İçindekiler

Yumurtalık Kanserinde Omentektomi

Yumurtalık kanserinde omentektomi, özellikle epitelyal yumurtalık kanserinin cerrahi tedavisinde önemli bir yere sahip olan ve hastalığın karın içindeki yayılım biçimiyle doğrudan ilişkili bir cerrahi işlemdir. Omentum, midenin büyük kurvaturundan başlayarak karın içerisinde aşağı doğru uzanan, yağ dokusundan zengin geniş bir peritoneal yapıdır. Ancak omentumu yalnızca karın içerisinde bulunan bir yağ tabakası olarak değerlendirmek doğru değildir. Omentum; damarlar, lenfatik yapılar, adipositler, makrofajlar, lenfositler, fibroblastlar ve çeşitli stromal hücrelerden oluşan biyolojik olarak aktif bir dokudur. Bu özellikleri nedeniyle hem karın içi bağışıklık sisteminde hem de yumurtalık kanserinin metastatik yayılımında önemli rol oynar.

Yumurtalık kanserinin diğer birçok solid tümörden ayrılan özelliklerinden biri, kanser hücrelerinin karın boşluğu içerisinde peritoneal yüzeylere yayılabilmesidir. Primer tümörden ayrılan kanser hücreleri peritoneal sıvı ve asit içerisinde taşınabilir; pelvis, bağırsak yüzeyleri, diyafram, parakolik oluklar, mezenter ve özellikle omentum üzerinde yeni tümör odakları oluşturabilir. Omentum, ileri evre yumurtalık kanserinde metastazın en sık görüldüğü anatomik bölgelerden biridir.

Bu nedenle yumurtalık kanseri ameliyatı sırasında omentumun değerlendirilmesi yalnızca rutin bir cerrahi basamak değildir. Omentumda gözle görülebilen tümör bulunması halinde bu hastalığın çıkarılması, makroskopik tam sitoredüksiyona ulaşmanın önemli parçalarından biridir. Büyük bir omental metastaz veya omental cake bırakıldığı halde karın içerisindeki diğer tümörlerin çıkarılmış olması tam sitoredüksiyon anlamına gelmez.

Bununla birlikte yumurtalık kanserinde omentektomi her hastada aynı şekilde uygulanması gereken tek tip bir işlem değildir. Erken evre görünen hastalık ile yaygın ileri evre hastalık arasında önemli farklılıklar vardır. Omentumun makroskopik olarak normal olduğu bir hastada yapılan evreleme amaçlı omental cerrahi ile omentumun büyük bölümünün tümör tarafından infiltre edildiği ileri evre bir hastada yapılan sitoredüktif omentektominin amacı aynı değildir.

Omentektominin kapsamı da hastadan hastaya değişebilir. İnfrakolik omentektomi, total omentektomi ve infragastrik omentektomi gibi farklı cerrahi tanımlar kullanılabilir. Tümör yalnızca omentumun alt bölümünde bulunabileceği gibi mide büyük kurvaturuna, dalak hilusuna, transvers kolona veya komşu üst abdominal yapılara kadar uzanabilir. Böyle bir durumda cerrahinin sınırlarını yalnızca anatomik bir isim değil, tümörün gerçek yayılımı ve ameliyat sonunda görünür hastalık bırakmama hedefi belirler.

Omentumun yumurtalık kanserindeki önemi yalnızca cerrahi değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, omentumun metastatik yumurtalık kanseri için özel bir tümör mikroçevresi oluşturduğunu göstermektedir. Omental adipositler kanser hücrelerine metabolik destek sağlayabilir; makrofajlar ve diğer bağışıklık hücreleri tümör gelişimini etkileyebilir; fibroblastlar ekstrasellüler matriksi yeniden düzenleyebilir ve milky spot adı verilen immün hücre kümeleri kanser hücrelerinin omentuma erken yerleşmesinde rol oynayabilir.

Dolayısıyla omentum, yumurtalık kanserinde hem cerrahın karşısına çıkan önemli bir metastaz bölgesi hem de hastalığın biyolojisinin anlaşılmasında özel öneme sahip bir organdır. Bu bölümde yumurtalık kanserinde omentektomi; omentum anatomisinden başlayarak omental metastazın biyolojisine, omental cake oluşumuna, infrakolik ve infragastrik omentektomi tekniklerine, erken ve ileri evre hastalıktaki yerine, neoadjuvan kemoterapi sonrası cerrahiye, patolojik değerlendirmeye ve komplikasyonlara kadar ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Omentum Nedir?

Omentum, karın boşluğunda bulunan, peritonun özel bir katlantısından oluşan ve önemli miktarda yağ dokusu içeren anatomik bir yapıdır. Büyük omentum karın içerisindeki organların önünde aşağı doğru uzandığı için klasik anatomik tanımlamalarda bazen bir “önlük” şeklinde tarif edilir. Ancak bu basit anatomik benzetme omentumun gerçek biyolojik önemini tam olarak yansıtmaz.

Omentum metabolik, vasküler ve immünolojik olarak aktif bir dokudur. İçerisinde çok sayıda adiposit, kan damarı, lenfatik yapı, makrofaj, lenfosit, fibroblast ve stromal hücre bulunur. Bu hücrelerin oluşturduğu mikroçevre omentumun enfeksiyon, inflamasyon ve doku hasarına karşı verdiği yanıtta önemli rol oynar.

Karın içerisinde bir inflamasyon veya enfeksiyon geliştiğinde omentumun ilgili bölgeye doğru hareket edebilmesi ve inflamatuvar alanı çevreleyebilmesi uzun zamandır bilinmektedir. Bu nedenle omentum cerrahi literatürde zaman zaman “abdomenin polisi” olarak da tanımlanmıştır. Omentumun vasküler ve immünolojik özellikleri doku iyileşmesine katkıda bulunabilir.

Ancak aynı biyolojik özellikler kanser söz konusu olduğunda farklı bir anlam kazanır. Yumurtalık kanseri hücreleri omentuma ulaştığında burada yalnızca fiziksel olarak tutunabilecekleri geniş bir yüzey bulmaz. Aynı zamanda büyümelerini destekleyebilecek adipositler, stromal hücreler, damarlar ve bağışıklık hücreleriyle karşılaşırlar. Bu nedenle omentum, yumurtalık kanserinin metastatik yayılımında özel bir yere sahiptir.

Omentum Anatomisi

Omentum anatomisinin iyi bilinmesi yumurtalık kanserinde omentektomi sırasında güvenli cerrahi için temel gerekliliklerden biridir. Omentumun transvers kolon, mide, dalak ve gastroepiploik vasküler yapılarla yakın komşuluğu, özellikle yaygın omental tümör bulunan hastalarda cerrahi diseksiyonun sınırlarını belirler.

Büyük omentum midenin büyük kurvaturundan aşağı doğru uzanır. Embriyolojik gelişim sırasında oluşan peritoneal katlantılar birbirleriyle birleşerek erişkin dönemde yağ dokusundan zengin geniş bir yapı meydana getirir. Omentum aşağı doğru uzandıktan sonra tekrar yukarı yönelerek transvers kolon ve transvers mezokolonla yakın anatomik ilişki kurar.

Bu anatomik ilişki özellikle omentektomi sırasında önemlidir. Cerrah omentumu transvers kolondan ayırırken kolon duvarını ve transvers mezokolonu korumalıdır. Normal anatomide doğru plan çoğu zaman kolaylıkla bulunabilir. Ancak ileri evre yumurtalık kanserinde omental metastaz, inflamasyon, neoadjuvan kemoterapiye bağlı fibrozis veya geçirilmiş ameliyatlar anatomik planları değiştirebilir.

Omentumun üst bölümü mide büyük kurvaturuna ve gastroepiploik vasküler arka yakın komşudur. Sol tarafta diseksiyon dalağa ve kısa gastrik damarlara yaklaşırken sağ tarafta hepatik fleksura ve sağ gastroepiploik vasküler yapılar önem kazanır. Bu nedenle geniş bir infragastrik omentektomi basit bir infrakolik omentektomiden daha kapsamlı anatomik bilgi gerektirir.

Omentum Majus ve Omentum Minus

Anatomik olarak omentum iki temel yapı şeklinde değerlendirilir: omentum majus ve omentum minus. Yumurtalık kanserinde “omentektomi” denildiğinde genellikle cerrahinin hedefi omentum majustur.

Omentum majus, midenin büyük kurvaturundan başlayarak karın içerisinde aşağı doğru uzanan geniş peritoneal yapıdır. Yumurtalık kanserinin omental metastazlarının büyük çoğunluğu bu yapı içerisinde değerlendirilir. Omental cake olarak tarif edilen yaygın tümöral kalınlaşma da büyük omentumda ortaya çıkar.

Omentum minus ise karaciğer ile midenin küçük kurvaturu ve proksimal duodenum arasında uzanan daha küçük peritoneal yapıdır. Standart omentektominin bir parçası değildir. Bununla birlikte ileri evre yumurtalık kanserinde üst abdominal hastalık değerlendirilirken gastrohepatik ligament ve küçük omentum bölgesi de gözden geçirilmelidir.

Bu ayrım önemlidir çünkü ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisi yalnızca standart anatomik organların rutin olarak çıkarıldığı bir ameliyat değildir. Hastalığın bulunduğu bütün peritoneal ve üst abdominal bölgelerin değerlendirilmesi gerekir. Küçük omentumda veya gastrohepatik bölgede makroskopik hastalık varsa bu alanlar ayrıca ele alınmalıdır.

Omentumun Görevleri Nelerdir?

Omentumun karın içerisinde birden fazla fizyolojik görevi bulunmaktadır. Bu fonksiyonların anlaşılması, normal omentumun neden biyolojik olarak aktif bir organ olarak kabul edildiğini ve aynı zamanda yumurtalık kanseri hücreleri açısından neden uygun bir metastatik ortam oluşturabildiğini anlamaya yardımcı olur.

Omentum peritoneal bağışıklık sisteminin önemli parçalarından biridir. İçerisindeki makrofajlar, lenfositler ve diğer immün hücreler karın boşluğuna giren mikroorganizmalar veya yabancı materyallerle karşılaşabilir. Omental immün hücre kümeleri özellikle milky spot adı verilen yapılarda yoğunlaşır.

Omentum ayrıca anjiyogenez açısından oldukça aktif bir dokudur. Zengin damar ağı ve anjiyojenik potansiyeli nedeniyle hasarlı dokuların iyileşmesine katkıda bulunabilir. Cerrahide omental fleplerin bazı rekonstrüktif işlemlerde kullanılabilmesinin nedenlerinden biri de bu vasküler özelliktir.

Omentumun bir başka önemli özelliği inflamasyon alanlarına doğru hareket edebilmesidir. İnflamasyon veya perforasyon bulunan bir bölgenin omentum tarafından sarılması karın içerisinde enfeksiyonun sınırlandırılmasına katkıda bulunabilir.

Omentum aynı zamanda önemli miktarda visseral yağ dokusu içerir. Bu adipositler enerji depolamanın ötesinde çeşitli adipokinler, sitokinler ve metabolik ürünler salgılayan aktif hücrelerdir. Yumurtalık kanseri hücreleri omentuma metastaz yaptığında bu metabolik ortamı kendi büyümeleri için kullanabilir.

