Kronik Pelvik Ağrı

Kronik Pelvik Ağrı Tedavisi Nasıl Yapılır?

Kronik pelvik ağrı tedavisi tek bir ilaç, tek bir ameliyat veya tek bir yöntemden oluşmaz. Tedavi ağrının hangi mekanizmadan kaynaklandığına göre planlanmalıdır.

Bir hastada temel problem endometriozis olabilirken başka bir hastada pelvik taban kas spazmı ön planda olabilir. Bir başka hastada mesane ağrı sendromu, bağırsak hassasiyeti veya nöropatik ağrı ağrının asıl kaynağı olabilir.

Daha da önemlisi bu nedenler aynı hastada birlikte bulunabilir.

Bu nedenle tedavi planlamasında önce şu soru sorulmalıdır:

Tedavi seçenekleri hastaya göre şu yöntemlerden birini veya birkaçını içerebilir:

• ağrı kesici ve antiinflamatuvar tedaviler,
• hormonal tedaviler,
• endometriozis için medikal tedavi,
• nöropatik ağrı tedavileri,
• pelvik taban fizik tedavisi,
• miyofasyal tedaviler,
• trigger point enjeksiyonları,
• seçilmiş sinir blokları,
• nöromodülasyon,
• hedefe yönelik cerrahi,
• multidisipliner kronik ağrı tedavisi.

Aynı tedavinin bütün kronik pelvik ağrı hastalarında işe yaraması beklenmemelidir.

Kronik Pelvik Ağrıda Tedavinin Hedefi Nedir?

Tedavinin amacı yalnızca hastanın ağrı skorunu sıfıra indirmeye çalışmak değildir.

Başlıca hedefler:

• ağrının kaynağını tedavi etmek,
• ağrı ataklarının sıklığını azaltmak,
• uykuyu düzeltmek,
• cinsel yaşam üzerindeki etkileri azaltmak,
• iş ve günlük yaşam kapasitesini artırmak,
• pelvik taban fonksiyonunu düzeltmek,
• gereksiz ilaç ve ameliyatlardan kaçınmak,
• hastanın kendi ağrı mekanizmasını anlamasını sağlamak

olmalıdır.

Özellikle yıllardır ağrı yaşayan hastalarda tek bir tedaviyle bütün ağrının ortadan kalkmasını beklemek yerine ağrıyı oluşturan bileşenlerin tek tek tedavi edilmesi daha gerçekçi bir yaklaşım olabilir.

Kronik Pelvik Ağrıda Ağrı Kesiciler ve NSAİİ Kullanılır mı?

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar yani NSAİİ'ler özellikle adetle ilişkili ağrı, dismenore ve inflamatuvar ağrı ataklarında kullanılabilir.

Bu ilaçlar prostaglandin üretimini azaltarak özellikle siklik ağrıda yararlı olabilir.

Ancak aylar veya yıllar boyunca devam eden kronik pelvik ağrının yalnızca ağrı kesicilerle yönetilmesi çoğu zaman yeterli değildir.

Ayrıca uzun süreli NSAİİ kullanımında:

• mide-bağırsak yan etkileri,
• böbrek fonksiyonları,
• kanama riski,
• kişinin diğer hastalıkları ve kullandığı ilaçlar

dikkate alınmalıdır.

Ağrı kesici işe yarıyor ancak ilaç kesildiğinde ağrı hemen geri dönüyorsa asıl ağrı kaynağının araştırılması gerekir.

Kronik Pelvik Ağrıda Hormonal Tedavi Ne Zaman Kullanılır?

Ağrının belirgin şekilde adet döngüsüyle ilişkili olduğu hastalarda hormonal baskılama önemli bir tedavi seçeneği olabilir.

Özellikle:

• şiddetli adet ağrısı,
• endometriozis şüphesi,
• bilinen endometriozis,
• adenomyozis,
• adetle belirgin şekilde alevlenen kronik pelvik ağrı

varlığında hormonal tedaviler değerlendirilebilir.

Kaynaklarda da siklik olarak alevlenen kronik pelvik ağrıda ampirik hormonal baskılamanın kullanılabileceği belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Hormonal tedavinin amacı ağrıya katkıda bulunan hormonal döngüyü baskılamaktır.

