigmoid bölgeye yayılabilir. Üst karında omentum, diyafram, karaciğer kapsülü, Morrison poşu, dalak çevresi ve parakolik alanlar tutulabilir.

Bağırsak serozası ve mezenter de hastalığın önemli yayılım bölgeleridir. Özellikle ince bağırsak mezenter kökünün yaygın tutulumu tam sitoredüksiyonu güçleştirebilir.

Bu dağılımın ameliyat öncesinde doğru değerlendirilmesi son derece önemlidir. Bilgisayarlı tomografi ve gerektiğinde diğer görüntüleme yöntemleri tümör yükü hakkında bilgi verir. Bununla birlikte küçük peritoneal implantlar görüntüleme yöntemlerinde her zaman görülemeyebilir.

Bu nedenle bazı ileri over kanseri hastalarında ameliyat öncesinde tanısal laparoskopi uygulanarak hastalığın gerçek yaygınlığı doğrudan değerlendirilebilir.

Over Kanserinde Peritonektomi Neden Yapılır?

Peritonektomi yapılmasının temel amacı peritoneal yüzeylerde bulunan tümör dokularının çıkarılması ve tam sitoredüksiyon sağlanmasıdır.

İleri over kanserinde cerrahi sonrasında kalan tümör miktarı prognozla yakından ilişkilidir. Geçmişte 1 cm'nin altında rezidüel tümör bırakılması “optimal sitoredüksiyon” olarak kabul edilirdi. Ancak zaman içerisinde elde edilen veriler, en iyi sonuçların ameliyat sonunda gözle görülebilir tümör bırakılmayan hastalarda elde edildiğini göstermiştir.

Bu nedenle günümüzde cerrahi hedef R0 veya complete gross resection, yani makroskopik olarak görünür tümör bırakılmamasıdır.

Eğer peritoneal yüzeylerde tümör varsa ve bu bölgeler güvenli biçimde çıkarılabiliyorsa peritonektomi tam sitoredüksiyona ulaşmanın önemli araçlarından biri haline gelir.

Bununla birlikte cerrahinin amacı ne pahasına olursa olsun daha fazla doku çıkarmak değildir. Cerrahi genişlik ile beklenen onkolojik fayda ve komplikasyon riski arasında denge kurulmalıdır.

Total Parietal Peritonektomi Nedir?

Total parietal peritonektomi, parietal peritonun önceden tanımlanmış geniş anatomik bölgeler halinde sistematik olarak çıkarılmasını ifade eder.

Bu yaklaşım klasik selektif peritonektomiden farklıdır. Selektif cerrahide yalnızca makroskopik olarak tümör görülen peritoneal alanlar çıkarılırken total parietal peritonektomide daha geniş bir peritoneal yüzey rezeksiyonu yapılabilir.

Total parietal peritonektomi yaklaşımında sağ ve sol subfrenik alanlar, Morrison poşu, sağ ve sol parakolik bölgeler, sağ ve sol pelvik yan duvarlar, mesane üzeri periton ve Douglas poşu cerrahi planın parçaları olabilir.

Bu yaklaşımın teorik avantajlarından biri gözle görülmeyen mikroskopik tümör odaklarının da çıkarılabilmesidir. İleri over kanserinde makroskopik olarak normal görünen peritonda dahi mikroskopik tümör hücreleri bulunabileceği düşüncesi sistematik peritonektominin biyolojik gerekçesini oluşturur.

Ancak bu teorik avantajın sağkalım açısından gerçek bir klinik üstünlük oluşturup oluşturmadığı henüz randomize kontrollü çalışmalarla kesin biçimde gösterilmiş değildir. Dolayısıyla total parietal peritonektomi ile tümörle tutulmuş peritonun gerektiği ölçüde çıkarılması aynı kavramlar olarak değerlendirilmemelidir.

Selektif ve Total Peritonektomi Arasındaki Fark

Over kanseri cerrahisinde geleneksel yaklaşım, tümör görülen peritoneal alanların çıkarılmasıdır. Örneğin sağ diyafram üzerinde yaygın implantlar bulunuyor ancak sol diyafram normal görünüyorsa yalnızca sağ diyafram peritonektomisi yapılabilir.

Benzer şekilde pelviste tümörle infiltre periton çıkarılırken normal görünen üst abdominal periton korunabilir. Bu yaklaşım selektif peritonektomi olarak düşünülebilir.

Total parietal peritonektomi ise çok daha sistematik ve geniş bir cerrahidir. Buradaki amaç yalnızca görünür tümörü değil, potansiyel mikroskopik hastalık taşıyabilecek parietal yüzeyleri de çıkarmaktır.

İki yaklaşım arasındaki en önemli tartışma buradadır. Makroskopik tümörün tamamen çıkarılması gerektiği konusunda güçlü bir görüş birliği bulunurken, normal görünen bütün parietal peritonun profilaktik olarak çıkarılmasının ek sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı henüz net değildir.

Bu nedenle total peritonektomi bugün “her ileri over kanseri hastasında yapılması gereken standart işlem” şeklinde yorumlanmamalıdır.

Peritonektomi İçin Hasta Seçimi

Geniş bir peritonektomi planlanırken hasta seçimi ameliyatın teknik uygulanabilirliği kadar önemlidir. İleri over kanseri bulunan her hasta aynı cerrahi kapasiteye sahip değildir.

Hastanın yaşı, performans durumu, kardiyopulmoner kapasitesi, böbrek fonksiyonları, beslenme durumu, serum albümin düzeyi, eşlik eden hastalıkları ve tümörün anatomik dağılımı birlikte değerlendirilmelidir.

En önemli sorulardan biri ameliyat sonunda tam makroskopik sitoredüksiyonun gerçekçi olarak sağlanıp sağlanamayacağıdır.

Eğer tümörün dağılımı nedeniyle makroskopik hastalığın tamamen çıkarılması mümkün görünmüyorsa çok geniş bir cerrahinin hastaya sağlayacağı yarar azalabilir. Özellikle ince bağırsak mezenter kökünün yaygın infiltrasyonu, çıkarılması mümkün olmayan hayati yapı tutulumu veya çok yaygın ince bağırsak hastalığı cerrahinin sınırlarını belirleyebilir.

Hastanın genel durumu da aynı derecede önemlidir. Uzun süreli, kan kaybı ve çoklu organ rezeksiyonu potansiyeli bulunan bir peritonektomi cerrahisinin fizyolojik yükünü tolere edemeyecek hastalarda neoadjuvan kemoterapi ve ardından interval cerrahi daha uygun olabilir.

Bu nedenle ileri over kanserinde primer cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi kararı deneyimli bir multidisipliner ekip tarafından verilmelidir.