Dolayısıyla omentumun bağışıklık, inflamasyon, vaskülarizasyon, doku iyileşmesi ve metabolizma üzerindeki etkileri, kanser hücreleri için de kullanılabilecek biyolojik kaynaklar oluşturur. Normal fizyolojide koruyucu olan bir mikroçevre, metastatik yumurtalık kanseri tarafından tümör gelişimini destekleyecek şekilde yeniden programlanabilir.

Yumurtalık Kanseri Neden Omentuma Yayılır?

Yumurtalık kanserinin omentuma yayılma eğilimi hastalığın en karakteristik biyolojik özelliklerinden biridir. Özellikle yüksek dereceli seröz karsinomda hastalık tanı sırasında pelvisin dışına çıkmış ve peritoneal boşluğun farklı bölgelerine yayılmış olabilir. Omentum bu yayılımın en sık ve en belirgin görüldüğü bölgelerden biridir.

Yumurtalık kanseri hücreleri primer tümörden ayrılarak karın boşluğuna dökülebilir. Bu hücreler tek tek bulunabileceği gibi hücre kümeleri veya sferoidler şeklinde de peritoneal sıvı içerisinde yaşayabilir. Asit bulunan hastalarda çok sayıda tümör hücresi karın içerisinde dolaşabilir.

Peritoneal sıvının doğal dolaşımı tümör hücrelerinin farklı karın içi bölgelere ulaşmasına yardımcı olur. Ancak omental metastazın yalnızca hücrelerin tesadüfen omentuma temas etmesi sonucunda geliştiği düşünülmemektedir. Omentum kanser hücrelerini çeken ve onların yerleşmesini destekleyen özel biyolojik özelliklere sahiptir.

Omental milky spotlar, zengin damar ağı, adipositler ve stromal hücreler metastatik hücrelerin tutunması ve çoğalması için uygun bir ortam oluşturabilir. Kanser hücreleri omental yüzeye ulaştıktan sonra mezotelyal tabakayla etkileşime girer, ekstrasellüler matrikse tutunur ve daha derin omental dokulara ilerleyebilir.

Yumurtalık kanseri hücreleri omentuma yerleştikten sonra çevrelerindeki normal hücreleri de değiştirmeye başlar. Fibroblastlar kanser ilişkili fibroblast fenotipine dönüşebilir, makrofajların fonksiyonları tümör lehine değişebilir ve adipositlerden kanser hücrelerine enerji açısından zengin lipidlerin aktarılması mümkün olabilir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinin omentuma yayılması yalnızca anatomik yakınlığın sonucu değildir. Omentumun kendisi metastatik hücrelerin yerleşmesini, beslenmesini, damar oluşturmasını ve büyümesini destekleyebilen özel bir “toprak” görevi görebilir.

Omentum ve Yumurtalık Kanseri Tümör Mikroçevresi

Kanserin yalnızca malign hücrelerden oluşan bir hastalık olmadığı artık iyi bilinmektedir. Tümör hücrelerinin çevresinde fibroblastlar, makrofajlar, lenfositler, damar hücreleri, yağ hücreleri ve ekstrasellüler matriks bulunur. Bu yapıların tamamı tümör mikroçevresi olarak adlandırılan karmaşık bir biyolojik sistem oluşturur.

Omentum, yumurtalık kanseri açısından bu kavramın en iyi örneklerinden biridir. Omentuma ulaşan yumurtalık kanseri hücresi burada pasif bir yağ dokusuyla değil, farklı hücreler arasında sürekli sinyal alışverişinin bulunduğu canlı bir mikroçevreyle karşılaşır.

Omental mikroçevre metastazın farklı aşamalarında etkili olabilir. İlk aşamada kanser hücresinin omentuma tutunmasına yardımcı olabilir. Daha sonra tümör hücresinin stromaya invazyonunu, yeni damar oluşturmasını ve metabolik gereksinimlerini karşılamasını destekleyebilir. Tümör büyüdükçe omental mikroçevre de giderek değişir ve normal omental yapı yerini tümörün yönlendirdiği bir stromaya bırakabilir.

Bu süreç aynı zamanda tedavi açısından önemlidir. Tümör hücrelerinin çevredeki adipositler, fibroblastlar ve immün hücrelerle etkileşimi bazı kanser hücrelerinin kemoterapiye karşı daha dirençli hale gelmesine katkıda bulunabilir. Dolayısıyla omentumun yumurtalık kanserindeki rolü yalnızca metastazın anatomik yeri olmakla sınırlı değildir.

Omental Milky Spotlar

Omentum içerisinde milky spot olarak adlandırılan, bağışıklık hücrelerinden zengin mikroskobik yapılar bulunur. Bu bölgelerde özellikle makrofajlar, lenfositler ve diğer immün hücreler damar yapıları çevresinde kümelenir. Milky spotlar peritoneal bağışıklık sisteminin önemli parçalarındandır.

Normal koşullarda bu yapılar karın boşluğundaki mikroorganizmaların, yabancı partiküllerin ve inflamatuvar uyaranların tanınmasında görev alabilir. Ancak yumurtalık kanserinde aynı yapılar metastatik hücrelerin erken yerleşim bölgeleri haline gelebilir.

Deneysel çalışmalar yumurtalık kanseri hücrelerinin omentuma ulaştıktan sonra milky spotlardan zengin alanlara tercihli olarak yerleşebildiğini göstermiştir. Bunun nedenleri arasında bu bölgelerin yüksek vaskülaritesi, immün hücre içeriği ve özel ekstrasellüler matriks yapısı bulunabilir.

Tümör büyüdükçe başlangıçta immün hücrelerden zengin olan milky spot yapısı giderek değişebilir. Kanser hücreleri ve tümör ilişkili stromal hücreler bölgeyi işgal eder ve normal immünolojik yapı tümör mikroçevresinin bir parçasına dönüşür.

Omental Adipositler ve Yumurtalık Kanseri

Omentumun hacminin önemli bölümünü adipositler oluşturur. Adipositler geçmişte büyük ölçüde enerji depolayan hücreler olarak değerlendirilirken günümüzde metabolik ve endokrin açıdan aktif hücreler oldukları bilinmektedir.

Yumurtalık kanseri hücreleri omental adipositlerle yakın bir metabolik ilişki kurabilir. Hızla çoğalan tümör hücrelerinin enerji gereksinimi yüksektir. Omental adipositlerden salınan yağ asitleri kanser hücreleri tarafından kullanılabilir ve tümör hücrelerinin enerji metabolizmasına katkıda bulunabilir.

Bu ilişki sırasında adipositlerin kendisi de değişebilir. Tümöre yakın adipositlerde lipid depolarının azalması ve hücrelerin farklı bir fenotipe geçmesi mümkündür. Kanser hücreleri ise yağ asidi oksidasyonu ve lipid metabolizmasıyla ilişkili yolları aktive ederek bu enerji kaynağından yararlanabilir.

Bu metabolik ilişki omentumun yumurtalık kanseri metastazı açısından neden bu kadar elverişli bir ortam olduğunu açıklayan önemli mekanizmalardan biridir. Omentum kanser hücresine yalnızca tutunabileceği bir yüzey değil, büyümesini sürdürebileceği metabolik kaynaklar da sunabilir.

Omental Makrofajlar ve Yumurtalık Kanseri

Makrofajlar omental bağışıklık sisteminin önemli hücrelerindendir. Normal koşullarda mikroorganizmaların temizlenmesi, inflamatuvar yanıtın düzenlenmesi ve doku iyileşmesi gibi görevleri vardır. Ancak tümör mikroçevresinde makrofajların fonksiyonları değişebilir.

Yumurtalık kanseri hücrelerinin salgıladığı çeşitli faktörler makrofajların tümör gelişimini destekleyen özellikler kazanmasına neden olabilir. Bu hücreler genel olarak tümör ilişkili makrofajlar olarak tanımlanır.

Tümör ilişkili makrofajlar yeni damar oluşumunu destekleyen faktörler salgılayabilir, immün yanıtı baskılayabilir ve tümör hücrelerinin invazyonunu kolaylaştıran bir mikroçevre oluşturabilir. Omental metastaz geliştikçe makrofajlar ile kanser hücreleri arasındaki karşılıklı iletişim metastatik kitlenin büyümesine katkıda bulunabilir.

T Lenfositleri ve Omental Bağışıklık

Omentum T lenfositleri açısından da zengin bir dokudur. Yumurtalık kanserinde tümör infiltre eden lenfositlerin varlığı, özellikle bazı sitotoksik T hücre popülasyonları, tümöre karşı gelişen bağışıklık yanıtının göstergesi olabilir.

Bununla birlikte tüm omental T hücrelerinin etkisi aynı değildir. Düzenleyici T hücreleri gibi bazı alt gruplar antitümör bağışıklığı baskılayabilir. Bu nedenle omental metastaz içerisindeki bağışıklık sistemi, tümörü ortadan kaldırmaya çalışan hücrelerle tümörün immün sistemden kaçmasına yardımcı olan mekanizmaların bir arada bulunduğu karmaşık bir yapı oluşturur.

Omental Fibroblastlar ve Kanser İlişkili Fibroblastlar

Fibroblastlar ekstrasellüler matriksin oluşturulması ve doku bütünlüğünün korunmasında görev alan hücrelerdir. Omental fibroblastlar yumurtalık kanseri hücrelerinden gelen sinyallerin etkisiyle fenotiplerini değiştirebilir ve kanser ilişkili fibroblastlara dönüşebilir.

Kanser ilişkili fibroblastlar tümör hücrelerinin büyümesini ve invazyonunu destekleyen çeşitli sitokinler, büyüme faktörleri ve matriks düzenleyici enzimler salgılayabilir. Ekstrasellüler matriksin yeniden şekillenmesi kanser hücrelerinin omental doku içerisinde ilerlemesini kolaylaştırabilir.

TGF-beta gibi sinyal yolları bu dönüşümde önemli rol oynayabilir. Matriks metalloproteinazların artması da stromal bariyerlerin parçalanmasına ve tümör invazyonuna katkıda bulunabilir.

Omental Yağ Dokusu Kaynaklı Kök Hücreler

Omental yağ dokusu içerisinde mezenkimal özelliklere sahip stromal ve kök hücreler de bulunmaktadır. Bu hücreler normal koşullarda doku yenilenmesi ve iyileşmesinde rol oynayabilir.

Ancak yumurtalık kanseri mikroçevresinde bu hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri ve sitokinler tümör hücrelerinin proliferasyonunu ve migrasyonunu destekleyebilir. Deneysel veriler yağ dokusu kaynaklı stromal hücrelerin bazı koşullarda kemoterapi direnciyle ilişkili mekanizmalara da katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.

Omentum, Anjiyogenez ve Tümör Damarları

Bir metastatik tümör odağının birkaç milimetrenin ötesinde büyüyebilmesi için yeterli kanlanmaya ihtiyaç vardır. Omentum fizyolojik olarak zengin bir vasküler ağa ve yüksek anjiyojenik kapasiteye sahip olduğu için metastatik yumurtalık kanseri açısından elverişli bir ortam sağlar.

Yumurtalık kanseri hücreleri ve çevresindeki stromal hücreler VEGF başta olmak üzere yeni damar oluşumunu destekleyen çeşitli faktörler salgılayabilir. Böylece başlangıçta küçük bir metastatik implant zaman içerisinde kendi vasküler desteğini geliştirerek daha büyük bir omental metastaza dönüşebilir.