Hangi Hormonal Tedaviler Kullanılabilir?

Hastanın yaşı, gebelik isteği, eşlik eden hastalıkları ve olası endometriozis veya adenomyozis tanısına göre:

• kombine östrojen-progestin içeren tedaviler,
• yalnızca progestin içeren tedaviler,
• dienogest,
• levonorgestrel içeren rahim içi sistem,
• GnRH agonistleri,
• GnRH antagonistleri

gibi seçeneklerden yararlanılabilir.

Her hormonal ilaç her hasta için uygun değildir. Özellikle östrojen içeren ilaçlarda tromboemboli ve diğer kontrendikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Dienogest Kronik Pelvik Ağrıda Kullanılır mı?

Dienogest, özellikle endometriozis ilişkili pelvik ağrıda kullanılan progestinlerden biridir.

Endometriozis bulunan uygun hastalarda:

• adet ağrısı,
• adet dışı pelvik ağrı,
• endometriozis ilişkili ağrı belirtileri

üzerinde yararlı olabilir.

Ancak bütün kronik pelvik ağrı hastalarına dienogest verilmesi doğru değildir.

Örneğin temel sorun pelvik taban kas spazmı veya pudendal nevralji ise hormonal tedavinin bu ağrı mekanizmasını çözmesi beklenmez.

Bu nedenle ilaç seçiminden önce ağrının hormonal döngüyle ilişkisi değerlendirilmelidir.

GnRH Agonistleri ve GnRH Antagonistleri Ne Zaman Kullanılır?

GnRH agonistleri ve antagonistleri over kaynaklı hormonal uyarıyı azaltarak endometriozis ilişkili ağrının kontrolünde kullanılabilen daha güçlü hormonal seçeneklerdir.

Özellikle diğer hormonal tedavilerle yeterli yanıt alınamayan seçilmiş endometriozis hastalarında değerlendirilebilir.

Ancak bu ilaçların:

• sıcak basması,
• vajinal kuruluk,
• kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkileri,
• menopoz benzeri belirtiler

gibi yan etkileri nedeniyle tedavi süresi ve gerektiğinde add-back tedavisi hastaya göre planlanmalıdır.

Endometriozisin genel tedavisi hakkında ayrıntılı bilgi için Endometriozis Nedir? sayfamızı inceleyebilirsiniz.

Nöropatik Pelvik Ağrı Nasıl Tedavi Edilir?

Ağrı:

• yanma,
• elektrik çarpması,
• iğnelenme,
• uyuşma,
• karıncalanma

şeklindeyse veya belirli bir sinir dağılımını takip ediyorsa nöropatik ağrı mekanizmaları değerlendirilmelidir.

Bu hastalarda klasik ağrı kesiciler yetersiz kalabilir.

Nöropatik ağrı tedavisinde hastaya göre bazı antidepresan veya nöromodülatör ilaçlardan yararlanılabilir. Ancak ilaç seçimi doğrudan “pelvik ağrı var” diye değil, gerçekten nöropatik özellikler varsa yapılmalıdır.

Özellikle kronik pelvik ağrıda gabapentin gibi ilaçların herkese rutin verilmesi uygun değildir; güncel kılavuzlar jinekolojik patoloji bulunmayan genel kronik pelvik ağrıda alternatif tedavilerin düşünülmesini, gabapentinoidlerin ise özellikle nöropatik ağrı özellikleri bulunan seçilmiş hastalarda değerlendirilmesini önermektedir. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

Kronik Pelvik Ağrıda Güçlü Opioid Ağrı Kesiciler Kullanılır mı?

Kronik pelvik ağrının uzun dönem tedavisinde opioidlerin rutin kullanımı tercih edilmez.

Çünkü zaman içerisinde:

• tolerans,
• bağımlılık,
• ilaç dozunun giderek artması,
• bazı hastalarda ağrı duyarlılığının artması

gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Kronik pelvik ağrıda esas yaklaşım ağrıyı sürekli güçlü analjeziklerle baskılamak yerine ağrıyı üreten mekanizmaları hedeflemektir.

Pelvik Taban Fizik Tedavisi Kronik Pelvik Ağrıda Etkili midir?