Primer Sitoredüktif Cerrahide Peritonektomi

Primer sitoredüktif cerrahi, ileri over kanseri tanısı konulduktan sonra sistemik kemoterapi verilmeden önce gerçekleştirilen kapsamlı tümör küçültücü cerrahidir.

Eğer ameliyat öncesinde makroskopik tam rezeksiyonun sağlanabileceği düşünülüyorsa ve hasta büyük cerrahiyi tolere edebilecek durumdaysa primer sitoredüktif cerrahi tercih edilebilir.

Bu ameliyat sırasında hastalığın dağılımına bağlı olarak histerektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, omentektomi, peritonektomi, bağırsak rezeksiyonları, diyafram cerrahisi, splenektomi veya diğer üst abdominal işlemler gerekebilir.

Primer cerrahinin önemli avantajı tümörün kemoterapiye maruz kalmadan önce maksimum düzeyde çıkarılabilmesidir. Ancak çok yüksek tümör yüküne sahip hastalarda ameliyatın kapsamı önemli ölçüde artabilir.

Bu nedenle primer cerrahide peritonektomi kararı yalnızca peritoneal hastalık bulunmasına değil, tüm hastalığın çıkarılabilir olup olmadığına göre verilmelidir.

Interval Sitoredüktif Cerrahide Peritonektomi

Primer tam sitoredüksiyonun düşük olasılıklı olduğu veya hastanın başlangıçta büyük cerrahi için uygun olmadığı durumlarda neoadjuvan kemoterapi uygulanabilir. Genellikle birkaç kür platin bazlı kemoterapi sonrasında tedaviye yanıt değerlendirilir ve uygun hastalarda interval sitoredüktif cerrahi gerçekleştirilir.

Kemoterapi sonrasında büyük tümör kitleleri küçülebilir veya tamamen kaybolabilir. Ancak makroskopik tümörün kaybolması o bölgede mikroskopik hastalığın tamamen ortadan kalktığı anlamına gelmez.

Total parietal peritonektomi yaklaşımının interval cerrahide araştırılmasının önemli nedenlerinden biri budur. Kemoterapi öncesinde hastalık bulunan fakat ameliyat sırasında normal veya fibrotik görünen peritoneal alanlarda rezidüel mikroskopik tümör bulunabileceği düşünülmektedir.

TORPEDO gibi çalışmalar özellikle interval sitoredüksiyon sırasında sistematik total parietal peritonektominin rolünü değerlendirmiştir.

Peritonektomi Öncesinde Tanısal Laparoskopinin Yeri

İleri over kanserinde görüntüleme yöntemleri hastalığın yaygınlığı hakkında önemli bilgi sağlasa da peritoneal hastalığın tamamını göstermeyebilir.

Tanısal laparoskopi ile diyaframlar, omentum, pelvis, bağırsak yüzeyleri ve mezenter doğrudan değerlendirilebilir. Böylece tam sitoredüksiyonun gerçekleştirilebilirliği konusunda daha doğru fikir edinilebilir.

Özellikle gereksiz laparotomiden kaçınmak ve primer cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi arasında seçim yapmak açısından laparoskopik değerlendirme yararlı olabilir.

Planlanan cerrahi geniş bir peritonektomi içeriyorsa hastalığın üst abdomen ve bağırsak mezenterindeki dağılımının önceden bilinmesi operasyon stratejisinin oluşturulmasına yardımcı olur.

Peritonektomi Cerrahisinde Anatomik Bölgeler

Total parietal peritonektomi anatomik olarak sistematik bir cerrahi gerektirir. Parietal periton farklı kompartımanlara ayrılarak değerlendirilebilir.

Bu bölgeler sağ ve sol subfrenik periton, Morrison poşu, sağ ve sol parakolik oluklar, sağ ve sol pelvik yan duvarlar, mesane üzerindeki anterior pelvik periton ve Douglas poşunu içerebilir.

Bu sınıflandırmanın önemli avantajı cerrahın karın içerisindeki hastalığı sistematik biçimde değerlendirmesini sağlamasıdır.

Peritonektomi sırasında yalnızca peritonun çıkarılması değil, peritonun komşu organlarla ilişkisi de önemlidir. Tümör bazı bölgelerde yüzeysel iken başka bölgelerde alttaki kas, organ kapsülü veya visseral yapılara invaze olabilir.

Bu durumda yalnızca peritonun soyulması yeterli olmayabilir ve tam kat diyafram rezeksiyonu, bağırsak rezeksiyonu veya başka organ rezeksiyonları gerekebilir.

Pelvik Peritonektomi

Pelvis over kanserinin peritoneal yayılımının en sık görüldüğü alanlardan biridir. Yumurtalıkların anatomik konumu ve peritoneal sıvının pelviste birikmesi nedeniyle Douglas poşu, uterosakral alanlar, pelvik yan duvarlar ve mesane üzeri sık tutulabilir.

Pelvik peritonektomi sırasında üreterlerin seyri son derece önemlidir. Periton retroperitoneal yapılardan ayrılırken üreterlerin erken dönemde tanımlanması ve korunması cerrahi güvenliği artırır.

Pelvik hastalık rektosigmoid kolonla birlikte blok oluşturmuşsa yalnızca peritonun çıkarılması yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda en-blok pelvik rezeksiyon ve rektosigmoid rezeksiyonu gerekebilir.

Amaç tümör kapsülünü parçalamadan ve makroskopik hastalık bırakmadan pelvik hastalığın çıkarılmasıdır.

Mesane Üzeri Peritonektomi

Anterior pelviste mesanenin üzerini örten periton over kanserinin sık tutabildiği yüzeylerden biridir.

Yüzeysel hastalıkta mesane serozası ve periton dikkatli biçimde ayrılarak peritonektomi gerçekleştirilebilir. Ancak tümör mesane kasına invaze olmuşsa yalnızca peritoneal stripping yeterli olmayabilir.

Böyle bir durumda seçilmiş hastalarda parsiyel mesane rezeksiyonu gerekebilir. Cerrahinin kapsamı tümörün invazyon derinliğine göre belirlenir.

Douglas ve Posterior Pelvik Peritonektomi

Douglas boşluğu pelvisin en derin peritoneal alanlarından biridir ve ileri over kanserinde sıklıkla tümör implantlarıyla tutulur.

Hastalık posterior uterin yüzey, rektum, sigmoid kolon ve pelvik periton arasında yoğun bir tümör plağı oluşturabilir. Bu tablo bazen “frozen pelvis” görünümüne neden olabilir.

Yüzeysel hastalıkta posterior pelvik peritonektomi ile tümörlü periton çıkarılabilir. Ancak rektosigmoid kolonun duvarı tutulmuşsa düşük anterior rezeksiyon gibi bağırsak cerrahileri gerekebilir.

