Rahim Ağzı Kanseri

Rahim ağzı kanseri, rahmin vajinaya açılan alt bölümünü oluşturan rahim ağzındaki (serviks) hücrelerden gelişen kötü huylu bir tümördür. Tıbbi literatürde serviks kanseri veya servikal kanser olarak da adlandırılır. Rahim ağzı kanserinin en önemli özelliği, büyük bölümünün yüksek riskli insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonu ile ilişkili olması ve kanser ortaya çıkmadan önce çoğu hastada saptanıp tedavi edilebilen kanser öncüsü değişikliklerin gelişmesidir. Bu nedenle rahim ağzı kanseri, tarama ve HPV aşılamasının birlikte etkili biçimde uygulanmasıyla önemli ölçüde önlenebilen kanserlerden biridir.

Rahim ağzı kanseri tek bir hastalık değildir. Tümörün geliştiği hücre tipine, HPV ile ilişkisine, mikroskobik özelliklerine ve moleküler yapısına göre farklı rahim ağzı kanseri türleri bulunmaktadır. En sık görülen tip skuamöz hücreli karsinomdur. İkinci önemli grup ise adenokarsinomlardır. Daha az sıklıkta adenoskuamöz karsinom, nöroendokrin karsinom ve başka nadir tümörler görülebilir.

Rahim ağzı kanserlerinin büyük çoğunluğu HPV ile ilişkili olmakla birlikte, günümüzde bütün rahim ağzı kanserlerinin HPV nedeniyle geliştiğini söylemek doğru değildir. Özellikle bazı adenokarsinom türleri HPV'den bağımsız gelişebilir. Bu nedenle güncel sınıflandırmada rahim ağzının epitelyal kanserleri yalnızca mikroskobik görünümlerine göre değil, HPV ile ilişkili ve HPV'den bağımsız tümörler olarak da değerlendirilmektedir.

Rahim ağzı kanserinin erken dönemlerinde hiçbir belirti bulunmayabilir. Belirti geliştiğinde en sık karşılaşılan yakınmalardan bazıları ilişki sonrası kanama, adet dönemleri arasında kanama, menopoz sonrasında kanama ve sulu veya kanlı vajinal akıntıdır. Hastalık ilerlediğinde pelvik ağrı, idrar yolları veya bağırsaklarla ilişkili yakınmalar ve daha genel belirtiler ortaya çıkabilir. Ancak bu bulguların hiçbiri tek başına rahim ağzı kanseri anlamına gelmez. Kesin tanı, şüpheli dokudan alınan örneğin patolojik olarak incelenmesiyle konur.

Rahim Ağzı Kanseri Nedir?

Rahim ağzı kanseri, rahmin alt kısmında bulunan serviks dokusundaki normal hücrelerin kontrolsüz çoğalarak çevre dokulara ilerleme potansiyeli kazanması sonucunda ortaya çıkan malign bir hastalıktır. Rahim ağzı, anatomik olarak rahmin bir parçasıdır; ancak rahim gövdesinden gelişen kanserlerle rahim ağzından gelişen kanserler birbirinden farklı hastalıklardır.

Bu ayrım önemlidir. Halk arasında “rahim kanseri” ifadesi zaman zaman bütün kadın genital sistemi kanserleri için kullanılabilmektedir. Oysa rahim iç tabakasından gelişen endometrium kanseri ile rahim ağzı kanseri; nedenleri, risk faktörleri, tarama yöntemleri, patolojik özellikleri, yayılma biçimleri ve tedavi yaklaşımları bakımından birbirinden farklıdır.

Rahim ağzı kanserinin en karakteristik özelliklerinden biri, çoğu vakada kanserin bir anda ortaya çıkmamasıdır. Normal serviks epitelinde başlayan HPV enfeksiyonu bazı kadınlarda kalıcı hale gelebilir. Kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonu zaman içerisinde hücresel değişikliklere ve yüksek dereceli kanser öncüsü lezyonlara yol açabilir. Bu lezyonların bir bölümü tedavi edilmediğinde invaziv kansere ilerleyebilir.

Bu uzun gelişim süreci, rahim ağzı kanserinin tarama açısından son derece uygun bir hastalık olmasının temel nedenlerinden biridir. Amaç yalnızca kanseri erken yakalamak değildir; mümkün olduğunda kanser henüz oluşmadan önce yüksek dereceli öncü lezyonları saptamak ve tedavi etmektir.

Rahim Ağzı (Serviks) Neresidir?

Rahim; rahim gövdesi ve rahim ağzı olmak üzere iki temel anatomik bölüm şeklinde düşünülebilir. Rahim ağzı, rahmin vajinaya doğru uzanan alt kısmıdır. Vajinal muayene sırasında rahim ağzının bir bölümü doğrudan görülebilir. Bu anatomik erişilebilirlik, rahim ağzından hücresel örnek alınabilmesini, smear ve HPV testlerinin uygulanabilmesini, gerektiğinde kolposkopi yapılabilmesini ve şüpheli alanlardan biyopsi alınabilmesini mümkün kılar.

Rahim ağzının vajinaya bakan dış bölümüne ektoserviks, rahim içine doğru uzanan kanalına ise endoservikal kanal adı verilir. Bu iki bölgede farklı hücre tipleri bulunur. Ektoserviks büyük ölçüde çok katlı yassı epitel ile kaplıyken endoservikal kanalda glandüler hücreler bulunur.

Bu iki hücre tipinin karşılaştığı bölgeye transformasyon zonu adı verilir. HPV ile ilişkili kanser öncüsü değişikliklerin önemli bir kısmı bu bölgede geliştiğinden transformasyon zonu rahim ağzı kanseri taramasında ve kolposkopik değerlendirmede büyük önem taşır.

Rahim ağzı kanserinin histolojik türü de çoğunlukla geliştiği hücre tipini yansıtır. Yassı epitelden gelişen malign tümörler skuamöz hücreli karsinom, glandüler epitelden gelişenler ise adenokarsinom olarak adlandırılır.

Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Oluşur?

Rahim ağzı kanserlerinin büyük bölümünün gelişiminde temel olay, yüksek riskli HPV enfeksiyonunun serviks hücrelerinde kalıcı hale gelmesidir. HPV enfeksiyonu son derece yaygındır ve HPV ile karşılaşan kişilerin büyük çoğunluğunda kanser gelişmez. Bağışıklık sistemi enfeksiyonların önemli bölümünü zaman içinde kontrol altına alabilir.

Kanser açısından asıl önemli olan, yüksek riskli bir HPV tipinin oluşturduğu enfeksiyonun kalıcı hale gelmesi ve enfekte hücrelerde kanserleşmeye doğru ilerleyen değişikliklerin ortaya çıkmasıdır.

HPV ile ilişkili kanserleşmede viral E6 ve E7 onkoproteinleri önemli rol oynar. Bu proteinler hücrenin normal çoğalma kontrolünde görev alan mekanizmaları etkileyebilir. E6'nın p53, E7'nin ise retinoblastoma proteini ile ilişkili hücresel kontrol mekanizmalarını bozması, enfekte hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına zemin hazırlayabilir.

Bununla birlikte HPV enfeksiyonu tek başına bütün süreci açıklamaz. İnvaziv kanserin gelişebilmesi için zaman içerisinde ek genetik ve epigenetik değişikliklerin birikmesi gerekir. Bu nedenle HPV ile karşılaşmak ile rahim ağzı kanseri olmak aynı şey değildir.

HPV ile Rahim Ağzı Kanseri Arasındaki İlişki

HPV, rahim ağzı kanserinin gelişimindeki en önemli etkendir. Özellikle yüksek riskli HPV tiplerinin kalıcı enfeksiyonu rahim ağzındaki kanser öncüsü lezyonların ve HPV ilişkili invaziv kanserlerin gelişiminde merkezi rol oynar.

Ancak HPV ile ilgili iki önemli yanlış anlaşılmadan kaçınmak gerekir. Birincisi, HPV pozitif olan her kadında rahim ağzı kanseri gelişmez. İkincisi, rahim ağzı kanserlerinin tamamı HPV ile ilişkili değildir.

Skuamöz hücreli rahim ağzı kanserlerinin çok büyük çoğunluğu HPV ile ilişkilidir. Buna karşılık adenokarsinomlar daha heterojen bir gruptur. Adenokarsinomların önemli bir kısmı yüksek riskli HPV ile ilişkiliyken, gastrik tip, clear cell ve mesonefrik tip gibi bazı adenokarsinomlar HPV'den bağımsız gelişebilir.

Bu nedenle modern rahim ağzı kanseri sınıflandırmasında HPV ilişkisi yalnızca bir risk faktörü olarak değil, tümörün biyolojik sınıflandırmasının bir parçası olarak değerlendirilmektedir.

HPV Pozitif Olmak Rahim Ağzı Kanseri Anlamına mı Gelir?

Hayır. HPV pozitifliği rahim ağzı kanseri olduğu anlamına gelmez. Bu ayrım özellikle HPV taramasının yaygınlaşmasıyla daha önemli hale gelmiştir.

HPV son derece yaygın bir virüstür. Cinsel olarak aktif kişilerin önemli bir bölümü yaşamlarının bir döneminde HPV ile karşılaşabilir. Bu enfeksiyonların çoğu klinik olarak önemli bir hastalık oluşturmadan bağışıklık sistemi tarafından kontrol edilir.

Rahim ağzı kanseri açısından önemli olan durum, özellikle yüksek riskli HPV enfeksiyonunun kalıcı olmasıdır. Persistan enfeksiyon zaman içerisinde servikal hücrelerde düşük veya yüksek dereceli intraepitelyal değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açabilir. Bunların da yalnızca bir bölümü invaziv kansere ilerler.

Dolayısıyla HPV testi pozitif çıkan bir kişinin doğrudan “kanser hastası” olarak değerlendirilmesi doğru değildir. HPV testinin tipi, genotipi, smear sonucu, yaş, daha önceki tarama sonuçları ve gerektiğinde kolposkopik bulgular birlikte değerlendirilir.

Hangi HPV Tipleri Rahim Ağzı Kanseri ile İlişkilidir?

HPV'nin çok sayıda farklı tipi vardır ve bunların hepsi aynı kanser riskine sahip değildir. Rahim ağzı kanseri açısından önemli olanlar yüksek riskli veya onkojenik HPV tipleridir.

HPV 16 ve HPV 18, rahim ağzı kanseri gelişimiyle en güçlü ilişkisi bulunan tipler arasındadır. HPV 16 özellikle skuamöz hücreli kanserlerde önemliyken, HPV 18 glandüler lezyonlar ve adenokarsinomlar açısından da dikkat çekicidir. HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ve 59 gibi başka yüksek riskli tipler de servikal kanser gelişiminde rol oynayabilir.

HPV 6 ve 11 gibi düşük riskli tipler ise daha çok genital siğillerle ilişkilidir ve yüksek riskli HPV tiplerinden biyolojik davranış açısından farklıdır. Bu nedenle HPV pozitifliği değerlendirilirken yalnızca “pozitif” veya “negatif” sonucuna değil, gerektiğinde hangi HPV tipinin saptandığına da dikkat edilir.

HPV Enfeksiyonundan Kansere Nasıl İlerlenir?

HPV enfeksiyonundan invaziv rahim ağzı kanserine geçiş çoğu zaman uzun bir süreçtir. Virüs serviks epitelindeki hücreleri enfekte ettikten sonra enfeksiyon geçici olabilir veya kalıcı hale gelebilir. Geçici enfeksiyonların büyük kısmı kanser gelişmeden ortadan kalkar.