Pelvik taban fizik tedavisi, özellikle miyofasyal pelvik ağrı ve pelvik taban kas gerginliğinde tedavinin önemli parçalarından biridir.

Pelvik taban fizik tedavisi klasik anlamda yalnızca “Kegel egzersizi” yapmak değildir.

Hatta pelvik tabanı zaten aşırı kasılı olan bazı kronik ağrı hastalarında kontrolsüz güçlendirme egzersizleri yakınmaları artırabilir.

Fizik tedavinin hedefi hastaya göre:

• aşırı kasılmış kasların gevşetilmesi,
• myofasyal trigger pointlerin tedavisi,
• manuel terapi,
• doku mobilizasyonu,
• pelvik taban koordinasyonunun düzeltilmesi,
• nefes ve gevşeme teknikleri,
• bel, kalça ve abdominal duvar sorunlarının düzeltilmesi,
• gerektiğinde biofeedback

olabilir.

Kaynakta pelvik taban, kalça, sırt ve abdominal duvar kaslarına yönelik fizik tedavinin kronik pelvik ağrıdaki hedefe yönelik yöntemlerden biri olduğu belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

Güncel kronik pelvik ağrı kılavuzlarında da fizyoterapi değerlendirmesi ve tedavisi temel tedavi bileşenlerinden biri olarak önerilmektedir. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

Trigger Point Enjeksiyonu Nedir?

Pelvik taban veya abdominal duvarda hastanın tipik ağrısını oluşturan belirgin bir trigger point saptandığında seçilmiş hastalarda enjeksiyon tedavisi uygulanabilir.

Trigger point enjeksiyonlarında genellikle lokal anestezik ilaçlar kullanılır.

Özellikle:

• küçük ve iyi lokalize bir ağrılı alan,
• muayenede basmakla hastanın günlük ağrısının tekrar oluşması,
• miyofasyal ağrı bulguları

varlığında bu yaklaşım daha anlamlı olabilir.

Kaynaklar trigger point enjeksiyonlarının özellikle palpasyonla aynı ağrının oluşturulabildiği sınırlı miyofasyal ağrı alanlarında yarar sağlayabileceğini; yaygın ve diffüz ağrıda ise daha sınırlı etkili olduğunu belirtmektedir. :contentReference[oaicite:5]{index=5}

Pelvik Taban Ağrısında Botulinum Toksini Kullanılır mı?

Pelvik taban kaslarında belirgin ve dirençli spazm bulunan bazı hastalarda botulinum toksini enjeksiyonu değerlendirilebilir.

Bu yöntem genellikle ilk tedavi değildir.

Öncelikle:

• pelvik taban fizyoterapisi,
• manuel tedaviler,
• uygun hastalarda trigger point tedavileri

gibi daha konservatif seçenekler değerlendirilir.

Dirençli kas spazmında botulinum toksini seçilmiş olgularda düşünülebilir; güncel kılavuzlarda da fizyoterapiye rağmen devam eden pelvik taban spazmında bir seçenek olarak yer almaktadır. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

Kronik Pelvik Ağrıda Sinir Bloğu Nedir?

Sinir bloğu, ağrının belirli bir periferik sinirden kaynaklandığı düşünülen seçilmiş hastalarda lokal anestezik veya uygun ilaçların sinir çevresine uygulanmasıdır.

Sinir blokları iki amaçla kullanılabilir:

• Tanısal: Ağrının gerçekten o sinirden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamaya yardımcı olmak.
• Tedavi edici: Sinirden gelen ağrı sinyallerini geçici veya daha uzun süre azaltmak.

Pelvik ağrı hastalarında seçilmiş durumlarda pudendal sinir veya başka periferik sinirlerin blokları değerlendirilebilir.

Ancak sinir blokları her kronik pelvik ağrı hastasına uygulanacak rutin işlemler değildir.

Güncel kılavuzlar bu girişimlerin uygun hasta seçimiyle ve bu konuda deneyimli ekipler tarafından yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. :contentReference[oaicite:7]{index=7}

Pudendal Sinir Bloğu Ne Zaman Yapılır?

