Hipec Nasıl Yapılır?
HIPEC Nasıl Yapılır? Genel Olarak İşlem Nasıl İlerler?
HIPEC nasıl yapılır? İşlem iki ana bölümden oluşur. Birinci bölüm sitoredüktif cerrahi, ikinci bölüm ise hipertermik intraperitoneal kemoterapi aşamasıdır.
Bu iki bölüm birbirinden bağımsız değildir. Tam tersine HIPEC'in temel mantığı, cerrahiyle karın içerisindeki makroskopik tümör yükünü mümkün olan en düşük seviyeye indirdikten sonra sıcak kemoterapiyi uygulamaktır.
Hipec nasıl yapılır?Hasta genel anestezi altında ameliyata alınır. Karın boşluğu değerlendirilir, hastalığın yaygınlığı gözden geçirilir ve tam sitoredüksiyonun mümkün olup olmadığı belirlenir. Uygun hastada bütün görünür tümör odaklarının çıkarılması hedeflenir.
Hipec nasıl yapılır?Hastalığın dağılımına göre cerrahi yalnızca rahim, yumurtalıklar ve tüplerin çıkarılmasından ibaret olmayabilir. Omentektomi, pelvik veya abdominal peritonektomi, diyafram stripping veya rezeksiyonu, bağırsak rezeksiyonu, splenektomi ve diğer üst abdominal işlemler gerekebilir.
Makroskopik sitoredüksiyon tamamlandıktan sonra karın boşluğu tekrar sistematik olarak değerlendirilir. Rezidüel hastalık düzeyi kaydedilir. Ardından HIPEC devresi hazırlanır.
Karın içerisine bir veya daha fazla giriş ve çıkış kateteri yerleştirilir. Sıcaklık probları uygun bölgelere konulur. Kateterler vücut dışında HIPEC cihazının pompa ve ısı değiştirici sistemine bağlanır.
Hipec nasıl yapılır?Taşıyıcı sıvı karın boşluğu ile cihaz arasında dolaştırılmaya başlanır. Sıvı ısı değiştiriciden geçerken ısıtılır ve tekrar karın içerisine gönderilir. Karın içerisindeki hedef sıcaklık sağlandıktan sonra kemoterapi ilacı belirlenen protokole göre dolaşım sistemine eklenir.
Perfüzyon süresi kullanılan protokole göre genellikle yaklaşık 60–90 dakika arasındadır. Bu süre boyunca sıcaklık, dolaşım hızı, hastanın hemodinamik durumu, idrar çıkışı ve diğer fizyolojik parametreler takip edilir.
Belirlenen süre tamamlandığında kemoterapi solüsyonu sistemden uzaklaştırılır, gerekli durumlarda karın boşluğu yıkanır ve HIPEC kateterleri çıkarılır. Cerrahinin kalan aşamaları tamamlanır ve karın kapatılır.
HIPEC Öncesinde Hasta Seçimi Nasıl Yapılır?
HIPEC nasıl yapılır? sorusunun ilk basamağı aslında ameliyathanede değil, hasta seçiminde başlar.
Her ileri evre yumurtalık kanseri hastasının HIPEC için uygun olduğu düşünülmemelidir. Hastanın hastalık dağılımı, kemoterapiye yanıtı, performans durumu, organ fonksiyonları ve özellikle tam sitoredüksiyon olasılığı değerlendirilir.
Neoadjuvan kemoterapi sonrası interval sitoredüktif cerrahi planlanan hastalarda Hipec nasıl yapılır? Genellikle birkaç kür platin bazlı kemoterapiden sonra yeniden değerlendirme yapılır.
Görüntüleme bulguları, CA-125 değişimi, klinik yanıt ve gerektiğinde laparoskopik değerlendirme kullanılarak cerrahi uygunluk belirlenebilir.
HIPEC'ten beklenen faydanın en yüksek olabilmesi için cerrahi sonunda makroskopik rezidüel hastalığın bırakılmaması veya mümkün olan en düşük düzeyde tutulması önemlidir.
HIPEC Öncesi Değerlendirme Nasıl Yapılır?
HIPEC planlanan hasta yalnızca cerrahi açıdan değil, metabolik ve fizyolojik açıdan da değerlendirilmelidir.
Çünkü sitoredüktif cerrahi uzun ve kapsamlı olabilir; ardından uygulanan hipertermik perfüzyon da dolaşım, sıvı dengesi, böbrek fonksiyonları ve vücut sıcaklığı üzerinde ek yük oluşturabilir.
Ameliyat öncesinde tam kan sayımı, renal fonksiyonlar, karaciğer fonksiyonları, serum elektrolitleri, koagülasyon parametreleri ve beslenme durumu değerlendirilir.
Özellikle sisplatin kullanılacaksa serum kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı önemlidir.
Hastanın kardiyak ve pulmoner rezervi kapsamlı cerrahiyi tolere edebilme açısından değerlendirilir.
Beslenme bozukluğu ve hipoalbuminemi varsa bunların cerrahi komplikasyonlarla ilişkisi göz önünde bulundurulur.
HIPEC Öncesinde Böbrek Fonksiyonları Neden Önemlidir?
Sisplatin yumurtalık kanserinde en sık kullanılan HIPEC ilaçlarından biridir ancak önemli bir nefrotoksisite potansiyeline sahiptir.
Bu nedenle böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi HIPEC hazırlığının temel parçalarından biridir.
Özellikle eGFR'nin 60 mL/dakika veya altında olması akut böbrek hasarı açısından risk faktörleri arasında değerlendirilmiştir.
Bunun yanında hipertansiyon, ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokeri kullanımı, yetersiz sıvı verilmesi, kapsamlı peritonektomi, yüksek sisplatin dozu ve son kemoterapi ile ameliyat arasındaki sürenin çok kısa olması renal riski artırabilecek faktörler arasındadır.
Bu nedenle sisplatin HIPEC planlanırken yalnızca ilacın dozu değil, hastanın başlangıç renal rezervi de dikkate alınmalıdır.
HIPEC Öncesinde Hangi Kan Testleri Değerlendirilir?
Ameliyat öncesinde hem cerrahi hem de HIPEC açısından temel laboratuvar değerlendirmesi yapılır.
Tam kan sayımında hemoglobin, lökosit ve trombosit düzeyleri değerlendirilir. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında kemik iliği baskılanması olabileceğinden bu değerler önemlidir.
Kreatinin ve eGFR sisplatin açısından özellikle önem taşır.
Sodyum, potasyum, magnezyum ve diğer elektrolitlerin başlangıç değerlerinin bilinmesi gerekir. Sisplatin özellikle magnezyum kaybına yol açabilir.
Karaciğer fonksiyonları ve koagülasyon parametreleri kapsamlı cerrahi açısından değerlendirilir.
Albumin düzeyi ve genel beslenme durumu da uzun sitoredüktif cerrahi sonrasında iyileşme kapasitesi hakkında bilgi verebilir.
HIPEC Öncesinde Görüntüleme Neden Önemlidir?
HIPEC uygulanmasının anlamlı olabilmesi için öncelikle sitoredüktif cerrahinin başarılı olması gerekir.
Bu nedenle ameliyat öncesi görüntülemenin temel amacı yalnızca “kanser var mı?” sorusuna cevap vermek değildir. Tümörün hangi anatomik alanlara yayıldığı ve tam sitoredüksiyonun mümkün olup olmadığı değerlendirilir.
Bilgisayarlı tomografi en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Gerektiğinde MR, PET/BT veya diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
Özellikle ince bağırsak mezenteri, porta hepatis, çölyak bölge, diyafram, dalak, karaciğer yüzeyi ve retroperitoneal alanlar cerrahi planlama açısından değerlendirilir.
HIPEC İçin Anestezi Hazırlığı Nasıl Yapılır?
HIPEC ameliyatında anestezi yönetimi standart bir jinekolojik ameliyattan daha karmaşık olabilir.
Bunun nedeni yalnızca sıcak kemoterapi değildir. Öncesinde gerçekleştirilen sitoredüktif cerrahi uzun sürebilir ve önemli sıvı kaybı, kan kaybı ve hemodinamik değişikliklere yol açabilir.
Peritonektomi yapılan geniş yüzeylerden sıvı kaybı meydana gelebilir. Bağırsak rezeksiyonları ve üst abdominal cerrahi de fizyolojik yükü artırabilir.
HIPEC fazına geçildiğinde karın içerisine litrelerce ısıtılmış sıvı verilmesi intraabdominal basıncı, venöz dönüşü, hava yolu basınçlarını ve vücut sıcaklığını etkileyebilir.