Bu bölgedeki cerrahide hipogastrik sinirler, üreterler ve pelvik damarların anatomisinin iyi bilinmesi önemlidir.

Parakolik Peritonektomi

Sağ ve sol parakolik oluklar peritoneal sıvının karın içerisinde dolaştığı önemli anatomik yollardır. Özellikle sağ parakolik oluk pelvis ile sağ üst abdomen arasında doğrudan bağlantı oluşturur.

Bu nedenle over kanseri hücreleri sağ üst abdominal bölgelere kolaylıkla taşınabilir.

Parakolik peritonektomi sırasında kolonun lateral peritoneal bağlantıları mobilize edilir ve tümörlü parietal periton abdominal duvardan ayrılır.

Retroperitoneal yapıların ve özellikle üreterlerin korunması önemlidir.

Diyafram Peritonektomisi

Diyafram yüzeyi ileri over kanserinde en sık tutulan üst abdominal alanlardan biridir. Özellikle sağ hemidiyafram tutulumu yaygındır.

Diyaframdaki hastalık yüzeysel ise diyafram peritonektomisi veya stripping uygulanabilir. Periton diyafram kasından dikkatli şekilde ayrılır ve tümörlü yüzey çıkarılır.

Ancak tümör diyafram kasına invaze olmuşsa yalnızca peritonektomi yeterli değildir. Bu durumda diyaframın tam kat rezeksiyonu gerekebilir.

Diyafram cerrahisinde plevral boşluk açılabilir. Bu durumda pnömotoraks ve plevral efüzyon gibi torasik komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.

Geniş diyafram peritonektomi işlemleri sonrasında plevral efüzyon gelişme riski özellikle önemlidir. Hastanın solunum bulguları postoperatif dönemde yakından izlenmelidir.

Morrison Poşu Peritonektomisi

Morrison poşu karaciğer ile sağ böbrek arasında bulunan hepatorenal resestir. Peritoneal sıvının dolaşımı nedeniyle ileri over kanserinde bu bölge tümör implantlarıyla tutulabilir.

Morrison poşu peritonektomi cerrahisinde sağ üst abdomen anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Karaciğer mobilizasyonu gerekebilir ve inferior vena kava, sağ böbrek, adrenal bölge ve duodenum gibi yapılara yakın çalışılır.

Karaciğer kapsülü üzerinde yüzeysel implantlar varsa kapsüler rezeksiyon uygulanabilir. Parankimal metastaz bulunması durumunda ise uygun hastalarda karaciğer rezeksiyonu gerekebilir.

Peritonektomi ve Üst Abdomen Cerrahisi

İleri over kanseri cerrahisinin modern yaklaşımı yalnızca pelvisle sınırlı değildir. Tam sitoredüksiyon sağlamak amacıyla üst abdominal cerrahiler giderek daha sık uygulanmaktadır.

Peritonektomi ile birlikte diyafram cerrahisi, splenektomi, distal pankreatektomi, karaciğer kapsül rezeksiyonu, sınırlı karaciğer rezeksiyonu, kolesistektomi veya mide rezeksiyonu gerekebilir.

Bu işlemlerin amacı cerrahiyi gereksiz yere genişletmek değil, makroskopik rezidüel hastalık bırakmamaktır.

Dalak hilusunda tümör varsa splenektomi gerekebilir. Tümör pankreas kuyruğuna uzanıyorsa distal pankreatektomi eklenebilir. Karaciğer kapsülündeki yüzeysel hastalık kapsüler stripping ile çıkarılabilirken derin parankimal hastalık farklı bir cerrahi yaklaşım gerektirir.

Bu nedenle kapsamlı peritonektomi uygulanan merkezlerin yalnızca pelvik cerrahide değil üst abdominal cerrahide de yeterli deneyime sahip olması önemlidir.

Peritonektomi ve Bağırsak Rezeksiyonu

Bağırsak tutulumu ileri over kanserinde oldukça sık görülür. Özellikle rektosigmoid kolon pelvisteki tümörle yakın ilişki içerisindedir.

Tümör yalnızca bağırsak serozasında yüzeysel ise sınırlı rezeksiyon veya serozal eksizyon yeterli olabilir. Ancak bağırsak duvarının daha derin katları tutulmuşsa segmenter bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Geniş pelvik peritonektomi sırasında rektosigmoid kolonun en-blok çıkarılması sık uygulanan işlemlerden biridir.

Birden fazla bağırsak segmentinin tutulduğu hastalarda birden fazla rezeksiyon ve anastomoz gerekebilir. Ancak her ek bağırsak rezeksiyonu cerrahi morbiditeyi artırabilir.

Bu nedenle bağırsak cerrahisinin kapsamı tam sitoredüksiyon hedefi ile kısa bağırsak, anastomoz kaçağı, fistül ve postoperatif ileus gibi komplikasyonların riski arasında dengelenmelidir.

TROMP Cerrahisi Nedir?

TROMP, “Total Retroperitoneal En-bloc Resection of Multivisceral-Peritoneal Packet” ifadesinin kısaltmasıdır. İleri over kanserinde geliştirilen kapsamlı bir retroperitoneal en-blok cerrahi yaklaşımı ifade eder.

TROMP yaklaşımında cerrahi klasik intraperitoneal tümör eksizyonlarından farklı şekilde retroperitoneal planda ilerleyebilir. Tümörle ilişkili peritoneal ve visseral yapılar mümkün olduğunca tek bir cerrahi paket halinde çıkarılmaya çalışılır.

Bu yaklaşımın temel prensiplerinden biri tümörün doğrudan manipülasyonunu azaltmak ve anatomik olarak daha temiz retroperitoneal planlardan ilerlemektir.

Total parietal peritonektomi TROMP yaklaşımının önemli bileşenlerinden biridir.

Bu yöntem özellikle yaygın peritoneal hastalıkta tam sitoredüksiyonu kolaylaştırabilecek bir cerrahi strateji olarak araştırılmaktadır. Bununla birlikte TROMP da günümüzde bütün ileri over kanseri hastalarında uygulanması gereken standart bir yöntem değildir ve sonuçların deneyimli merkezlerden elde edildiği dikkate alınmalıdır.

Peritonektomide Retroperitoneal Yaklaşımın Mantığı

Geleneksel cerrahide tümörle kaplı peritoneal yüzeylerden doğrudan başlanması yoğun kanama, anatomik yapıların seçilememesi ve tümörün parçalanması gibi sorunlara yol açabilir.

Retroperitoneal yaklaşımda ise cerrah hastalığın altında veya dışında kalan daha sağlam anatomik planlardan ilerlemeyi amaçlar.

Üreterler, büyük damarlar ve diğer retroperitoneal yapılar erken aşamada tanımlanabilir. Daha sonra tümörlü periton bu yapılardan ayrılarak çıkarılır.