Pudendal nevraljiyi düşündüren:

• perine veya vajina çevresinde yanıcı ağrı,
• uzun süre oturmayla belirgin artış,
• uygun sinir dağılımına uyan ağrı

bulunan seçilmiş hastalarda pudendal sinir bloğu tanısal ve bazen terapötik amaçla kullanılabilir.

Ancak “pelvik ağrım var, pudendal blok yaptıralım” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

Önce ağrı paterninin pudendal sinir anatomisiyle uyumlu olması gerekir.

Kronik Pelvik Ağrıda Nöromodülasyon Nedir?

Nöromodülasyon, sinir sistemine elektriksel uyarılar uygulanarak ağrı sinyallerinin işlenmesini değiştirmeyi amaçlayan yöntemlerin genel adıdır.

Bu başlık altında seçilmiş durumlarda:

• TENS,
• posterior tibial sinir stimülasyonu,
• sakral nöromodülasyon,
• pudendal nöromodülasyon

gibi yöntemler değerlendirilebilir.

Ancak kronik pelvik ağrı için nöromodülasyonun kanıtları her yöntem için aynı güçte değildir. Kaynaklarda bu yöntemlerin daha çok yüksek şiddetli ve standart tedavilere dirençli seçilmiş hastalarda düşünüldüğü belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:8]{index=8}

Bu nedenle nöromodülasyon genellikle tedavi algoritmasının ilk basamağı değildir.

Kronik Pelvik Ağrıda Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Kronik pelvik ağrı var diye ameliyat yapılmaz.

Cerrahi, ağrıyla güçlü şekilde ilişkilendirilebilecek ve ameliyatla düzeltilebilecek anatomik bir hastalık bulunduğunda gündeme gelmelidir.

Örneğin:

• semptomatik endometriozis,
• derin endometriozis,
• belirli endometriomalar,
• belirgin semptom oluşturan miyom veya adenomyozis,
• organ fonksiyonunu etkileyen anatomik hastalıklar

cerrahi gerektirebilir.

Önemli olan cerrahiyi ne çok erken ne de gereksiz şekilde gecikmiş uygulamaktır.

Kaynaklarda da bütün kronik pelvik ağrı hastalarına laparoskopi yapılmasının gereksiz olduğu; buna karşılık derin endometriozis, büyük miyom, hidrosalpinks veya büyük endometrioma gibi cerrahi olarak tedavi edilebilir güçlü bir patoloji varsa cerrahi değerlendirmesinin önemli olduğu belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:9]{index=9}

Kronik Pelvik Ağrıda Endometriozis Ameliyatı

Endometriozis kronik pelvik ağrının önemli cerrahi olarak tedavi edilebilir nedenlerinden biridir.

Özellikle:

• şiddetli adet ağrısı,
• derin cinsel ilişki ağrısı,
• dışkılama ağrısı,
• medikal tedaviye rağmen devam eden ağrı,
• bağırsak, mesane veya üreter gibi organları etkileyen derin hastalık

varlığında cerrahi değerlendirme gündeme gelebilir.

Cerrahinin amacı yalnızca görülen birkaç yüzeysel odağı yakmak değildir. Derin endometriozis varsa hastalığın anatomik haritası, bağırsak ve üreterlerle ilişkisi ve hastanın fertilite hedefleri birlikte değerlendirilmelidir.

Kompleks endometriozis cerrahisinin ayrıntıları için Endometriozis Ameliyatı sayfamızı inceleyebilirsiniz.

Bağırsak, mesane, üreter ve rektovajinal tutulum için Derin Endometriozis sayfamızı inceleyebilirsiniz.

Endometriozis Ameliyatından Sonra Ağrı Neden Devam Edebilir?

Endometriozis ameliyatından sonra ağrının devam etmesi her zaman ameliyatın eksik yapıldığı anlamına gelmez.

Ağrının devam etmesinin olası nedenleri arasında:

• rezidüel veya tekrarlayan endometriozis,
• adenomyozis,
• pelvik taban kas spazmı,
• mesane ağrı sendromu,
• IBS,
• nöropatik ağrı,
• santral sensitizasyon

bulunabilir.