Bu nedenle anestezi ekibi cerrahinin başlangıcından itibaren HIPEC fazını dikkate alarak sıvı, ısı ve hemodinamik yönetimi planlar.
HIPEC Ameliyathanesi Nasıl Hazırlanır?
HIPEC multidisipliner bir ameliyathane organizasyonu gerektirir.
Cerrahi ekip, anestezi ekibi, ameliyathane hemşireleri ve HIPEC perfüzyon sistemini yöneten ekip işlem basamaklarını önceden planlamalıdır.
Kemoterapi ilacının hazırlanması ve taşınması sitotoksik ilaç güvenliği kurallarına uygun şekilde gerçekleştirilir.
HIPEC cihazının pompa, ısı değiştirici, tüp seti, rezervuar, inflow ve outflow hatları işlem öncesinde kontrol edilir.
Sıcaklık sensörleri ve bağlantı sistemleri hazırlanır.
Özellikle açık teknikte ameliyathane personelinin kemoterapiyle temas riskini azaltmak için koruyucu ekipman ve çevresel güvenlik önlemleri önemlidir.
HIPEC Öncesi Sitoredüktif Cerrahi Nasıl Yapılır?
HIPEC nasıl yapılır? sorusunun en önemli cerrahi cevabı şudur: Önce mümkün olan en başarılı sitoredüksiyon gerçekleştirilir.
Karın eksplorasyonu sırasında hastalığın dağılımı sistematik olarak değerlendirilir.
Yumurtalık kanseri peritoneal yüzeylere yayıldığı için cerrahi hastalığın bulunduğu bütün alanları kapsayabilir.
Pelvik periton, parakolik oluklar, omentum, diyafram, bağırsak yüzeyleri, mezenter, dalak ve karaciğer çevresi değerlendirilir.
Gerekli durumlarda peritonektomi yapılır. Omentum tutulmuşsa omentektomi uygulanır. Diyafram yüzeyindeki hastalık stripping veya gerektiğinde rezeksiyonla çıkarılabilir.
Bağırsak tutulumu varsa uygun hastada segmental bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.
Amaç organ çıkarmak değil, makroskopik tümör bırakmamaktır.
HIPEC Öncesinde Tümör Yükü Neden Azaltılır?
Intraperitoneal kemoterapinin dokuya penetrasyon derinliği sınırlıdır.
Bu nedenle birkaç santimetrelik tümör kitlelerinin sıcak kemoterapiyle tamamen ortadan kaldırılması beklenmez.
Hipec nasıl yapılır?HIPEC mikroskobik veya çok küçük rezidüel hastalık üzerinde biyolojik olarak daha anlamlıdır.
Bu nedenle sitoredüksiyon ile HIPEC birbirinin alternatifi değildir.
Sitoredüksiyon makroskopik hastalığı ortadan kaldırır; HIPEC ise geride kalabilecek mikroskobik hücreleri hedeflemeye çalışır.
HIPEC Öncesinde CC Skoru Nedir?
Sitoredüktif cerrahi sonrasında kalan tümör miktarını ifade etmek için Completeness of Cytoreduction yani CC skoru kullanılabilir.
CC-0, gözle görülebilen rezidüel tümör kalmaması anlamına gelir.
CC-1, yalnızca çok küçük rezidüel tümör odaklarının kalmasını ifade eder.
Daha büyük rezidüel hastalık varlığında CC-2 veya CC-3 gibi skorlar kullanılabilir.
Yumurtalık kanserinde modern cerrahi hedef mümkün olduğunda CC-0 yani makroskopik tam sitoredüksiyondur.
CC-0 Sitoredüksiyon Neden Önemlidir?
HIPEC'in kemoterapi penetrasyonu sınırlı olduğundan, geride bırakılan makroskopik tümör miktarı arttıkça bölgesel kemoterapinin bütün tümör hücrelerine ulaşma olasılığı azalır.
Bu nedenle CC-0 yalnızca yumurtalık kanseri cerrahisinin genel prognostik hedefi değildir; HIPEC'in biyolojik etkinliği açısından da önemlidir.
Özellikle modern HIPEC çalışmalarında tam veya tama yakın sitoredüksiyon hasta seçiminin temel unsurlarından biridir.
Rezidüel Hastalık HIPEC Kararını Nasıl Etkiler?
Cerrahi sırasında beklenenden daha yaygın hastalıkla karşılaşılabilir.
Eğer güvenli biçimde tam veya tama yakın sitoredüksiyon sağlanamıyorsa HIPEC uygulamasının beklenen faydası azalabilir.
Bu nedenle HIPEC kararı yalnızca ameliyat öncesinde değil, sitoredüktif cerrahinin sonunda elde edilen sonuç dikkate alınarak da değerlendirilir.
HIPEC, geride bırakılmış büyük hacimli hastalığı telafi etmek amacıyla kullanılmamalıdır.
HIPEC Sistemi Nasıl Çalışır?
HIPEC sistemi temel olarak kapalı bir dolaşım devresidir.
Hipec nasıl yapılır?Karın içerisindeki sıvı bir çıkış hattı aracılığıyla cihazın rezervuarına ve ısı değiştiricisine gider. Burada sıvı ısıtılır ve pompa aracılığıyla tekrar giriş hattından karın boşluğuna gönderilir.
Bu döngü işlem boyunca sürekli devam eder.
Sistem kabaca şu şekilde düşünülebilir:
Karın boşluğu → outflow kateteri → rezervuar/pompa → ısı değiştirici → inflow kateteri → tekrar karın boşluğu.
Bu sürekli dolaşım sayesinde hem kemoterapi konsantrasyonunun hem de sıcaklığın karın içerisinde mümkün olduğunca homojen tutulması amaçlanır.
HIPEC Makinesi Ne İşe Yarar?
HIPEC cihazının görevi yalnızca sıvıyı ısıtmak değildir.
Cihaz aynı zamanda taşıyıcı solüsyonun dolaşımını sağlar, akım hızının kontrol edilmesine yardımcı olur ve ısı değiştirici aracılığıyla hedef sıcaklığın korunmasını sağlar.
Modern sistemlerde giriş ve çıkış sıcaklıkları ayrı ayrı takip edilebilir.
Karın içi sıcaklık problarından gelen değerler de ayrıca değerlendirilir.
Çünkü cihazdan çıkan sıvının sıcaklığı ile karın içerisindeki gerçek doku çevresinin sıcaklığı aynı olmayabilir.
Inflow ve Outflow Kateterleri Nasıl Çalışır?
Inflow kateteri, cihaz tarafından ısıtılan kemoterapi solüsyonunun karın boşluğuna geri gönderildiği hattır.
Outflow kateteri ise karın içerisindeki sıvının tekrar HIPEC cihazına taşındığı hattır.
Bazı sistemlerde tek giriş ve tek çıkış hattı kullanılabilirken, bazı tekniklerde birden fazla kateter kullanılabilir.
Kateter sayısı ve yerleşimi kullanılan tekniğe ve merkezin protokolüne göre değişebilir.
Amaç karın boşluğunda “sıcak nokta” veya “soğuk nokta” oluşmasını önlemek ve sıvının mümkün olduğunca bütün peritoneal yüzeylere ulaşmasını sağlamaktır.
HIPEC Kateterleri Nereye Yerleştirilir?
Kateter yerleşiminin temel amacı karın boşluğunda mümkün olduğunca dengeli bir sıvı dolaşımı oluşturmaktır.
Giriş kateterleri üst abdominal bölgelere, çıkış kateterleri ise daha bağımlı alanlara yerleştirilebilir veya bunun tersi merkez protokolüne göre tercih edilebilir.
Pelvis ve üst batın arasında yeterli dolaşım sağlanması önemlidir.
Kateterlerin bağırsak ansları veya dokular tarafından tıkanmaması gerekir.
Outflow hattının tıkanması devrede basınç ve akım problemlerine neden olabilir.
Bu nedenle kateter pozisyonları perfüzyon başlamadan önce kontrol edilir.
Sıcaklık Probları Neden Kullanılır?
HIPEC'in temel özelliklerinden biri kontrollü hipertermidir.
Bu nedenle yalnızca cihazdaki sıvının sıcaklığını bilmek yeterli değildir.
Karın içerisinin farklı bölgelerinde sıcaklığın ölçülmesi gerekir.
Sıcaklık probları pelvis ve üst batın gibi farklı alanlara yerleştirilebilir.
Bu sayede bir bölgede hedef sıcaklığa ulaşılırken başka bir bölgenin daha soğuk kalıp kalmadığı anlaşılabilir.
Aşırı yüksek lokal sıcaklıkların oluşması da önlenmeye çalışılır.