Yüksek riskli HPV enfeksiyonu kalıcı olduğunda hücresel kontrol mekanizmaları giderek bozulabilir. Önce servikal intraepitelyal değişiklikler gelişebilir. Özellikle yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar, yani HSIL, invaziv skuamöz hücreli kanser açısından önemli öncü lezyonlardır.

HPV ilişkili skuamöz hücreli kanserin HSIL'den gelişmesi sırasında yalnızca viral onkoproteinlerin etkisi değil, ek genetik ve epigenetik değişiklikler de rol oynar. Bu ilerleme uzun yıllar alabilir. Bazı biyolojik modellerde yüksek dereceli lezyondan invaziv kansere uzanan sürecin onlarca yıla yayılabileceği gösterilmiştir.

Bu uzun zaman aralığı tarama programlarının neden etkili olabildiğini açıklar. Düzenli tarama sayesinde kanser öncüsü lezyonlar henüz invaziv hastalık gelişmeden saptanabilir ve uygun hastalarda tedavi edilebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Türleri Nelerdir?

Rahim ağzı kanserleri mikroskobik olarak farklı hücre tiplerinden gelişebilir. En sık görülen iki temel grup skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinomdur. Bunlara ek olarak adenoskuamöz karsinom, nöroendokrin karsinom ve oldukça nadir başka malign tümörler de servikste ortaya çıkabilir.

Skuamöz hücreli karsinom dünya genelinde rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık yüzde 80–90'ını oluşturur. Adenokarsinomların oranı toplumlara ve tarama programlarının etkinliğine göre değişebilir. Adenoskuamöz karsinomda ise aynı tümör içerisinde hem skuamöz hem glandüler farklılaşma bulunur.

Güncel sınıflandırmanın önemli özelliklerinden biri, tümörleri yalnızca hücresel görünümlerine göre değil HPV ilişkisine göre de ayırmasıdır. Bu nedenle patoloji raporlarında HPV ilişkili veya HPV bağımsız tanımlamaları giderek daha fazla önem taşımaktadır.

Skuamöz Hücreli Rahim Ağzı Kanseri

Skuamöz hücreli karsinom, rahim ağzı kanserinin en sık görülen histolojik tipidir. Serviksin skuamöz epitelinden gelişir ve vakaların çok büyük bölümünde yüksek riskli HPV enfeksiyonuyla ilişkilidir.

HPV 16 ve 18 en önemli tipler arasındadır. HPV ilişkili skuamöz hücreli kanserlerin gelişiminde genellikle önce yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon ortaya çıkar. Kalıcı viral enfeksiyon ve zaman içinde gelişen ek moleküler değişikliklerle bazı lezyonlar bazal membranı aşarak stromaya invaze olur ve gerçek invaziv kanser haline gelir.

Skuamöz hücreli kanserlerin mikroskobik görünümleri birbirinden farklı olabilir. Keratinize, nonkeratinize, bazaloid, kondilomatöz veya papiller gibi farklı büyüme paternleri görülebilir. Ancak yalnızca mikroskobik görünüme bakılarak tümörün HPV ile ilişkili olup olmadığını kesin olarak belirlemek her zaman mümkün değildir.

Bu amaçla p16 immünohistokimyası veya moleküler HPV testlerinden yararlanılabilir. HPV ilişkili skuamöz hücreli karsinomların büyük bölümünde p16 proteininin güçlü ve yaygın ekspresyonu görülür.

Az sayıdaki skuamöz hücreli serviks kanseri ise HPV negatif olabilir. HPV bağımsız skuamöz hücreli kanserler daha ileri yaşlarda görülme eğilimindedir ve farklı moleküler özelliklere sahip olabilir.

Rahim Ağzı Adenokarsinomu

Rahim ağzı adenokarsinomu, serviksin glandüler hücrelerinden gelişen malign tümördür. Skuamöz hücreli karsinomdan daha az görülmekle birlikte rahim ağzı kanserlerinin önemli bir bölümünü oluşturur.

Adenokarsinomların değerlendirilmesinde HPV ilişkisi özellikle önemlidir. HPV ilişkili endoservikal adenokarsinomlarda HPV 18, HPV 16 ve HPV 45 öne çıkan yüksek riskli tiplerdir.

HPV ilişkili adenokarsinomlar genellikle transformasyon zonu veya endoservikal glandüler epitelden gelişir. Tümör serviks yüzeyine doğru büyüyerek görülebilen bir kitle oluşturabileceği gibi endoservikal kanal içerisinde büyüyebilir. Endofitik büyüme olduğunda serviks genişleyebilir ve ileri vakalarda “fıçı şeklinde serviks” olarak tarif edilen görünüm ortaya çıkabilir.

Adenokarsinomların servikal kanalın daha derin bölümlerinde gelişebilmesi, bazı glandüler lezyonların sitolojik taramada skuamöz lezyonlara göre daha zor yakalanabilmesini açıklayan faktörlerden biridir. HPV temelli taramanın yaygınlaşması bu açıdan önemlidir.

HPV'den Bağımsız Rahim Ağzı Kanserleri

Rahim ağzı kanserlerinin büyük çoğunluğu HPV ile ilişkili olsa da HPV'den bağımsız serviks kanserleri bulunmaktadır. Bu durum özellikle adenokarsinomlarda önemlidir.

HPV bağımsız adenokarsinomlar arasında gastrik tip adenokarsinom, clear cell adenokarsinom, mesonefrik adenokarsinom ve bazı endometrioid adenokarsinomlar bulunur. Bu tümörlerin biyolojik özellikleri HPV ilişkili adenokarsinomlardan farklı olabilir.

Gastrik Tip Adenokarsinom

Gastrik tip adenokarsinom, HPV ile ilişkili olmayan önemli servikal adenokarsinom tiplerinden biridir. Servikal adenokarsinomların yaklaşık yüzde 10–15'ini oluşturabilir. Bazı olgularda STK11 değişiklikleri ve Peutz-Jeghers sendromuyla ilişki bulunabilir. TP53 değişiklikleri ve bazı tümörlerde HER2 ile ilişkili moleküler değişiklikler de görülebilir.