Bu nedenle ameliyat sonrası devam eden ağrıda doğrudan ikinci bir laparoskopiye geçmeden önce ağrının yeniden haritalanması önemlidir.

Pelvik Yapışıklıkları Açmak Kronik Ağrıyı Geçirir mi?

Bu konuda önemli bir yanlış anlaşılma vardır.

Pelviste veya karında yapışıklık görülmesi, ağrının mutlaka yapışıklıktan kaynaklandığını göstermez.

Rutin olarak yalnızca kronik pelvik ağrıyı geçirmek amacıyla yapışıklıkların açılması önerilmez.

Kaynaklarda laparoskopik adezyolizis ile yalnızca tanısal laparoskopiyi karşılaştıran uzun dönem çalışmada belirgin kalıcı ağrı avantajı gösterilemediği belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:10]{index=10}

Ayrıca kronik pelvik ağrı tedavisi kaynağında da rutin adezyolizisin yararlı görünmediği ve önerilmediği ifade edilmektedir. :contentReference[oaicite:11]{index=11}

Bununla birlikte:

• yumurtalığı ciddi şekilde fikse eden spesifik bir yapışıklık,
• hidrosalpinks,
• ileri endometrioziste tamamen obliterasyona uğramış Douglas boşluğu,
• başka bir cerrahi işlem sırasında normal anatomiyi yeniden oluşturma gereksinimi

gibi seçilmiş durumlarda adezyolizis gerekli olabilir.

Rahmin Alınması Kronik Pelvik Ağrıyı Geçirir mi?

Bu soru özellikle yıllardır ağrı yaşayan ve çocuk isteğini tamamlamış kadınlarda sık sorulur.

Histerektomi bazı doğru seçilmiş hastalarda ağrıyı belirgin şekilde azaltabilir ancak kronik pelvik ağrının bütün nedenlerini tedavi etmez.

Özellikle:

• adenomyozis,
• semptomatik miyom,
• rahim kaynaklı tekrarlayan hassasiyet ve ağrı

bulunan ve medikal tedaviden yarar görmeyen, çocuk isteğini tamamlamış bazı hastalarda histerektomi değerlendirilebilir.

Ancak hastanın ağrısı:

• pelvik tabandan,
• mesaneden,
• bağırsaktan,
• periferik sinirlerden,
• santral sensitizasyondan

kaynaklanıyorsa rahmi almak bu ağrının tamamını ortadan kaldırmayabilir.

Çalışmalarda histerektomi sonrasında bazı hastalarda pelvik ağrının devam edebildiği bildirilmiştir. Kaynakta farklı serilerde hastaların yaklaşık %5–38'inde ağrının devam ettiği belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:12]{index=12}

Adenomyozis Varsa Rahmin Alınması Ağrıyı Kesin Geçirir mi?

Adenomyozis rahim kaynaklı ağrı, yoğun adet kanaması ve şiddetli dismenore yapabilir.

Çocuk isteğini tamamlamış ve medikal tedaviye yanıt vermeyen uygun hastalarda histerektomi kesin adenomyozis tedavisi olabilir.

Ancak kronik pelvik ağrının tek nedeni her zaman adenomyozis değildir.

Kaynakta adenomyozis nedeniyle histerektomi yapılan kronik pelvik ağrı hastalarının bir bölümünde ağrının ameliyat sonrasında da devam edebildiği belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:13]{index=13}

Bu nedenle ameliyattan önce:

• pelvik taban,
• endometriozis,
• mesane,
• bağırsak,
• santral ağrı mekanizmaları

da değerlendirilmelidir.

Kronik Pelvik Ağrı İçin Yumurtalıklar Alınmalı mı?

Genç bir hastada yalnızca kronik pelvik ağrı nedeniyle her iki yumurtalığın rutin olarak alınması doğru değildir.

Yumurtalıkların alınması cerrahi menopoz oluşturur ve uzun dönem sağlık sonuçları açısından önemli bir karardır.

Kaynakta da bilateral ooforektominin genel olarak ciddi bilateral over patolojisi veya genetik kanser predispozisyonu gibi özel durumlarla sınırlandırıldığı; yumurtalıkların korunmasının cerrahi menopozun uzun dönem sonuçlarından kaçınmayı sağladığı belirtilmektedir. :contentReference[oaicite:14]{index=14}

Endometriozis varlığında bile yumurtalıkları almak ağrının mutlaka tamamen ortadan kalkacağını garanti etmez.

