Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Nedir?

Serviks kanseri, yani rahim ağzı kanseri, diğer birçok jinekolojik kansere göre daha genç yaşlarda görülebilen bir hastalıktır. Bu nedenle tanı sırasında henüz çocuk sahibi olmamış, ileride gebelik planlayan veya ailesini tamamlamamış kadınlarla karşılaşmak az değildir. Geçmişte invaziv serviks kanseri tanısı alan genç bir hastada cerrahi tedavi çoğunlukla rahmin tamamen çıkarılmasını içeriyordu. Rahmin çıkarılması kanser tedavisini sağlarken hastanın daha sonraki dönemde gebelik taşıma olasılığını da ortadan kaldırıyordu. Günümüzde ise erken evrede ve uygun özelliklere sahip bazı serviks kanserlerinde rahmi koruyarak onkolojik tedavinin gerçekleştirilmesi mümkündür.

Serviks kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım, kanser tedavisinden ödün vermeden rahmin korunmasını ve hastanın ileride gebelik taşıma potansiyelinin devam etmesini amaçlayan tedavilerin genel adıdır. Bu yaklaşım tek bir ameliyat anlamına gelmez. Hastalığın evresine, tümörün büyüklüğüne, patolojik özelliklerine, lenfovasküler alan invazyonunun bulunup bulunmamasına, lenf nodlarının durumuna ve hastanın çocuk sahibi olma isteğine göre konizasyon, LEEP, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi gibi farklı yöntemler gündeme gelebilir.

Buradaki en önemli nokta, fertilitenin korunmasının yalnızca hastanın genç olması nedeniyle tercih edilen bir yaklaşım olmamasıdır. Hastanın gerçekten gebelik isteğinin bulunması önemli olmakla birlikte, bundan daha önemli olan kanserin bu tür bir tedaviye uygun özellikler göstermesidir. Onkolojik güvenlik her zaman ilk sırada yer alır. Bir başka ifadeyle rahmi korumak kanser tedavisinin yetersiz kalması anlamına gelmemelidir.

Fertilite Koruyucu Cerrahi planlanırken “Rahmi koruyabilir miyiz?” sorusundan önce “Bu tümör rahmi güvenli biçimde korumamıza izin veriyor mu?” sorusu cevaplanmalıdır. Bu nedenle hastanın yalnızca yaşına veya gebelik isteğine bakılarak karar verilmez. Tümörün gerçek boyutu, invazyon derinliği, histolojik tipi, cerrahi sınırlar, LVSI durumu, görüntüleme bulguları ve bölgesel lenf nodlarının değerlendirilmesi birlikte ele alınır.

Özellikle çok küçük ve erken evre tümörlerde serviksin bir bölümünün koni şeklinde çıkarıldığı konizasyon yeterli tedavi olabilir. Biraz daha ileri ancak hâlâ erken evredeki seçilmiş tümörlerde serviks çıkarılıp rahim gövdesi korunabilir. Bu ameliyata trakelektomi adı verilir. Trakelektomi basit veya radikal biçimde gerçekleştirilebilir. Radikal trakelektomide serviksle birlikte çevresindeki parametrial dokunun ve vajinanın üst bölümünün bir kısmı da çıkarılır; rahim gövdesi ise korunur.

Bu yaklaşım sayesinde uygun hastalarda kanser kontrolü sağlanırken gebelik olasılığı devam ettirilebilir. Bununla birlikte hastanın tedavi öncesinde yalnızca kanserin tekrarlama riski hakkında değil, gebelikle ilgili olası sorunlar hakkında da ayrıntılı şekilde bilgilendirilmesi gerekir. Özellikle radikal trakelektomi sonrasında serviksin büyük bölümünün çıkarılması nedeniyle ikinci trimester gebelik kaybı, erken doğum, erken membran rüptürü ve servikal stenoz gibi sorunların görülme olasılığı normal gebeliklere göre artabilir.

Dolayısıyla fertilite koruyucu cerrahi, yalnızca “rahmi almamak” şeklinde değerlendirilmemelidir. Bu yaklaşım; doğru hasta seçimi, uygun cerrahi teknik, güvenilir patolojik değerlendirme, lenf nodlarının gerektiğinde değerlendirilmesi, düzenli onkolojik takip ve gelecekteki gebeliğin yüksek riskli gebelik olarak yönetilmesini içeren uzun süreli ve multidisipliner bir süreçtir.

Fertilite Koruyucu Cerrahinin Amacı Nedir?

Serviks kanserinde tedavinin temel amacı kanserin tamamen kontrol altına alınmasıdır. Fertilitenin korunması bu temel amacın yerine geçen bir hedef değil, uygun hastalarda onkolojik tedavinin yanında gerçekleştirilmek istenen ikinci önemli hedeftir. Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahide esas yaklaşım, hastayı gereğinden fazla tedavi etmeden ancak kanser açısından da yetersiz bir cerrahi uygulamadan hastalığı güvenli biçimde ortadan kaldırmaktır.

Erken evre serviks kanserlerinin önemli bir bölümünde tümör başlangıçta yalnızca servikste sınırlıdır. Özellikle küçük çaplı, sınırlı stromal invazyon gösteren, lenfovasküler alan invazyonu bulunmayan ve lenf nodlarına yayılım göstermeyen tümörlerde parametrial tutulum olasılığı son derece düşüktür. Bu hastalarda geçmişte standart olarak uygulanan geniş parametrial rezeksiyonların her hasta için gerekli olup olmadığı uzun yıllardır araştırılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda belirli düşük riskli gruplarda daha konservatif cerrahilerin yeterli olabileceği anlaşılmıştır.

Fertilite koruyucu yaklaşımın bir başka amacı tedavinin uzun dönem yaşam kalitesi üzerindeki etkisini azaltmaktır. Rahmin korunması yalnızca gebelik açısından önemli değildir. Genç yaşta kanser tanısı alan bir kadın için doğurganlık potansiyelinin kaybedilmesi psikolojik ve sosyal açıdan ciddi sonuçlar yaratabilir. Gebelik planı henüz net olmasa bile ileride çocuk sahibi olma seçeneğinin ortadan kalkması bazı hastalar için önemli bir yaşam kalitesi problemidir.

Bununla birlikte “ileride belki çocuk isterim” düşüncesi tek başına fertilite koruyucu cerrahi için yeterli değildir. Cerrahi kararın kanserin özelliklerine uygun olması gerekir. Fertilite koruyucu cerrahinin onkolojik açıdan güvenilir olmadığı bir durumda yalnızca rahmi koruma isteği nedeniyle kanser tedavisinin azaltılması doğru değildir.

Modern yaklaşımın temel felsefesi, tedaviyi hastaya ve tümörün biyolojik özelliklerine göre bireyselleştirmektir. Çok küçük bir mikroinvaziv serviks kanserinde yalnızca konizasyon yeterli olabilecekken, daha büyük ancak seçilmiş bir tümörde radikal trakelektomi gerekebilir. Lenf nodu metastazı saptanan, uygun olmayan histoloji taşıyan veya tümör çapı güvenli kabul edilen sınırların üzerinde olan bir hastada ise fertilite koruyucu cerrahiden vazgeçilmesi gerekebilir.

Bu nedenle başarılı bir fertilite koruyucu cerrahi üç hedefi aynı anda karşılamaya çalışır: kanserin yeterli cerrahi sınırlarla çıkarılması, bölgesel yayılım açısından hastanın doğru biçimde evrelendirilmesi ve gelecekte gebeliğe olanak sağlayacak uterusun korunması. Bu üç hedeften herhangi biri güvenli şekilde sağlanamayacaksa tedavi planı yeniden değerlendirilmelidir.

Kimler Fertilite Koruyucu Cerrahiye Adaydır?

Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahinin başarısındaki en kritik basamak doğru hasta seçimidir. Cerrahi teknik ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın uygun olmayan bir hastada konservatif cerrahi tercih edilmesi onkolojik riski artırabilir. Bu nedenle tedavi planlanırken hastanın yaşı ve gebelik isteğinin yanı sıra tümörün birçok özelliği birlikte değerlendirilir.

Genel olarak fertilite koruyucu cerrahiler erken evre serviks kanseri bulunan hastalarda gündeme gelir. En güçlü veriler mikroinvaziv hastalık ile tümör çapı 2 cm'nin altında olan erken evre tümörler için bulunmaktadır. Özellikle evre IA1, seçilmiş IA2 ve IB1 hastaları fertilite koruyucu cerrahinin en sık değerlendirildiği gruplardır. Çok dikkatli seçilmiş bazı IB2 hastalarında da rahmi koruyan yaklaşımlar tartışılabilir ancak bu grup daha yüksek risklidir ve hasta seçiminin çok daha titiz yapılması gerekir.