HIPEC'te Taşıyıcı Sıvı Nedir?
Kemoterapi ilacı doğrudan konsantre biçimde karın içerisine verilmez.
İlaç belirli hacimde bir taşıyıcı solüsyon içerisinde seyreltilerek dolaştırılır.
Farklı HIPEC protokollerinde %0.9 NaCl, dekstroz içeren solüsyonlar veya farklı taşıyıcı sıvılar kullanılmıştır.
Taşıyıcı solüsyon seçimi yalnızca teknik bir ayrıntı değildir. Kullanılan sıvının elektrolit ve metabolik etkileri olabilir.
Örneğin dekstroz içeren bazı solüsyonlarla hiponatremi, hipokalemi ve asit-baz değişiklikleri bildirilmiştir.
Bu nedenle kullanılan kemoterapi ilacının stabilitesi ile hastanın metabolik güvenliği birlikte değerlendirilmelidir.
HIPEC'te Karın İçine Ne Kadar Sıvı Verilir?
Tek bir sabit hacim yoktur.
Taşıyıcı sıvı miktarı kullanılan protokole, hastanın vücut yüzey alanına, açık veya kapalı tekniğe ve karın boşluğunun hacmine göre değişebilir.
Bazı protokoller sabit litre kullanırken bazıları vücut yüzey alanına göre litre/m² üzerinden hesaplama yapar.
Örneğin CHIPOR yaklaşımında sisplatin yaklaşık 2 L/m² taşıyıcı solüsyon içerisinde uygulanmıştır.
Temel amaç bütün peritoneal yüzeylerin sıvıyla temas etmesini sağlayacak yeterli hacmi oluştururken aşırı intraabdominal basınç yaratmamaktır.
HIPEC'te Akım Hızı Neden Önemlidir?
Akım hızı, ısıtılmış solüsyonun cihaz ile karın boşluğu arasındaki dolaşım hızıdır.
Akım çok düşük olduğunda hedef sıcaklığa ulaşmak veya sıcaklığı homojen tutmak zorlaşabilir.
Aşırı yüksek akım ise teknik sorunlara, kateter basıncının artmasına veya sıvı dağılımında problemlere yol açabilir.
OVHIPEC yaklaşımında yaklaşık 1 litre/dakika akım kullanılmıştır.
Ancak farklı cihazlarda ve protokollerde farklı debiler kullanılabilir.
Bu nedenle akım hızı tek başına değil; taşıyıcı sıvı hacmi, kateter çapı, karın içi basınç ve hedef sıcaklıkla birlikte değerlendirilir.
HIPEC'te Hedef Sıcaklık Kaç Derecedir?
Yumurtalık kanserindeki HIPEC çalışmalarında sıcaklık genel olarak yaklaşık 40–43°C aralığında tutulmuştur.
Birçok protokol 41–42°C civarını hedefler.
OVHIPEC protokolünde karın içi sıcaklık yaklaşık 40°C düzeyinde tanımlanmıştır.
Başka çalışmalarda 41°C, 41.5°C, 42°C veya 42.5°C gibi hedefler kullanılmıştır.
Daha yüksek sıcaklığın otomatik olarak daha etkili olduğu düşünülmemelidir.
Amaç kemoterapinin sitotoksik etkisini artırabilecek kontrollü hipertermi sağlamak ve aynı zamanda normal dokuların aşırı ısınmasını önlemektir.
HIPEC'in Isıtma Fazı Nasıl Yapılır?
HIPEC nasıl yapılır? sorusunda sıklıkla atlanan basamaklardan biri, kemoterapi verilmeden önceki dolaşım ve ısıtma dönemidir.
Kateterler bağlandıktan sonra taşıyıcı solüsyon devrede dolaştırılmaya başlanır.
Isı değiştirici sıvının sıcaklığını yükseltir.
Isıtılmış sıvı inflow hattından karın içerisine girer, peritoneal yüzeylerle temas eder ve outflow hattından tekrar cihaza döner.
Bu dolaşım sırasında karın içi sıcaklık probları takip edilir.
Hedef sıcaklığa ulaşıldığında kemoterapi ilacı protokole göre sisteme eklenir.
Dolayısıyla ameliyathane açısından toplam HIPEC fazı yalnızca “90 dakika” değildir. Sistemin kurulması, priming, karın içerisinin doldurulması ve hedef sıcaklığa ulaşılması da ek zaman gerektirir.
Kemoterapi HIPEC Devresine Ne Zaman Eklenir?
Kemoterapi ilacının eklenmesi protokole göre standardize edilmelidir.
Genellikle taşıyıcı sıvının dolaşımı sağlandıktan ve hedef intraperitoneal sıcaklık elde edildikten sonra kemoterapi devreye eklenir.
Perfüzyon süresinin başlangıç noktası kullanılan protokolde açık şekilde tanımlanmalıdır.
Özellikle 90 dakikalık protokollerde kemoterapinin ilk dozunun sisteme verilmesi ve hedef sıcaklığın sağlanması zamanlamanın temel noktalarıdır.
Bu ayrıntı önemlidir çünkü ısıtma için geçen süre ile gerçek kemoterapi maruziyet süresi aynı kavram değildir.
Yumurtalık Kanserinde Sisplatin HIPEC Nasıl Uygulanır?
Yumurtalık kanserinde HIPEC için en fazla kullanılan kemoterapi ilaçlarından biri sisplatindir.
Farklı çalışmalarda 50–100 mg/m² arasında değişen sisplatin dozları kullanılmıştır.
OVHIPEC yaklaşımında 100 mg/m² sisplatin kullanılmıştır.
CHIPOR ve HORSE gibi nüks hastalık çalışmalarında ise 75 mg/m² sisplatin ve yaklaşık 60 dakikalık perfüzyon protokolleri kullanılmıştır.
Bu nedenle “HIPEC'te sisplatin dozu kaçtır?” sorusunun tek bir cevabı yoktur.
Hangi klinik verinin uygulanmak istendiği önemlidir. Interval sitoredüksiyonda OVHIPEC protokolünü temel alan bir yaklaşım ile nüks hastalıkta CHIPOR protokolünü temel alan yaklaşım aynı değildir.
HIPEC'te Sisplatin Dozu Nasıl Hesaplanır?
Sisplatin dozu çoğunlukla hastanın vücut yüzey alanına göre mg/m² olarak hesaplanır.
Vücut yüzey alanı hastanın boy ve kilosu kullanılarak hesaplanır.
Örneğin 100 mg/m² protokolünde toplam doz, hastanın vücut yüzey alanı ile 100 mg'ın çarpılmasıyla belirlenir.
Ancak bu hesaplamanın yapılmış olması, bütün hastalara otomatik olarak aynı protokolün uygulanacağı anlamına gelmez.
Renal fonksiyon, hastanın genel durumu ve uygulanan klinik protokol dikkate alınır.
Sisplatin Neden %50, %25 ve %25 Şeklinde Verilebilir?
OVHIPEC yaklaşımının teknik açıdan önemli özelliklerinden biri sisplatin dozunun fraksiyone edilmesidir.
Toplam sisplatin dozunun:
- %50'si başlangıçta,
- %25'i 30. dakikada,
- %25'i 60. dakikada
perfüzyon sistemine eklenebilir.
Örneğin toplam hesaplanan sisplatin dozu 160 mg ise bunun 80 mg'ı başlangıçta, 40 mg'ı 30. dakikada ve kalan 40 mg'ı 60. dakikada sisteme eklenir.
Bu fraksiyonasyon 90 dakikalık perfüzyon boyunca intraperitoneal ilaç maruziyetinin sürdürülmesini amaçlar.
Burada önemli nokta, toplam dozun değişmemesidir. Değişen yalnızca toplam dozun perfüzyon süresine dağıtılmasıdır.
HIPEC'te 90 Dakika Ne Anlama Gelir?
OVHIPEC protokolünde sisplatin perfüzyonu 90 dakika sürdürülür.
Bu süre, kemoterapinin hipertermik koşullarda peritoneal yüzeylerle temas ettiği tedavi süresidir.
İşlemin toplam süresi bundan daha uzundur.
Çünkü sitoredüktif cerrahinin tamamlanması, HIPEC kateterlerinin yerleştirilmesi, devrenin kurulması, taşıyıcı solüsyonun sisteme alınması ve hedef sıcaklığa ulaşılması ayrıca zaman gerektirir.
90 dakika tamamlandığında kemoterapi perfüzyonu sonlandırılır ve sistemdeki sitotoksik sıvının güvenli biçimde uzaklaştırılması aşamasına geçilir.
60 Dakikalık HIPEC Protokolleri Var mıdır?
Evet.