Anjiyogenez yalnızca tümörün oksijen ve besin ihtiyacını karşılamaz. Yeni oluşan damarlar aynı zamanda tümör hücrelerinin sistemik dolaşımla etkileşimini ve tümör mikroçevresindeki immün hücre trafiğini de etkileyebilir.

Yumurtalık Kanserinde Omental Metastaz

Yumurtalık kanserinde omental metastaz, kanser hücrelerinin omentuma yerleşerek burada yeni tümör odakları oluşturmasıdır. Omental metastazın görünümü hastadan hastaya önemli ölçüde değişebilir.

Bazı hastalarda omentum üzerinde birkaç milimetrelik küçük nodüller bulunur. Başka bir hastada birkaç santimetrelik ayrı metastatik kitleler görülebilir. Daha ileri durumlarda ise omentumun geniş bir bölümü tümör tarafından infiltre edilerek kalın, sert ve plak şeklinde bir yapıya dönüşebilir.

Omental metastaz özellikle ileri evre yüksek dereceli seröz karsinomda sık görülür. Ancak diğer epitelyal yumurtalık kanseri histolojilerinde de omental tutulum gelişebilir.

Omentumda makroskopik metastaz bulunması cerrahi planlama açısından önemlidir. İleri evre hastalıkta omental metastazın çıkarılması yalnızca tanısal amaç taşımaz. Makroskopik tam sitoredüksiyona ulaşılacaksa görünür omental hastalığın da çıkarılması gerekir.

Omental Cake Nedir?

Omental cake, omentumun yaygın tümör infiltrasyonu sonucunda normal ince, yumuşak ve hareketli yapısını kaybederek kalın bir tümör plağı veya kitle görünümü almasıdır. İleri evre yumurtalık kanserinde sık karşılaşılan karakteristik bulgulardan biridir.

Normal omentum yağ dokusundan zengin ve esnek bir yapıdadır. Çok sayıda metastatik odağın büyüyerek birleşmesi sonucunda omentum kalınlaşır. Tümör dokusu, fibrozis ve stromal reaksiyon arttıkça omentum sertleşebilir ve karın içerisinde geniş bir tümör kitlesi haline gelebilir.

Omental cake bilgisayarlı tomografide omentumun diffüz veya nodüler kalınlaşması şeklinde görülebilir. Bazen karın ön duvarının hemen altında geniş bir yumuşak doku plağı şeklinde izlenir. Asit, peritoneal nodüller ve over kaynaklı şüpheli kitle ile birlikte görüldüğünde ileri evre yumurtalık kanseri açısından önemli bir bulgudur.

Ancak omental cake yumurtalık kanserine özgü değildir. Gastrointestinal sistem maligniteleri, primer peritoneal kanser ve bazı diğer malign veya inflamatuvar hastalıklarda da benzer görünüm ortaya çıkabilir. Kesin tanı klinik, radyolojik ve patolojik bulguların birlikte değerlendirilmesiyle konulur.

Omental Metastaz Belirti Verir mi?

Omental metastazın kendisine özgü tek bir belirtisi yoktur. Küçük omental implantlar hiçbir belirti vermeyebilir. Hastanın şikâyetleri çoğu zaman yumurtalık kanserinin genel karın içi yayılımından kaynaklanır.

Karında şişkinlik, erken doyma, iştahsızlık, karın çevresinde artış, hazımsızlık hissi ve karın ağrısı görülebilir. Yaygın peritoneal hastalıkla birlikte asit gelişmişse karın şişliği daha belirgin hale gelebilir.

Büyük bir omental cake karın içerisinde hacim kaplayabilir ve mide üzerinde bası hissine katkıda bulunabilir. Ancak bu belirtiler omental metastaza özgü değildir. Benzer yakınmalar asit, büyük pelvik kitleler, bağırsak tutulumu veya yaygın peritoneal hastalık nedeniyle de gelişebilir.

Omental Metastaz Görüntülemede Nasıl Görülür?

Bilgisayarlı tomografi ileri evre yumurtalık kanserinde karın içi hastalık dağılımının değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemlerinden biridir. Omental metastaz BT'de küçük nodüler dansitelerden yaygın omental cake görünümüne kadar farklı şekillerde izlenebilir.

Omentumda düzensiz nodüler kalınlaşma, yağ dokusunun normal görünümünün kaybolması ve yumuşak doku dansitesinde plaklar metastatik tutulum düşündürebilir. Büyük omental cake radyolojik olarak kolaylıkla fark edilebilirken küçük implantlar görüntüleme yöntemlerinin çözünürlük sınırının altında kalabilir.

Bu nedenle görüntülemede omentumun normal görünmesi mikroskopik omental metastazı kesin olarak dışlamaz. Özellikle erken evre olduğu düşünülen epitelyal yumurtalık kanserinde cerrahi evrelemenin neden yalnızca görüntüleme bulgularına dayandırılmadığını açıklayan noktalardan biri budur.

Omentektomi Nedir?

Omentektomi, büyük omentumun tamamının veya belirli bir bölümünün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Yumurtalık kanserinde omentektomi hastalığın evresine ve omental tutulumun varlığına göre evreleme veya sitoredüksiyon amacıyla uygulanabilir.

Erken evre olduğu düşünülen epitelyal yumurtalık kanserinde omentum makroskopik olarak normal görünse bile mikroskopik metastaz araştırılması amacıyla omental değerlendirme yapılır. Buradaki amaç gerçek patolojik evrenin belirlenmesine katkıda bulunmaktır.

İleri evre yumurtalık kanserinde ise omentum üzerinde makroskopik metastaz bulunması durumunda omentektominin amacı farklıdır. Burada temel hedef tümörlü omentumu çıkararak karın içerisinde görünür hastalık bırakmamaya katkıda bulunmaktır.

Dolayısıyla “omentektomi neden yapılır?” sorusunun yanıtı hastalığın klinik durumuna göre değişir. Normal görünen omentumun evreleme amacıyla değerlendirilmesi ile büyük bir omental cake'in sitoredüksiyon amacıyla çıkarılması aynı işlem adı altında yer alsa da onkolojik gerekçeleri farklıdır.

Yumurtalık Kanserinde Omentektomi Neden Yapılır?

Yumurtalık kanserinde omentektomi yapılmasının iki temel nedeni vardır: doğru cerrahi evreleme ve makroskopik tümör yükünün azaltılması.

Erken evre görünen epitelyal yumurtalık kanserinde ameliyat öncesi görüntüleme ve ameliyat sırasındaki gözlem hastalığın yalnızca overde bulunduğunu düşündürebilir. Bununla birlikte gözle normal görünen peritoneal yüzeylerde veya omentumda mikroskopik metastaz bulunabilir. Omental patolojik değerlendirme gerçek evrenin belirlenmesine katkıda bulunur.

İleri evre hastalıkta ise durum daha nettir. Omentum üzerinde görünür tümör varsa bu dokunun bırakılması makroskopik rezidüel hastalık bırakılması anlamına gelir. Günümüzde ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisinin temel hedeflerinden biri mümkün olduğunda ameliyat sonunda görünür tümör bırakmamaktır.

Bu nedenle omental cake veya belirgin omental metastaz bulunan hastada omentektomi sitoredüktif cerrahinin temel parçalarından biridir. Cerrahinin kapsamı tümörün omentum içerisindeki dağılımına göre belirlenir.

Evreleme Amaçlı Omentektomi ve Sitoredüktif Omentektomi

Omentektominin amacı anlaşılırken bu iki kavramın birbirinden ayrılması özellikle önemlidir.

Evreleme amaçlı omentektomi, makroskopik olarak erken evre görünen hastalıkta gözle fark edilmeyen metastatik hastalığın araştırılmasına yönelik cerrahi işlemdir. Omentum normal görünse bile patolojik değerlendirme mikroskopik metastazı ortaya çıkarabilir ve bazı hastalarda evre değişebilir.

Sitoredüktif omentektomi ise omentum üzerinde zaten görünür metastatik hastalık bulunan hastada yapılır. Burada amaç yalnızca hastalığın varlığını göstermek değil, omental tümörü mümkün olduğunca tamamen çıkarmaktır.

Bu ayrım, makroskopik olarak normal omentumun rutin ve geniş şekilde çıkarılmasının yararı konusundaki tartışmaların da doğru anlaşılmasını sağlar. Tümörle yoğun olarak tutulmuş omentumun çıkarılması ile tamamen normal görünen omentumun rutin total olarak çıkarılması aynı bilimsel soru değildir.

İnfrakolik Omentektomi Nedir?

İnfrakolik omentektomi, büyük omentumun ağırlıklı olarak transvers kolonun altında kalan bölümünün çıkarılmasıdır. Yumurtalık kanserinin cerrahi evrelemesinde sık kullanılan omentektomi biçimlerinden biridir.

İşlem sırasında omentum transvers kolonla olan bağlantısından ayrılır. Diseksiyonun güvenli biçimde yapılabilmesi için kolon duvarı ile omental dokunun sınırının doğru belirlenmesi önemlidir. Omentum transvers mezokolondan ayrılırken mezokolon damarlarının ve kolonun kanlanmasının korunmasına dikkat edilir.

İnfrakolik omentektomi özellikle makroskopik olarak normal veya yalnızca distal omental tutulum bulunan hastalarda yeterli omental örnekleme sağlayabilir. Ancak ileri evre yumurtalık kanserinde tümörün gerçek yayılımı cerrahi sınırı belirlemelidir.

Omental metastaz transvers kolonun üzerindeki bölüme veya mide büyük kurvaturuna kadar uzanıyorsa yalnızca infrakolik omentumu çıkarmak görünür tümör bırakılmasına neden olabilir. Bu durumda cerrahinin daha proksimale genişletilmesi gerekir.

Total Omentektomi Nedir?

Total omentektomi, büyük omentumun daha geniş şekilde çıkarılmasını ifade eder. Cerrahi terminolojide total omentektominin tam sınırları farklı yayın ve operasyon raporlarında bir miktar değişebilmekle birlikte amaç büyük omentumun mümkün olduğunca geniş rezeksiyonudur.

İleri evre yumurtalık kanserinde omentum yaygın olarak tutulmuşsa total omentektomi gerekli olabilir. Özellikle omental cake'in yalnızca distal omentumla sınırlı olmadığı ve proksimal omentuma kadar uzandığı durumlarda cerrahi rezeksiyon tüm makroskopik hastalığı kapsayacak şekilde planlanmalıdır.

Total omentektomi sırasında transvers kolon, gastroepiploik vasküler ark, mide büyük kurvaturu ve sol üst kadranda dalakla ilişkili anatomik yapılar önem kazanır. Bu nedenle operasyonun teknik güçlüğü tümörün yaygınlığına göre değişebilir.

İnfragastrik Omentektomi Nedir?

İnfragastrik omentektomi, omental rezeksiyonun mide büyük kurvaturuna yakın proksimal bölgeye kadar genişletildiği cerrahi yaklaşımı ifade eder. Özellikle ileri evre yumurtalık kanserinde omental hastalığın üst sınıra kadar uzandığı durumlarda önem kazanır.

Bu cerrahide gastroepiploik vasküler yapıların anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Mide büyük kurvaturuna yakın çalışıldığından mide duvarının korunması, damarların kontrollü şekilde yönetilmesi ve sol üst kadranda kısa gastrik damarlar ile dalak komşuluğuna dikkat edilmesi gerekir.