Uygun hastalarda aranılan temel özelliklerden biri tümörün servikste sınırlı olmasıdır. Pelvik yan duvara, parametrial dokulara, vajinanın geniş bölümüne veya uzak organlara yayılmış hastalık fertilite koruyucu cerrahinin kapsamı dışındadır. Görüntülemede lenf nodu metastazı veya başka bir yayılım şüphesi bulunmaması da önemlidir.

Tümör boyutu hasta seçiminde ana belirleyicilerden biridir. Fertilite koruyucu cerrahinin onkolojik güvenliği özellikle 2 cm veya daha küçük tümörlerde daha iyi ortaya konmuştur. Tümör büyüdükçe lenf nodu metastazı, parametrial tutulum ve lokal nüks olasılığı artar. Bu nedenle 2 cm sınırı günümüzde hâlâ klinik kararın merkezinde bulunan önemli bir eşiktir.

Konizasyon veya LEEP ile elde edilen patolojik örneğin güvenilir olması gerekir. Tümörün gerçek invazyon derinliği, LVSI durumu ve cerrahi sınırlar bu materyal üzerinden değerlendirilebilir. Özellikle konservatif cerrahi düşünülen IA2–IB1 hastalarda konizasyon sınırlarının kanser açısından negatif olması istenir. Tümörün çıkarılan materyalin kenarına kadar ulaşması durumunda servikste kalan hastalığın miktarı konusunda belirsizlik oluşur.

Histolojik tip de hasta seçiminde önemlidir. Skuamöz hücreli serviks kanseri ve uygun özellikteki usual tip adenokarsinom fertilite koruyucu cerrahinin en çok değerlendirildiği histolojilerdir. Buna karşılık küçük hücreli nöroendokrin karsinom ve gastrik tip adenokarsinom gibi biyolojik davranışı daha agresif olan histolojilerde fertilite koruyucu yaklaşım genellikle önerilmez.

Hastanın tedavi sonrası yakın takip programına uyabilecek olması da son derece önemlidir. Rahmin korunduğu bir hastada tedavinin tamamlandığı gün takip sona ermez. Düzenli jinekolojik muayene, gerektiğinde sitoloji, kolposkopik değerlendirme ve klinik şüphe durumunda görüntüleme gerekebilir. Takibin aksatılması erken dönemde yakalanabilecek bir nüksün geç fark edilmesine yol açabilir.

Ayrıca hastanın gebelik açısından gerçekçi beklentilerinin bulunması gerekir. Trakelektomi rahmi korusa da gebeliği garanti etmez. Tedaviden önce yaş, over rezervi, eşin fertilite durumu ve varsa daha önce bilinen infertilite nedenleri değerlendirilmelidir. Özellikle ileri üreme yaşındaki hastalarda kanser tedavisi başarıyla tamamlanmasına rağmen doğal gebelik şansı yaş nedeniyle sınırlı olabilir.

Son olarak hasta fertilite koruyucu yaklaşımın standart radikal cerrahiden farklı risklerini anlayabilmeli ve bu karara bilinçli olarak katılmalıdır. Amaç yalnızca rahmi anatomik olarak korumak değil, hastaya hem güvenli kanser tedavisi hem de gerçekçi bir gebelik olasılığı sunmaktır.

Tedavi Öncesi Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Fertilite Koruyucu Cerrahi planlanan hastada ameliyat öncesi değerlendirme standart serviks kanseri değerlendirmesinden daha hassas yapılmalıdır. Bunun nedeni, tedavinin sınırlarını belirleyen birkaç milimetrelik invazyon farklılıklarının veya küçük bir tümör uzanımının cerrahi seçimi değiştirebilmesidir.

İlk basamak ayrıntılı jinekolojik muayenedir. Serviksteki lezyonun çapı, görünümü, endoservikal kanala uzanımı, vajinal yayılım olup olmadığı ve parametrial dokularla ilişkisi değerlendirilir. Makroskopik olarak görülebilen bir tümörde fizik muayene hâlâ son derece değerlidir. Ancak yalnızca muayene ile tümör hacminin ve servikal stromal invazyonun tüm ayrıntılarını belirlemek mümkün değildir.

Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahi adaylarında pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MRI) önemli bir role sahiptir. MRI serviksteki tümörün boyutunu, stromal invazyonun derinliğini, endoservikal kanalla ilişkisini, parametrial yayılım şüphesini ve çevre organlarla ilişkiyi değerlendirmede kullanılabilir. Özellikle konizasyon sonrasında kalan rezidüel tümörün değerlendirilmesi ve tümörün internal osa yakınlığının belirlenmesi trakelektomi planı açısından önem taşıyabilir.

Patolojik değerlendirme fertilite koruyucu cerrahinin temel taşlarından biridir. Mikroinvaziv hastalık veya küçük servikal tümör düşünülen bir hastada konizasyon çoğu zaman hem tanısal hem de tedavi edici bir işlem niteliğindedir. Konizasyon materyalinin mümkün olduğunca tek parça ve patolojik değerlendirmeye uygun biçimde çıkarılması tercih edilir. Parçalanmış materyal tümörün gerçek sınırlarının ve invazyon derinliğinin değerlendirilmesini güçleştirebilir.

LEEP uygulanacaksa yine mümkün olduğunca bütünlüğü bozulmamış bir örnek elde edilmesi amaçlanır. Elektrokoter artefaktı özellikle cerrahi sınırların değerlendirilmesini zorlaştırabileceğinden işlem dikkatli yapılmalıdır. Koninin şekli ve derinliği tümörün yerleşimine göre ayarlanır. Endoservikal kanalda adenokarsinom şüphesi bulunan hastalarda daha uzun ve dar bir koni gerekebilir.

Patoloji raporunda yalnızca “serviks kanseri” tanısı bulunması yeterli değildir. Histolojik tip, tümörün grade'i gerektiğinde, invazyon derinliği, horizontal yayılım, LVSI varlığı ve tüm cerrahi sınırların durumu açık biçimde belirtilmelidir. Fertilite Koruyucu Cerrahi kararı bu ayrıntılara göre değişebilir.

Lenf nodu değerlendirmesi hastanın evresine ve risk özelliklerine göre planlanır. IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv hastalıkta lenf nodu metastazı olasılığı son derece düşüktür ve birçok hastada nodal cerrahi gerekli değildir. Buna karşılık IA1 + LVSI, IA2 ve IB1 gibi durumlarda sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi gündeme gelir.

Hastanın fertilite açısından değerlendirilmesi de ameliyat öncesinde yapılmalıdır. Menstrüel düzen, daha önceki gebelikler, infertilite öyküsü, geçirilmiş over cerrahileri ve gerektiğinde over rezervi değerlendirilir. Özellikle 35 yaşın üzerinde veya bilinen infertilite öyküsü olan bir hastada üreme tıbbı uzmanıyla ameliyat öncesi görüşme yararlı olabilir.

Tedavi öncesinde hastayla olası senaryoların da konuşulması gerekir. Örneğin ameliyat sırasında lenf nodu metastazı saptanırsa rahmi koruyucu cerrahinin planlandığı şekilde devam etmeyebileceği açıklanmalıdır. Benzer şekilde trakelektomi materyalinde pozitif cerrahi sınır veya beklenenden daha ileri hastalık saptanması ek cerrahi veya kemoradyoterapi gerektirebilir.

Bu görüşme hasta açısından önemlidir çünkü fertilite koruyucu cerrahi planlanması rahmin her koşulda korunacağı anlamına gelmez. Cerrahi sırasında veya nihai patolojide ortaya çıkan bulgular onkolojik güvenliği değiştirebilir ve tedavi planının buna göre genişletilmesi gerekebilir.

Tümör Boyutu Neden Bu Kadar Önemlidir?

Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahi kararı verilirken en çok üzerinde durulan parametrelerden biri tümör çapıdır. Bunun nedeni tümör büyüdükçe yalnızca serviksteki kanser hacminin artmaması; aynı zamanda lenf nodu metastazı, parametrial tutulum ve lokal nüks olasılığının da yükselmesidir.