Bu teknik özellikle yaygın pelvik hastalıkta ve geniş peritonektomi uygulanırken anatomik kontrol sağlayabilir.

Peritonektomi ve Tam Sitoredüksiyon

İleri over kanseri cerrahisinde en önemli kavramlardan biri tam sitoredüksiyondur. Ameliyat sonunda gözle görülebilir tümör kalmaması hedeflenir.

Peritonektomi bu hedefe ulaşmak için kullanılan araçlardan biridir. Eğer tümör parietal periton üzerinde bulunuyorsa yalnızca büyük kitlelerin çıkarılması yeterli değildir. Tümörlü peritoneal yüzey de çıkarılmalıdır.

Total parietal peritonektomi üzerine bildirilen serilerde yüksek tam rezeksiyon oranları dikkat çekmektedir. Ancak bu sonuçların deneyimli merkezlerden ve seçilmiş hasta gruplarından elde edildiği unutulmamalıdır.

Yüksek tam sitoredüksiyon oranı tek başına total peritonektominin standart cerrahiye üstün olduğunu kanıtlamaz. Bunu gösterebilmek için benzer hastaların farklı cerrahi stratejilere randomize edildiği kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Over Kanserinde Normal Görünen Periton Çıkarılmalı mı?

Total peritonektomi konusundaki en önemli tartışmalardan biri budur.

Makroskopik olarak tümörle tutulmuş peritonun tam sitoredüksiyon amacıyla çıkarılması ileri over kanseri cerrahisinin yerleşmiş prensipleriyle uyumludur. Ancak gözle tamamen normal görünen parietal peritonun sistematik biçimde çıkarılması farklı bir konudur.

Bunun teorik gerekçesi mikroskopik rezidüel hastalığın ortadan kaldırılmasıdır. Over kanseri peritoneal yüzeylere yayılabildiği için normal görünen alanlarda dahi mikroskopik tümör hücreleri bulunabilir.

Özellikle neoadjuvan kemoterapi sonrasında önceden hastalık bulunan bölgelerin makroskopik olarak normal hale gelmesi bu tartışmayı daha da önemli kılar.

Buna karşılık daha geniş peritonektomi daha fazla cerrahi travma, kan kaybı, sıvı kaybı, adezyon oluşumu ve komplikasyon riski oluşturabilir.

Bu nedenle sistematik olarak normal peritonun çıkarılmasının sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığını ortaya koyacak randomize kontrollü veriler gereklidir.

TORPEDO Çalışması ve Total Peritonektomi

Total parietal peritonektomi konusunda önemli çalışmalardan biri TORPEDO çalışmasıdır. Bu prospektif çok merkezli çalışmada neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahi uygulanan ileri over kanseri hastalarında sistematik total parietal peritonektomi değerlendirilmiştir.

Çalışmaya 218 hasta dahil edilmiş ve cerrahi peritoneal kanser indeksi medyan 14 olarak bildirilmiştir.

Hastaların yaklaşık %95,8'inde complete gross resection, yani makroskopik tam rezeksiyon sağlanmıştır. Bu oldukça yüksek bir tam sitoredüksiyon oranıdır.

Ancak peritonektomi gibi kapsamlı cerrahiler değerlendirilirken yalnızca rezeksiyon oranına değil morbidite ve mortaliteye de bakılması gerekir.

TORPEDO çalışmasında 90 günlük majör morbidite yaklaşık %17,4 olarak bildirilmiş, 90 günlük mortalite ise %2,7 olmuştur.

Adjuvan kemoterapinin altı haftadan daha fazla gecikmesi hastaların %7,3'ünde görülmüştür.

Medyan 19 aylık takipte medyan progresyonsuz sağkalım 22 ay olarak bildirilmiş ve platin dirençli rekürrens oranı %6,4 bulunmuştur.

Bu sonuçlar dikkat çekici olmakla birlikte TORPEDO tek kollu bir çalışmadır. Dolayısıyla düşük platin dirençli nüks oranının veya sağkalım sonuçlarının doğrudan total peritonektomi nedeniyle oluştuğunu kesin olarak söylemek mümkün değildir.

Bu nedenle araştırmacılar da total parietal peritonektominin konvansiyonel cerrahiyle karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamaktadır.

Peritonektomi ve HIPEC

Peritonektomi ve HIPEC aynı işlem değildir. Bu iki kavram zaman zaman birlikte kullanıldığı için hastalar tarafından karıştırılabilir.

Peritonektomi cerrahi bir işlemdir ve peritoneal yüzeylerin çıkarılmasını ifade eder. HIPEC ise sitoredüktif cerrahinin sonunda karın içerisine ısıtılmış kemoterapi verilmesidir.

Bir hastaya peritonektomi yapılıp HIPEC uygulanmayabilir. Benzer şekilde HIPEC uygulanan bir hastada cerrahinin kapsamı hastalığın dağılımına göre belirlenir.

TORPEDO çalışmasında hastaların bir bölümüne cerrahın tercihine göre HIPEC uygulanmıştır. Bu nedenle çalışmadaki sonuçların tamamını yalnızca peritonektomi etkisi olarak yorumlamak doğru değildir.

HIPEC kararı hastanın neoadjuvan kemoterapi öyküsü, cerrahi sonucu, merkezin deneyimi ve güncel klinik kanıtlar dikkate alınarak ayrıca değerlendirilmelidir.

Peritonektomide Ameliyat Süresi, Kan Kaybı ve Transfüzyon

Total peritonektomi küçük bir cerrahi değildir. İşlemin kapsamına göre ameliyat saatler sürebilir ve önemli miktarda kan kaybı meydana gelebilir.

Total parietal peritonektomi uygulanan 50 hastalık seride medyan ameliyat süresi 422 dakika olarak bildirilmiştir. Ameliyat süreleri hastadan hastaya belirgin biçimde değişmiştir.

Aynı seride medyan kan kaybı 2646 mL olarak bildirilmiş ve hastaların önemli bir bölümünde kan transfüzyonu gerekmiştir.

Bu rakamlar total peritonektomi cerrahisinin fizyolojik yükünün neden dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Ancak ameliyat sırasında kan kaybı yalnızca peritonektominin kendisine bağlı değildir. Aynı hastalarda bağırsak rezeksiyonu, splenektomi, diyafram rezeksiyonu ve diğer çoklu organ cerrahilerinin yapılması toplam kan kaybını artırabilir.

Peritonektomi Komplikasyonları Nelerdir?

Geniş peritonektomi sonrasında görülebilecek komplikasyonlar cerrahinin hangi bölgeleri kapsadığına ve hangi ek organ rezeksiyonlarının yapıldığına göre değişir.