Makroskopik omental hastalık bulunan bazı hastalarda distal omentumun çıkarılmasına rağmen daha proksimal perigastrik omental dokuda gözle fark edilmeyen hastalık bulunabileceğini düşündüren çalışmalar vardır. Bu gözlem, ileri evre ve belirgin omental metastazı bulunan hastalarda omentektominin sınırlarının neden yalnızca kolay görülen distal omental kitleye göre belirlenmemesi gerektiğini göstermektedir.

İnfrakolik ve İnfragastrik Omentektomi Arasındaki Fark

İnfrakolik ve infragastrik omentektomi arasındaki temel fark omental rezeksiyonun üst sınırıdır. İnfrakolik omentektomide esas olarak transvers kolonun altında kalan omental bölüm çıkarılırken, infragastrik omentektomide diseksiyon mide büyük kurvaturuna yakın bölgeye kadar genişletilir.

Hangi yaklaşımın uygulanacağı yalnızca cerrahın rutin tercihine göre belirlenmemelidir. Hastalığın evresi, omentumun makroskopik görünümü, tümörün proksimal yayılımı ve cerrahinin amacı önemlidir.

Erken evre görünen ve makroskopik olarak normal omentumu bulunan bir hastadaki evreleme işlemi ile geniş omental cake bulunan ileri evre bir hastadaki sitoredüktif cerrahi aynı kapsamda olmak zorunda değildir.

Özellikle görünür omental tümör bulunan ileri evre hastada temel hedef, omentektominin adından bağımsız olarak, geride makroskopik omental hastalık bırakmamaktır.

Omentektomi Nasıl Yapılır?

Yumurtalık kanserinde omentektomi ameliyatın genel planı içerisinde gerçekleştirilir. Cerrah öncelikle karın boşluğunu ve omentumun tamamını değerlendirir. Omental hastalığın yalnızca alt bölümde mi bulunduğu, transvers kolonun üzerine uzanıp uzanmadığı, mide büyük kurvaturu veya dalakla ilişkisi ve çevre organlara invazyon olup olmadığı incelenir.

Mobil bir omentumda anatomik planların belirlenmesi genellikle daha kolaydır. Omentum kontrollü traksiyonla kaldırılır ve transvers kolonla arasındaki doğru cerrahi plan bulunur. Diseksiyon ilerledikçe omental damarlar uygun enerji cihazları, bipolar sistemler, klipler veya sütürlerle kontrol edilebilir.

Ancak büyük omental cake bulunan hastalarda bu işlem çok daha karmaşık olabilir. Tümör omentumu kalınlaştırabilir ve transvers kolonla arasındaki doğal planı ortadan kaldırabilir. Ayrıca neoadjuvan kemoterapi sonrası fibrotik değişiklikler de diseksiyonu güçleştirebilir.

Cerrahinin kapsamı proksimale genişletildiğinde gastrocolic ligament açılır ve lesser sac'a girilebilir. Mide büyük kurvaturu boyunca uzanan gastroepiploik vasküler yapılar tanımlanır. Sol tarafta diseksiyon dalak ve kısa gastrik damarlara yaklaşır.

Temel cerrahi prensip, tümörlü omentumu güvenli biçimde çıkarmak ve bunu yaparken transvers kolon, mide, dalak ve diğer komşu yapıların gereksiz yaralanmasından kaçınmaktır. Ancak komşu organda gerçek tümör invazyonu varsa tam sitoredüksiyona ulaşabilmek için cerrahinin kapsamı gerektiğinde genişletilebilir.

Omentumun Transvers Kolondan Ayrılması

Transvers kolon omentektomi sırasında en önemli anatomik komşuluklardan biridir. Büyük omentum transvers kolon ve mezokolonla yakın ilişkide olduğu için diseksiyon sırasında doğru planın bulunması önemlidir.

Omentum yukarı doğru kaldırıldığında transvers kolon aşağı doğru karşı traksiyona alınabilir. Bu şekilde iki yapı arasındaki avasküler veya daha az vasküler plan ortaya konabilir. Diseksiyon kolon duvarına gereksiz şekilde yaklaşmadan kontrollü olarak ilerletilir.

Özellikle enerji cihazı kullanılırken kolon duvarına yakın termal hasardan kaçınılmalıdır. Doğrudan mekanik bir yaralanma ameliyat sırasında fark edilebilirken, fark edilmeyen termal hasar postoperatif dönemde gecikmiş perforasyona neden olabilir.

Omental cake'in transvers kolon duvarına gerçek invazyon gösterdiği durumlarda ise yalnızca omentumu kolon yüzeyinden sıyırmaya çalışmak uygun olmayabilir. Eğer tümör bağırsak duvarına derin şekilde ilerlemiş ve tam rezeksiyon bağırsak korunarak mümkün değilse kolon rezeksiyonu gündeme gelebilir. Böyle bir durumda işlem artık yalnızca omentektomi değil, kapsamlı sitoredüktif cerrahinin bir parçasıdır.

Omentektomi ve Lesser Sac

Lesser sac, midenin arkasında yer alan peritoneal boşluktur. Gastrocolic ligament açıldığında bu alana ulaşılabilir. Geniş omentektomi sırasında lesser sac'ın açılması üst abdominal anatomiyi daha iyi değerlendirmeye olanak sağlayabilir.

İleri evre yumurtalık kanserinde görünür hastalığın yalnızca kolay erişilebilen anterior peritoneal yüzeylerde bulunmadığı unutulmamalıdır. Midenin posterior yüzeyi ve lesser sac çevresindeki bölgeler de gerektiğinde değerlendirilmelidir.

Lesser sac'a giriş sırasında mide, transvers kolon ve pankreasın anatomik ilişkileri bilinmelidir. Özellikle tümör veya yoğun fibrozis nedeniyle anatomik planların bozulduğu durumlarda diseksiyon kontrollü yapılmalıdır.

Omentektomide Gastroepiploik Damarlar

Gastroepiploik damarlar mide büyük kurvaturu boyunca uzanır ve omentumun vasküler beslenmesinde önemli rol oynar. İnfragastrik veya geniş total omentektomi sırasında bu damarların anatomisi cerrahi güvenlik açısından önemlidir.

Tümörün konumuna göre omental damarların dalları kontrollü şekilde ayrılabilir. Amaç hem omental dokunun tam olarak çıkarılması hem de mide duvarının güvenli kanlanmasının korunmasıdır.

Özellikle sol üst kadrana doğru ilerledikçe damar anatomisi kısa gastrik damarlar ve splenik hilusla ilişkili hale gelir. Bu nedenle geniş omental rezeksiyonlarda diseksiyonun her iki uçtan kontrollü biçimde ilerletilmesi önem taşır.

Omentektomi ve Mide Büyük Kurvaturu

Omentum midenin büyük kurvaturundan köken aldığı için geniş omentektomi sırasında mideyle yakın çalışılır. Omental hastalık mideye yalnızca komşu olabilir veya nadiren mide serozasına ve daha derin dokulara uzanabilir.

Tümör yalnızca omentum içerisindeyse mide korunarak omental rezeksiyon gerçekleştirilebilir. Ancak mide serozasında ayrı metastatik implantlar varsa bunların tam olarak çıkarılması gerekir. Daha derin mide duvarı invazyonu varsa cerrahi yaklaşım tümörün yaygınlığına göre değişebilir.

Burada temel prensip yine aynıdır: yalnızca anatomik olarak standart bir omentektomiyi tamamlamak değil, görünür tümörün gerçek sınırlarını değerlendirmek gerekir.

Omentektomi ve Dalak

Omentumun sol üst abdominal bölümü dalakla yakın anatomik ilişki içerisindedir. Büyük omental cake sol üst kadrana uzandığında tümör dalak kapsülüne, splenik hilusa veya kısa gastrik damarların bulunduğu bölgeye yaklaşabilir.

Dalak oldukça vasküler ve kapsülü hassas bir organdır. Omentumun sol lateral kısmının mobilizasyonu sırasında aşırı traksiyon dalak kapsülünde yırtılmaya ve kanamaya neden olabilir. Bu nedenle sol üst kadran diseksiyonunda omental dokunun dalağa olan bağlantıları kontrollü olarak ayrılmalıdır.

Küçük kapsüler kanamalar çoğu zaman lokal hemostatik yöntemlerle kontrol edilebilir. Ancak tümör splenik hilusu yaygın şekilde tutmuşsa veya dalak parankiminde makroskopik metastaz bulunuyorsa tam sitoredüksiyon için splenektomi gerekebilir.

Omentektomi Sırasında Splenektomi Gerekir mi?

Hayır. Omentektomi yapılması splenektomi yapılacağı anlamına gelmez. Yumurtalık kanserinde omentektomi uygulanan hastaların büyük bölümünde dalak korunabilir.

Splenektomi ancak hastalığın anatomik yayılımı bunu gerektiriyorsa düşünülür. Omental tümör dalak hilusuna uzanmışsa, splenik kapsül veya parankimde metastaz varsa ve görünür tümör dalağı koruyarak tamamen çıkarılamıyorsa splenektomi tam sitoredüktif cerrahinin bir parçası olabilir.

Dolayısıyla omentektomi ile splenektomi arasındaki ilişki rutin değil, hastalık dağılımına bağlıdır. Cerrahi hedef gereksiz organ çıkarılması değil, mümkün olan en düşük morbiditeyle makroskopik tam tümör rezeksiyonudur.

Omental Cake Cerrahisi

Omental cake bulunan hastalarda omentektomi basit bir omental rezeksiyondan daha kapsamlı olabilir. Tümörün genişliği ve komşu organlarla ilişkisi operasyonun teknik zorluğunu belirler.

Omental cake bazen mobil bir kitle şeklindedir ve transvers kolondan nispeten kolay ayrılabilir. Böyle bir durumda tümörlü omentum bütün olarak çıkarılabilir. Ancak bazı hastalarda omental cake transvers kolon, mide, dalak veya karın ön duvarıyla yoğun şekilde ilişkili olabilir.

Cerrah omental cake'i çıkarmadan önce kitlenin her iki lateral sınırını, mideyle ilişkisini, kolon invazyonu olup olmadığını ve sol üst kadrandaki uzanımını değerlendirmelidir. Yalnızca kitlenin ortasından başlayarak körlemesine diseksiyon yapılması anatomik yapıların yaralanma riskini artırabilir.

Özellikle büyük omental cake'in altında kalan transvers kolon ameliyat öncesi görüntülemede net değerlendirilemeyebilir. Cerrahi sırasında tümörün kolon serozasına yüzeysel olarak yapışık mı olduğu, yoksa bağırsak duvarına gerçek invazyon mu gösterdiği belirlenmelidir.

Yüzeysel ve güvenli şekilde ayrılabilen hastalıkta kolon korunabilir. Buna karşılık tümör bağırsak duvarını derin olarak tutmuşsa tam sitoredüksiyon için segmenter kolon rezeksiyonu gerekebilir. Benzer şekilde mide veya dalak tutulumu da cerrahinin kapsamını değiştirebilir.

Bu nedenle omental cake cerrahisinin temel amacı yalnızca büyük bir tümör kitlesini karından çıkarmak değildir. Amaç, hastalığın anatomik sınırlarını doğru değerlendirerek görünür tümörü tamamen çıkarmak ve bunu mümkün olan en düşük cerrahi morbiditeyle gerçekleştirmektir.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Omentektomi

Makroskopik olarak over veya overlerle sınırlı görünen epitelyal yumurtalık kanserinde cerrahinin amaçlarından biri yalnızca primer tümörü çıkarmak değil, hastalığın gerçek anatomik yayılımını belirlemektir. Bu nedenle erken evre görünen yumurtalık kanserinde cerrahi evreleme büyük önem taşır. Omentum da bu evreleme işleminin değerlendirilmesi gereken temel bölgelerinden biridir.