Fertilite koruyucu cerrahiyle ilgili en güçlü ve güvenilir deneyim 2 cm'den küçük veya 2 cm'ye kadar olan tümörlerde elde edilmiştir. Bu nedenle 2 cm sınırı klinik pratikte önemli bir eşiktir. Özellikle IA2 ve IB1 hastalarda tümörün 2 cm veya daha küçük olması, konizasyon sınırlarının negatif olması, invazyon derinliğinin sınırlı olması, LVSI bulunmaması ve görüntülemede yayılım saptanmaması durumunda daha konservatif cerrahiler düşünülebilir.

Bu noktada yalnızca gözle veya muayeneyle ölçülen tümör boyutuna güvenilmez. Konizasyon materyalindeki patolojik ölçüm ve MRI bulguları birlikte değerlendirilebilir. Konizasyonla tümörün büyük bölümü çıkarılmışsa ameliyat sonrasında görüntülemede belirgin tümör görülmemesi, başlangıçtaki tümör boyutunun önemsiz olduğu anlamına gelmez. Tedavi kararı tüm mevcut verilerin birlikte değerlendirilmesiyle verilmelidir.

Tümör çapı 2 cm'nin üzerine çıktığında durum daha karmaşık hale gelir. Özellikle 2–4 cm arasındaki IB2 tümörlerde radikal trakelektomi uygulanmış hasta serileri bulunmaktadır. Ancak bu grupta nüks riski daha küçük tümörlere göre daha yüksektir ve fertilite koruyucu cerrahinin güvenliği daha az kesin veriye dayanır.

2–4 cm arasındaki seçilmiş tümörlerde abdominal radikal trakelektomi vajinal yaklaşıma göre daha geniş parametrial rezeksiyon sağlayabildiğinden bazı hastalarda tercih edilebilir. Bununla birlikte bu ameliyatın daha geniş cerrahi gerektirmesi obstetrik sonuçları ve cerrahi morbiditeyi de etkileyebilir. Dolayısıyla 2 cm'nin üzerindeki tümörlerde karar standart bir algoritma yerine deneyimli bir jinekolojik onkoloji ekibi tarafından bireyselleştirilmelidir.

Daha büyük tümörü küçültmek amacıyla neoadjuvan kemoterapi uygulayıp daha sonra konservatif cerrahi yapılması da araştırılmıştır. Ancak bu yaklaşım standart fertilite koruyucu cerrahi olarak kabul edilmez. Kemoterapiye iyi yanıt alınması, başlangıçta daha yüksek risk taşıyan tümörün biyolojik özelliklerini tamamen ortadan kaldırmaz.

Bu nedenle hastaya “2 cm'nin üzerinde olduğu için kesinlikle mümkün değildir” veya “kemoterapiyle küçülürse kesinlikle rahim korunabilir” gibi mutlak ifadeler kullanmak doğru değildir. Tümör boyutu riskin güçlü bir göstergesidir ancak tedavi kararı histoloji, LVSI, invazyon derinliği, lenf nodu durumu, MRI bulguları ve cerrahi sınırlarla birlikte verilmelidir.

Histolojik Tip Fertilite Koruyucu Cerrahiyi Nasıl Etkiler?

Serviks kanseri tek bir hastalık değildir. Mikroskop altında farklı görünümlere ve farklı biyolojik davranışlara sahip birçok histolojik alt tip bulunur. Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahinin güvenliği değerlendirilirken yalnızca tümörün çapına ve evresine bakmak yeterli değildir.

Fertilite Koruyucu Cerrahiyle ilgili deneyimin büyük bölümü skuamöz hücreli karsinom ve usual tip endoservikal adenokarsinom bulunan hastalardan elde edilmiştir. Skuamöz hücreli kanserlerde uygun evre ve diğer düşük risk özellikleri bulunduğunda konservatif cerrahi uygulanabilir.

Usual tip adenokarsinomlarda da fertilite koruyucu tedavi seçilmiş hastalarda mümkündür. Ancak glandüler lezyonların endoservikal kanal boyunca yerleşebilmesi nedeniyle konizasyonun şekli, cerrahi sınırların değerlendirilmesi ve kanalın üst bölümünün örneklenmesi özellikle önemlidir. Adenokarsinom şüphesinde yeterli uzunlukta ve bütünlüğü korunmuş bir konizasyon materyali elde edilmesi güvenilir patolojik değerlendirme açısından değerlidir.

Buna karşılık bazı histolojik tipler fertilite koruyucu cerrahi için uygun kabul edilmez. Özellikle küçük hücreli nöroendokrin serviks kanseri erken evrede görünse bile biyolojik olarak agresif davranabilir ve uzak metastaz potansiyeli daha yüksektir. Bu nedenle yalnızca servikse yönelik konservatif cerrahi standart yaklaşım değildir.

Benzer şekilde gastrik tip adenokarsinom ve minimal deviation adenokarsinom gibi HPV'den bağımsız bazı adenokarsinom alt tipleri daha agresif davranış gösterebilir. Bu tümörlerde fertilite koruyucu cerrahinin güvenli olduğuna ilişkin yeterli veri bulunmadığından konservatif cerrahi genellikle önerilmez.

Clear cell gibi daha nadir histolojilerde de düşük riskli serviks kanserleri için geliştirilen konservatif cerrahi verilerini doğrudan uygulamak doğru değildir. Bu nedenle patoloji sonucunun yalnızca “adenokarsinom” şeklinde değil, mümkün olduğunca histolojik alt tipi belirtecek şekilde raporlanması önemlidir.

Patoloji değerlendirmesinde şüphe bulunan veya nadir bir histolojik alt tip düşünülen hastalarda deneyimli bir jinekolojik patoloji uzmanından ikinci görüş alınması tedavi kararını değiştirebilir. Fertilite koruyucu cerrahi geri dönüşü zor bir karar olduğundan, başlangıç patolojisinin doğru sınıflandırılması kritik önem taşır.

Lenfovasküler Alan İnvazyonu (LVSI) Neden Önemlidir?

Lenfovasküler alan invazyonu veya kısaca LVSI, kanser hücrelerinin tümör çevresindeki lenfatik veya küçük damar boşlukları içerisinde görülmesi anlamına gelir. LVSI doğrudan lenf nodu metastazı demek değildir; ancak tümörün lenfatik sistem aracılığıyla yayılma potansiyelinin daha yüksek olabileceğini gösteren önemli bir patolojik bulgudur.

Serviks kanserinde fertilite koruyucu tedavi planlanırken LVSI'nin özel bir önemi vardır. Evre IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv hastalıkta lenf nodu metastazı riski çok düşüktür. Bu nedenle negatif cerrahi sınır elde edilmiş uygun bir konizasyon birçok hastada tek başına yeterli tedavi olabilir.

IA1 hastalıkta LVSI saptanması ise yaklaşımı değiştirir. Serviksteki primer tümör hâlâ oldukça küçük olsa bile lenfatik yayılım olasılığı LVSI negatif hastalara göre artar. Bu nedenle fertilite korunacaksa konizasyona ek olarak sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi düşünülür.

IA2–IB1 düşük riskli hastalarda konservatif cerrahi seçimi yapılırken LVSI bulunmaması tercih edilen özelliklerden biridir. Bunun nedeni parametrium ve lenf nodu tutulum riskinin mümkün olduğunca düşük bir hasta grubu oluşturmaktır.

LVSI'nin değerlendirilmesi bazen patolojik olarak güç olabilir. Retraksiyon artefaktları gerçek damar invazyonuyla karışabilir. Özellikle tedavi kararının yalnızca bu bulgu nedeniyle değişeceği durumlarda preparatların deneyimli bir jinekolojik patoloji uzmanı tarafından yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir.

LVSI pozitifliği otomatik olarak her hastada fertilite koruyucu tedavinin imkânsız olduğu anlamına gelmez. Örneğin IA1 + LVSI hastalarında negatif sınırlı konizasyon ve nodal değerlendirme ile fertilite korunabilir. Ancak daha büyük tümörlerde LVSI'nin bulunması düşük riskli konservatif cerrahi kriterlerinden uzaklaşılması anlamına gelir ve daha radikal bir yaklaşım gerekebilir.

Konizasyon ve LEEP ile Fertilite Koruyucu Tedavi

Konizasyon, serviksin dış kısmını ve endoservikal kanalın belirli bir bölümünü içeren koni şeklindeki dokunun çıkarılması işlemidir. Serviks kanserinde konizasyon yalnızca tanı koymak için değil, uygun hastalarda definitif yani tamamlayıcı başka bir cerrahi gerektirmeyen tedavi olarak da kullanılabilir.