HIPEC'in mutlaka 90 dakika sürmesi gerektiği düşünülmemelidir.
Örneğin CHIPOR çalışmasında platin duyarlı nüks yumurtalık kanserinde sisplatin 75 mg/m² yaklaşık 60 dakika boyunca ve yaklaşık 41±1°C sıcaklıkta uygulanmıştır.
HORSE çalışmasında da 75 mg/m² sisplatin ve 60 dakikalık yaklaşım kullanılmıştır.
Bu nedenle HIPEC süresi kullanılan ilaca, doza ve klinik protokole bağlıdır.
Açık HIPEC Tekniği Nasıl Yapılır?
Açık HIPEC yönteminde sitoredüktif cerrahi tamamlandıktan sonra abdominal insizyon tamamen kapatılmaz.
Karın duvarının kenarları yukarı doğru askıya alınarak karın boşluğunun geçici olarak bir rezervuar veya havuz şeklinde tutulması sağlanır.
Inflow ve outflow kateterleri yerleştirilir ve ısıtılmış kemoterapi solüsyonu karın içerisinde dolaştırılır.
Açık yöntemin en önemli avantajlarından biri cerrahın perfüzyon sırasında karın içerisindeki sıvının dağılımını doğrudan kontrol edebilmesidir.
Bağırsak ansları ve peritoneal yüzeyler nazik biçimde hareket ettirilerek kemoterapi solüsyonunun farklı bölgelere ulaşması sağlanabilir.
Buna karşılık karın açık olduğundan çevreye ısı kaybı daha fazla olabilir.
Ayrıca sitotoksik solüsyonla ameliyathane personelinin temas riskinin kontrol edilmesi gerekir.
Coliseum Tekniği Nedir?
Coliseum tekniği, açık HIPEC yönteminin klasik biçimlerinden biridir.
İsmini karın duvarının kenarlarının yukarı doğru kaldırılmasıyla oluşan görünümden alır.
Laparotomi insizyonunun kenarları bir retraksiyon sistemine veya çerçeveye askıya alınır. Böylece karın boşluğu açık bir rezervuar haline getirilir.
Karın duvarının yükseltilmesi peritoneal boşluğun hacmini artırır ve ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun karın içerisinde tutulmasını kolaylaştırır.
Tekniğin bazı uygulamalarında insizyonun üzerine şeffaf bir plastik örtü yerleştirilebilir. Bu örtü ısı ve aerosol kaybını azaltmaya yardımcı olurken cerrahın elini kontrollü biçimde karın içerisine ulaştırabileceği bir açıklık bırakılabilir.
Perfüzyon sırasında bağırsak ansları ve peritoneal yüzeyler nazik biçimde hareket ettirilir. Amaç sıcak kemoterapinin diyafram altları, parakolik oluklar, pelvis, bağırsak yüzeyleri ve diğer peritoneal bölgelerle mümkün olduğunca homojen temas etmesini sağlamaktır.
Açık Coliseum yönteminin teorik avantajı, sıvı dağılımının doğrudan gözlenebilmesi ve cerrah tarafından mekanik olarak desteklenebilmesidir.
Dezavantajları arasında daha fazla ısı kaybı, buharlaşma ve ameliyathane ekibinin kemoterapi maruziyetini önlemek için daha sıkı güvenlik gereksinimi bulunur.
Kapalı HIPEC Tekniği Nasıl Yapılır?
Kapalı HIPEC yönteminde inflow ve outflow kateterleri ile sıcaklık probları yerleştirildikten sonra abdominal insizyon geçici olarak kapatılır.
Ardından ısıtılmış kemoterapi solüsyonu kapalı karın boşluğu içerisinde dolaştırılır.
Karın kapalı olduğundan çevreye ısı kaybı daha az olabilir.
Kapalı sistem ayrıca ameliyathane personelinin sitotoksik solüsyonla doğrudan temas riskini azaltabilir.
Karın içerisindeki basıncın artması, kemoterapi solüsyonunun bazı peritoneal yüzeylerle temasını ve doku penetrasyonunu teorik olarak artırabilir.
Bununla birlikte cerrah karın içerisindeki sıvının dağılımını doğrudan göremez.
Bu nedenle kateterlerin doğru yerleştirilmesi ve homojen dolaşımın sağlanması özellikle önemlidir.
Kapalı perfüzyon sırasında karın dışarıdan nazikçe hareket ettirilebilir veya manuel masaj uygulanabilir. Amaç sıvının farklı kompartımanlar arasında dolaşmasına yardımcı olmaktır.
Yarı Açık HIPEC Tekniği Nedir?
Yarı açık veya semi-open teknik, açık ve kapalı yöntemlerin bazı özelliklerini birleştirmeyi amaçlayan yaklaşımları ifade eder.
Karın tamamen açık bırakılmaz ancak cerrahın sıvı dağılımını belirli ölçüde kontrol edebilmesine izin veren sistemler kullanılabilir.
Bu tekniklerde amaç açık yöntemin homojen dağılım avantajını korurken ısı kaybını ve çevresel kemoterapi maruziyetini azaltmaktır.
Yumurtalık kanserinde açık, yarı açık ve kapalı tekniklerin kullanıldığı çalışmalar bulunmaktadır.
Ancak mevcut veriler bu tekniklerden birinin bütün hastalarda kesin olarak daha üstün olduğunu göstermemektedir.
Açık ve Kapalı HIPEC Arasındaki Fark Nedir?
Açık teknikte karın boşluğu perfüzyon sırasında cerrah tarafından görülebilir ve sıvının dağılımı manuel olarak desteklenebilir.
Kapalı teknikte ise karın geçici olarak kapatılır ve kemoterapi kapalı boşlukta dolaştırılır.
Açık yöntemin avantajı peritoneal yüzeylerin doğrudan manipüle edilebilmesidir.
Kapalı yöntemin avantajı ise daha az ısı kaybı ve daha düşük çevresel kemoterapi maruziyetidir.
Kapalı teknikte artan intraabdominal basıncın doku penetrasyonunu artırabileceği düşünülmektedir.
Buna karşılık sıvının karın içerisindeki dağılımını doğrudan gözlemek mümkün değildir.
Yumurtalık kanserinde bu yöntemleri doğrudan karşılaştırarak birinin diğerinden üstün olduğunu gösteren yeterli çalışma bulunmamaktadır.
HIPEC Sırasında Karın İçeriği Neden Hareket Ettirilir?
Karın boşluğu tek ve düzgün bir küre değildir.
Bağırsak ansları, mezenter, pelvis, diyafram kubbeleri ve parakolik oluklar çok sayıda anatomik kompartıman oluşturur.
Sıvı en kolay yoldan inflow kateterinden outflow kateterine giderse bazı peritoneal yüzeyler yeterli kemoterapi ve ısıya maruz kalmayabilir.
Bu nedenle açık teknikte cerrah bağırsak anslarını ve peritoneal yüzeyleri nazikçe hareket ettirebilir.
Kapalı teknikte ise abdomen dışarıdan manipüle edilebilir.
Amaç kemoterapi solüsyonunun mümkün olduğunca bütün karın yüzeylerine ulaşmasını sağlamaktır.
Karın İçerisinde Sıcaklık Nasıl Eşit Dağıtılır?
HIPEC sırasında yalnızca ortalama sıcaklık değil, sıcaklığın karın içerisindeki dağılımı önemlidir.
Inflow hattına yakın bölgeler daha sıcak, outflow hattına yakın bölgeler daha soğuk olabilir.
Bu nedenle birden fazla sıcaklık probu kullanılması önemlidir.
Akım hızının ayarlanması, kateter pozisyonlarının değiştirilmesi veya karın içeriğinin hareket ettirilmesi sıcaklık dağılımını iyileştirebilir.
Hedef, bütün peritoneal yüzeylerin tedavi edici hipertermi aralığında kalmasını sağlamaktır.
HIPEC Sırasında Vücut Sıcaklığı Nasıl Takip Edilir?
Karın içerisine ısıtılmış sıvı verilmesi hastanın merkezi vücut sıcaklığını da yükseltebilir.
Bu nedenle yalnızca intraperitoneal sıcaklık değil, hastanın core sıcaklığı da takip edilir.
Isıtma fazı sırasında hastanın daha önce kullanılan aktif ısıtıcı sistemlerinin azaltılması veya kapatılması gerekebilir.
Gerektiğinde soğutma yöntemleri kullanılabilir.
Aşırı sistemik hipertermi; taşikardi, vazodilatasyon, metabolik hız artışı ve hemodinamik instabiliteye katkıda bulunabilir.
HIPEC Sırasında Anestezi Yönetimi Nasıl Yapılır?