Cerrahi Doğru Yapıldığı Halde Ağrı Neden Devam Edebilir?

Kronik pelvik ağrıdaki en önemli kavramlardan biri budur.

Bir hastada başlangıçta gerçek bir anatomik ağrı kaynağı bulunabilir.

Örneğin:

• derin endometriozis nodülü,
• adenomyozis,
• endometrioma

olabilir.

Bu hastalık cerrahi olarak başarılı şekilde tedavi edilmiş olsa bile yıllarca devam eden ağrı nedeniyle:

• pelvik taban kasları sürekli kasılı kalmış olabilir,
• periferik sinirler hassaslaşmış olabilir,
• merkezi sinir sistemi ağrı sinyallerini daha güçlü işlemeye başlamış olabilir.

Bu durumda ameliyat doğru ve gerekli olmasına rağmen ağrının başka bileşenlerinin ayrıca tedavi edilmesi gerekebilir.

Santral Sensitizasyon Nasıl Tedavi Edilir?

Santral sensitizasyon saptanan veya düşünülen hastada amaç hastaya “ağrın psikolojik” demek değildir.

Aksine ağrının biyolojik işlenmesinin değiştiğini kabul ederek sinir sistemini hedefleyen daha kapsamlı bir tedavi uygulanır.

Hastaya göre:

• ağrı mekanizmasının anlatılması,
• uyku düzeninin düzeltilmesi,
• kademeli fiziksel aktivite,
• pelvik taban fizik tedavisi,
• uygun nöropatik ağrı ilaçları,
• ağrı odaklı bilişsel-davranışsal yaklaşımlar,
• eşlik eden periferik ağrı kaynaklarının tedavisi

birlikte kullanılabilir.

Güncel kronik pelvik ağrı kılavuzları da tedavinin merkezi sensitizasyon/nosiplastik ağrı dahil çok faktörlü mekanizmaları dikkate alan disiplinler arası bir model üzerine kurulmasını önermektedir. :contentReference[oaicite:15]{index=15}

Multidisipliner Kronik Pelvik Ağrı Tedavisi Nedir?

Kronik pelvik ağrıda multidisipliner yaklaşım, hastayı farklı branşlara rastgele göndermek anlamına gelmez.

Önce ağrı haritası oluşturulur ve hangi sistemlerin gerçekten tedavi gerektirdiği belirlenir.

Hastaya göre:

• jinekoloji,
• pelvik taban fizyoterapisi,
• gastroenteroloji,
• üroloji,
• ağrı tedavisi,
• nöroloji veya ilgili sinir cerrahisi,
• psikolojik ağrı tedavisi

gibi alanların katkısı gerekebilir.

Ancak her hastanın bütün branşlara yönlendirilmesi gerekmez.

Multidisipliner tedavinin amacı hastayı dolaştırmak değil, aynı hastadaki farklı ağrı kaynaklarını koordineli biçimde tedavi etmektir.

Kronik Pelvik Ağrı Hastasında Tedavi Nasıl Seçilir?

Pratikte tedavi şu şekilde düşünülebilir:

Adetle belirginleşen ağrı varsa

Endometriozis, adenomyozis ve hormonal olarak tetiklenen ağrı kaynakları değerlendirilir. Uygun hastada hormonal tedavi veya gerektiğinde cerrahi düşünülebilir.

Derin cinsel ilişki ve dışkılama ağrısı varsa

Derin endometriozis ile pelvik taban kasları birlikte değerlendirilmelidir.

Mesane dolduğunda ağrı artıyorsa

Mesane ağrı sendromu ve üriner nedenler araştırılır.

Şişkinlik, kabızlık veya dışkılama ile değişen ağrı varsa

IBS ve gastrointestinal nedenler değerlendirilir.

Muayenede belirli kasa basmakla aynı ağrı oluşuyorsa

Pelvik taban veya abdominal duvar miyofasyal ağrısı düşünülür. Fizik tedavi ve seçilmiş trigger point tedavileri gündeme gelebilir.