Fertilite koruyucu tedavi açısından konizasyonun en büyük avantajı rahim gövdesinin ve serviksin önemli bir bölümünün korunmasıdır. Bu nedenle sonraki gebeliklerde servikal yetmezlik ve erken doğum riski, daha geniş trakelektomi ameliyatlarına göre genellikle daha düşüktür.

Konizasyon soğuk bıçakla gerçekleştirilebileceği gibi elektrokoter kullanan LEEP yöntemiyle de yapılabilir. Serviks kanseri şüphesinde temel amaç patoloğun güvenilir biçimde değerlendirebileceği, mümkün olduğunca parçalanmamış bir örnek elde etmektir. Özellikle invazyon derinliği ve cerrahi sınırlar fertilite koruyucu tedavi kararını belirlediği için örneğin bütünlüğü önemlidir.

LEEP uygulanacaksa dokunun gereksiz yere parçalanmasından kaçınılması ve cerrahi sınırlarda aşırı termal hasar oluşturmamaya dikkat edilmesi gerekir. Çok parçalı bir LEEP materyalinde tümörün gerçek boyutunu ve sınırlarını değerlendirmek zorlaşabilir.

Koninin derinliği her hastada aynı değildir. Lezyonun ekzofitik veya endoservikal yerleşimli olması, adenokarsinom şüphesi ve transformasyon zonunun konumu gibi faktörlere göre konizasyon şekli değişebilir. Endoservikal kanalda invaziv adenokarsinom ihtimali varsa internal osa doğru uzanan daha uzun bir koni gerekebilir.

Konizasyon sonrasında patoloji raporunda özellikle invaziv kanser açısından cerrahi sınırların negatif olması hedeflenir. Ayrıca yüksek dereceli intraepitelyal lezyonun sınıra kadar uzanması da takip ve yeniden eksizyon kararını etkileyebilir.

Pozitif cerrahi sınır bulunduğunda yapılacak işlem hastanın evresi, tümör özellikleri ve fertilite isteğine göre belirlenir. Fertilitenin korunması hâlâ onkolojik açıdan mümkün görünüyorsa tekrar konizasyon ile negatif sınır elde edilmeye çalışılabilir. Ancak tekrar konizasyon servikal dokuyu daha da azaltacağı için gelecekte gebelik komplikasyonları açısından dikkate alınmalıdır.

Konizasyonun tedavi edici olarak kullanılabildiği en klasik grup IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv serviks kanserleridir. Günümüzde dikkatle seçilmiş IA2–IB1 düşük riskli hastalarda da negatif konizasyon sınırı ve negatif nodal değerlendirme ile konservatif cerrahi uygulanmasına yönelik önemli veriler bulunmaktadır.

Bu yaklaşımın avantajı parametrial dokuların çıkarılmaması nedeniyle mesane, barsak ve cinsel fonksiyonların daha iyi korunması ve obstetrik sonuçların radikal trakelektomiye göre daha iyi olabilmesidir. Ancak hasta seçimi çok titiz yapılmalıdır. Konizasyon her küçük serviks kanserinde otomatik olarak yeterli tedavi değildir.

Evre IA1 Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Tedavi

Evre IA1 serviks kanseri mikroinvaziv hastalık olarak değerlendirilir. Bu evrede stromal invazyon son derece sınırlıdır. Özellikle LVSI bulunmayan IA1 tümörlerde lenfatik metastaz ihtimali %1'in altındadır. Bu nedenle fertilitesini korumak isteyen hastalarda geniş cerrahiler yerine konizasyon çoğu zaman yeterli olabilir.

Konizasyonun yeterli kabul edilebilmesi için en önemli koşullardan biri invaziv tümör açısından cerrahi sınırların negatif olmasıdır. Patolog tüm tümörün konizasyon materyali içerisinde çıkarıldığını ve kesim sınırlarında invaziv kanser bulunmadığını gösterebilmelidir.

Bu aşamada konizasyonun yalnızca tedavi değil aynı zamanda doğru evreleme aracı olduğunu da vurgulamak gerekir. Küçük bir punch biyopsi veya yüzeysel biyopsi yalnızca kanser tanısını gösterebilir; ancak invazyon derinliği ve tümörün gerçek yaygınlığı konusunda yeterli bilgi sağlamayabilir. Bu nedenle mikroinvaziv hastalığın güvenilir biçimde değerlendirilmesinde eksizyonel işlem önemlidir.

IA1 ve LVSI negatif hastada negatif sınırlı konizasyon sonrasında ek histerektomi yapılması fertilite isteyen bir kadın için gerekli değildir. Hasta düzenli takip programına alınabilir. Bu yaklaşımın temel avantajı rahmin ve serviks dokusunun büyük bölümünün korunmasıdır.

Konizasyon sınırında invaziv kanser bulunursa servikste rezidüel hastalık olabileceği için işlem tamamlanmış kabul edilmez. Hastanın fertilite isteği devam ediyorsa ve anatomik olarak mümkünse tekrar konizasyonla negatif sınır elde edilmesi düşünülebilir. Ancak her tekrar eksizyon serviksi kısaltabilir ve gebelikte erken doğum riskini artırabilir.

IA1 hastalarda lenf nodu değerlendirmesi LVSI durumuna göre değişir. LVSI negatif mikroinvaziv hastalıkta lenf nodu metastazı olasılığı çok düşük olduğu için rutin nodal cerrahi çoğu zaman gerekmez. Bu durum hastaya hem daha küçük bir ameliyat hem de lenfödem, lenfosel veya vasküler-sinir yaralanması gibi lenf nodu cerrahisine bağlı komplikasyonlardan kaçınma avantajı sağlar.

Sonuç olarak IA1, LVSI negatif serviks kanseri fertilite koruyucu tedavinin en uygun ve onkolojik açıdan en güvenli gruplarından biridir. Ancak bu güvenlik doğru patolojik değerlendirme, negatif cerrahi sınırlar ve düzenli takip koşullarına bağlıdır.

Evre IA1 ve LVSI Varlığında Yaklaşım

IA1 hastalıkta LVSI saptandığında tümör invazyonu hâlâ çok sınırlı olmasına rağmen lenfatik yayılım açısından risk artar. Bu nedenle yalnızca konizasyon yapıp hastayı takip etmek LVSI negatif IA1 hastalar kadar güvenli kabul edilmez.

Fertilitesini korumak isteyen IA1 + LVSI hastalarda negatif cerrahi sınırlı konizasyonla serviksteki primer hastalık kontrol altına alınabilir. Bunun yanında sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi yapılması uygun bir stratejidir.

Sentinel lenf nodlarının negatif bulunması, serviksteki tümörün uygun sınırlarla çıkarılmış olması ve başka yüksek riskli özellik bulunmaması durumunda uterus korunabilir. Buna karşılık lenf nodunda metastaz saptanması tedavi planını kökten değiştirir. Nodal metastaz artık yalnızca lokal servikal cerrahiyle çözülebilecek bir durum değildir ve hasta standart onkolojik tedavi yollarına yönlendirilir.

LVSI varlığında patoloji kalitesinin özellikle önemli olduğu unutulmamalıdır. Gerçek LVSI ile doku retraksiyon artefaktlarının ayrılması deneyim gerektirir. Fertilite koruyucu tedavinin kapsamını belirleyen bir bulgu olduğu için şüpheli olgularda patolojik yeniden değerlendirme uygun olabilir.

Hastaya bu durumda konizasyon yapılmasının “kanser tamamen önemsiz” olduğu anlamına gelmediği anlatılmalıdır. Rahmi koruyan cerrahi hâlâ mümkün olabilir; ancak lenfatik yayılım riskinin ayrıca değerlendirilmesi gerekir.

Evre IA2–IB1 Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Tedavi

IA2 ve küçük IB1 serviks kanserlerinde fertilite koruyucu tedavi son yıllarda önemli ölçüde değişmiştir. Geçmişte bu hastaların büyük bölümü radikal trakelektomiye yönlendirilirken, günümüzde dikkatle seçilmiş düşük riskli hastalarda konizasyon gibi daha sınırlı cerrahilerin de yeterli olabileceğine ilişkin güçlü klinik veriler bulunmaktadır.

Bu hasta grubunda konservatif cerrahi düşünülebilmesi için birkaç özelliğin birlikte bulunması gerekir. Tümör çapının genellikle 2 cm veya daha küçük olması, konizasyon sınırlarının kanser açısından negatif olması, stromal invazyon derinliğinin sınırlı olması, görüntülemede lokal veya bölgesel yayılım görülmemesi ve uygun histolojinin bulunması temel kriterlerdir.