HIPEC fazında anestezi ekibi sıcaklık, dolaşım ve renal perfüzyon arasındaki dengeyi yönetir.
Hipertermi periferik vazodilatasyona neden olabilir. Kalp hızı ve kardiyak output artabilir.
Karın içerisine büyük hacimde sıvı verilmesi özellikle kapalı teknikte intraabdominal basıncı artırabilir.
Bu durum venöz dönüş ve ventilasyon üzerinde etkili olabilir.
Hava yolu basınçları, oksijenizasyon, kan basıncı, kalp hızı, sıvı dengesi ve idrar çıkışı yakından izlenir.
Gerektiğinde vazopressör desteği ve sıvı tedavisi bireyselleştirilir.
HIPEC Sırasında Sıvı Yönetimi Nasıl Yapılır?
Sıvı yönetimi özellikle sisplatin kullanılan HIPEC'te kritik önemdedir.
Sitoredüktif cerrahi sırasında kan ve sıvı kaybı meydana gelebilir. Geniş peritonektomi alanları önemli sıvı kaybına neden olabilir.
Hasta HIPEC fazına hipovolemik girerse renal perfüzyon azalabilir ve sisplatinin nefrotoksik etkisi artabilir.
Bu nedenle yeterli intravasküler volümün korunması amaçlanır.
Bununla birlikte aşırı sıvı yüklenmesi de pulmoner ödem ve doku ödemi gibi sorunlara yol açabileceğinden tedavi dengeli olmalıdır.
HIPEC Sırasında İdrar Çıkışı Neden Takip Edilir?
İdrar çıkışı böbrek perfüzyonunun pratik göstergelerinden biridir.
Özellikle sisplatin HIPEC sırasında renal toksisite riski nedeniyle saatlik idrar çıkışı yakından izlenir.
Yetersiz idrar çıkışı hipovolemi, renal hipoperfüzyon veya gelişmekte olan böbrek hasarının erken göstergesi olabilir.
Bu durumda sıvı dengesi, hemodinamik durum ve diğer renal risk faktörleri yeniden değerlendirilir.
Sisplatin HIPEC'te Böbrek Nasıl Korunur?
HIPEC nasıl yapılır? sorusunda sisplatin kullanılacaksa böbrek koruması işlemin ayrılmaz bir parçasıdır.
Sisplatin renal tübüler hücrelerde birikebilir ve doğrudan hücresel hasar oluşturabilir.
Akut böbrek hasarı riskini azaltmak için birkaç önlem birlikte kullanılır:
- ameliyat öncesi renal fonksiyonların değerlendirilmesi,
- yeterli intravasküler volümün sağlanması,
- hipotansiyondan kaçınılması,
- idrar çıkışının yakından takip edilmesi,
- elektrolitlerin özellikle magnezyumun izlenmesi,
- uygun hastalarda sodyum tiyosülfat kullanılması.
Sisplatin dozu arttıkça renal toksisite riski de artabilir. Özellikle 70 mg/m² ve üzerindeki sisplatin dozları akut böbrek hasarı açısından risk faktörleri arasında bildirilmiştir.
Sodyum Tiyosülfat Nedir ve Neden Kullanılır?
Sodyum tiyosülfat, sisplatin temelli HIPEC sırasında böbrekleri korumak amacıyla kullanılabilen bir nefroprotektif ajandır.
Sisplatinin platin komponentiyle etkileşerek daha az toksik bileşiklerin oluşmasına yardımcı olur ve serbest platin maruziyetini azaltabilir.
Böylece renal tübüler hücrelerdeki sisplatin hasarının azaltılması amaçlanır.
Sodyum tiyosülfatın ayrıca sisplatine bağlı magnezyum kaybını azaltmaya katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.
Bu koruma özellikle yüksek doz sisplatin kullanılan HIPEC protokollerinde önemlidir.
CHIPOR çalışmasında başlangıçta renal toksisite önemli bir sorun olmuş, daha sonra koruyucu sodyum tiyosülfat kullanımına izin veren protokol değişikliğinden sonra ciddi renal yetmezlik belirgin biçimde azalmıştır.
Sodyum Tiyosülfat Dozu ve Zamanlaması Nasıldır?
Sisplatin HIPEC'te sodyum tiyosülfat kullanımında zamanlama önemlidir.
Yumurtalık kanseri HIPEC uygulamalarında kullanılan nefroprotektif yaklaşımlardan birinde 9 g/m² sodyum tiyosülfat HIPEC başlamadan önce intravenöz olarak uygulanır.
Ardından toplam 12 g/m² sodyum tiyosülfat yaklaşık 6 saat boyunca intravenöz infüzyon şeklinde devam ettirilir.
Bu yaklaşım iki fazlıdır:
- Başlangıç bolusu: Sisplatin perfüzyonunun başlamasına yakın zamanda 9 g/m² intravenöz sodyum tiyosülfat.
- Devam infüzyonu: Ardından 12 g/m² toplam dozun yaklaşık 6 saatlik intravenöz infüzyonla verilmesi.
Buradaki amaç sisplatin sistemik dolaşıma geçtiği andan itibaren renal dokunun platin maruziyetini azaltmaktır.
Sodyum tiyosülfat karın içerisine kemoterapiyle birlikte verilmez; nefroproteksiyon amacıyla intravenöz olarak uygulanır.
Bu ayrım önemlidir. HIPEC'in intraperitoneal antitümör etkisini korurken sistemik dolaşıma geçen sisplatinin böbrek üzerindeki toksisitesini azaltmak hedeflenir.
Renal koruma yalnızca sodyum tiyosülfata bırakılmaz. Uygun hidrasyon, yeterli renal perfüzyon, idrar çıkışı takibi ve elektrolit yönetimi birlikte sürdürülür.
HIPEC Sırasında Magnezyum Neden Önemlidir?
Sisplatin renal tübüler magnezyum kaybına neden olabilir.
Hipomagnezemi yalnızca laboratuvar değerindeki bir değişiklik değildir; kardiyak ritim, nöromüsküler fonksiyon ve diğer elektrolit dengeleri üzerinde etkili olabilir.
Bu nedenle sisplatin HIPEC uygulamalarında magnezyum düzeylerinin değerlendirilmesi ve gerektiğinde replasman yapılması önemlidir.
Magnezyum desteği aynı zamanda renal koruma stratejisinin bir parçası olarak değerlendirilebilir.
HIPEC Sırasında Elektrolitler Neden Takip Edilir?
HIPEC sırasında elektrolit değişikliklerinin birden fazla nedeni olabilir.
Kapsamlı cerrahi, intravenöz sıvılar, kan kaybı, taşıyıcı solüsyonun içeriği, hipertermi ve kullanılan kemoterapi ilacı elektrolit dengesini etkileyebilir.
Sodyum, potasyum, magnezyum, kalsiyum ve asit-baz durumu gerektiğinde intraoperatif olarak değerlendirilir.
Dekstroz içeren bazı taşıyıcı solüsyonların hiponatremi ve hipokalemiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Bu nedenle taşıyıcı sıvı seçimi ve laboratuvar takibi birlikte düşünülmelidir.
HIPEC Sırasında Hemodinamik Değişiklikler Nasıl Yönetilir?
Hipertermi periferik damarların genişlemesine neden olabilir.
Bu sırada kalp hızı artabilir ve sistemik vasküler direnç düşebilir.
Kapalı HIPEC tekniğinde intraabdominal basınç artışı venöz dönüşü etkileyebilir.
Sitoredüktif cerrahi sırasında oluşmuş sıvı kayıpları da bu tabloya eklenebilir.
Bu nedenle kan basıncı, kalp hızı ve intravasküler volüm yakından izlenir.
Amaç yeterli organ perfüzyonunu, özellikle de renal perfüzyonu korumaktır.
HIPEC Perfüzyonu Nasıl Sonlandırılır?
Belirlenen tedavi süresi tamamlandığında kemoterapi perfüzyonu durdurulur.
Karın içerisindeki kemoterapi içeren sıvı outflow hattı aracılığıyla mümkün olduğunca sistem rezervuarına alınır.
Sitotoksik sıvı standart ameliyathane atığı gibi değerlendirilmez; kemoterapi güvenlik prosedürlerine uygun biçimde uzaklaştırılır.
Devrede ve karın içerisinde kalan kemoterapi miktarının azaltılması için kullanılan protokole göre ek dolaşım veya yıkama yapılabilir.
HIPEC Sonrasında Karın Yıkanır mı?
HIPEC sonrasında karın boşluğunun yıkanması kullanılan protokole göre değişebilir.