Erken dönemde kanama, enfeksiyon, plevral efüzyon, pnömotoraks, anastomoz kaçağı, ileus, tromboembolik olaylar ve yara problemleri görülebilir.

Daha geç dönemde bağırsak yapışıklıkları, ileus, üreteral problemler ve hidronefroz ortaya çıkabilir.

Komplikasyon riskinin değerlendirilmesinde yalnızca peritonektominin genişliği değil; hastanın yaşı, performansı, beslenme durumu, bağırsak rezeksiyonu sayısı, operasyon süresi ve kan kaybı gibi faktörler de önemlidir.

Peritonektomi Sonrası Plevral Efüzyon

Plevral efüzyon özellikle diyafram peritonektomi veya diyafram rezeksiyonu yapılan hastalarda görülebilecek önemli erken komplikasyonlardan biridir.

Diyaframın geniş yüzeyinin soyulması lenfatik drenajı değiştirebilir. Plevral boşluğun ameliyat sırasında açılması da torasik sıvı birikimini kolaylaştırabilir.

Küçük plevral efüzyonlar yalnızca takip edilebilirken semptomatik veya büyük efüzyonlarda drenaj gerekebilir.

Total parietal peritonektomi serilerinde plevral efüzyon en sık bildirilen majör erken komplikasyonlardan biri olmuştur.

Peritonektomi Sonrası İleus

İleus, bağırsak hareketlerinin geçici veya mekanik nedenlerle durmasıdır. Geniş peritonektomi, bağırsak manipülasyonu ve bağırsak rezeksiyonları sonrasında erken veya geç dönemde gelişebilir.

Erken postoperatif ileus çoğunlukla bağırsakların cerrahi travmaya verdiği fonksiyonel yanıtla ilişkilidir. Geç dönemde gelişen ileus ise intraabdominal adezyonlarla ilişkili olabilir.

Total parietal peritonektomide geniş peritoneal yüzeylerin çıkarılması karın içerisinde geniş iyileşme alanları oluşturur ve teorik olarak adezyon gelişimini artırabilir.

Çoğu ileus konservatif yöntemlerle tedavi edilebilir. Ancak mekanik obstrüksiyon veya strangülasyon gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.

Peritonektomi Sonrası Hidronefroz

Pelvik peritonektomi sırasında üreterlerin geniş bir segment boyunca diseke edilmesi gerekebilir.

Postoperatif iyileşme sırasında oluşan fibrozis veya adezyonlar üreter üzerinde bası oluşturabilir ve idrar akışını bozabilir. Bunun sonucunda böbreğin toplayıcı sisteminde genişleme yani hidronefroz gelişebilir.

Hidronefroz asemptomatik olabileceği gibi yan ağrısı, enfeksiyon veya böbrek fonksiyon bozukluğuyla ortaya çıkabilir.

Gerektiğinde üreter stenti veya diğer ürolojik girişimler uygulanabilir.

Peritonektomi Sonrası Anastomoz Kaçağı

Anastomoz kaçağı doğrudan peritonektominin değil, aynı ameliyatta gerçekleştirilen bağırsak rezeksiyonlarının en önemli komplikasyonlarından biridir.

İleri over kanseri cerrahisinde rektosigmoid rezeksiyon oldukça sık uygulanabilir. Bazı hastalarda birden fazla bağırsak anastomozu gerekebilir.

Anastomoz kaçağı gelişmesi intraabdominal apse, sepsis, yeniden ameliyat, stoma gereksinimi ve kemoterapinin gecikmesi gibi ciddi sonuçlara neden olabilir.

Bu nedenle kapsamlı peritonektomi sırasında bağırsak rezeksiyonu planlanıyorsa anastomozun kanlanması, gerginliği, hastanın beslenme durumu ve diğer risk faktörleri dikkatle değerlendirilir.

Peritonektomi Sonrası Enfeksiyon ve Diğer Komplikasyonlar

Geniş cerrahi alan, uzun operasyon süresi, kan transfüzyonu, splenektomi, bağırsak rezeksiyonları ve çoklu organ cerrahileri enfeksiyon riskini artırabilir.

Yara enfeksiyonu, intraabdominal apse, üriner enfeksiyon veya pulmoner enfeksiyon görülebilir.

Tromboembolik olaylar da ileri over kanserinde önemlidir. Kanserin kendisi venöz tromboz riskini artırırken uzun ve kapsamlı peritonektomi cerrahisi bu riski daha da yükseltebilir.

Bu nedenle perioperatif tromboz profilaksisi, erken mobilizasyon ve uygun hastalarda uzatılmış profilaksi önem taşır.

Peritonektomi Sonrası Kemoterapi Ne Zaman Başlar?

İleri over kanserinde cerrahi tedavinin sistemik tedaviyle bütünleştirilmesi gerekir. Çok geniş bir cerrahi yapıp hastanın kemoterapi alamayacak hale gelmesi istenmeyen bir sonuçtur.

Bu nedenle peritonektomi cerrahisinin başarısı yalnızca ameliyat sonunda tümör bırakılmamasıyla ölçülmemelidir. Hastanın komplikasyonsuz veya kabul edilebilir morbiditeyle iyileşmesi ve planlanan sistemik tedaviye zamanında geçebilmesi de önemlidir.

Total parietal peritonektomi uygulanan 50 hastalık seride postoperatif kemoterapi gereken hastaların %96'sının planlanan kemoterapiyi tamamlayabilmiş olması bu açıdan dikkat çekicidir.

Aynı seride cerrahiden postoperatif kemoterapiye kadar geçen medyan süre yaklaşık 45 gün olarak bildirilmiştir.

Her hastada kemoterapi başlangıç zamanı aynı değildir. Bağırsak fonksiyonlarının düzelmesi, yara iyileşmesi, enfeksiyon bulunmaması, beslenme durumunun toparlanması ve hematolojik değerlerin uygun hale gelmesi beklenir.

Peritonektominin Onkolojik Sonuçları

Peritonektomi konusunda en önemli soru cerrahinin teknik olarak yapılabilir olup olmadığından daha fazlasıdır: Bu işlem hastanın hastalıksız ve genel sağkalımını gerçekten artırıyor mu?

Makroskopik tümörle tutulmuş peritonun çıkarılması tam sitoredüksiyonun bir parçasıdır ve tam sitoredüksiyon ileri over kanserinde en önemli prognostik faktörlerden biridir.

Ancak total parietal peritonektominin daha sınırlı, tümör odaklı peritonektomiye kıyasla ek bir sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı ayrı bir sorudur.

Mevcut seriler umut verici sonuçlar bildirmektedir. Yüksek complete gross resection oranları ve bazı çalışmalarda düşük platin dirençli rekürrens oranları gözlenmiştir.