İnvazyon derinliği açısından konizasyon veya LEEP materyalinde yaklaşık 10 mm'yi aşmayan invazyon düşük riskli konservatif cerrahi yaklaşımında kullanılan önemli kriterlerden biridir. LVSI bulunmaması tercih edilir. Histoloji olarak skuamöz hücreli kanser veya grade 1–2 usual tip adenokarsinom en çok kabul gören gruplardır.

Bu hastalarda serviksteki primer tümör konizasyonla tamamen çıkarılmış olsa bile lenf nodlarının değerlendirilmesi önem taşır. Sentinel lenf nodu haritalaması veya bilateral pelvik lenf nodu değerlendirmesi yapılabilir. Lenf nodlarının negatif olması konservatif cerrahinin güvenliği açısından kritik bir koşuldur.

Bu yaklaşımın temelinde düşük riskli küçük serviks kanserlerinde parametrial tutulum olasılığının son derece düşük olduğunun gösterilmesi bulunmaktadır. Dolayısıyla her hastada parametriumun geniş biçimde çıkarılması gerekli olmayabilir.

Radikal cerrahiden kaçınılmasının önemli avantajları vardır. Parametrial dokuların çıkarılması mesane innervasyonunu etkileyebilir, idrar yapma bozuklukları oluşturabilir ve cerrahi komplikasyon riskini artırabilir. Serviksin daha geniş çıkarılması ise gelecekte gebelik açısından daha fazla risk taşır. Bu nedenle onkolojik güvenlikten ödün vermeden radikaliteyi azaltmak genç hastalar açısından önemlidir.

Bununla birlikte bu kriterlerden herhangi birinin bulunmaması durumunda aynı yaklaşımın güvenli olduğu varsayılmamalıdır. Örneğin 3 cm'lik tümörü olan veya belirgin LVSI saptanan bir hastayı yalnızca konizasyon ve sentinel nod ile tedavi etmek, düşük riskli 1 cm'lik tümöre sahip bir hastayla aynı değildir.

Dolayısıyla IA2–IB1 serviks kanserinde fertilite koruyucu tedavi artık tek bir ameliyattan oluşan standart bir yöntem değil, risk sınıflamasına göre değişen bir tedavi spektrumudur. En düşük riskli hastalar konizasyonla tedavi edilebilirken, bazı hastalarda basit veya radikal trakelektomi hâlâ daha uygun olabilir.

Basit Trakelektomi Nedir?

Trakelektomi serviksin çıkarılması ve rahim gövdesinin korunması ameliyatıdır. Basit trakelektomide serviks çıkarılır ancak parametrium radikal trakelektomide olduğu kadar geniş biçimde rezeke edilmez.

Bu ameliyatın temel amacı düşük riskli erken evre serviks kanserinde konizasyondan daha geniş bir servikal rezeksiyon sağlarken radikal trakelektominin parametrial cerrahiye bağlı morbiditesinden kaçınmaktır.

Basit trakelektomi her serviks kanseri için uygun değildir. Düşük riskli, küçük tümörlü, negatif görüntülemeli ve negatif lenf nodlu seçilmiş hastalarda gündeme gelir. Özellikle konizasyonla yeterli cerrahi sınır elde edilemeyen ancak parametrial tutulum riskinin son derece düşük olduğu düşünülen hastalarda alternatif olabilir.

Ameliyat sırasında serviks çıkarıldıktan sonra rahim gövdesi vajinaya yeniden anastomoz edilir. Gebelik planı olan hastalarda kalan alt uterin segment ile vajina arasında yeni bir kanal oluşturulur. Birçok teknikte gelecekte gebelik sırasında servikal yetmezliği azaltmak amacıyla kalıcı serklaj da yerleştirilebilir.

Basit trakelektominin teorik obstetrik avantajı daha fazla parasevikal dokunun ve bazı durumlarda daha fazla servikal yapının korunabilmesidir. Radikal trakelektomideki geniş parametrial diseksiyon ve daha geniş vajinal rezeksiyonun azaltılması daha düşük cerrahi morbidite sağlayabilir.

Ancak basit trakelektominin güvenliği yalnızca ameliyatın adına değil, doğru hasta seçimine bağlıdır. Eğer parametrial tutulum riski anlamlıysa daha sınırlı cerrahi yetersiz kalabilir. Bu nedenle tümör çapı, invazyon derinliği, LVSI, histoloji ve nodal durum ameliyattan önce ayrıntılı biçimde değerlendirilmelidir.

Radikal Trakelektomi Nedir?

Radikal trakelektomi, erken evre serviks kanserinde rahim gövdesini koruyarak serviksin ve çevresindeki belirli dokuların radikal biçimde çıkarıldığı fertilite koruyucu bir kanser ameliyatıdır. Temel olarak radikal histerektominin uterus koruyucu versiyonu olarak düşünülebilir.

Ameliyatta serviksin tamamına yakını, serviks çevresindeki parametrial dokuların bir bölümü ve vajinanın üst kısmından belirli bir segment çıkarılır. Rahim gövdesi korunur ve daha sonra vajina ile uterus arasında yeniden bağlantı sağlanır.

Radikal trakelektomi özellikle IA2 ve küçük IB1 tümörlerde uzun yıllar fertilite koruyucu cerrahinin temel yöntemlerinden biri olmuştur. Günümüzde bazı düşük riskli hastalarda konizasyon gibi daha konservatif cerrahiler yeterli olabilse de radikal trakelektomi hâlâ belirli hastalarda önemli bir seçenektir.

Radikal trakelektominin vajinal ve abdominal olmak üzere iki klasik yaklaşımı vardır. Ayrıca laparoskopik ve robotik tekniklerle de uygulanmış seriler bulunmaktadır. Cerrahi yol seçimi tümör özellikleri, cerrahın deneyimi ve hastanın anatomik özelliklerine göre değişebilir.

Ameliyatın önemli basamaklarından biri lenf nodlarının değerlendirilmesidir. Sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Lenf nodlarında metastaz saptanması durumunda fertilite koruyucu cerrahinin devam ettirilmesi çoğu zaman uygun değildir.

Radikal trakelektomide cerrah yalnızca kanseri çıkarmaya değil, gebeliği taşıyabilecek kadar sağlıklı uterus ve kanlanmayı korumaya da çalışır. Bu nedenle uterin damarların korunması, serviksin ne kadarının bırakıldığı ve kalıcı serklaj uygulanması gibi teknik ayrıntılar obstetrik sonuçları etkileyebilir.

Onkolojik açıdan uygun seçilmiş erken evre hastalarda radikal trakelektomi sonuçları radikal histerektomiyle karşılaştırılabilir düzeydedir. Ancak tümör çapı arttıkça nüks riski yükselir. Özellikle 2 cm'nin üzerindeki tümörlerde ameliyatın güvenliği konusunda daha dikkatli olunmalıdır.

Hasta açısından radikal trakelektominin en önemli avantajı rahmin korunmasıdır. Buna karşılık gebelik açısından normal bir servikse sahip kadınla aynı koşullar söz konusu değildir. Serviksin önemli bölümünün çıkarılması nedeniyle ikinci trimester gebelik kaybı, prematür doğum, erken membran rüptürü ve infertilite gibi sorunlar daha sık görülebilir.

Vajinal Radikal Trakelektomi

Vajinal radikal trakelektomi, fertilite koruyucu serviks kanseri cerrahisinin tarihsel olarak en önemli yöntemlerinden biridir. Bu teknikte serviks ve parametrial dokular vajinal yoldan çıkarılır; pelvik lenf nodlarının değerlendirilmesi ise genellikle laparoskopik sentinel lenf nodu haritalaması veya lenfadenektomi ile gerçekleştirilir.

Ameliyat sırasında serviks, yaklaşık 1–2 cm üst vajinal doku ve serviksi destekleyen lateral dokuların bir bölümü çıkarılır. Uterus gövdesi yerinde bırakılır. Daha sonra uterus alt segmenti ile vajina arasında anastomoz oluşturulur ve gebelikte servikal yetmezliği azaltmak için kalıcı serklaj uygulanabilir.

Vajinal radikal trakelektomi özellikle 2 cm'den küçük IA2–IB1 tümörlerde en fazla deneyimin bulunduğu yöntemlerden biridir. Bu hasta grubunda hem onkolojik kontrol hem de gebelik sonuçları hakkında uzun dönemli veriler bulunmaktadır.

Vajinal yaklaşımın avantajları arasında abdominal radikal cerrahiye göre daha sınırlı cerrahi travma ve belirli hastalarda daha iyi obstetrik sonuçlar sayılabilir. Bununla birlikte operasyon teknik olarak özellikli bir cerrahidir ve bu konuda deneyimli ekipler tarafından yapılması gerekir.