Bazı merkezlerde kemoterapi içeren perfüzat tamamen boşaltıldıktan sonra izotonik solüsyonla yıkama yapılır.
Amaç karın içerisinde kalan serbest sitotoksik ilaç miktarını azaltmak ve cerrahi ekibin sonraki aşamalarda maruziyetini sınırlamaktır.
Yıkama yapılacaksa kullanılan sıvının da sitotoksik atıkla temas ettiği göz önünde bulundurulur.
HIPEC Kateterleri Ne Zaman Çıkarılır?
Perfüzyon tamamlandıktan ve kemoterapi solüsyonu boşaltıldıktan sonra geçici HIPEC kateterleri çıkarılır.
Bunlar ameliyat sonrası kemoterapi vermek için bırakılan intraperitoneal portlardan farklıdır.
HIPEC tek seanslık intraoperatif tedavidir.
Bu nedenle perfüzyon kateterlerinin ameliyat sonunda vücutta bırakılması çoğu protokolde gerekmez.
Bununla birlikte cerrah ameliyat sonrası dren gereksinimini ayrıca değerlendirebilir.
Bağırsak Anastomozu HIPEC'ten Önce mi Sonra mı Yapılır?
İleri evre yumurtalık kanseri sitoredüksiyonunda bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.
Anastomozun HIPEC öncesinde mi yoksa sonrasında mı yapılacağı cerrahın yaklaşımına ve merkezin protokolüne göre değişebilir.
Bazı ekipler rezeksiyonu tamamlayıp anastomozu HIPEC sonrasında yapmayı tercih eder. Böylece yeni oluşturulan anastomoz doğrudan sıcak kemoterapiye maruz bırakılmamış olur.
Başka merkezlerde anastomoz HIPEC öncesinde tamamlanabilir.
Mevcut veriler tek bir zamanlamanın bütün hastalarda zorunlu olduğunu göstermemektedir.
Karar; bağırsak segmenti, doku perfüzyonu, cerrahinin kapsamı ve hastanın genel durumu dikkate alınarak verilir.
HIPEC Sonrası Dren Kullanılır mı?
HIPEC uygulanması tek başına mutlaka dren yerleştirilmesini gerektirmez.
Dren kararı gerçekleştirilen sitoredüktif cerrahiye göre verilir.
Bağırsak anastomozu, diyafram cerrahisi, geniş peritonektomi veya diğer organ rezeksiyonları varsa cerrah dren kullanmayı tercih edebilir.
Dolayısıyla ameliyat sonrası dren HIPEC kateteri değildir ve farklı bir amaç taşır.
HIPEC Tamamlandıktan Sonra Ameliyat Nasıl Bitirilir?
Perfüzyon tamamlandıktan sonra karın içerisindeki kemoterapi solüsyonu boşaltılır.
Gerekli yıkama yapılır ve HIPEC kateterleri çıkarılır.
Cerrahi alan yeniden değerlendirilir.
Hemostaz kontrol edilir.
Henüz yapılmamışsa gerekli rekonstrüksiyonlar ve anastomozlar tamamlanır.
Gerekli drenler yerleştirilir.
Ardından abdominal duvar anatomik katlarına uygun şekilde kapatılır.
HIPEC Sonrası Yoğun Bakım Gerekir mi?
Her HIPEC hastasının yoğun bakımda kalması zorunlu değildir.
Yoğun bakım gereksinimi cerrahinin kapsamına, kan kaybına, ameliyat süresine, hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklara ve intraoperatif hemodinamik duruma göre belirlenir.
Geniş üst batın cerrahisi, çoklu organ rezeksiyonu veya önemli sıvı ve kan ürünü gereksinimi olan hastalarda daha yakın takip gerekebilir.
Stabil hastalar uygun koşullarda standart cerrahi servise de alınabilir.
HIPEC Sonrası İlk Saatlerde Neler Takip Edilir?
Ameliyat sonrasında özellikle böbrek fonksiyonları, idrar çıkışı ve elektrolitler takip edilir.
Sisplatin kullanılmışsa kreatinin değişimi önemlidir.
Sodyum, potasyum ve magnezyum kontrol edilir.
Hemoglobin ve diğer kan değerleri değerlendirilir.
Hastanın sıvı dengesi yakından izlenir.
Bağırsak fonksiyonlarının geri dönüşü, ağrı kontrolü, solunum fonksiyonları ve cerrahi komplikasyon bulguları standart sitoredüktif cerrahi sonrası bakımın parçasıdır.
Sodyum tiyosülfatın devam infüzyonu kullanılan protokolde yaklaşık altı saat boyunca sürdürülebilir.
HIPEC Protokolleri Neden Farklıdır?
HIPEC nasıl yapılır? sorusunun tek bir evrensel teknik cevabı olmamasının nedeni, HIPEC'in farklı protokollerle araştırılmış olmasıdır.
Protokoller şu açılardan farklılık gösterebilir:
- kemoterapi ilacı,
- kemoterapi dozu,
- tek veya kombine ilaç kullanılması,
- taşıyıcı solüsyon,
- taşıyıcı solüsyon hacmi,
- akım hızı,
- hedef sıcaklık,
- perfüzyon süresi,
- açık veya kapalı teknik,
- ilaç dozunun tek seferde veya fraksiyone verilmesi,
- nefroproteksiyon yaklaşımı.
Bu nedenle farklı çalışmalardaki HIPEC sonuçları değerlendirilirken yalnızca “HIPEC yapıldı” bilgisine bakmak yeterli değildir.
OVHIPEC Protokolünde HIPEC Nasıl Yapılır?
Yumurtalık kanserinde HIPEC nasıl yapılır? sorusu açısından OVHIPEC-1 protokolü en önemli teknik örneklerden biridir.
Bu yaklaşım neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahi uygulanan evre III epitelyal yumurtalık kanseri hastalarında değerlendirilmiştir.
Sitoredüktif cerrahi tamamlandıktan sonra HIPEC uygulanmıştır.
Temel teknik parametreler:
- Kemoterapi: sisplatin
- Toplam doz: 100 mg/m²
- Perfüzyon süresi: 90 dakika
- Akım: yaklaşık 1 L/dakika
- Karın içi hedef sıcaklığı: yaklaşık 40°C ve üzerindeki hipertermik aralık
- Doz dağılımı: toplam sisplatinin %50'si başlangıçta, %25'i 30. dakikada ve %25'i 60. dakikada
Bu protokolün önemli özelliği yüksek doz sisplatinin 90 dakikalık perfüzyon boyunca fraksiyone edilmesidir.
Renal toksisite açısından uygun hidrasyon ve nefroproteksiyon önemlidir.
Güncel uygulamalarda sisplatin temelli HIPEC sırasında sodyum tiyosülfat kullanımı renal güvenliği artırmak amacıyla değerlendirilmektedir.
CHIPOR Protokolünde HIPEC Nasıl Yapılır?
CHIPOR, platin duyarlı nüks yumurtalık kanserinde sekonder sitoredüktif cerrahi sırasında HIPEC'i değerlendirmiştir.
Bu protokol OVHIPEC'ten önemli teknik farklılıklar taşır.
CHIPOR'da hastalar cerrahiden önce sistemik kemoterapi almış ve kemoterapiye yanıt göstermiştir.
Makroskopik olarak başarılı sitoredüksiyon sağlandıktan sonra HIPEC grubunda:
- sisplatin 75 mg/m²,
- yaklaşık 2 L/m² taşıyıcı solüsyon,
- 41 ± 1°C sıcaklık,
- 60 dakikalık perfüzyon
kullanılmıştır.
CHIPOR ayrıca renal korumanın önemini çok açık biçimde göstermiştir.
Çalışmanın ilerleyen döneminde profilaktik sodyum tiyosülfat kullanımına izin verilmesinden sonra ciddi renal yetmezlik oranı belirgin şekilde azalmıştır.
Bu bulgu sisplatin HIPEC'in yalnızca kemoterapi dozundan ibaret olmadığını; nefroprotektif protokolün tedavinin güvenliğinin temel parçalarından biri olduğunu göstermektedir.
HORSE Protokolünde HIPEC Nasıl Yapılır?
HORSE çalışması platin duyarlı nüks yumurtalık kanserinde HIPEC'i değerlendiren diğer önemli çalışmalardan biridir.
Bu çalışmada da sisplatin 75 mg/m² düzeyinde ve yaklaşık 60 dakikalık perfüzyonla kullanılmıştır.
HORSE ve CHIPOR'un teknik olarak benzer bazı yönleri bulunmasına rağmen hasta seçimi ve tedavi sıralaması aynı değildir.