Yanıcı, elektriklenme şeklinde ağrı varsa

Periferik nöropati ve sinir sıkışmaları değerlendirilir. Uygun hastada nöropatik ağrı tedavisi veya hedefe yönelik sinir bloğu düşünülebilir.

Belirgin anatomik hastalık varsa

Endometriozis, endometrioma, belirgin adenomyozis veya başka cerrahi patolojiler için ameliyatın potansiyel faydası değerlendirilir.

Ağrı yaygın hale geldiyse

Santral sensitizasyon ve eşlik eden kronik ağrı mekanizmaları tedavi planına dahil edilir.

Kronik Pelvik Ağrı Tedavisinde En Sık Yapılan Hatalar Nelerdir?

• Ultrasonda bulunan ilk şeyi ağrının nedeni kabul etmek: Küçük bir kist veya miyom ağrının gerçek kaynağı olmayabilir.
• Normal MR nedeniyle “hiçbir şey yok” demek: Pelvik taban, mesane, bağırsak ve nöropatik ağrı MR'da görünmeyebilir.
• Her ağrıyı endometriozise bağlamak: Endometriozis önemli bir neden olmakla birlikte aynı hastada başka ağrı kaynakları bulunabilir.
• Her yapışıklığı ameliyat etmek: Rutin adezyolizisin kronik ağrıyı kalıcı olarak düzelttiği gösterilmiş değildir.
• Pelvik tabanı muayene etmemek: Miyofasyal pelvik ağrı sık görülmesine rağmen gözden kaçabilir.
• Ameliyat sonrası ağrı devam edince hemen tekrar ameliyat etmek: Önce ağrının mekanizması yeniden değerlendirilmelidir.
• Yıllarca yalnızca ağrı kesici kullanmak: Semptomu geçici olarak azaltmak ağrının nedenini tedavi etmekle aynı şey değildir.

Kronik Pelvik Ağrı İçin Hangi Doktora Gidilir?

Kadınlarda kronik kasık ve pelvik ağrının değerlendirilmesinde jinekolojik muayene ve ultrason önemli başlangıç noktalarıdır.

Ancak kronik pelvik ağrının değerlendirilmesini yapan hekimin yalnızca rahim ve yumurtalıklara değil:

• endometriozis ve derin endometriozise,
• adenomyozise,
• pelvik taban kaslarına,
• bağırsak belirtilerine,
• mesane belirtilerine,
• periferik sinir ağrılarına,
• önceki ameliyatların sonuçlarına,
• santral ağrı mekanizmalarına

birlikte bakabilmesi önemlidir.

Böylece gerekli hastada cerrahi geciktirilmezken, ameliyatın fayda sağlamayacağı hastada gereksiz cerrahiden kaçınılabilir.

İzmir'de Kronik Pelvik Ağrı Değerlendirmesi

İzmir'de kronik pelvik ağrı, geçmeyen kasık ağrısı, ağrılı adet, cinsel ilişki ağrısı veya nedeni açıklanamayan pelvik ağrı nedeniyle değerlendirme arayan hastalarda amaç yalnızca ultrason yapmak değildir.

Özellikle daha önce farklı tedaviler uygulanmış veya ameliyat geçirmiş hastalarda önceki raporların, ultrason ve MR görüntülerinin ve varsa ameliyat notlarının birlikte değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Değerlendirmede temel amaç şu sorulara cevap vermektir:

• Ağrının ana kaynağı neresi?
• Birden fazla ağrı kaynağı var mı?
• Endometriozis veya başka cerrahi olarak tedavi edilebilir hastalık var mı?
• Pelvik taban kasları ağrıya katkıda bulunuyor mu?
• Mesane veya bağırsak kaynaklı bileşen var mı?
• Sinir kaynaklı ağrı düşünülebilir mi?
• İlaç tedavisi yeterli olabilir mi?
• Fizik tedavi veya enjeksiyon gerekli mi?
• Ameliyat gerçekten fayda sağlar mı?

Bu yaklaşım özellikle İzmir, Karşıyaka, Mavişehir, Manisa, Aydın ve Ege Bölgesi'nden kronik pelvik ağrı nedeniyle değerlendirme için başvuran hastalarda, uzun süredir devam eden ağrının yeniden ve sistematik olarak ele alınmasına yardımcı olabilir.