Bu tümörler bazen serviksin derin dokuları boyunca yaygın biçimde büyüyebilir ve erken dönemde yüzeysel tarama yöntemleriyle saptanmaları daha zor olabilir.

Clear Cell Serviks Kanseri

Clear cell adenokarsinom rahim ağzında nadir görülen ve HPV ile ilişkili olmayan glandüler malignitelerden biridir. Tümör hücreleri mikroskop altında berrak veya eozinofilik sitoplazmalı görünebilir ve tubulokistik, papiller veya solid büyüme paternleri gösterebilir.

Mesonefrik Adenokarsinom

Mesonefrik adenokarsinom oldukça nadir bir serviks tümörüdür ve embriyolojik mesonefrik kanal kalıntılarından geliştiği düşünülür. HPV ile ilişkili değildir. Bu tümörlerde KRAS değişiklikleri ve başka karakteristik moleküler değişiklikler görülebilir.

Nadir Rahim Ağzı Kanseri Türleri

Skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinom dışında rahim ağzında daha nadir malign tümörler gelişebilir. Bunların bir kısmı klinik davranış ve tedavi açısından klasik serviks kanserlerinden belirgin biçimde farklıdır.

Adenoskuamöz karsinom, hem skuamöz hem de glandüler farklılaşma gösteren bir tümördür ve servikal kanserlerin yaklaşık yüzde 5–6'sını oluşturabilir. Çoğunlukla yüksek riskli HPV ile ilişkilidir.

Küçük hücreli nöroendokrin karsinom ise nadir fakat yüksek dereceli bir malignitedir. Serviksin küçük hücreli nöroendokrin kanserlerinin önemli bir kısmında yüksek riskli HPV, özellikle HPV 16 veya 18 bulunabilir. Büyük hücreli nöroendokrin karsinom daha da nadirdir.

Servikste karsinosarkom, adenosarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom ve germ hücreli tümörler gibi çok daha nadir maligniteler de gelişebilir. Bunların biyolojileri ve tedavi yaklaşımları klasik skuamöz hücreli veya glandüler rahim ağzı kanserinden farklı olduğundan doğru patolojik sınıflandırma büyük önem taşır.

Rahim Ağzı Kanseri Ne Kadar Yaygındır?

Rahim ağzı kanseri küresel ölçekte önemli bir kadın sağlığı problemidir. Dünya genelinde kadınlarda en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Küresel verilere göre 2022 yılında yaklaşık 661 bin yeni rahim ağzı kanseri vakası ve yaklaşık 348 bin rahim ağzı kanserine bağlı ölüm meydana gelmiştir.

Ancak rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı ülkeler arasında büyük farklılık gösterir. Etkin tarama programlarının ve HPV aşılamasının yaygın olduğu ülkelerde hastalığın sıklığı ve ölüm oranları belirgin biçimde azalmıştır. Buna karşılık tarama ve aşılama programlarına erişimin sınırlı olduğu bölgelerde rahim ağzı kanseri önemli bir kanser ve kanserden ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.

Bu coğrafi farklılıklar rahim ağzı kanserinin önlenebilir niteliğini de ortaya koymaktadır. HPV aşılaması, etkili tarama programları ve kanser öncüsü lezyonların uygun tedavisi toplum düzeyinde hastalık yükünü önemli ölçüde azaltabilir.

Rahim Ağzı Kanseri Kaç Yaşında Görülür?

Rahim ağzı kanseri erişkin yaşamın farklı dönemlerinde ortaya çıkabilir. HPV ile karşılaşma genellikle kanser gelişiminden yıllar önce gerçekleşir. HPV enfeksiyonunun kalıcı hale gelmesi, yüksek dereceli öncü lezyonların oluşması ve bunların invaziv kansere ilerlemesi zaman aldığı için kanser çoğu zaman enfeksiyonun edinildiği dönemden çok daha sonra ortaya çıkar.

Histolojik alt tipler arasında yaş dağılımı farklılık gösterebilir. HPV ilişkili adenokarsinomların daha genç yaşlarda görülme eğilimi bulunurken HPV bağımsız adenokarsinomların bazı tipleri daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilir. HPV bağımsız skuamöz hücreli kanserler de genellikle daha ileri yaş grubunda görülmektedir.

Bu nedenle “genç olduğum için rahim ağzı kanseri olmaz” veya “menopoza girdikten sonra rahim ağzı kanseri riski tamamen biter” şeklindeki düşünceler doğru değildir. Tarama programlarının yaşa ve kişinin geçmiş sonuçlarına göre uygulanması gerekir.

Rahim Ağzı Kanseri Risk Faktörleri Nelerdir?

Rahim ağzı kanserinin en önemli risk faktörü kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonudur. Bununla birlikte HPV ile karşılaşan kadınların yalnızca küçük bir bölümünde invaziv kanser geliştiğinden, enfeksiyonun kalıcılığını ve kanserleşme sürecini etkileyen başka faktörler de önemlidir.

Kalıcı Yüksek Riskli HPV Enfeksiyonu

Geçici HPV enfeksiyonu ile kalıcı HPV enfeksiyonu aynı risk düzeyine sahip değildir. Kanser açısından temel sorun yüksek riskli HPV'nin servikal epitelde uzun süre devam etmesidir. Özellikle HPV 16 ve HPV 18 gibi yüksek riskli tipler önemlidir.

Sigara Kullanımı

Sigara kullanımı rahim ağzı kanseri riskini artıran faktörlerden biridir. Sigara, HPV enfeksiyonunun kalıcılığını ve servikal epitelde malign dönüşümü kolaylaştıran biyolojik etkiler gösterebilir. Bu nedenle sigaranın bırakılması yalnızca kalp ve akciğer sağlığı açısından değil, servikal kanser riskinin azaltılması açısından da önemlidir.