Buna rağmen hasta seçimi önemli bir karıştırıcı faktördür. Total peritonektomi uygulayabilen merkezler genellikle yüksek hacimli ve ileri cerrahi deneyime sahip merkezlerdir. Aynı merkezlerde tam sitoredüksiyon oranları başka nedenlerle de yüksek olabilir.

Ayrıca sistemik tedaviler, BRCA ve HRD durumları, PARP inhibitörleri, bevacizumab ve HIPEC kullanımı gibi faktörler de sağkalımı etkiler.

Bu nedenle total peritonektominin bağımsız onkolojik etkisini göstermek için kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Peritonektomi Sağkalımı Artırır mı?

Bu soruya bugün için “her hastada kesin olarak artırır” şeklinde cevap vermek doğru değildir.

Bilinen en güçlü gerçek, ileri over kanseri cerrahisinde makroskopik rezidüel hastalık bırakılmamasının daha iyi prognozla ilişkili olduğudur. Eğer peritonektomi tümörlü peritonun çıkarılmasını ve böylece tam sitoredüksiyon sağlanmasını mümkün kılıyorsa cerrahinin önemli bir parçasıdır.

Buna karşılık zaten bütün görünür tümörün çıkarılabildiği bir hastada normal görünen peritonun sistematik olarak çıkarılmasının ilave sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı henüz kesin değildir.

TROMP ve total parietal peritonektomi serilerinden elde edilen sonuçlar umut vericidir. Daha yeni serilerde yüksek tam sitoredüksiyon oranları ve cesaret verici progresyonsuz ve genel sağkalım sonuçları bildirilmiştir.

Ancak retrospektif veya tek kollu çalışmalar neden-sonuç ilişkisini kanıtlamak için yeterli değildir.

Bu nedenle total peritonektomi konusunda randomize çalışmaların sonuçları cerrahi pratiğin geleceğini belirleyecektir.

Her Over Kanseri Hastasına Peritonektomi Yapılır mı?

Hayır. Peritonektomi her over kanseri hastasına uygulanmaz.

Erken evre ve peritoneal yayılımı bulunmayan hastalarda total peritonektomi yapılmasının bir gerekçesi yoktur.

İleri evre hastalıkta ise peritonektominin kapsamı tümörün dağılımına göre belirlenir. Sadece pelviste peritoneal implantları bulunan hastada pelvik peritonektomi yeterli olabilir. Diyafram tutulumu bulunan hastada diyafram peritonektomisi eklenebilir.

Total parietal peritonektomi çok daha kapsamlı bir işlemdir ve hasta seçimi özel önem taşır.

İleri yaş tek başına mutlak engel değildir ancak fizyolojik rezerv, performans durumu, kardiyak ve pulmoner fonksiyonlar ve beslenme durumu değerlendirilmelidir.

En önemli nokta, cerrahinin tam sitoredüksiyon sağlayabilecek olması ve beklenen yararın cerrahi riskten fazla olmasıdır.

Peritonektomi Sonrası İyileşme Süreci

Total peritonektomi sonrasında iyileşme küçük jinekolojik ameliyatlardan daha uzun olabilir. Bunun temel nedeni yalnızca peritonun çıkarılması değil, ameliyatın sıklıkla bağırsak ve üst abdominal cerrahilerle birlikte yapılmasıdır.

İlk günlerde hastanın hemodinamik durumu, idrar çıkışı, solunum fonksiyonları, hemoglobin düzeyi ve elektrolitleri yakından takip edilir.

Diyafram cerrahisi yapılmışsa plevral efüzyon ve pnömotoraks açısından değerlendirme gerekebilir.

Bağırsak rezeksiyonu yapılan hastalarda bağırsak hareketlerinin geri dönmesi beklenir. Gaz ve dışkı çıkışının başlaması gastrointestinal fonksiyonların toparlandığını gösterir.

Erken mobilizasyon son derece önemlidir. Hastanın mümkün olduğunca erken ayağa kaldırılması tromboz, pulmoner komplikasyon ve bağırsak tembelliği riskini azaltabilir.

Beslenme desteği de önemlidir. İleri over kanseri hastalarının bir bölümünde ameliyat öncesinde kilo kaybı, düşük albümin veya kas kaybı bulunabilir. Geniş peritonektomi sonrasında yeterli protein ve enerji alımı yara iyileşmesi ve kemoterapiye hazırlanma açısından önem taşır.

Hastanede kalış süresi yapılan işlemlere göre değişir. Sadece sınırlı peritonektomi uygulanan bir hastayla total peritonektomi, bağırsak rezeksiyonu ve üst abdominal cerrahi uygulanan hastanın iyileşme süresi aynı değildir.

Over Kanserinde Total Peritonektominin Geleceği

Total peritonektomi ileri over kanseri cerrahisindeki en ilgi çekici ancak aynı zamanda en fazla bilimsel doğrulamaya ihtiyaç duyulan cerrahi yaklaşımlardan biridir.

Yaklaşımın biyolojik mantığı güçlüdür. Over kanseri peritoneal yüzeylere yayılır ve görünür hastalık çıkarıldıktan sonra mikroskopik tümör odakları kalabilir. Sistematik peritonektomi teorik olarak bu mikroskopik hastalık yükünü azaltabilir.

Bunun yanında retroperitoneal en-blok cerrahi teknikleri tümör manipülasyonunu azaltabilir ve yüksek tümör yükü bulunan hastalarda daha sistematik bir rezeksiyon sağlayabilir.

Ancak daha geniş cerrahi her zaman daha iyi cerrahi anlamına gelmez. Modern cerrahi onkolojide amaç maksimum cerrahi değil, doğru hastada gerekli kapsamda cerrahi olmalıdır.

Gelecekte cevaplanması gereken temel soru, total parietal peritonektomi uygulanan hastaların standart makroskopik tam sitoredüksiyon yapılan hastalara göre daha uzun progresyonsuz veya genel sağkalıma sahip olup olmadığıdır.

Bu sorunun yanıtlanması için randomize kontrollü çalışmalar gereklidir.

Bir diğer önemli araştırma konusu hangi hastaların total peritonektomiden en fazla yarar göreceğidir. Tümör yükü, histolojik tip, neoadjuvan kemoterapi yanıtı, BRCA/HRD durumu ve peritoneal hastalığın dağılımı gelecekte hasta seçiminde kullanılabilecek değişkenler olabilir.

Neoadjuvan kemoterapi sonrası interval cerrahide total peritonektomi ayrıca önem taşımaktadır. Kemoterapi öncesinde hastalık bulunan ancak ameliyat sırasında makroskopik olarak normal görünen peritonun çıkarılmasının klinik değeri daha ayrıntılı araştırılmalıdır.