Bu durum HIPEC çalışmalarını değerlendirirken yalnızca ilaç dozu ve sıcaklığa değil, hastanın tedavi yolculuğuna da bakılması gerektiğini göstermektedir.
HIPEC Nasıl Yapılır? Sonuç
HIPEC nasıl yapılır? Yumurtalık kanserinde HIPEC, başarılı bir sitoredüktif cerrahinin ardından karın boşluğuna yerleştirilen giriş ve çıkış kateterleri aracılığıyla ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun kontrollü olarak dolaştırılmasıyla uygulanır.
İşlemin temelinde yalnızca sıcak kemoterapi verilmesi değil, birbirine bağlı çok sayıda basamak bulunur.
Öncelikle hasta HIPEC açısından doğru şekilde seçilmelidir.
Neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüktif cerrahi planlanan hastalarda tedavi yanıtı ve tam sitoredüksiyon olasılığı değerlendirilir.
Ameliyat sırasında karın boşluğu sistematik olarak incelenir ve gözle görülebilen tümörlerin mümkün olduğunca tamamen çıkarılması hedeflenir.
HIPEC büyük makroskopik tümörlerin yerine kullanılan bir tedavi olmadığı için CC-0 yani makroskopik tam sitoredüksiyon mümkün olduğunda temel cerrahi hedeftir.
Sitoredüksiyon tamamlandıktan sonra HIPEC devresi kurulur.
Inflow kateteri ısıtılmış kemoterapi solüsyonunu karın boşluğuna getirirken outflow kateteri sıvıyı tekrar HIPEC cihazına taşır.
Cihazdaki pompa sıvının dolaşımını sağlar, ısı değiştirici ise perfüzatı hedef sıcaklığa getirir.
Karın içerisindeki farklı bölgelere yerleştirilen sıcaklık probları sayesinde gerçek intraperitoneal sıcaklık takip edilir.
Taşıyıcı solüsyon dolaştırılarak hedef hipertermi düzeyine ulaşıldıktan sonra kemoterapi ilacı protokole uygun biçimde sisteme eklenir.
Yumurtalık kanserinde en fazla kullanılan ilaçlardan biri sisplatindir.
OVHIPEC yaklaşımında sisplatin 100 mg/m² dozunda, yaklaşık 1 litre/dakika akımla ve 90 dakika süreyle uygulanmıştır.
Bu protokolde toplam sisplatin dozunun %50'si başlangıçta, %25'i 30. dakikada ve kalan %25'i 60. dakikada perfüzyon sistemine eklenir.
Ancak bütün HIPEC protokolleri aynı değildir.
CHIPOR ve HORSE gibi nüks yumurtalık kanseri çalışmalarında 75 mg/m² sisplatin ve 60 dakikalık perfüzyon kullanılmıştır.
Bu nedenle “HIPEC kaç dakika sürer?” veya “HIPEC'te kaç mg sisplatin kullanılır?” sorularının tek bir evrensel cevabı yoktur.
Uygulama açık, kapalı veya yarı açık teknikle gerçekleştirilebilir.
Açık HIPEC'in klasik biçimlerinden biri Coliseum tekniğidir. Bu yöntemde abdominal insizyonun kenarları yukarı doğru askıya alınarak karın boşluğu açık bir rezervuar haline getirilir.
Cerrah perfüzyon sırasında bağırsak anslarını ve peritoneal yüzeyleri hareket ettirerek sıcak kemoterapinin karın içerisindeki farklı alanlara ulaşmasına yardımcı olabilir.
Kapalı teknikte ise inflow ve outflow kateterleri yerleştirildikten sonra karın geçici olarak kapatılır ve sıcak kemoterapi kapalı karın boşluğu içerisinde dolaştırılır.
Kapalı yöntem ısı kaybını ve ameliyathane personelinin kemoterapi maruziyetini azaltabilir. Buna karşılık karın içerisindeki sıvı dağılımı doğrudan gözlenemez.
Yumurtalık kanserinde açık, yarı açık ve kapalı tekniklerden birinin diğerine kesin üstünlüğü gösterilmiş değildir.
Sisplatin kullanıldığında böbrek korunması HIPEC uygulamasının en önemli güvenlik basamaklarından biridir.
Hasta HIPEC fazına yeterli intravasküler volümle girmeli, hipotansiyondan kaçınılmalı, idrar çıkışı yakından takip edilmeli ve magnezyum başta olmak üzere elektrolitler değerlendirilmelidir.
Sodyum tiyosülfat sisplatin nefrotoksisitesini azaltmak amacıyla kullanılabilir.
Kullanılan nefroprotektif yaklaşımlardan birinde 9 g/m² sodyum tiyosülfat HIPEC başlamadan önce intravenöz olarak verilir ve ardından toplam 12 g/m² doz yaklaşık 6 saatlik intravenöz infüzyon şeklinde sürdürülür.
Sodyum tiyosülfatın amacı intraperitoneal sisplatinin antitümör etkisinin yerine geçmek değil, sistemik dolaşıma geçen platinin renal tübüler toksisitesini azaltmaktır.
CHIPOR çalışmasında profilaktik sodyum tiyosülfat kullanımına izin verilmesinden sonra ciddi renal yetmezlik oranının belirgin şekilde azalması, nefroproteksiyonun klinik önemini göstermektedir.
Perfüzyon sırasında yalnızca sıcaklık değil; hastanın merkezi vücut sıcaklığı, hemodinamik durumu, idrar çıkışı, sıvı dengesi ve gerektiğinde elektrolitleri takip edilir.
Belirlenen 60 veya 90 dakikalık tedavi süresi tamamlandığında kemoterapi solüsyonu outflow sistemi aracılığıyla karın boşluğundan uzaklaştırılır.
Protokole göre karın boşluğu ek solüsyonla yıkanabilir.
Geçici HIPEC kateterleri çıkarılır, cerrahi alan tekrar değerlendirilir, hemostaz kontrol edilir ve gerekli rekonstrüksiyonlar tamamlanır.
Bağırsak rezeksiyonu yapılmış hastalarda anastomozun HIPEC öncesinde veya sonrasında yapılması cerrahi protokole göre değişebilir. Tek bir yaklaşımın bütün hastalar için zorunlu olduğu gösterilmiş değildir.
Ameliyat sonrasında renal fonksiyonlar, idrar çıkışı, elektrolitler, hemoglobin, sıvı dengesi ve sitoredüktif cerrahiye bağlı olası komplikasyonlar yakından takip edilir.
Sonuç olarak HIPEC nasıl yapılır? sorusunun cevabı yalnızca “karın içine sıcak kemoterapi verilmesi” değildir. HIPEC; doğru hasta seçimi, başarılı sitoredüktif cerrahi, uygun kemoterapi ve doz seçimi, kontrollü hipertermi, homojen intraperitoneal dolaşım, doğru süre ve akım, anestezi yönetimi ve özellikle sisplatin kullanıldığında etkin renal korumanın birlikte yürütüldüğü kompleks bir tedavi sürecidir.
Yumurtalık kanserinde başarılı bir HIPEC uygulamasının temelini cihazdan çok doğru hasta seçimi, makroskopik tam sitoredüksiyon, standardize edilmiş perfüzyon protokolü ve deneyimli multidisipliner ekip oluşturur.
Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. HIPEC'te kullanılan kemoterapi ilacı, doz, perfüzyon süresi, sıcaklık, taşıyıcı solüsyon, sodyum tiyosülfat uygulaması ve perioperatif yönetim hastanın klinik özelliklerine ve uygulanan kurumsal protokole göre belirlenmelidir.
HIPEC Nasıl Yapılır? Sık Sorulan Sorular
HIPEC nasıl yapılır?
HIPEC nasıl yapılır? Yumurtalık kanserinde HIPEC, uygun hastalarda sitoredüktif cerrahi tamamlandıktan ve gözle görülebilen tümörler mümkün olduğunca tamamen çıkarıldıktan sonra uygulanır. Karın boşluğuna yerleştirilen giriş ve çıkış kateterleri özel bir HIPEC cihazına bağlanır. Isıtılmış taşıyıcı sıvı karın içerisinde dolaştırılır, hedef sıcaklığa ulaşıldığında kemoterapi ilacı sisteme eklenir ve belirlenen süre boyunca kontrollü sıcak kemoterapi uygulanır.
HIPEC ameliyatın hangi aşamasında yapılır?
Yumurtalık kanserinde HIPEC genellikle sitoredüktif cerrahinin ardından uygulanır. Önce karın içerisindeki gözle görülebilen tümörlerin mümkün olduğunca tamamen çıkarılması hedeflenir. Makroskopik sitoredüksiyon tamamlandıktan sonra HIPEC sisteminin kateterleri ve sıcaklık probları yerleştirilerek sıcak kemoterapi aşamasına geçilir.