Bağışıklık Sisteminin Baskılanması

Bağışıklık sistemi HPV enfeksiyonunun kontrolünde önemli rol oynar. HIV enfeksiyonu veya kronik immünsupresyon gibi bağışıklık sistemini etkileyen durumlarda HPV enfeksiyonunun kalıcı olma ve yüksek dereceli servikal lezyonlara ilerleme riski artabilir.

Diğer Risk Faktörleri

Çok sayıda doğum yapmış olmak, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, cinsel yaşama erken başlama, daha fazla sayıda cinsel partner, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü ve bazı bağışıklık sistemi hastalıkları serviks kanseriyle ilişkilendirilmiş diğer epidemiyolojik faktörler arasındadır.

Ancak bu risk faktörleri değerlendirilirken kişileri suçlayıcı bir yaklaşım doğru değildir. HPV son derece yaygın bir enfeksiyondur ve HPV pozitifliği kişinin davranışları hakkında kesin bir çıkarım yapılmasına izin vermez.

Rahim Ağzı Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Rahim ağzı kanseri erken dönemde hiçbir belirti vermeyebilir. Belirti ortaya çıktığında en karakteristik yakınmalardan biri anormal vajinal kanamadır.

İlişki sonrasında meydana gelen kanama, adet dönemleri arasında lekelenme veya kanama, normalden farklı vajinal kanama ve menopoz sonrasında ortaya çıkan kanama değerlendirilmesi gereken belirtilerdir. Özellikle menopoz sonrasında görülen herhangi bir vajinal kanama jinekolojik değerlendirme gerektirir.

Bir başka belirti sulu, pembe, kanlı veya kötü kokulu olabilen vajinal akıntıdır. Erken serviks kanserinde sulu vajinal akıntı ve ilişki sonrası kanama görülebilir.

Hastalık daha ileri hale geldiğinde pelvik ağrı, bel veya yan ağrısı, idrar yapma ile ilgili problemler, bağırsak yakınmaları, bacaklarda şişme, iştahsızlık, halsizlik veya kilo kaybı gibi belirtiler gelişebilir. Bu belirtilerin ortaya çıkması hastalığın mutlaka ileri evrede olduğu anlamına gelmediği gibi, bu yakınmaların çok daha sık görülen iyi huylu nedenleri de bulunmaktadır.

Bu nedenle belirtiler üzerinden kendi kendine kanser tanısı koymak yerine özellikle tekrarlayan veya açıklanamayan kanama ve akıntı durumlarında jinekolojik değerlendirme yapılması gerekir.

Erken Evre Rahim Ağzı Kanseri Belirti Verir mi?

Evet, verebilir; ancak erken evre rahim ağzı kanseri tamamen belirtisiz de olabilir. Bu nedenle kişinin herhangi bir yakınmasının bulunmaması rahim ağzında kanser öncüsü lezyon veya erken kanser bulunmadığını garanti etmez.

Erken dönemde ortaya çıkabilecek belirtiler bazen çok hafiftir. İlişki sonrasında birkaç damla kanama, aralıklı lekelenme veya normalden daha sulu vajinal akıntı hasta tarafından önemsenmeyebilir.

Tarama programlarının değeri burada ortaya çıkar. Taramanın amacı belirtilerin başlamasını beklemek değildir. Aksine belirti vermeyen dönemde HPV enfeksiyonunun ve yüksek dereceli kanser öncüsü değişikliklerin saptanması hedeflenir.

Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Rahim ağzı kanserinde tanı süreci hastanın başvuru nedenine göre değişebilir. Bazı hastalar anormal smear veya HPV testi sonucuyla, bazıları ilişki sonrası kanama gibi bir belirtiyle, bazıları ise jinekolojik muayenede saptanan servikal lezyon nedeniyle değerlendirilir.

Jinekolojik muayenede serviks spekulumla görülür. Şüpheli bir lezyon varsa bunun büyüklüğü, görünümü ve vajenle ilişkisi değerlendirilir. Gerekli durumlarda kolposkopi yapılarak serviks büyütme altında incelenir.

Rahim ağzı kanserinin kesin tanısı histopatolojik inceleme ile konur. Bunun için serviksteki şüpheli bölgeden biyopsi alınabilir. Yüzeysel biyopsinin invazyonu değerlendirmek için yeterli olmadığı veya mikroinvaziv hastalığın kesin olarak değerlendirilmesi gereken durumlarda konizasyon gerekebilir.

Kanser tanısı kesinleştikten sonra süreç yalnızca “kanser var mı?” sorusuyla bitmez. Tümörün histolojik tipi, boyutu, stromal invazyon özellikleri ve hastalığın rahim ağzı dışına yayılıp yayılmadığı değerlendirilerek evre ve tedavi planı belirlenir.

Smear Testi Rahim Ağzı Kanserini Gösterir mi?

Smear testi rahim ağzından dökülen hücrelerin incelenmesine dayanan bir tarama testidir. Temel amacı yalnızca mevcut invaziv kanseri saptamak değil, kanser gelişmeden önce ortaya çıkan hücresel değişiklikleri belirlemektir.

Smear sonucunun anormal olması kişinin kesin olarak kanser olduğu anlamına gelmez. ASC-US, LSIL veya HSIL gibi sitolojik sonuçlar farklı risk düzeylerini ifade eder ve sonraki yaklaşım hastanın yaşı, HPV sonucu ve önceki tarama öyküsü gibi faktörlere göre belirlenir.

Aynı şekilde normal smear sonucu da klinik olarak şüpheli bir serviks lezyonunun değerlendirilmemesi için gerekçe değildir. Özellikle adenokarsinom ve endoservikal kanalda yerleşen glandüler lezyonların örneklenmesi daha zor olabilir.

Şüpheli bir servikal lezyon varsa tanıyı belirleyen test smear değil, gerekli durumda alınan biyopsinin patolojik incelemesidir.

HPV Testi Rahim Ağzı Kanserini Gösterir mi?