Patolojik haritalama çalışmaları, normal görünen peritondaki mikroskopik rezidüel hastalığın hangi oranlarda bulunduğunu ve bunun rekürrensle ilişkisini daha iyi ortaya koyabilir.

Gelecekte cerrahi stratejinin yalnızca gözle görülen hastalığa değil, moleküler ve biyolojik tümör özelliklerine göre de kişiselleştirilmesi mümkündür.

Over Kanserinde Peritonektomi: Sonuç

Peritonektomi, ileri evre over kanseri cerrahisinin önemli bileşenlerinden biridir. Over kanserinin peritoneal yüzeylere yayılma eğilimi nedeniyle pelvis, parakolik oluklar, Morrison poşu ve diyafram gibi farklı bölgelerde peritonektomi yapılması gerekebilir.

Cerrahinin temel amacı mümkün olduğunca fazla doku çıkarmak değil, hastada kabul edilebilir morbiditeyle makroskopik tam sitoredüksiyon sağlamaktır.

Tümörle tutulmuş peritonun çıkarılması bu hedefin doğal bir parçasıdır. Hastalığın dağılımına göre pelvik peritonektomi, mesane üzeri peritonektomi, Douglas peritonektomisi, parakolik peritonektomi, Morrison poşu rezeksiyonu ve diyafram peritonektomisi uygulanabilir.

Total parietal peritonektomi ise daha farklı ve daha kapsamlı bir cerrahi stratejidir. Bu yöntemde parietal periton önceden belirlenmiş anatomik kompartımanlar halinde sistematik olarak çıkarılır. Amaç yalnızca görünür hastalığı değil, makroskopik olarak fark edilemeyen olası mikroskopik peritoneal hastalığı da azaltmaktır.

Bu yaklaşımın bildirilen serilerinde oldukça yüksek tam sitoredüksiyon oranları elde edilmiştir. Total parietal peritonektomi uygulanan 50 hastalık bir seride hastaların büyük çoğunluğunda tam rezeksiyon sağlanmış ve cerrahiye bağlı mortalite bildirilmemiştir. Bununla birlikte plevral efüzyon, ileus ve hidronefroz gibi erken ve geç komplikasyonların gelişebileceği gösterilmiştir.

Daha geniş prospektif TORPEDO çalışmasında interval sitoredüktif cerrahi sırasında sistematik total parietal peritonektomi uygulanan 218 hastada makroskopik tam rezeksiyon oranının %95'in üzerinde olması dikkat çekicidir. Bununla birlikte majör morbidite ve postoperatif mortalite tamamen ortadan kalkmamaktadır.

Bu nedenle total peritonektomi “daha geniş ameliyat her zaman daha iyidir” şeklinde yorumlanmamalıdır. Cerrahinin sağlayacağı onkolojik yarar ile oluşturabileceği komplikasyon riski birlikte değerlendirilmelidir.

Bugünkü bilgilerle en güçlü cerrahi prensip, ileri over kanserinde uygun hastalarda makroskopik rezidüel hastalık bırakılmamasıdır. Peritonektomi, tümörlü peritoneal yüzeylerin çıkarılması gerektiğinde bu hedefe ulaşmanın en önemli yöntemlerinden biridir.

Buna karşılık makroskopik olarak normal görünen bütün parietal peritonun sistematik olarak çıkarılmasının standart cerrahiye kıyasla bağımsız bir sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı henüz kesin olarak kanıtlanmamıştır.

Dolayısıyla total parietal peritonektomi ileri over kanserinde umut verici ve teknik olarak uygulanabilir bir yaklaşım olmakla birlikte hasta seçiminin dikkatle yapılması, cerrahinin deneyimli jinekolojik onkoloji merkezlerinde gerçekleştirilmesi ve uzun dönem sonuçların randomize çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.

Over kanserinde cerrahinin başarısını belirleyen temel nokta ameliyatın adı veya ne kadar geniş olduğu değildir. Esas hedef, doğru hastada güvenli şekilde makroskopik tam sitoredüksiyon sağlamak ve hastanın ameliyat sonrasında planlanan kemoterapi ve idame tedavilerine zamanında devam edebilmesini sağlamaktır.

Peritonektomi Hakkında Sık Sorulan Sorular

Peritonektomi nedir?

Peritonektomi, karın ve pelvis boşluğunu örten peritonun tümörle tutulan bölümlerinin cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Over kanserinde peritonektomi, ileri evre hastalıkta gözle görülebilen tüm tümör dokularını ortadan kaldırarak tam sitoredüksiyon sağlamak amacıyla uygulanabilir.

Over kanserinde peritonektomi neden yapılır?

Over kanseri karın içerisine ve peritoneal yüzeylere yayılma eğilimindedir. Pelvis, Douglas boşluğu, mesane üzeri, parakolik oluklar, Morrison poşu ve diyafram gibi alanlarda tümör implantları gelişebilir. Peritonektomi, bu tümörlü peritoneal yüzeylerin çıkarılması ve ameliyat sonunda görünür tümör bırakılmaması amacıyla yapılır.

Total peritonektomi nedir?

Total parietal peritonektomi, karın ve pelvisteki parietal peritonun önceden belirlenmiş geniş anatomik bölgeler halinde sistematik olarak çıkarılmasıdır. Sağ ve sol diyafram altı, Morrison poşu, parakolik bölgeler, pelvik yan duvarlar, mesane üzeri ve Douglas boşluğu cerrahi plana dahil edilebilir.

Her over kanseri hastasına peritonektomi yapılır mı?

Hayır. Peritonektomi her over kanseri hastasında gerekli değildir. Erken evre ve peritoneal yayılımı bulunmayan hastalarda rutin total peritonektomi yapılmaz. İleri evre hastalıkta ise cerrahinin kapsamı tümörün dağılımına, hastanın genel durumuna ve tam sitoredüksiyonun güvenli şekilde sağlanıp sağlanamayacağına göre belirlenir.

Peritonektomi ameliyatı kaç saat sürer?

Ameliyat süresi hastalığın yaygınlığına ve aynı seansta yapılan diğer cerrahi işlemlere göre değişir. Sadece sınırlı bir peritonektomi ile bağırsak rezeksiyonu, diyafram cerrahisi, splenektomi veya diğer üst abdominal işlemlerin birlikte uygulandığı total peritonektomi aynı sürede tamamlanmaz. Geniş total parietal peritonektomi birkaç saat sürebilen büyük bir cerrahidir.

Peritonektomi riskli bir ameliyat mıdır?

Peritonektomi, özellikle total parietal peritonektomi şeklinde uygulandığında büyük ve kompleks bir cerrahidir. Kanama, transfüzyon gereksinimi, plevral efüzyon, ileus, bağırsak anastomoz kaçağı, enfeksiyon, hidronefroz ve tromboembolik komplikasyonlar gelişebilir. Risk, yapılan cerrahinin genişliğine ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Peritonektomi sonrası plevral efüzyon neden olur?