Ameliyat sırasında omentum tamamen normal görünebilir. Bununla birlikte yumurtalık kanseri hücrelerinin peritoneal yayılım özelliği nedeniyle gözle seçilemeyen mikroskopik metastazlar bulunabilir. Bu nedenle omental değerlendirme, erken evre epitelyal yumurtalık kanserinin cerrahi evrelemesinde geleneksel olarak önemli bir basamak olarak kabul edilmiştir.

Burada önemli olan nokta, erken evre hastada yapılan yumurtalık kanserinde omentektomi ile ileri evre ve büyük omental cake bulunan hastadaki omentektominin aynı amaçla yapılmadığını anlamaktır. Erken evrede omentum çoğu zaman makroskopik olarak normaldir ve işlem esas olarak doğru evrelemeye katkıda bulunur. İleri evrede ise omentum üzerinde gözle görülen metastazların çıkarılması doğrudan sitoredüktif cerrahinin bir parçasıdır.

Omentumun patolojik incelenmesi sonucunda mikroskopik metastaz saptanması, başlangıçta erken evre olduğu düşünülen hastanın gerçek evresinin daha ileri olduğunun anlaşılmasına neden olabilir. Bu durum hastanın prognozunun değerlendirilmesi ve bazı hastalarda postoperatif tedavi planının belirlenmesi açısından önem taşıyabilir.

Bununla birlikte normal görünen omentumun ne kadar geniş çıkarılması gerektiği ayrı bir tartışmadır. Bir tarafta mikroskopik metastazın atlanmaması hedefi bulunurken diğer tarafta omentumun tamamen çıkarılmasının ek sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı sorusu vardır. Mevcut veriler bu iki kavramın birbirinden ayrılması gerektiğini göstermektedir.

Normal Görünen Omentum Çıkarılmalı mı?

Makroskopik olarak normal görünen omentumun rutin olarak tamamen çıkarılmasının gerekli olup olmadığı, yumurtalık kanseri cerrahisinde üzerinde tartışılan konulardan biridir. Geleneksel yaklaşım, omentumun yumurtalık kanserinin sık metastaz yaptığı alanlardan biri olması ve gözle görülemeyen metastazların bulunabilmesi nedeniyle omental cerrahiyi evrelemenin önemli bir parçası olarak kabul eder.

Ancak burada iki farklı soru vardır. Birinci soru, normal görünen omentumda mikroskopik metastaz bulunup bulunamayacağıdır. Bunun yanıtı evettir. İkinci soru ise makroskopik olarak normal omentumun tamamının rutin şekilde çıkarılmasının hastanın yaşam süresini artırıp artırmadığıdır. Bu ikinci sorunun yanıtı çok daha belirsizdir.

Yüklediğimiz bilimsel derlemede de bu ayrım özellikle vurgulanmaktadır. Normal görünen omentumda mikroskopik metastaz nedeniyle bazı hastaların evresinin yükseltilebildiği bildirilmiştir; ancak tamamen normal görünen omentumun rutin olarak çıkarılmasının bağımsız sağkalım avantajını gösteren güçlü prospektif veriler bulunmamaktadır.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde omentektomi konusunda “omentum her zaman tamamen çıkarılmalıdır” şeklinde bütün hastalara uygulanabilecek basit bir kural oluşturmak doğru değildir. Hastalığın histolojik tipi, klinik evresi, omentumun makroskopik görünümü ve cerrahinin evreleme mi yoksa sitoredüksiyon amacıyla mı yapıldığı birlikte değerlendirilmelidir.

Omentum üzerinde makroskopik tümör varsa tartışma çok daha farklıdır. Bu durumda gözle görülebilen metastatik hastalığın bırakılması tam sitoredüksiyon hedefiyle uyumlu değildir ve tümörlü omental dokunun çıkarılması gerekir. Normal omentum tartışması esas olarak gözle görülebilir tümör bulunmayan hastalar için geçerlidir.

Normal Görünen Omentumda Mikrometastaz Olabilir mi?

Evet. Omentum tamamen normal görünmesine rağmen histopatolojik incelemede mikroskopik metastaz saptanabilir. Bu durum özellikle erken evre olduğu düşünülen epitelyal yumurtalık kanserinin doğru evrelenmesinde önemlidir.

Yüklediğimiz derlemede aktarılan retrospektif serilerde makroskopik olarak normal görünen omentumun çıkarılması sonucunda hastaların yaklaşık %2–3'ü civarında mikroskopik omental hastalık nedeniyle evre yükselmesi bildirilmiştir. Bazı serilerde oran yaklaşık %2 ile %2,7 arasında bulunmuştur. Bu oran düşük görünse de cerrahi evrelemenin temel amacı zaten gözle görülemeyen hastalığı ortaya koymaktır.

Bununla birlikte mikrometastaz saptanmasının klinik etkisi her hastada aynı değildir. Hastanın histolojik tipi ve diğer risk faktörleri nedeniyle zaten kemoterapi alması planlanıyorsa omental mikrometastazın saptanması tedaviyi değiştirmeyebilir. Buna karşılık gerçekten düşük riskli ve erken evre olduğu düşünülen bazı hastalarda patolojik evrenin değişmesi tedavi planı üzerinde daha fazla etkili olabilir.

Bu nedenle omental mikrometastaz konusu yalnızca “var veya yok” şeklinde değerlendirilmemelidir. Bulgunun hastanın gerçek evresine ve postoperatif tedavi planına ne ölçüde katkı sağladığı da önemlidir.

Aynı zamanda mikroskopik metastaz olasılığının bulunması, bütün omental dokunun mümkün olan en geniş şekilde çıkarılmasının mutlaka daha iyi olduğu anlamına gelmez. Patolojik değerlendirme için yeterli omental dokunun elde edilmesi ile profilaktik total omentektominin olası biyolojik ve cerrahi etkileri ayrı konulardır.

Perigastrik Omental Mikrometastazlar

Omental metastazların yalnızca omentumun alt ve kolay görülebilen bölümünde bulunmadığı bilinmektedir. Özellikle ileri evre ve belirgin omental hastalığı olan bazı hastalarda mide büyük kurvaturuna yakın proksimal omental dokuda mikroskopik metastatik odaklar bulunabilir.

Bu bölge bazen “perigastrik omentum” veya proksimal omental bölge olarak tanımlanır. İnfrakolik omentektomi yalnızca transvers kolonun altındaki omental dokuyu çıkarırken, infragastrik omentektomi diseksiyonu mide büyük kurvaturuna daha yakın bölgeye kadar genişletir.

Bu nedenle ileri evre hastalıkta büyük omental cake bulunan bir hastada yalnızca distal omental kitlenin çıkarılıp proksimal omental dokunun değerlendirilmemesi uygun olmayabilir. Cerrahi sınır, tümörün gerçek dağılımına göre belirlenmelidir.

Öte yandan makroskopik olarak tamamen normal omentumu bulunan erken evre bir hastada perigastrik omental dokunun rutin olarak mümkün olan en radikal şekilde çıkarılmasının sağkalımı artırdığı gösterilmiş değildir. Bu iki klinik durumun birbirinden ayrılması gerekir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Omentektomi

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde omental metastaz çok sık görülür. Özellikle yüksek dereceli seröz karsinomda karın içerisindeki yayılımın önemli bölümü peritoneal yüzeyler ve omentum boyunca gerçekleşebilir.

İleri evre hastalıkta yumurtalık kanserinde omentektomi çoğunlukla bir evreleme işleminden çok sitoredüktif cerrahinin parçasıdır. Omentumda gözle görülebilen tümör varsa cerrahinin amacı bu hastalığı mümkün olduğunca tamamen çıkarmaktır.

Omental hastalık küçük nodüller şeklinde olabileceği gibi bütün omentumu kalın bir tümör kitlesine dönüştüren omental cake şeklinde de olabilir. Bu iki durumda uygulanacak cerrahinin teknik zorluğu birbirinden oldukça farklıdır.

Küçük ve mobil omental metastazlar komşu organlardan kolaylıkla ayrılabilir. Büyük omental cake ise transvers kolon, mide, dalak veya karın ön duvarıyla yoğun ilişki içerisinde olabilir. Bu durumda cerrahi yalnızca omentumun çıkarılmasıyla sınırlı kalmayabilir.

Örneğin omental tümör kolon serozasına yüzeysel olarak yapışmışsa kolon korunarak omentektomi tamamlanabilir. Ancak tümör kolon duvarına derin olarak infiltre olmuşsa segmenter bağırsak rezeksiyonu gerekebilir. Benzer şekilde dalak hilusuna uzanan hastalıkta splenektomi veya mide serozasına uzanan sınırlı implantlarda gastrik serozal rezeksiyon gündeme gelebilir.

İleri evre cerrahisinde temel ilke, omentektomiyi bağımsız bir operasyon olarak değil, bütün karın içerisindeki hastalık dağılımının bir parçası olarak değerlendirmektir.

Primer Sitoredüktif Cerrahide Omentektomi

Primer sitoredüktif cerrahi, ileri evre yumurtalık kanserinde kemoterapi öncesinde gerçekleştirilen tümör çıkarma ameliyatıdır. Amaç, uygun hastalarda gözle görülebilen tümörlerin tamamının veya mümkün olan en büyük bölümünün çıkarılmasıdır.

Omental metastaz primer sitoredüktif cerrahi sırasında en sık karşılaşılan hastalık alanlarından biridir. Bu nedenle omentumun sistematik olarak değerlendirilmesi operasyonun standart parçalarından biri olmalıdır.

Omental hastalık yalnızca distal bölümde ve mobil ise omentektomi teknik olarak nispeten kolay olabilir. Ancak tümör proksimale uzanmışsa veya çevre organlarla birleşmişse cerrahinin kapsamı genişleyebilir.

Primer sitoredüksiyon sırasında omentektomi yapılırken aynı zamanda diyafram yüzeyleri, parakolik oluklar, karaciğer ve dalak çevresi, bağırsak yüzeyleri, mezenter ve pelvis de değerlendirilmelidir. Omentum çıkarılmış olsa bile başka bölgelerde büyük makroskopik hastalık bırakılması tam sitoredüksiyon anlamına gelmez.

Bu nedenle cerrahi başarının ölçütü “omentektomi yapıldı” ifadesi değil, ameliyat sonunda bütün karın içerisindeki rezidüel hastalık miktarıdır.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Omentektomi

İleri evre yumurtalık kanseri bulunan bazı hastalarda ilk tedavi olarak primer cerrahi yerine neoadjuvan kemoterapi tercih edilir. Kemoterapi sonrasında hastalık yükü azaldığında interval sitoredüktif cerrahi uygulanabilir.

Neoadjuvan kemoterapi omental metastazların görünümünü önemli ölçüde değiştirebilir. Başlangıçta büyük ve kalın bir omental cake bulunan hastada tedavi sonrasında omentum belirgin biçimde incelmiş olabilir. Büyük nodüller küçülebilir veya yerini fibrotik sertliklere bırakabilir.

Ancak makroskopik görünümdeki düzelme, omental dokuda hiç canlı tümör hücresi kalmadığı anlamına gelmez. Patolojik incelemede fibrozis, nekroz, inflamasyon ve rezidüel canlı tümör odakları birlikte bulunabilir.