HPV testi doğrudan kanser hücresini gösteren bir test değildir. Test, rahim ağzında yüksek riskli HPV tiplerinin varlığını araştırır. Bu nedenle HPV pozitifliği kanser tanısı değildir.

HPV temelli taramanın avantajı, rahim ağzı kanserinin gelişiminde rol oynayan temel biyolojik faktörlerden birini kanser oluşmadan önce saptayabilmesidir. Yüksek riskli HPV pozitifliğinin yönetimi genotipe, eşlik eden sitoloji sonucuna, yaşa ve önceki testlere göre değişebilir.

HPV negatifliği de bütün rahim ağzı malignitelerini yüzde 100 dışlamaz. Bunun nedeni, az sayıdaki serviks kanserinin HPV'den bağımsız gelişebilmesidir. Özellikle bazı glandüler tümörler bu gruptadır.

Kolposkopi ve Biyopsinin Yeri

Kolposkopi, rahim ağzının büyütme altında ayrıntılı olarak değerlendirilmesini sağlayan bir incelemedir. Genellikle anormal HPV veya smear sonuçlarından sonra ya da servikste şüpheli görünüm bulunduğunda uygulanır.

Kolposkopinin temel amaçlarından biri biyopsinin en uygun bölgeden alınmasını sağlamaktır. Rahim ağzına uygulanan özel solüsyonlarla anormal epitel alanları daha görünür hale getirilebilir ve gerekli alanlardan küçük doku örnekleri alınabilir.

Biyopsi sonucunda kanser öncüsü lezyon, invaziv kanser veya iyi huylu bir değişiklik saptanabilir. İnvaziv kanser düşünüldüğünde tümörün histolojik tipi ve diğer patolojik özellikleri tedavi planlamasının temelini oluşturur.

Konizasyon Nedir ve Ne Zaman Gerekir?

Konizasyon, rahim ağzından koni biçiminde daha geniş bir doku parçasının çıkarılması işlemidir. Hem tanısal hem de seçilmiş durumlarda tedavi edici amaç taşıyabilir.

Küçük biyopsinin invazyonun varlığını veya derinliğini yeterince gösteremediği durumlarda konizasyon gerekebilir. Özellikle mikroinvaziv hastalığın değerlendirilmesinde tüm lezyonun derinliği ve cerrahi sınırlarla ilişkisi önem taşıdığından konizasyon değerli olabilir.

Endoservikal kanalda adenokarsinoma in situ ile invaziv adenokarsinom ayrımının yapılması gereken durumlarda da yeterli uzunluk ve bütünlüğe sahip bir konizasyon örneği gerekebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Patolojisinde Neler Değerlendirilir?

Rahim ağzı kanseri tanısında patoloji yalnızca “kanser var” veya “kanser yok” şeklinde bir sonuç vermez. Tümörün hangi hücre tipinden geliştiği, histolojik alt tipi, invazyon özellikleri ve gerekli durumlarda HPV ilişkisi değerlendirilir.

Skuamöz hücreli kanser ile adenokarsinomun ayrılması temel sınıflandırmalardan biridir. Adenokarsinomlarda HPV ilişkili ve HPV bağımsız tümörlerin ayrımı da önemlidir. HPV ilişkisini değerlendirmek için p16 immünohistokimyası ve gerektiğinde moleküler HPV testleri kullanılabilir.

HPV ilişkili skuamöz hücreli kanserlerin büyük bölümünde p16 boyanması güçlü ve yaygındır. Bununla birlikte p16 tek başına her durumda kusursuz bir HPV testi değildir ve sonuç tümör morfolojisiyle birlikte yorumlanır.

Cerrahi materyalde tümör boyutu, stromal invazyon, lenfovasküler alan invazyonu, cerrahi sınırlar, parametrial tutulum, vajinal uzanım ve çıkarılmışsa lenf nodlarının durumu gibi özellikler değerlendirilir. Bu bulguların bir kısmı hastalığın evresini ve ameliyat sonrası ek tedavi gereksinimini etkileyebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Nasıl Yayılır?

Rahim ağzı kanseri büyüdükçe farklı yollarla yayılabilir. İlk olarak rahim ağzının stroması içerisinde derinleşebilir ve doğrudan komşu anatomik yapılara ilerleyebilir.

Serviksten vajene, rahim çevresindeki parametrial dokulara ve daha ileri hastalıkta mesane veya rektum gibi komşu organlara yayılım görülebilir.

İkinci önemli yayılım yolu lenfatik sistemdir. Kanser hücreleri serviksten pelvik lenf nodlarına ve daha yukarıdaki paraaortik lenf nodlarına ulaşabilir. Lenf nodu tutulumu hastalığın evrelendirilmesi ve tedavi planı açısından büyük önem taşır.

Daha ileri hastalıkta kan yoluyla uzak organ metastazları gelişebilir. Ancak hastalığın yayılım biçimi ve olasılığı tümörün evresine, büyüklüğüne, histolojik özelliklerine ve biyolojik davranışına göre değişir.

Rahim Ağzı Kanserinde Evre Ne Anlama Gelir?

Evre, rahim ağzı kanserinin tanı anında ne kadar yayıldığını ifade eder. Rahim ağzı kanserinde güncel değerlendirmede FIGO evreleme sistemi kullanılır ve klinik muayenenin yanında görüntüleme ve uygun olduğunda patolojik bulgulardan da yararlanılır.

Evre I genel olarak hastalığın rahim ağzıyla sınırlı olduğu grubu ifade eder. Çok küçük, yalnızca mikroskop altında saptanan invaziv tümörlerden daha büyük servikal tümörlere kadar farklı alt gruplar bulunur.

Evre IB hastalık tümör boyutuna göre alt gruplara ayrılır. İnvazyon derinliği 5 mm'nin üzerinde olan ve en büyük çapı 2 cm veya altında bulunan tümörler IB1; 2 cm'den büyük ancak 4 cm veya altında olanlar IB2; 4 cm'den büyük tümörler ise IB3 olarak sınıflandırılır.