Şehir Dışından Kronik Pelvik Ağrı İçin Gelen Hastalar Nasıl Hazırlanabilir?

Kronik pelvik ağrıda önceki incelemelerin karşılaştırılması özellikle değerlidir. Şehir dışından değerlendirme için gelen hastaların mümkünse:

• önceki ultrason raporlarını,
• MR raporlarını ve mümkünse görüntülerini,
• daha önce geçirdikleri ameliyatların operasyon notlarını,
• patoloji sonuçlarını,
• daha önce kullanılan hormonal ve ağrı ilaçlarının listesini,
• varsa endometriozis ameliyatı kayıtlarını

yanlarında bulundurmaları değerlendirmeyi kolaylaştırabilir.

Ayrıca ağrının bir adet döngüsü boyunca hangi günlerde arttığını, dışkılama, idrar, cinsel ilişki ve fiziksel aktiviteyle nasıl değiştiğini kısa şekilde not etmek tanısal değerlendirmeye katkı sağlayabilir.

“Pelvik Ağrımın Nedeni Bulunamadı” Denildiyse Ne Yapılmalı?

Ultrason veya MR'ın normal olması, ağrının açıklanamayacağı anlamına gelmez.

Özellikle şu durumlar standart görüntülemede görülmeyebilir:

• pelvik taban miyofasyal ağrısı,
• trigger pointler,
• pudendal veya diğer nöropatik ağrılar,
• mesane ağrı sendromu,
• IBS,
• santral sensitizasyon.

Ayrıca bazı endometriozis lezyonları da rutin görüntüleme yöntemlerinde her zaman gösterilemeyebilir.

“Pelvik Ağrı İçin Ameliyat Oldum Ama Geçmedi” Diyen Hastada Ne Yapılır?

Bu durumda ilk yapılması gereken otomatik olarak yeni bir ameliyat planlamak değildir.

Önce:

1. Önceki ameliyatta ne yapıldığı anlaşılmalıdır.
2. Varsa patoloji sonucu değerlendirilmelidir.
3. Ağrının ameliyat öncesi ve sonrası karakteri karşılaştırılmalıdır.
4. Ağrı yeniden haritalanmalıdır.
5. Pelvik taban muayenesi yapılmalıdır.
6. Mesane ve bağırsak semptomları sorgulanmalıdır.
7. Nöropatik ağrı özellikleri araştırılmalıdır.
8. Gerçek bir anatomik nüks veya rezidüel hastalık olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bundan sonra yeni cerrahinin gerçekten hastaya ne kazandırabileceğine karar verilmelidir.

Kronik Pelvik Ağrıda Doğru Tedavi Nasıl Bulunur?

Kronik pelvik ağrı tek bir hastalık değildir.

Bir hastada temel neden endometriozis olabilir. Başka bir hastada adenomyozis, bir diğerinde pelvik taban kas spazmı, mesane ağrı sendromu veya sinir kaynaklı ağrı ön planda olabilir.

Bazen bunların birkaçı aynı anda bulunur.

Bu nedenle tedavinin başarısı yalnızca daha güçlü ilaç kullanmaya veya daha büyük ameliyat yapmaya bağlı değildir.

Başarılı yaklaşım:

1. Ağrıyı doğru haritalamak,
2. periferik ağrı kaynağını belirlemek,
3. eşlik eden pelvik taban, bağırsak ve mesane sorunlarını tanımak,
4. nöropatik ve santral ağrı mekanizmalarını gözden kaçırmamak,
5. ameliyatı yalnızca gerçekten fayda sağlayabilecek hastaya uygulamak

üzerine kurulmalıdır.

Endometriozis hakkında ayrıntılı bilgi için Endometriozis Nedir? sayfamızı;

kompleks bağırsak, mesane ve üreter tutulumu için Derin Endometriozis sayfamızı;

yumurtalık endometrioması için Çikolata Kisti sayfamızı;

cerrahi tedavinin ayrıntıları için ise Endometriozis Ameliyatı sayfamızı inceleyebilirsiniz.