Bu nedenle interval cerrahide omental değerlendirme yalnızca ameliyat günündeki görünüm üzerinden yapılmamalıdır. Hastalığın başlangıçtaki dağılımı, görüntüleme bulguları ve kemoterapiye yanıt birlikte dikkate alınmalıdır.

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında dokuların fibrotik hale gelmesi cerrahi planları da değiştirebilir. Omentum ile transvers kolon veya mide arasındaki normal anatomik planlar fibrozis nedeniyle daha zor seçilebilir. Bu nedenle küçülen hastalık her zaman daha kolay cerrahi anlamına gelmez.

Interval Sitoredüktif Cerrahide Omentektomi

Interval sitoredüktif cerrahi, neoadjuvan kemoterapi sonrasında uygulanan kapsamlı tümör çıkarma ameliyatıdır. Bu ameliyatta da temel amaç uygun hastalarda makroskopik rezidüel hastalık bırakmamaktır.

Başlangıçta omental metastaz bulunan hastalarda omentum interval cerrahi sırasında sistematik şekilde değerlendirilmelidir. Tedaviye çok iyi yanıt vermiş hastalarda omentum neredeyse normal görünebilir; buna karşın mikroskopik canlı tümör odakları devam edebilir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde omentektomi, interval cerrahinin de önemli bileşenlerinden biridir. Özellikle başlangıçta belirgin omental hastalık bulunan hastada omental dokunun patolojik incelenmesi kemoterapiye verilen yanıt hakkında da değerli bilgi sağlayabilir.

Interval cerrahi sırasında omentektominin kapsamı yine makroskopik hastalığın dağılımına göre belirlenir. Rezidüel hastalık mide büyük kurvaturuna yakın bölgeye kadar uzanıyorsa daha geniş rezeksiyon gerekebilir.

Omentektomi ve Tam Sitoredüksiyon

İleri evre yumurtalık kanserinde cerrahi sonuçları etkileyen en önemli faktörlerden biri ameliyat sonunda kalan makroskopik tümör miktarıdır. Günümüzde uygun hastalarda temel hedef gözle görülebilir tümör bırakılmaması, yani makroskopik tam sitoredüksiyondur.

Omentum büyük bir metastatik yük taşıyorsa omentektomi bu hedefe ulaşmanın vazgeçilmez parçalarından biri haline gelir. Pelvis ve diğer karın bölgelerindeki tümörlerin çıkarılıp büyük bir omental cake'in bırakıldığı bir ameliyat makroskopik tam sitoredüksiyon olarak değerlendirilemez.

Ancak tam sitoredüksiyon kavramı bütün organların rutin olarak çıkarılması anlamına da gelmez. Eğer omentumun belirli bölümleri tamamen normal ve tümörden bağımsızsa cerrahinin kapsamı hastalığın gerçek anatomik sınırlarına göre planlanmalıdır.

Bu ayrım özellikle modern jinekolojik onkoloji cerrahisinde önemlidir. Cerrahi radikalite çıkarılan organ veya doku miktarıyla değil, geride bırakılan hastalık miktarıyla değerlendirilmelidir.

Omentektomi Sağkalımı Artırır mı?

“Omentektomi yaşam süresini artırır mı?” sorusunun yanıtı, omentumda tümör bulunup bulunmadığına göre verilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde omentum üzerinde makroskopik metastaz bulunuyorsa omental tümörün çıkarılması sitoredüktif cerrahinin bir parçasıdır. Bu durumda cerrahinin onkolojik yararı omentumun kendisinin çıkarılmasından çok, geride bırakılan makroskopik tümör miktarının azaltılmasından kaynaklanır.

Başka bir ifadeyle amaç “omentum çıkarmak” değil, omentum üzerindeki tümörü çıkarmaktır.

Buna karşılık omentum tamamen normal görünüyorsa rutin geniş omentektominin bağımsız olarak sağkalımı artırdığını gösteren güçlü prospektif veri bulunmamaktadır. Yüklediğimiz derleme de bu noktaya özellikle dikkat çekmektedir. Normal omentumun rutin çıkarılması konusunda prospektif randomize kanıtların yetersiz olduğu belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

Dolayısıyla omentektominin sağkalıma etkisini tartışırken erken evre normal omentum ile ileri evre tümörlü omentumun aynı kategori içerisinde değerlendirilmemesi gerekir.

Omentektomi Materyalinin Patolojik İncelenmesi

Omentektomi sonrasında çıkarılan doku patoloji laboratuvarına gönderilir. Patolojik değerlendirme hem evreleme hem de hastalığın biyolojisinin anlaşılması açısından önemlidir.

Patolog öncelikle omentumu makroskopik olarak değerlendirir. Omental dokunun boyutları, kalınlığı, nodüler alanlar ve tümöral plaklar tarif edilebilir. Görünür lezyonlardan histolojik örnekler alınır.

Makroskopik olarak normal görünen omentumda ise mikroskopik metastaz araştırılması için uygun örnekleme yapılır. Çok küçük tümör odakları ancak mikroskopik inceleme sonucunda ortaya çıkabilir.

Patoloji raporunda metastatik tümör bulunup bulunmadığı, varsa tümörün yaygınlığı ve bazı durumlarda en büyük omental tümör odağının boyutu belirtilir.

Yumurtalık kanseri evrelemesinde omental metastazın büyüklüğü ve peritoneal yayılımın özellikleri klinik evre açısından önem taşıyabilir. Bu nedenle omentektomi materyalinin doğru oryantasyonu ve yeterli patolojik örneklenmesi önemlidir.

Kemoterapi Sonrası Omentum Patolojisi

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında çıkarılan omentumun patolojik görünümü tedavi almamış hastadan farklı olabilir. Kemoterapi tümör hücrelerini ortadan kaldırırken dokuda fibrozis, nekroz, inflamasyon ve köpüksü makrofajlar gibi tedavi etkileri oluşturabilir.

Bazı hastalarda omental doku içerisinde çok az canlı tümör kalırken başka hastalarda belirgin rezidüel malign hücreler bulunabilir. Bu farklılık hastanın kemoterapiye verdiği biyolojik yanıtı yansıtır.

Yüksek dereceli seröz karsinomda kemoterapi yanıtının histopatolojik olarak değerlendirilmesi için kullanılan skorlama sistemleri özellikle omental dokuda uygulanabilir. Bu değerlendirme bazı hastalarda prognostik bilgi sağlayabilir.

Bu nedenle neoadjuvan kemoterapi sonrasında çıkarılan omentum yalnızca “pozitif veya negatif” şeklinde değerlendirilmemelidir. Tedavi yanıtının derecesi de hastalığın biyolojik davranışı hakkında bilgi verebilir.

Omentektomi ve HIPEC

Seçilmiş ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında interval sitoredüktif cerrahi sırasında hipertermik intraperitoneal kemoterapi, yani HIPEC uygulanabilir.

HIPEC sitoredüktif cerrahinin yerine geçen bir işlem değildir. Öncelikle görünür tümör mümkün olduğunca tamamen çıkarılır. Omentumda metastatik hastalık varsa omentektomi bu sitoredüktif işlemin parçalarından biridir.

Omentektomi, peritonektomi, bağırsak rezeksiyonu veya diğer üst abdominal cerrahiler tamamlandıktan sonra seçilmiş hastalarda intraperitoneal ısıtılmış kemoterapi uygulanabilir.

Bu nedenle HIPEC yapılacak hastada omental tümörü bırakmak ve yalnızca sıcak kemoterapiyle tedavi etmeye çalışmak doğru yaklaşım değildir. HIPEC mikroskopik rezidüel hastalığı hedefleyen tamamlayıcı bir tedavi stratejisidir.

Laparoskopik Omentektomi

Omentektomi laparoskopik olarak yapılabilir. Özellikle makroskopik olarak erken evre görünen ve kapsamlı üst abdominal sitoredüksiyon gerektirmeyen seçilmiş hastalarda minimal invaziv cerrahi içerisinde omental değerlendirme ve omentektomi mümkündür.

Laparoskopik omentektomi sırasında omentum transvers kolon üzerinden kaldırılır ve uygun enerji cihazları kullanılarak kontrollü biçimde ayrılır. Omental damarların güvenli kontrolü sağlanır.

Minimal invaziv yaklaşımın avantajları arasında daha küçük insizyonlar, daha düşük postoperatif ağrı ve seçilmiş hastalarda daha hızlı iyileşme sayılabilir.

Ancak cerrahi yaklaşımın seçimi yalnızca omentektominin teknik olarak laparoskopik yapılabilir olup olmadığına göre belirlenmemelidir. Yumurtalık kanseri cerrahisindeki temel amaç uygun evreleme ve gerektiğinde makroskopik tam sitoredüksiyondur.

Yaygın omental cake, çoklu bağırsak rezeksiyonu, diyafram cerrahisi veya geniş üst abdominal tümör rezeksiyonlarının gerekli olduğu hastalarda açık cerrahi daha uygun olabilir.

Robotik Omentektomi

Robotik cerrahi ile de omentektomi teknik olarak gerçekleştirilebilir. Robotik sistemlerin artiküle enstrümanları ve üç boyutlu görüntüleme özellikleri belirli anatomik alanlarda diseksiyona yardımcı olabilir.

Bununla birlikte yumurtalık kanseri cerrahisinde robotik yaklaşımın uygunluğu hastalığın yaygınlığına göre değerlendirilmelidir. Cerrahinin amacı yalnızca rahim, overler ve omentumu minimal invaziv yöntemle çıkarmak değildir; gerekli tüm evreleme veya sitoredüktif işlemlerin eksiksiz yapılabilmesi gerekir.

Bu nedenle robotik omentektomi özellikle seçilmiş erken evre veya sınırlı hastalık vakalarında düşünülebilir. Yaygın peritoneal hastalık ve büyük omental cake bulunan hastalarda cerrahi yaklaşım makroskopik tam sitoredüksiyon olasılığına göre belirlenmelidir.

Omentektominin Riskleri ve Komplikasyonları

Omentektomi deneyimli cerrahi ekipler tarafından çoğu zaman güvenli biçimde gerçekleştirilebilir. Ancak işlem tamamen risksiz değildir. Komplikasyon olasılığı omental hastalığın yaygınlığına, tümörün çevre organlarla ilişkisine ve ameliyatın genel kapsamına göre değişir.

Basit bir infrakolik omentektomi ile büyük omental cake nedeniyle mide büyük kurvaturuna ve dalak hilusuna kadar uzanan kapsamlı infragastrik omentektominin cerrahi riski aynı değildir.

Olası komplikasyonlar arasında kanama, transvers kolon yaralanması, mide yaralanması, dalak kapsül hasarı ve çevre vasküler yapılarda yaralanma sayılabilir.

İleri evre hastalıkta omentektomi çoğu zaman başka geniş cerrahi işlemlerle birlikte yapıldığı için postoperatif komplikasyonların yalnızca omentektomiye bağlanması her zaman mümkün değildir.

Omentektomi Sırasında Kanama

Omentum zengin vasküler yapıya sahiptir. Özellikle mide büyük kurvaturuna yakın proksimal omentumda gastroepiploik damarlar önemlidir.

Normal anatomik planlarda küçük omental damarlar kontrollü enerji cihazlarıyla kolaylıkla yönetilebilir. Ancak tümör dokusu ve kemoterapiye bağlı fibrozis damarları belirginleştirmeyi zorlaştırabilir.