Evre II, hastalığın rahim ağzının ötesine geçtiği ancak pelvik duvara veya vajenin alt üçte birlik bölümüne ulaşmadığı durumları kapsar. Parametrial tutulumun bulunup bulunmaması alt evreyi etkiler.

Evre III daha ileri lokal veya bölgesel hastalığı ifade eder. Pelvik veya paraaortik lenf nodu metastazları da güncel FIGO sisteminde evre III kapsamında değerlendirilir. Yalnızca pelvik lenf nodu tutulumu IIIC1, paraaortik lenf nodu tutulumu IIIC2 olarak sınıflandırılır.

Evre IV hastalığın mesane veya rektum mukozasına doğrudan ilerlediği ya da pelvis dışındaki uzak organlara metastaz yaptığı durumları kapsar.

Evreleme yalnızca hastalığın yaygınlığını tanımlamak için yapılmaz. Tedavinin cerrahi mi, radyoterapi ve kemoterapi temelli mi olacağı ve hangi ek tedavilerin gerekebileceği büyük ölçüde hastalığın evresi ve diğer risk özelliklerine göre belirlenir.

Rahim Ağzı Kanserinde Görüntüleme

Rahim ağzı kanseri tanısı konulduktan sonra görüntüleme yöntemleri hastalığın lokal ve uzak yayılımını değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Her hastada aynı görüntüleme yöntemi gerekli değildir; seçilecek yöntem klinik evreye ve planlanan tedaviye göre değişir.

Pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MR), serviksteki tümörün boyutunu ve çevre dokularla ilişkisini değerlendirmede önemli bir yöntemdir. Parametrial dokular, vajen ve çevre pelvik yapıların değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) göğüs, karın ve pelviste hastalık yayılımının araştırılmasında kullanılabilir. FDG-PET/BT ise özellikle lenf nodu ve uzak metastazların değerlendirilmesinde seçilmiş hastalarda önemli bilgiler sağlayabilir.

Görüntülemede şüpheli bir lenf nodunun bulunması tedavi planını değiştirebilir. Bununla birlikte görüntüleme yöntemlerinin hiçbirinin mikroskobik hastalığı kusursuz biçimde gösteremeyeceği unutulmamalıdır.

Rahim Ağzı Kanseri Önlenebilir mi?

Rahim ağzı kanseri, modern tıpta önlenme potansiyeli en yüksek malignitelerden biridir. Bunun nedeni hastalığın büyük bölümünün önlenebilir bir enfeksiyon olan yüksek riskli HPV ile ilişkili olması ve invaziv kanserden önce saptanabilecek öncü lezyonların bulunmasıdır.

Korunmanın iki temel ayağı vardır: HPV aşılaması ve düzenli servikal tarama.

HPV aşısı kansere neden olabilen önemli HPV tipleriyle enfeksiyon gelişme riskini azaltmayı hedefler. Tarama ise aşılanmış olsun veya olmasın uygun yaş grubundaki kişilerde yüksek riskli HPV enfeksiyonunu veya servikal hücresel değişiklikleri saptamayı amaçlar.

Bu iki yöntem birbirinin alternatifi değildir. Aşı primer korunma sağlar; tarama ise mevcut enfeksiyon veya kanser öncüsü değişikliklerin erken saptanmasını sağlayan sekonder korunmanın temelini oluşturur.

HPV Aşısı Rahim Ağzı Kanserini Önler mi?

HPV aşıları, rahim ağzı kanserine neden olabilen önemli yüksek riskli HPV tipleriyle enfeksiyon gelişmesini önleyerek rahim ağzı kanseri riskini azaltır. Aşı özellikle HPV ile karşılaşmadan önce uygulandığında en yüksek koruyucu etkiyi gösterir.

Aşı mevcut rahim ağzı kanserini tedavi etmek için kullanılmaz. Aynı şekilde mevcut bir HPV enfeksiyonunu ortadan kaldıran bir ilaç değildir. Temel amacı gelecekte aşı kapsamındaki HPV tipleriyle enfeksiyon ve bunlara bağlı hastalık gelişme riskini azaltmaktır.

Aşılanmış kişilerin tarama programlarını tamamen bırakması doğru değildir. Bunun nedenlerinden biri hiçbir aşının kanserle ilişkili bütün olası HPV tiplerini kapsamayabilmesi, diğeriyse az sayıdaki serviks kanserinin HPV'den bağımsız gelişebilmesidir.

Rahim Ağzı Kanseri Taraması Neden Önemlidir?

Rahim ağzı kanseri taraması, kanseri belirti verdikten sonra bulmaya yönelik bir uygulama değildir. Esas hedef, kanser oluşmadan önce yüksek riskli HPV enfeksiyonunu ve tedavi gerektirebilecek kanser öncüsü lezyonları saptamaktır.

Bu nedenle rahim ağzı kanseri taraması diğer birçok kanser taramasından farklı bir avantaja sahiptir: yalnızca erken tanı sağlamaz, aynı zamanda kanserin gelişmesini engelleyebilir.

Tarama programlarının yaygın olarak uygulandığı ülkelerde özellikle skuamöz hücreli rahim ağzı kanserinin görülme sıklığında ve hastalığa bağlı ölüm oranlarında belirgin azalma sağlanmıştır.

Tarama yöntemleri arasında HPV testi, servikal sitoloji ve yaşa ve programa göre bunların birlikte kullanıldığı yaklaşımlar bulunabilir. Hangi yöntemin hangi aralıklarla uygulanacağı yaşa, ülkenin tarama programına ve kişinin daha önceki sonuçlarına göre değişebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Tedavi Edilebilir mi?

Evet. Rahim ağzı kanseri tedavi edilebilir bir kanserdir ve özellikle erken evrede tanı konulan hastalarda küratif, yani hastalığı tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan tedaviler uygulanabilir.