Vajinal yolun anatomik olarak güç olduğu nullipar hastalarda, dar vajinal anatomide, daha önceki cerrahilere bağlı anatomik değişikliklerde veya tümörün özelliklerinin daha geniş rezeksiyon gerektirdiği durumlarda abdominal yaklaşım tercih edilebilir.

Gebelik sonuçları değerlendirildiğinde radikal vajinal trakelektomi sonrasında birçok hasta başarılı gebelik yaşayabilmektedir. Bununla birlikte normal popülasyona kıyasla erken doğum oranı yüksektir. Özellikle ikinci trimester kayıpları ve 37 haftadan önce doğum riski artmıştır.

Bunun temel nedenlerinden biri serviksin büyük bölümünün çıkarılmasıdır. Normal serviks gebelik boyunca mekanik destek sağlamanın yanında servikal mukus aracılığıyla enfeksiyona karşı da bariyer oluşturur. Trakelektomi sonrasında servikal dokunun azalması ve mukus bariyerinin değişmesi yukarı doğru enfeksiyon, koryoamniyonit ve erken membran rüptürü riskini artırabilir.

Abdominal Radikal Trakelektomi

Abdominal radikal trakelektomi serviksin ve çevresindeki parametrial dokuların karın yoluyla çıkarıldığı, uterus gövdesinin korunduğu fertilite koruyucu cerrahidir. Vajinal radikal trakelektomiyle aynı temel amacı taşır ancak parametrial rezeksiyon abdominal yaklaşımda genellikle daha geniştir.

Bu cerrahi özellikle vajinal yaklaşımın teknik olarak uygun olmadığı hastalarda veya daha geniş parametrial rezeksiyonun gerekli görüldüğü seçilmiş olgularda kullanılabilir. Dar vajinal anatomi, daha önce geçirilmiş servikal işlemler, anatomik distorsiyon veya nispeten daha büyük tümörler abdominal yaklaşımın tercih edilmesine neden olabilir.

Ameliyat sırasında pelvik lenf nodlarının değerlendirilmesi yapılır. Daha sonra üreterler ve parametrial dokular dikkatle disseke edilir. Serviks, parametrial dokular ve üst vajinanın bir bölümü çıkarılır. Uterus gövdesi korunarak vajina ile yeniden birleştirilir.

Abdominal radikal trakelektomi parametrial dokunun vajinal tekniğe göre daha geniş çıkarılmasına olanak sağlayabilir. Bu durum özellikle daha büyük tümörlerde teorik onkolojik avantaj sağlayabilir. Buna karşılık daha radikal cerrahinin fertilite ve gebelik sonuçlarına etkisi de dikkate alınmalıdır.

Uterin arterlerin ameliyat sırasında korunması veya kesilmesi konusunda farklı teknikler bulunmaktadır. Uterin arterler kesilse bile over damarlarından gelen kollateral dolaşım sayesinde uterusun kanlanması devam edebilir ve başarılı gebelikler görülebilir. Bununla birlikte mümkün olduğunda uterin kanlanmanın korunmasının teorik avantajları bulunmaktadır.

Abdominal radikal trakelektomi 2–4 cm arasındaki bazı tümörlerde uygulanmış olsa da bu grup dikkatli değerlendirilmelidir. Daha büyük tümörlerde nüks riskinin küçük tümörlere göre daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bu nedenle 2 cm üzerindeki tümörlerde ameliyatın mümkün olması ile onkolojik açıdan en iyi seçenek olması aynı şey değildir.

Hastaya ameliyat öncesinde bu ayrım açık biçimde anlatılmalıdır. Teknik olarak uterusun korunabiliyor olması, her zaman bunun onkolojik olarak ideal seçenek olduğu anlamına gelmez.

2–4 cm Tümörlerde ve Evre IB2'de Fertilite Koruyucu Yaklaşım

Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahi açısından en tartışmalı alanlardan biri 2–4 cm arasındaki tümörlerdir. Bu tümörler güncel evrelemede çoğunlukla IB2 grubu içerisinde değerlendirilir. Fertilite koruyucu cerrahinin en iyi doğrulandığı grup 2 cm'nin altındaki tümörler olduğu için IB2 hastalarda karar çok daha dikkatli verilmelidir.

Tümör boyutu arttıkça parametrial tutulum ve lenf nodu metastazı ihtimali de artar. Ayrıca radikal trakelektomi sonrası lokal nüks oranının 2 cm'nin üzerindeki tümörlerde daha yüksek olabileceğini gösteren veriler bulunmaktadır.

Bununla birlikte çocuk sahibi olma isteği çok güçlü olan ve başka olumsuz prognostik özelliği bulunmayan seçilmiş hastalarda abdominal radikal trakelektomi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Abdominal yaklaşımın daha geniş parametrial rezeksiyona olanak sağlaması bu hastalarda tercih edilmesinin nedenlerinden biridir.

Bu grupta karar verirken yalnızca tümör çapı değerlendirilmemelidir. MRI'da parametrial tutulum bulunmaması, lenf nodlarının negatif olması, tümörün histolojik tipinin uygun olması, servikal kanal içerisindeki konumu ve uterin korpusa yakınlığı birlikte değerlendirilmelidir.

2–4 cm arasındaki tümörlerde neoadjuvan kemoterapi ile tümörü küçültüp ardından daha konservatif cerrahi uygulama stratejileri de araştırılmıştır. Bazı hasta serilerinde başarılı gebelikler ve kabul edilebilir onkolojik sonuçlar bildirilmiş olsa da bu yaklaşımın standart tedavi haline gelmesini sağlayacak düzeyde güçlü veri bulunmamaktadır.

Dolayısıyla IB2 hastada fertilite koruyucu yaklaşım konuşulurken hastaya belirsizlik düzeyi açık biçimde aktarılmalıdır. 1 cm'lik düşük riskli bir IB1 tümörü ile 3,5 cm'lik IB2 tümörü aynı kanıt düzeyine sahip değildir.

Bu hastalarda ikinci görüş alınması ve tedavinin yüksek hacimli jinekolojik onkoloji merkezlerinde planlanması uygun olabilir. Hastanın gebelik isteğinin önemi kabul edilmekle birlikte, onkolojik güvenlik her zaman önceliklidir.

Lenf Nodu ve Sentinel Lenf Nodu Değerlendirmesi

Serviks kanserinde en önemli prognostik faktörlerden biri lenf nodu metastazıdır. Rahmi koruyucu cerrahi planlanan bir hastada serviksteki primer tümörü başarıyla çıkarmak tek başına yeterli değildir; hastalığın pelvik lenf nodlarına yayılıp yayılmadığının da doğru biçimde değerlendirilmesi gerekir.

IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv hastalıkta lenf nodu metastazı ihtimali son derece düşüktür. Bu nedenle bu grupta rutin lenf nodu cerrahisi genellikle gerekmez.

IA1 + LVSI, IA2 ve IB1 hastalarda ise nodal değerlendirme önem kazanır. Günümüzde sentinel lenf nodu haritalaması, uygun hastalarda sistematik pelvik lenfadenektomiye alternatif veya onun bir parçası olarak kullanılabilir.

Sentinel lenf nodu, tümörden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı lenf nodudur. Teorik olarak kanser lenfatik yolla yayılıyorsa ilk metastazın bu nodlarda görülmesi beklenir. Cerrahi sırasında özel boyalar veya floresan ajanlar kullanılarak sentinel nodlar belirlenebilir ve çıkarılabilir.

Sentinel nod tekniğinin önemli avantajlarından biri daha az sayıda lenf nodunun çıkarılması sayesinde cerrahi morbiditenin azaltılabilmesidir. Sistematik pelvik lenfadenektomi sonrasında lenfosel, alt ekstremite lenfödemi, damar veya sinir yaralanması gibi komplikasyonlar görülebilir.

Fertilite koruyucu cerrahi planlanan genç hastalarda uzun yaşam beklentisi bulunduğu için bu uzun dönem komplikasyonlardan kaçınmak ayrıca önemlidir.

Sentinel nodların yalnızca standart histolojik incelemeyle değil, gerektiğinde ultrastaging adı verilen daha ayrıntılı değerlendirmeyle incelenmesi mikrometastazların saptanmasını artırabilir.

Lenf nodu metastazı saptanması durumunda konservatif servikal cerrahinin onkolojik yeterliliği ortadan kalkar. Hastanın evresi ve diğer özelliklerine göre radyoterapi, kemoradyoterapi veya daha farklı standart tedavi yaklaşımları gündeme gelir.

Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahi planlanan hastaya ameliyat öncesinde “Lenf nodları pozitif çıkarsa plan değişebilir” bilgisi mutlaka verilmelidir. Rahmi koruma kararı ancak kanserin bölgesel yayılım göstermediği doğrulandığında güvenli biçimde sürdürülebilir.

Cerrahi Sınırlar Neden Önemlidir?

Cerrahi sınır, çıkarılan dokunun kenarında kanser hücresi bulunup bulunmadığını ifade eder. Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahi planlanırken negatif cerrahi sınır elde edilmesi temel koşullardan biridir.

Konizasyon materyalinde tümör kesim sınırına ulaşıyorsa servikste kanser dokusunun kalmış olma ihtimali vardır. Bu durumda yalnızca “tümör küçük” olduğu için işlemin yeterli kabul edilmesi doğru değildir.

Fertilitesini korumak isteyen uygun hastalarda pozitif sınır saptanırsa tekrar konizasyon yapılabilir. Amaç tümörün tamamının çıkarıldığını gösterecek negatif bir cerrahi sınır elde etmektir. Ancak tekrar konizasyonun serviksi daha fazla kısaltabileceği ve ileride gebelik risklerini artırabileceği unutulmamalıdır.

Radikal trakelektomi sırasında da serviksin uterusa yakın üst sınırı önemlidir. Tümörün internal osa çok yakın olması durumunda yeterli güvenli cerrahi sınır bırakırken aynı zamanda gebeliği taşıyabilecek uterusun korunması zorlaşabilir.

Ameliyat sırasında frozen section yani hızlı patolojik değerlendirme bazı merkezlerde kullanılabilir. Üst cerrahi sınırda tümör görülmesi durumunda daha fazla doku çıkarılması veya fertilite koruyucu cerrahiden vazgeçilmesi gerekebilir.

Negatif cerrahi sınır yalnızca patoloji raporunda yazan teknik bir detay değildir. Fertilite koruyucu tedavinin onkolojik güvenliğini belirleyen en önemli unsurlardan biridir.

Parametriumun Çıkarılması Her Hastada Gerekli midir?

Serviks kanserinin klasik radikal cerrahisinde serviksin çevresindeki parametrial dokuların belirli bir bölümü çıkarılır. Bunun nedeni kanserin serviksten parametrial dokuya mikroskobik olarak yayılabilmesidir.

Ancak düşük riskli erken evre serviks kanserlerinde parametrial tutulum ihtimalinin son derece düşük olduğu gösterilmiştir. Özellikle 2 cm'den küçük, sınırlı invazyon gösteren, LVSI bulunmayan ve lenf nodları negatif hastalarda parametrial tutulum riski yaklaşık %1 veya daha düşük olabilir.

Bu bulgular radikal trakelektominin her düşük riskli hastada gerekli olup olmadığı sorusunu gündeme getirmiştir. Çünkü parametrial rezeksiyon ameliyatın en morbid bölümlerinden biridir.

Parametrium içerisinde mesane, rektum ve cinsel fonksiyonla ilişkili otonom sinir lifleri bulunur. Geniş parametrial cerrahi sonrasında idrar yapmada güçlük, mesanenin tam boşalamaması, konstipasyon veya cinsel fonksiyon sorunları görülebilir.

Daha az radikal cerrahi ile aynı onkolojik güvenlik sağlanabiliyorsa bu dokuların gereksiz çıkarılmasından kaçınmak mantıklıdır. Günümüzde seçilmiş IA2–IB1 düşük riskli hastalarda konizasyon ve nodal değerlendirme gibi konservatif yöntemlerin kullanılmasının altında bu düşünce bulunmaktadır.

Ancak parametrial tutulum riskini düşük kabul etmek için tüm seçim kriterlerinin birlikte değerlendirilmesi gerekir. Büyük tümör, derin stromal invazyon, LVSI veya pozitif lenf nodu gibi özellikler parametrial hastalık ihtimalini artırır.

Dolayısıyla modern serviks kanseri cerrahisinin amacı her hastaya mümkün olan en küçük ameliyatı yapmak değil, gereken kadar cerrahi yapmaktır.

Neoadjuvan Kemoterapi ile Fertilite Korunabilir mi?

Neoadjuvan kemoterapi, cerrahiden önce tümörü küçültmek amacıyla uygulanan sistemik tedavidir. Serviks kanserinde özellikle 2 cm'nin üzerindeki tümörü bulunan ancak fertilitesini korumak isteyen genç hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrasında konservatif cerrahi yaklaşımı araştırılmıştır.

Bu stratejinin mantığı, başlangıçta konizasyon veya trakelektomi için fazla büyük olan tümörü kemoterapiyle küçültmek ve daha sonra rahmi koruyan bir ameliyat gerçekleştirmektir.

Bazı küçük serilerde tümörün belirgin küçüldüğü ve sonrasında konizasyon veya trakelektomi uygulanabildiği hastalar bildirilmiştir. Bu hastaların bir bölümünde başarılı gebelikler de elde edilmiştir.

Ancak bu yaklaşımın önemli belirsizlikleri bulunmaktadır. Kemoterapi sonrasında görüntülemede veya servikal örnekte tümör küçülmüş görünse bile başlangıçtaki tümörün biyolojik yayılma potansiyeli tamamen ortadan kalkmış sayılmaz.

Ayrıca hangi kemoterapi rejiminin en uygun olduğu, kaç kür uygulanması gerektiği, hangi yanıt düzeyinde konservatif cerrahiye geçilebileceği ve uzun dönem nüks riskinin standart cerrahiyle karşılaştırıldığında nasıl olduğu konusunda sınırlı veri bulunmaktadır.

Bu nedenle neoadjuvan kemoterapi ardından fertilite koruyucu cerrahi rutin standart tedavi olarak değerlendirilmemelidir. Özellikle 2 cm'den büyük tümörlerde bu yaklaşım ancak çok dikkatli seçilmiş hastalarda, deneyimli merkezlerde ve hastaya mevcut belirsizlikler açık biçimde anlatılarak gündeme gelebilir.

Bu tedaviyi “kemoterapiyle tümörü küçültüp rahmi kesin olarak kurtarma yöntemi” şeklinde sunmak doğru değildir. Amaç onkolojik güvenliği ikinci plana atmadan seçilmiş hastalarda bir alternatif oluşturabilmektir.

Fertilite Koruyucu Tedavinin Uygun Olmadığı Durumlar

Fertilite koruyucu cerrahi erken evre serviks kanserinde önemli bir seçenek olmakla birlikte her genç hasta için uygun değildir. Bazı klinik veya patolojik özellikler bulunduğunda kanser kontrolü açısından standart tedaviye yönelmek gerekir.

Lenf nodu metastazı bunların başında gelir. Pelvik veya paraaortik lenf nodunda tümör saptandığında hastalık artık yalnızca servikste sınırlı kabul edilmez. Bu durumda uterusun korunmasına odaklanmak yerine hastanın evresine uygun standart onkolojik tedavi planlanmalıdır.

Parametrial tutulum, belirgin vajinal yayılım veya serviks dışına uzanan lokal hastalık da fertilite koruyucu cerrahi için uygun değildir.

Küçük hücreli nöroendokrin karsinom gibi agresif histolojilerde konservatif cerrahi standart yaklaşım değildir. Gastrik tip adenokarsinom ve benzeri agresif HPV bağımsız histolojilerde de rahmi koruyan cerrahinin güvenli olduğuna ilişkin yeterli kanıt bulunmaz.

Tümör çapının artması da önemli bir sınırlamadır. Özellikle 2 cm'nin üzerindeki tümörlerde nüks riski artar. Seçilmiş 2–4 cm tümörlerde radikal trakelektomi uygulanabilse de bu hasta grubu düşük riskli küçük tümörlerle aynı değildir.

Konizasyonla negatif sınır elde edilemeyen ve tümörün uterusa doğru uzandığı hastalarda uterusun güvenli biçimde korunması mümkün olmayabilir.

Hastanın düzenli takibe gelemeyecek olması da önemli bir faktördür. Fertilite koruyucu cerrahi sonrasında yakın takip tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Son olarak hastanın gebelik isteğinin bulunmaması durumunda yalnızca rahmi anatomik olarak korumak amacıyla onkolojik cerrahiyi azaltmak her zaman uygun değildir. Fertilite koruyucu tedavinin amacı gerçek bir üreme hedefi bulunan ve kanseri konservatif tedaviye uygun olan hastalarda bu seçeneği sağlamaktır.