Kanamanın önlenmesinde damarların körlemesine değil doğrudan görülerek kontrol edilmesi önemlidir. Geniş damarların uygun klip, ligasyon veya enerji cihazıyla kontrolü gerekebilir.

Omentektomi Sırasında Bağırsak Yaralanması

Transvers kolon omentektomi sırasında bağırsak yaralanması açısından en önemli komşu organlardan biridir. Omentum ile kolon arasındaki doğru anatomik planın kaybolduğu ileri hastalıkta risk artabilir.

Bağırsak duvarındaki küçük serozal defektler fark edildiğinde uygun sütürlerle güçlendirilebilir. Tam kat yaralanmalarda ise yaralanmanın boyutuna ve bağırsak dokusunun durumuna göre primer onarım veya segmenter rezeksiyon gerekebilir.

Termal yaralanmalara özellikle dikkat edilmelidir. Enerji cihazının kolon duvarına çok yakın kullanılması başlangıçta fark edilmeyen doku hasarına yol açabilir.

Omentektomi Sırasında Dalak Yaralanması

Sol üst kadranda omental diseksiyon sırasında dalak kapsülü ve kısa gastrik damarlar yaralanabilir. Dalak kapsülü ince ve hassas olduğu için özellikle tümörlü omentuma güçlü traksiyon uygulanması kapsüler yırtılmaya yol açabilir.

Küçük kapsüler kanamalar bası, bipolar enerji veya hemostatik materyallerle kontrol edilebilir. Kontrol edilemeyen ciddi kanama veya splenik hilusun tümör tarafından tutulmuş olması halinde splenektomi gerekebilir.

Ancak tekrar vurgulamak gerekir ki rutin omentektomi, rutin splenektomi anlamına gelmez.

Omentektomi Sonrası İyileşme

Omentektomi sonrası iyileşme süresi çoğunlukla omentektominin kendisinden çok ameliyatın toplam kapsamına bağlıdır. Yalnızca erken evre cerrahi evreleme kapsamında omentektomi yapılmış bir hastanın iyileşmesi ile bağırsak rezeksiyonu, splenektomi, diyafram cerrahisi ve geniş peritonektomi yapılan hastanın iyileşme süreci aynı değildir.

Ameliyat sonrasında erken mobilizasyon, yeterli ağrı kontrolü, tromboemboli profilaksisi ve uygun zamanda oral beslenmenin başlanması modern perioperatif bakımın temel bileşenleridir.

Hastanın hemoglobin düzeyi, idrar çıkışı, bağırsak fonksiyonları ve enfeksiyon bulguları takip edilir. Komplikasyonsuz seyreden hastalarda omentektomi tek başına uzun süreli bir iyileşme problemi oluşturmaz.

Omentektomi Sonrası Kemoterapi

Omentektomi yapılmış olması tek başına kemoterapi gerekliliğini belirlemez. Kemoterapi kararı yumurtalık kanserinin histolojik tipi, FIGO evresi, tümör derecesi, moleküler özellikleri ve diğer risk faktörlerine göre verilir.

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde sistemik platin bazlı kemoterapi tedavinin temel parçalarından biridir. Omentektomi makroskopik tümör yükünü azaltır ancak mikroskopik veya sistemik hastalığı tedavi etmez.

Bu nedenle cerrahi ve kemoterapi uygun hastalarda birbirini tamamlayan tedavilerdir.

Omentektomi Sonrası Beslenme

Omentektomi sonrasında yalnızca omentumun çıkarılmış olması nedeniyle özel ve ömür boyu uygulanması gereken bir diyet bulunmaz.

Hastanın beslenme planı ameliyatın diğer bileşenlerine göre belirlenir. Bağırsak veya mide rezeksiyonu yapılmamışsa gastrointestinal sistemin anatomik devamlılığı değişmez.

Hastanın genel durumu uygun olduğunda modern cerrahi bakım ilkeleri doğrultusunda erken oral sıvı ve kademeli beslenme başlanabilir.

Kanser cerrahisi sonrasında yeterli protein ve kalori alımı yara iyileşmesi ve genel toparlanma açısından önemlidir.

Omentum Alınınca Ne Olur?

Omentumun bağışıklık, doku iyileşmesi ve peritoneal homeostaz gibi önemli fizyolojik görevleri vardır. Buna rağmen omentumun geniş bölümünün veya tamamının çıkarılması yaşamla bağdaşmayan bir eksiklik oluşturmaz.

Hastalar omentektomi sonrasında günlük yaşamlarını sürdürebilir. Omentumun çıkarılması hormon üretimini durdurmaz, bağırsakların çalışmasını doğrudan engellemez ve yağların sindirimini bozmaz.

Omentum yağ dokusundan zengin olsa da besinlerdeki yağların sindirim ve emilimi esas olarak safra, pankreatik enzimler ve ince bağırsak aracılığıyla gerçekleşir. Bu nedenle omentektomi malabsorpsiyon operasyonu değildir.

Omentumun immünolojik fonksiyonlarının kaybının uzun dönem klinik sonuçları konusunda araştırmalar devam etmektedir. Bu konu özellikle makroskopik olarak tamamen normal omentumun rutin olarak çıkarılmasının gerçek yararının sorgulanmasının nedenlerinden biridir.

Bununla birlikte omentum tümörle yoğun olarak tutulmuşsa, normal fizyolojik fonksiyonunu zaten önemli ölçüde kaybetmiş olabilir ve metastatik hastalık için büyük bir tümör deposu haline gelmiş olabilir. Böyle bir durumda onkolojik öncelik görünür tümörün çıkarılmasıdır.

Omentum Yeniden Oluşur mu?

Çıkarılmış büyük omentum eski anatomik biçimiyle yeniden oluşmaz. Omentektomi sonrasında karın içerisinde iyileşme, fibrozis ve yağ dokusunda yeniden şekillenme olabilir; ancak bunlar yeni bir anatomik büyük omentum oluşması anlamına gelmez.

Ameliyat sonrası karın içerisinde yapışıklıklar gelişebilir ve kalan peritoneal veya yağ dokuları zaman içerisinde farklı anatomik ilişkiler oluşturabilir.

Omentumun yeniden oluşmaması hastanın sindirim sisteminin çalışamayacağı anlamına gelmez. Mide, bağırsak, karaciğer ve pankreas fonksiyonlarını sürdürür.

Yumurtalık Kanserinde Omentektomi: Sonuç

Yumurtalık kanserinde omentektomi, özellikle epitelyal yumurtalık kanserinin evreleme ve sitoredüktif cerrahisinde önemli bir yere sahiptir. Omentum yumurtalık kanserinin en sık metastaz yaptığı bölgelerden biri olduğu için ameliyat sırasında sistematik biçimde değerlendirilmelidir.

Omentum yalnızca karın içerisinde bulunan pasif bir yağ tabakası değildir. Adipositler, makrofajlar, T lenfositleri, fibroblastlar, stromal hücreler, milky spotlar, kan damarları ve lenfatik yapılar içeren biyolojik olarak aktif bir organdır.

Yumurtalık kanseri hücreleri omentuma ulaştıklarında bu özel mikroçevreden yararlanabilir. Omental adipositler metabolik destek sağlayabilir, tümör ilişkili makrofajlar ve fibroblastlar tümör gelişimini destekleyebilir, anjiyogenez yeni metastatik kitlenin büyümesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle omental metastaz yalnızca kanser hücresinin bir yağ dokusuna tesadüfen yerleşmesi şeklinde değerlendirilmemelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde omentum üzerinde makroskopik metastaz bulunuyorsa omental tümörün çıkarılması sitoredüktif cerrahinin temel parçalarından biridir. Büyük omental cake bırakılarak makroskopik tam sitoredüksiyon sağlandığı söylenemez.

Omental hastalığın dağılımına göre infrakolik, total veya infragastrik omentektomi uygulanabilir. Cerrahinin gerçek sınırını kullanılan operasyon adı değil, tümörün anatomik yayılımı belirlemelidir.

Omental cake yalnızca distal omentumda bulunabileceği gibi transvers kolon, mide büyük kurvaturu veya dalak hilusuna kadar uzanabilir. Böyle hastalarda yumurtalık kanserinde omentektomi, üst abdominal sitoredüktif cerrahinin daha geniş bir parçası haline gelebilir.

Transvers kolonla yalnızca yüzeysel ilişki varsa bağırsak korunabilir. Gerçek derin kolon invazyonunda bağırsak rezeksiyonu gerekebilir. Benzer şekilde dalak korunabiliyorsa korunmalıdır; ancak splenik hilus veya parankimde tam sitoredüksiyonu engelleyen hastalık varsa splenektomi gerekebilir.

Erken evre görünen epitelyal yumurtalık kanserinde ise omental cerrahinin temel amaçlarından biri doğru evrelemedir. Makroskopik olarak normal omentumda mikroskopik metastaz bulunabilir. Yüklediğimiz derlemede aktarılan retrospektif çalışmalarda normal görünen omentumun değerlendirilmesi sonucunda yaklaşık %2–2,7 düzeyinde evre yükselmesi bildirilmiştir. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Ancak normal görünen omentumda mikrometastaz bulunabilmesi ile bütün normal omentumun rutin total olarak çıkarılmasının sağkalımı artırması aynı iddia değildir. Makroskopik olarak normal omentumun rutin geniş rezeksiyonunun bağımsız sağkalım katkısını gösteren yeterli prospektif veri bulunmamaktadır. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

Bu nedenle modern yaklaşımda ileri evre ve tümörlü omentum ile erken evre ve makroskopik olarak normal omentum birbirinden ayrılmalıdır.

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında omental hastalık belirgin biçimde küçülebilir veya makroskopik olarak kaybolmuş görünebilir. Bununla birlikte tedavi sonrası omental dokuda rezidüel canlı tümör bulunabileceği için interval sitoredüktif cerrahide omental değerlendirme önemini korur.

Omentektomi materyalinin patolojik incelemesi yalnızca metastazın varlığını göstermek için değil, bazı hastalarda kemoterapiye histolojik yanıtın değerlendirilmesi açısından da önemlidir.

Sonuç olarak yumurtalık kanserinde omentektominin amacı bütün hastalara aynı büyüklükte standart bir rezeksiyon uygulamak değildir. Asıl amaç hastalığın evresini doğru belirlemek, makroskopik omental hastalık varsa bu tümörü mümkün olduğunca tamamen çıkarmak ve cerrahi kapsamı hastalığın gerçek anatomik dağılımına göre kişiselleştirmektir.

Yumurtalık kanserinde omentektomi; omental metastazın tanınması, omental cake'in güvenli şekilde çıkarılması, transvers kolon ve mide anatomisinin korunması, gerektiğinde üst abdominal cerrahinin genişletilmesi ve sonuçta mümkün olan en iyi onkolojik cerrahinin gerçekleştirilmesi açısından jinekolojik onkoloji cerrahisinin temel işlemlerinden biridir.

Yumurtalık Kanserinde Omentektomi Hakkında Sık Sorulan Sorular

Omentektomi nedir?

Omentektomi, karın içerisinde mide büyük kurvaturundan aşağı doğru uzanan büyük omentumun tamamının veya bir bölümünün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Yumurtalık kanserinde omentektomi hem cerrahi evreleme hem de gözle görülen omental metastazların çıkarılması amacıyla uygulanabilir.

Yumurtalık kanserinde omentektomi neden yapılır?