Plevral efüzyon özellikle diyafram peritonektomisi veya diyafram rezeksiyonu yapılan hastalarda görülebilir. Diyafram üzerindeki geniş cerrahi lenfatik drenajı etkileyebilir ve göğüs boşluğunda sıvı birikmesine neden olabilir. Küçük efüzyonlar takip edilebilirken bazı hastalarda drenaj gerekebilir.

Peritonektomi sonrası ileus olur mu?

Evet. Geniş peritonektomi, bağırsak manipülasyonu ve eşlik eden bağırsak rezeksiyonları sonrasında ileus gelişebilir. Erken dönemde bağırsakların geçici olarak çalışmaması görülebilir. Daha geç dönemde ise karın içi yapışıklıklar mekanik bağırsak tıkanıklığına yol açabilir.

Peritonektomi sonrası hidronefroz gelişebilir mi?

Özellikle geniş pelvik peritonektomiler sonrasında nadiren hidronefroz gelişebilir. Üreterlerin çevresindeki cerrahi diseksiyon ve sonrasında oluşan fibrozis veya yapışıklıklar idrar akışını etkileyebilir. Gerekli durumlarda ürolojik değerlendirme, stent veya diğer girişimler uygulanabilir.

Peritonektomi sırasında bağırsak alınır mı?

Her hastada bağırsak rezeksiyonu gerekmez. Ancak over kanseri özellikle rektosigmoid kolon ve diğer bağırsak yüzeylerini tutabilir. Tümör bağırsak duvarına derin şekilde infiltre olmuşsa tam sitoredüksiyon amacıyla bağırsak segmentinin çıkarılması gerekebilir.

Diyafram peritonektomisi nedir?

Diyafram peritonektomisi, diyaframın karın tarafındaki peritoneal yüzeyinin tümörle tutulmuş bölümünün çıkarılmasıdır. Tümör yalnızca yüzeydeyse periton soyularak çıkarılabilir. Tümör diyafram kasına invaze olmuşsa tam kat diyafram rezeksiyonu gerekebilir.

Peritonektomi ile tam sitoredüksiyon ne demektir?

Tam sitoredüksiyon, ameliyat sonunda gözle görülebilen tüm tümör dokularının çıkarılması anlamına gelir. Peritonektomi, peritoneal yüzeylerdeki tümörü temizleyerek bu hedefe ulaşmak için kullanılan temel cerrahi yöntemlerden biridir.

Peritonektomi sonrası kanser tamamen temizlenir mi?

Ameliyat sonunda gözle görülebilen bütün tümör dokuları çıkarılabilir ve bu durum tam makroskopik sitoredüksiyon olarak adlandırılır. Ancak mikroskopik düzeyde kanser hücrelerinin kalma ihtimali devam eder. Bu nedenle ileri over kanserinde peritonektomi genellikle kemoterapi ve gerektiğinde idame tedavileriyle birlikte değerlendirilir.

Peritonektomi yaşam süresini uzatır mı?

İleri over kanserinde en güçlü cerrahi hedef makroskopik tümör bırakılmamasıdır. Eğer peritonektomi tümörlü peritonun çıkarılmasını ve tam sitoredüksiyonu sağlıyorsa tedavinin önemli bir parçasıdır. Ancak normal görünen bütün peritonun sistematik olarak çıkarılmasının standart cerrahiye göre ek sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı henüz kesin olarak gösterilmemiştir.

Total peritonektomi daha iyi midir?

Total parietal peritonektomi bazı deneyimli merkezlerde yüksek tam sitoredüksiyon oranlarıyla uygulanabilmektedir. Ancak daha geniş cerrahinin her hastada daha iyi sonuç verdiği söylenemez. Total peritonektominin standart, tümör odaklı peritonektomiye göre ek sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı halen araştırılmaktadır.

Normal görünen periton da çıkarılır mı?

Klasik yaklaşımda tümörle tutulan periton çıkarılır. Total parietal peritonektomide ise makroskopik olarak normal görünen bazı peritoneal yüzeyler de sistematik cerrahiye dahil edilebilir. Bunun amacı mikroskopik hastalığı azaltmaktır. Ancak bu yaklaşımın rutin olarak bütün hastalara uygulanması gerektiğini gösteren kesin kanıt bulunmamaktadır.

Peritonektomi ile HIPEC aynı şey midir?

Hayır. Peritonektomi cerrahi olarak tümörlü peritoneal yüzeylerin çıkarılmasıdır. HIPEC ise sitoredüktif cerrahi tamamlandıktan sonra karın içerisine ısıtılmış kemoterapi uygulanmasıdır. Bir hastaya peritonektomi yapılıp HIPEC uygulanmayabilir. HIPEC kararı ayrıca değerlendirilir.

Peritonektomi sonrası kemoterapi gerekir mi?

İleri evre over kanserinde çoğu hastada peritonektomi sonrasında sistemik kemoterapi tedavinin önemli bir parçasıdır. Ameliyatla görünür tümör tamamen çıkarılsa bile mikroskopik hastalık olabileceği için platin bazlı kemoterapi uygulanabilir. Sonrasında BRCA, HRD durumu ve diğer klinik özelliklere göre idame tedavileri değerlendirilebilir.

Peritonektomi sonrası kemoterapi ne zaman başlanır?

Kemoterapi başlangıç zamanı hastanın iyileşme hızına göre belirlenir. Bağırsak fonksiyonlarının düzelmesi, yara iyileşmesi, enfeksiyon bulunmaması, kan değerlerinin ve beslenme durumunun uygun olması beklenir. Büyük cerrahi sonrasında kemoterapinin gereksiz yere gecikmemesi önemlidir.

Peritonektomi sonrası iyileşme ne kadar sürer?

İyileşme süresi yapılan cerrahinin kapsamına göre değişir. Sınırlı peritonektomi ile total peritonektomi, bağırsak rezeksiyonu ve üst abdominal cerrahi yapılan hastaların iyileşme süreleri farklıdır. İlk haftalarda bağırsak fonksiyonlarının düzelmesi, mobilizasyon, beslenmenin toparlanması ve cerrahi yaraların iyileşmesi takip edilir.

Peritonektomi ameliyatını kim yapmalıdır?

Geniş peritonektomi ve ileri over kanseri sitoredüktif cerrahisi, jinekolojik onkoloji cerrahisi konusunda deneyimli ekipler tarafından yapılmalıdır. Özellikle diyafram, bağırsak, dalak, karaciğer veya diğer üst abdominal organların cerrahisi gerekebileceği için multidisipliner ve yüksek hacimli merkezlerin deneyimi önemlidir.