HIPEC uygulanmadan önce tümörlerin çıkarılması gerekir mi?
Evet. HIPEC büyük tümör kitlelerini ortadan kaldırmak amacıyla kullanılan bir yöntem değildir. Sıcak kemoterapinin temel hedefi cerrahi sonrasında kalabilecek mikroskobik veya çok küçük hacimli hastalıktır. Bu nedenle yumurtalık kanserinde mümkün olduğunda makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanması önemlidir.
HIPEC kaç derecede yapılır?
HIPEC protokollerinde karın içerisindeki hedef sıcaklık kullanılan yönteme göre değişebilir. Yumurtalık kanseri çalışmalarında genellikle yaklaşık 40–43°C arasındaki hipertermik sıcaklıklar kullanılmıştır. Amaç kemoterapinin etkisini destekleyecek kontrollü hipertermi sağlarken dokuların aşırı ısınmasını önlemektir.
HIPEC uygulaması kaç dakika sürer?
HIPEC süresi kullanılan protokole göre değişir. Yumurtalık kanserinde 60 ve 90 dakikalık uygulamalar bulunmaktadır. OVHIPEC yaklaşımında sisplatin 90 dakika boyunca uygulanırken, bazı nüks yumurtalık kanseri protokollerinde 60 dakikalık perfüzyon kullanılmıştır. Bu süre sitoredüktif cerrahinin süresinden ayrıdır.
HIPEC sırasında ne kadar sisplatin kullanılır?
Sisplatin dozu kullanılan HIPEC protokolüne göre değişir ve çoğunlukla hastanın vücut yüzey alanına göre hesaplanır. OVHIPEC yaklaşımında 100 mg/m² sisplatin kullanılmıştır. Bazı nüks yumurtalık kanseri çalışmalarında ise 75 mg/m² sisplatin uygulanmıştır. Bu nedenle bütün hastalar için geçerli tek bir HIPEC sisplatin dozu yoktur.
OVHIPEC protokolünde sisplatin nasıl verilir?
OVHIPEC yaklaşımında toplam 100 mg/m² sisplatin 90 dakikalık perfüzyon sırasında bölünerek uygulanabilir. Toplam dozun %50'si başlangıçta, %25'i 30. dakikada ve kalan %25'i 60. dakikada perfüzyon sistemine eklenir. Böylece 90 dakikalık sıcak kemoterapi süresince intraperitoneal sisplatin maruziyetinin devam ettirilmesi amaçlanır.
HIPEC açık mı yoksa kapalı teknikle mi yapılır?
HIPEC açık, kapalı veya yarı açık tekniklerle uygulanabilir. Açık yöntemde karın tamamen kapatılmadan sıcak kemoterapi dolaştırılır. Kapalı yöntemde ise kateterler yerleştirildikten sonra karın geçici olarak kapatılır ve perfüzyon kapalı karın içerisinde gerçekleştirilir. Yumurtalık kanserinde bir yöntemin bütün hastalar için kesin olarak diğerinden üstün olduğu gösterilmiş değildir.
HIPEC'te Coliseum tekniği nedir?
Coliseum tekniği açık HIPEC uygulamasının klasik yöntemlerinden biridir. Karın duvarının kenarları yukarı doğru askıya alınarak karın boşluğu açık bir rezervuar haline getirilir. Isıtılmış kemoterapi sıvısı karın içerisinde dolaştırılırken bağırsak ansları ve peritoneal yüzeyler nazikçe hareket ettirilebilir. Böylece sıcak kemoterapinin farklı peritoneal yüzeylerle daha homojen temas etmesi amaçlanır.
Kapalı HIPEC nasıl yapılır?
Kapalı HIPEC yönteminde giriş ve çıkış kateterleri ile sıcaklık probları karın içerisine yerleştirildikten sonra abdominal kesi geçici olarak kapatılır. Isıtılmış kemoterapi solüsyonu kapalı karın boşluğu içerisinde dolaştırılır. Bu yöntem ısı kaybını ve ameliyathane çalışanlarının kemoterapiyle doğrudan temas riskini azaltabilir.
HIPEC makinesi nasıl çalışır?
HIPEC cihazı taşıyıcı sıvının karın boşluğu ile cihaz arasında sürekli dolaşmasını sağlar. Karından çıkan sıvı outflow hattıyla cihaza ulaşır, ısı değiştiriciden geçerek tekrar ısıtılır ve inflow hattından karın içerisine gönderilir. Bu döngü tedavi süresi boyunca devam eder.
HIPEC sırasında sıcaklık nasıl ölçülür?
Karın içerisindeki farklı bölgelere sıcaklık probları yerleştirilebilir. Ayrıca HIPEC cihazındaki giriş ve çıkış sıvısının sıcaklığı takip edilir. Birden fazla ölçüm yapılmasının amacı karın içerisinde aşırı sıcak veya yetersiz ısınmış bölgelerin oluşmasını önlemek ve sıcak kemoterapinin kontrollü biçimde uygulanmasını sağlamaktır.
HIPEC sırasında karın neden hareket ettirilir?
Karın boşluğunda bağırsak ansları, pelvis, diyafram altları ve parakolik oluklar gibi farklı anatomik alanlar bulunur. Sıcak kemoterapi sıvısının bu yüzeylere mümkün olduğunca homojen ulaşması amaçlanır. Açık teknikte karın içeriği doğrudan nazikçe hareket ettirilebilirken, kapalı teknikte karın dışarıdan kontrollü olarak manipüle edilebilir.
HIPEC sırasında sodyum tiyosülfat neden verilir?
Sodyum tiyosülfat, özellikle sisplatin kullanılan HIPEC uygulamalarında böbrek toksisitesini azaltmak amacıyla kullanılabilen nefroprotektif bir ajandır. Sistemik dolaşıma geçen sisplatinin böbrek üzerindeki toksik etkisinin azaltılması amaçlanır. Böbrek korumasında sodyum tiyosülfatın yanı sıra uygun hidrasyon, yeterli renal perfüzyon ve idrar çıkışının takibi de önemlidir.
Sodyum tiyosülfat HIPEC sırasında nasıl verilir?
Kullanılan nefroprotektif protokollerden birinde 9 g/m² sodyum tiyosülfat sisplatin HIPEC başlamadan hemen önce intravenöz olarak verilir. Ardından toplam 12 g/m² sodyum tiyosülfat yaklaşık 6 saatlik intravenöz infüzyon şeklinde devam ettirilir. Sodyum tiyosülfat karın içerisine verilen kemoterapi solüsyonunun bir parçası değildir; intravenöz olarak uygulanır.
HIPEC sırasında idrar çıkışı neden takip edilir?
Özellikle sisplatin kullanıldığında böbrek fonksiyonlarının korunması önemlidir. İdrar çıkışı renal perfüzyonun pratik göstergelerinden biridir. HIPEC sırasında idrar miktarı, sıvı dengesi, kan basıncı ve böbrek fonksiyonları birlikte değerlendirilir.
HIPEC sırasında magnezyum neden önemlidir?
Sisplatin böbreklerden magnezyum kaybına yol açabilir. Bu nedenle sisplatin temelli HIPEC sırasında ve sonrasında magnezyum başta olmak üzere elektrolitlerin takip edilmesi önemlidir. Gerektiğinde uygun elektrolit replasmanı yapılabilir.
HIPEC tamamlandıktan sonra ne yapılır?
Belirlenen perfüzyon süresi tamamlandığında kemoterapi içeren sıvı karın boşluğundan uzaklaştırılır. Kullanılan protokole göre karın boşluğu yıkanabilir. Geçici HIPEC kateterleri çıkarılır, cerrahi alan ve kanama kontrolü yeniden değerlendirilir, gerekli cerrahi işlemler tamamlanır ve karın kapatılır.
HIPEC kateterleri ameliyattan sonra vücutta kalır mı?
HIPEC perfüzyonu için kullanılan giriş ve çıkış kateterleri genellikle işlem tamamlandıktan sonra çıkarılır. Bunlar ameliyat sonrası uzun süreli intraperitoneal kemoterapi vermek amacıyla kullanılan portlardan farklıdır. Cerrah gerekli görürse ameliyatın kapsamına göre ayrıca cerrahi dren yerleştirebilir.
HIPEC sonrasında böbrekler takip edilir mi?
Evet. Özellikle sisplatin kullanılmışsa ameliyat sonrasında kreatinin, idrar çıkışı, sıvı dengesi ve elektrolitler yakından takip edilir. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi yalnızca ameliyat sırasında değil, ameliyat sonrası dönemde de devam eder.