Yumurtalık kanseri omentuma sık yayılabildiği için omentum ameliyat sırasında değerlendirilir. Omentumda makroskopik metastaz varsa görünür tümörün çıkarılması amacıyla omentektomi yapılır. Erken evre görünen hastalarda ise mikroskopik metastazların araştırılması ve doğru cerrahi evreleme amacıyla omental değerlendirme yapılabilir.

Omentum nedir?

Omentum, mide ve transvers kolon bölgesinden aşağı doğru uzanan, yağ dokusundan zengin peritoneal bir yapıdır. Yalnızca yağ deposu değildir; kan damarları, lenfatik yapılar, adipositler, makrofajlar, lenfositler ve fibroblastlar içeren biyolojik olarak aktif bir dokudur.

Yumurtalık kanseri omentuma yayılır mı?

Evet. Omentum, özellikle ileri evre epitelyal yumurtalık kanserinin en sık metastaz yaptığı bölgelerden biridir. Tümör hücreleri peritoneal sıvı içerisinde taşınarak omentuma yerleşebilir ve burada yeni tümör odakları oluşturabilir.

Yumurtalık kanseri neden omentuma yayılır?

Omentum yalnızca geniş bir peritoneal yüzey değildir; aynı zamanda adipositler, bağışıklık hücreleri, damarlar ve stromal hücrelerden zengin bir mikroçevredir. Bu özellikler yumurtalık kanseri hücrelerinin omentuma tutunmasını, beslenmesini ve çoğalmasını kolaylaştırabilir.

Omental metastaz nedir?

Omental metastaz, yumurtalık kanseri hücrelerinin omentuma yerleşerek burada tümör odakları oluşturmasıdır. Bu metastazlar küçük nodüller şeklinde olabileceği gibi omentumun geniş bölümünü tutan yaygın bir tümör kitlesi şeklinde de olabilir.

Omental cake nedir?

Omental cake, omentumun yaygın tümör infiltrasyonu nedeniyle kalınlaşması ve sert, plak veya kitle benzeri bir görünüm almasıdır. İleri evre yumurtalık kanserinde sık karşılaşılan radyolojik ve cerrahi bulgulardan biridir.

Omental cake yalnızca yumurtalık kanserinde mi görülür?

Hayır. Omental cake yumurtalık kanserinde sık görülmekle birlikte gastrointestinal sistem kanserleri, primer peritoneal maligniteler ve bazı diğer hastalıklarda da görülebilir.

Omental metastaz belirti verir mi?

Küçük omental metastazlar belirti vermeyebilir. Yaygın hastalıkta karında şişkinlik, erken doyma, iştahsızlık, karın ağrısı ve asitle ilişkili karın çevresinde artış görülebilir.

Omentektomi her yumurtalık kanseri hastasına yapılır mı?

Omental değerlendirme epitelyal yumurtalık kanseri cerrahisinde önemlidir ancak uygulanacak işlemin kapsamı her hastada aynı değildir. İleri evrede tümörle tutulmuş omentum çıkarılırken, makroskopik olarak normal omentumun ne ölçüde çıkarılacağı hastalığın evresine ve cerrahinin amacına göre değerlendirilir.

Normal görünen omentumda kanser olabilir mi?

Evet. Omentum ameliyat sırasında tamamen normal görünmesine rağmen mikroskopik metastaz bulunabilir. Bu nedenle özellikle erken evre görünen epitelyal yumurtalık kanserinde omental patolojik değerlendirme gerçek evrenin belirlenmesine katkı sağlayabilir.

Normal görünen omentumda mikrometastaz ne sıklıkta görülür?

Retrospektif serilerde makroskopik olarak normal görünen omentumun değerlendirilmesi sonucunda yaklaşık %2–3 civarında hastada mikroskopik metastaz nedeniyle evre yükselmesi bildirilmiştir.

Normal görünen omentum mutlaka tamamen çıkarılmalı mı?

Bu konuda güçlü prospektif veri sınırlıdır. Normal görünen omentumda mikroskopik metastaz bulunabilmesi evreleme açısından önemlidir; ancak makroskopik olarak tamamen normal omentumun rutin geniş rezeksiyonunun bağımsız sağkalım avantajı net olarak gösterilmiş değildir.

İnfrakolik omentektomi nedir?

İnfrakolik omentektomi, büyük omentumun esas olarak transvers kolonun altında kalan bölümünün çıkarılmasıdır. Özellikle evreleme amaçlı omental cerrahide kullanılan yöntemlerden biridir.

Total omentektomi nedir?

Total omentektomi, büyük omentumun daha geniş biçimde çıkarılmasıdır. Özellikle yaygın omental metastaz bulunan ileri evre yumurtalık kanserinde tüm görünür omental hastalığın çıkarılması amacıyla uygulanabilir.

İnfragastrik omentektomi nedir?

İnfragastrik omentektomi, omental rezeksiyonun mide büyük kurvaturuna yakın proksimal bölgeye kadar genişletildiği cerrahi yaklaşımdır. Omental hastalık üst sınıra kadar uzanıyorsa gerekebilir.

İnfrakolik ve infragastrik omentektomi arasındaki fark nedir?

Temel fark rezeksiyonun üst sınırıdır. İnfrakolik omentektomide transvers kolonun altındaki bölüm çıkarılırken, infragastrik omentektomide diseksiyon mide büyük kurvaturuna daha yakın bölgeye kadar uzatılır.

Omentektomi nasıl yapılır?

Omentum önce tümör yayılımı açısından değerlendirilir. Ardından transvers kolonla olan bağlantısından dikkatli biçimde ayrılır, omental damarlar kontrol edilir ve hastalığın yayılımına göre rezeksiyon mide büyük kurvaturuna kadar genişletilebilir.

Omentektomi sırasında bağırsak da çıkarılır mı?

Rutin olarak hayır. Ancak omental tümör transvers kolon veya başka bir bağırsak segmentini derin olarak infiltre etmişse ve tümör bağırsak korunarak tamamen çıkarılamıyorsa segmenter bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Omentektomi sırasında dalak da alınır mı?

Rutin omentektomi splenektomi gerektirmez. Dalak tümörden bağımsızsa korunur. Ancak tümör splenik hilusu veya dalak parankimini tutmuşsa ve tam sitoredüksiyon dalağı koruyarak mümkün değilse splenektomi gerekebilir.

Omentektomi tam sitoredüksiyona nasıl katkı sağlar?

Omentumda makroskopik metastaz varsa bu tümörün çıkarılması karın içerisinde görünür hastalık bırakmama hedefinin önemli bir parçasıdır. Büyük bir omental cake bırakılması tam sitoredüksiyonla uyumlu değildir.

Omentektomi yaşam süresini artırır mı?

İleri evrede omentumda metastatik tümör varsa omentektominin onkolojik değeri görünür tümörü azaltmasından kaynaklanır. Buna karşılık tamamen normal görünen omentumun rutin geniş rezeksiyonunun bağımsız sağkalım avantajı net olarak gösterilmiş değildir.

Neoadjuvan kemoterapi sonrası omentum çıkarılır mı?

Başlangıçta omental hastalık bulunan hastalarda interval sitoredüktif cerrahi sırasında omentum dikkatle değerlendirilir. Kemoterapi sonrasında omentum normal görünse bile mikroskopik canlı tümör hücreleri kalabilir.

Kemoterapi sonrası omentumda tümör kalabilir mi?

Evet. Neoadjuvan kemoterapi omental tümörü küçültebilir veya makroskopik olarak görünmez hale getirebilir; buna rağmen patolojik incelemede rezidüel canlı tümör odakları bulunabilir.

Omentektomi patoloji sonucu ne gösterir?

Patoloji raporu omentumda metastatik tümör bulunup bulunmadığını gösterir. Neoadjuvan kemoterapi sonrası yapılan omentektomilerde tedaviye bağlı fibrozis, nekroz ve rezidüel canlı tümör miktarı da değerlendirilebilir.

Omentektomi ile HIPEC aynı ameliyatta yapılabilir mi?

Seçilmiş ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında evet. Sitoredüktif cerrahi sırasında tümörlü omentum çıkarıldıktan ve diğer görünür hastalıklar temizlendikten sonra uygun hastalarda HIPEC uygulanabilir.

Omentektomi laparoskopik yapılabilir mi?

Evet. Özellikle seçilmiş erken evre veya sınırlı hastalığı bulunan hastalarda laparoskopik omentektomi yapılabilir. İleri evrede cerrahi yaklaşım tüm hastalığın güvenli şekilde çıkarılabilmesine göre belirlenir.

Omentektomi robotik cerrahi ile yapılabilir mi?

Teknik olarak evet. Robotik omentektomi seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Ancak cerrahi yöntemin seçimi hastalığın yaygınlığına ve gerekli tüm evreleme veya sitoredüktif işlemlerin eksiksiz yapılabilmesine göre belirlenmelidir.

Omentektomi riskli bir ameliyat mıdır?

Omentektomi deneyimli ekiplerde genellikle güvenli bir işlemdir. Ancak tümörün yaygınlığına bağlı olarak kanama, transvers kolon yaralanması, mide yaralanması veya dalak kapsül hasarı gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Omentektomi sonrası kemoterapi gerekir mi?

Kemoterapi gerekliliğini omentektominin yapılmış olması tek başına belirlemez. Karar yumurtalık kanserinin histolojik tipi, evresi, tümör derecesi ve diğer prognostik özelliklere göre verilir.

Omentektomi sonrası iyileşme ne kadar sürer?

İyileşme süresi çoğunlukla omentektominin kendisinden çok ameliyatın toplam kapsamına bağlıdır. Yalnızca omentektomi ve sınırlı evreleme yapılan bir hastanın iyileşmesi, bağırsak rezeksiyonu veya üst abdominal cerrahi de yapılan bir hastaya göre daha hızlı olabilir.

Omentektomi sonrası özel diyet gerekir mi?

Yalnızca omentumun çıkarılması nedeniyle ömür boyu özel bir diyet gerekmez. Beslenme planı ameliyatta bağırsak veya mide gibi başka organlara işlem yapılıp yapılmadığına göre değişebilir.

Omentum alınınca yağ sindirimi bozulur mu?

Hayır. Omentum yağ dokusundan zengin olsa da besinlerdeki yağların sindirim ve emiliminden sorumlu değildir. Yağ sindirimi esas olarak safra, pankreatik enzimler ve ince bağırsak aracılığıyla gerçekleşir.

Omentum alınınca ne olur?

Omentumun immünolojik ve doku iyileşmesiyle ilişkili görevleri olmakla birlikte geniş omentektomi sonrası hastalar günlük yaşamlarını sürdürebilir. Omentumun çıkarılması sindirim sisteminin çalışmasını durdurmaz.

Omentum yeniden oluşur mu?

Hayır. Çıkarılan büyük omentum eski anatomik yapısıyla yeniden oluşmaz. Karın içinde zamanla iyileşme ve yağ dokusunda yeniden şekillenme olabilir ancak yeni bir normal büyük omentum oluşmaz.

Omentektomi yumurtalık kanseri ameliyatının önemli bir parçası mıdır?

Evet. Özellikle epitelyal yumurtalık kanserinde omentum hastalığın en sık yayıldığı bölgelerden biridir. Omental metastaz bulunan hastalarda omentektomi, görünür tümörün çıkarılması ve tam sitoredüksiyon hedefi açısından önemli bir cerrahi işlemdir.