Tedavi başarısı tek bir faktöre bağlı değildir. Hastalığın evresi, tümörün büyüklüğü, lenf nodu tutulumu, histolojik tip, hastanın genel sağlık durumu ve tedavinin uygun biçimde tamamlanabilmesi sonucu etkileyen faktörler arasındadır.

Erken evrelerde cerrahi önemli bir tedavi seçeneği olabilir. Çok erken ve uygun seçilmiş hastalarda doğurganlığı korumaya yönelik daha sınırlı cerrahi yaklaşımlar mümkün olabilir. Bazı erken evre hastalarda ise radikal histerektomi ve lenf nodlarının değerlendirilmesi gündeme gelebilir.

Lokal ileri rahim ağzı kanserinde temel tedavi yaklaşımı genellikle radyoterapi ve eş zamanlı sistemik tedavinin birlikte kullanıldığı kemoradyoterapi temelli yaklaşımlardır. Brakiterapi bu tedavinin önemli bir parçasıdır. Günümüzde belirli hasta gruplarında sistemik tedavi seçenekleri de gelişmeye devam etmektedir.

Tekrarlayan veya metastatik hastalıkta tedavi seçenekleri hastalığın daha önce hangi tedavileri aldığına, nüksün yerine, tümörün biyobelirteçlerine ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapiler uygun hastalarda değerlendirilebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi Nasıl Planlanır?

Rahim ağzı kanseri tedavisinde herkes için geçerli tek bir yöntem yoktur. Aynı “rahim ağzı kanseri” tanısına sahip iki hastanın tedavileri tümör boyutu, evre, lenf nodu durumu, histolojik tip ve çocuk sahibi olma isteği gibi nedenlerle birbirinden tamamen farklı olabilir.

Çok erken evre hastalıkta konizasyon gibi daha sınırlı işlemler bazı hastalar için yeterli olabilir. Doğurganlığını korumak isteyen uygun hastalarda rahmin korunmasını amaçlayan cerrahi seçenekler değerlendirilebilir.

Serviksle sınırlı ancak daha belirgin invaziv hastalıkta cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi yaklaşımın kapsamı tümörün boyutu ve diğer risk özelliklerine göre belirlenir.

Hastalık lokal olarak ilerlemişse cerrahiden ziyade radyoterapi, brakiterapi ve eş zamanlı sistemik tedavi ön plana çıkar. Bu nedenle rahim ağzı kanserinde tedaviden önce doğru evreleme son derece önemlidir.

Tedavinin amacı yalnızca tümörü ortadan kaldırmak değildir. Gereksiz tedaviden kaçınmak, idrar ve bağırsak fonksiyonlarını, cinsel sağlığı, hormonal fonksiyonları ve uygun hastalarda fertiliteyi mümkün olduğunca korumak da modern jinekolojik onkolojinin önemli hedefleridir.

Rahim Ağzı Kanseri Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Rahim ağzı kanseri, doğal gelişimi ve korunma yöntemlerinin bulunması nedeniyle diğer birçok kanserden ayrılır. Hastalıkların büyük bölümünün temelinde yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulunmaktadır; ancak HPV enfeksiyonu son derece yaygındır ve HPV pozitif kişilerin büyük çoğunluğunda rahim ağzı kanseri gelişmez.

Kanser açısından önemli olan yüksek riskli HPV enfeksiyonunun kalıcı hale gelmesi ve zaman içerisinde yüksek dereceli hücresel değişikliklerin ortaya çıkmasıdır. Bu süreç çoğunlukla uzun sürdüğünden düzenli tarama kanser gelişmeden önce müdahale edilmesine olanak sağlayabilir.

Rahim ağzı kanserlerinin en sık görülen türü skuamöz hücreli karsinomdur ve bu tümörlerin çok büyük çoğunluğu HPV ile ilişkilidir. Adenokarsinomlar ikinci önemli gruptur ve hem HPV ilişkili hem de HPV bağımsız türleri bulunur. Bu nedenle bütün serviks kanserlerini yalnızca “HPV kanseri” olarak değerlendirmek güncel bilgiler ışığında eksik bir yaklaşımdır.

HPV pozitifliği kanser tanısı değildir. Anormal smear sonucu da tek başına kanser anlamına gelmez. Tarama testleri riskli kişileri belirlemek için kullanılır; kesin kanser tanısı şüpheli dokudan alınan biyopsinin patolojik incelemesiyle konur.

İlişki sonrası kanama, adet dışı kanama, menopoz sonrası kanama veya açıklanamayan sulu ve kanlı vajinal akıntı rahim ağzı kanserinde görülebilecek belirtilerdir. Ancak erken hastalık tamamen belirtisiz olabileceğinden yalnızca belirtilere dayanan bir erken tanı yaklaşımı yeterli değildir.

HPV aşılaması ve düzenli rahim ağzı kanseri taraması hastalığın önlenmesinde birbirini tamamlayan iki temel yöntemdir. Aşı HPV ile enfeksiyon gelişme riskini azaltırken tarama, yüksek riskli HPV enfeksiyonunun ve kanser öncüsü hücresel değişikliklerin erken saptanmasını sağlar.

Rahim ağzı kanseri tanısı konulması ise tek başına hastalığın ileri olduğu veya tedavi edilemeyeceği anlamına gelmez. Çok erken evreden uzak organlara yayılmış hastalığa kadar geniş bir klinik tablo söz konusudur. Özellikle erken evre rahim ağzı kanserinde tedavi tamamen iyileşme amacıyla planlanabilir.

Bu nedenle rahim ağzı kanserinde en önemli yaklaşım; hastalığın doğru histolojik tanısının konulması, yaygınlığının doğru değerlendirilmesi ve tedavinin jinekolojik onkoloji, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, patoloji ve radyoloji gibi ilgili disiplinlerin birlikte değerlendirmesiyle kişiye özel olarak planlanmasıdır.