Fertilite Koruyucu Cerrahinin Onkolojik Sonuçları

Hastaların en sık sorduğu sorulardan biri “Rahmimi korursam kanserin tekrarlama ihtimali artar mı?” sorusudur. Bunun tek bir rakamla cevaplanması mümkün değildir çünkü nüks riski uygulanan ameliyattan çok hasta seçimi ve tümör özellikleriyle ilişkilidir.

Düşük riskli, küçük tümörlü ve lenf nodları negatif hastalarda radikal trakelektomi ile elde edilen uzun dönem onkolojik sonuçlar radikal histerektomi sonuçlarına oldukça benzerdir.

Radikal vajinal trakelektomi serilerinde nüks oranları genel olarak düşük düzeydedir. Abdominal radikal trakelektomi serilerinde de benzer şekilde seçilmiş hastalarda kabul edilebilir nüks oranları bildirilmiştir.

Ancak bu sonuçların çoğu 2 cm'nin altında ve dikkatle seçilmiş tümörlerden elde edilmiştir. Tümör çapı 2 cm'yi aştığında nüks olasılığı artabilir.

Daha konservatif cerrahiler açısından da önemli veriler bulunmaktadır. Düşük riskli IA2–IB1 hastalarda konizasyon ve lenf nodu değerlendirmesiyle yapılan çalışmalarda parametrial cerrahiden kaçınılmasının seçilmiş hastalarda güvenli olabileceği gösterilmiştir.

Buradan çıkarılması gereken sonuç “daha küçük ameliyat her zaman aynı derecede güvenlidir” değildir. Doğru ifade, doğru seçilmiş düşük riskli hastada daha küçük ameliyat yeterli olabilir şeklindedir.

Fertilite koruyucu cerrahinin güvenliği ameliyat öncesi değerlendirme, doğru evreleme, deneyimli cerrah, kaliteli patoloji ve düzenli takip zincirinin tamamına bağlıdır.

Fertilite Koruyucu Tedavi Sonrası Nüks Riski

Serviks kanserinde fertilite koruyucu tedavi sonrası nüks gelişme olasılığı tamamen ortadan kalkmaz. Aynı durum radikal histerektomi sonrası için de geçerlidir. Amaç nüks riskini kabul edilebilir düzeyde tutacak hasta grubunu doğru biçimde seçmektir.

Nüks riskini artıran en önemli faktörlerden biri tümör boyutudur. 2 cm'nin üzerindeki tümörlerde radikal trakelektomi sonrası nüks oranlarının daha yüksek olduğu görülmüştür.

Pozitif lenf nodu, parametrial tutulum, pozitif cerrahi sınır, agresif histoloji ve belirgin LVSI gibi faktörler de risk değerlendirmesinde önemlidir.

Nüksün yeri de değişebilir. Servikal veya parametrial bölgede lokal nüks gelişebileceği gibi lenf nodlarında veya uzak organlarda da nüks görülebilir.

Rahmi koruyan cerrahi sonrasında hastanın yakın takipte tutulmasının nedeni olası nüksü erken dönemde yakalamaktır. Özellikle ilk birkaç yıl nüks riskinin daha yüksek olduğu dönemdir.

Hastaya herhangi bir anormal vajinal kanama, alışılmadık akıntı, pelvik ağrı, açıklanamayan kilo kaybı veya yeni gelişen sistemik yakınmalarda rutin kontrol tarihini beklemeden değerlendirilmesi gerektiği anlatılmalıdır.

Tedavi Sonrası Gebelik Şansı

Fertilite koruyucu cerrahinin uygulanması rahmin korunmasını sağlar ancak gebelik garantisi vermez. Tedavi sonrası gebelik şansı hastanın yaşı, over rezervi, ameliyat türü, servikal stenoz gelişip gelişmemesi, eşe ait faktörler ve daha önce var olan infertilite nedenleri gibi birçok etkenden etkilenir.

Konizasyonla tedavi edilen hastalarda anatomik yapı büyük ölçüde korunduğu için gebelik olasılığı genellikle daha iyidir. Ancak derin veya tekrarlayan konizasyonlar serviksi kısaltarak gebelikte servikal yetmezlik ve erken doğum riskini artırabilir.

Radikal trakelektomi sonrasında serviksin büyük bölümünün çıkarılması nedeniyle doğal fertilite bir miktar azalabilir. Servikal kanalın daralması veya tamamen stenotik hale gelmesi sperm geçişini zorlaştırabilir.

Servikal mukusun azalması da doğal gebeliği etkileyebilir. Bazı hastalarda yardımcı üreme teknikleri gerekebilir.

Radikal trakelektomi sonrası gebe kalmayı deneyen kadınların önemli bir bölümünde gebelik elde edilebilmiştir. Ancak yayınlarda gebelik oranlarını yorumlarken tüm ameliyat edilen hastaları değil, gerçekten gebelik isteyen ve deneyen hastaları değerlendirmek gerekir.

Bir hasta ameliyat sonrasında çocuk sahibi olmayı hiç denememişse bunu infertilite olarak değerlendirmek doğru değildir. Bu nedenle fertilite sonuçları çalışmadan çalışmaya değişebilir.

Tedavi öncesinde hastanın yaşı da büyük önem taşır. Örneğin 39 yaşında radikal trakelektomi yapılan bir hastanın gelecekteki gebelik olasılığını yalnızca ameliyat değil, yaşa bağlı over rezervi azalması da etkiler.

Bu nedenle özellikle 35 yaş üzerindeki hastalarda veya düşük over rezervi şüphesi bulunan kadınlarda ameliyat öncesi üreme tıbbı danışmanlığı yararlı olabilir.

Trakelektomi Sonrası Gebeliğin Riskleri

Radikal trakelektomi sonrasında elde edilen gebelikler normal obstetrik popülasyona göre daha yüksek risklidir. Bu nedenle hasta gebe kaldığında perinatoloji ve deneyimli kadın doğum uzmanlarıyla birlikte takip edilmelidir.

İlk trimester gebelik kaybı oranları birçok seride benzer yaştaki genel popülasyona yakın bulunmuştur. Buna karşılık ikinci trimester gebelik kaybı normal popülasyona göre daha yüksektir.

Bunun temel nedeni serviksin gebelikteki mekanik ve biyolojik fonksiyonlarının önemli ölçüde azalmasıdır. Normal serviks gebeliği uterusta tutan mekanik bir destek görevi görür. Aynı zamanda servikal mukus vajinal bakterilerin uterus içine yükselmesini engelleyen biyolojik bir bariyer oluşturur.

Trakelektomi sonrasında kalan servikal doku çok daha kısadır. Bu nedenle servikal yetmezlik, yukarı doğru enfeksiyon, koryoamniyonit ve erken membran rüptürü riski artabilir.

Erken doğum da önemli bir problemdir. Radikal trakelektomi sonrası gebeliklerde 37 haftadan önce doğum oranı normal gebeliklerden belirgin şekilde daha yüksektir. Bununla birlikte bu hastaların önemli bir bölümü gebeliğini üçüncü trimestere ve hatta term veya terme yakın haftalara kadar taşıyabilmektedir.

Çok erken doğum, yani 32 haftadan önce doğum oranı tüm prematür doğumların daha küçük bir bölümünü oluşturur. Yine de bu risk nedeniyle gebelik sırasında servikal uzunluk, enfeksiyon bulguları ve obstetrik semptomlar dikkatle takip edilir.

Radikal trakelektomi geçirmiş bir hastada doğum şekli de standart değildir. Kalıcı serklaj ve uterovajinal anastomoz nedeniyle çoğu hasta sezaryenle doğurtulur.

Bu nedenle hastaya ameliyat öncesinde yalnızca “gebelik mümkün” denilmemeli, gebeliğin yüksek riskli olabileceği ve prematür doğum ihtimalinin arttığı da açıkça anlatılmalıdır.

Servikal Stenoz ve İnfertilite

Trakelektomi sonrası görülebilen önemli komplikasyonlardan biri servikal stenozdur. Servikal stenoz, uterus ile vajina arasında bırakılan kanalın daralması veya kapanması anlamına gelir.

Stenozun hafif formlarında hasta hiçbir belirti yaşamayabilir. Daha ileri stenozda adet kanının dışarı çıkması zorlaşabilir, ağrılı adet görülebilir veya hematometra gelişebilir.

Fertilite açısından en önemli sorun sperm hücrelerinin uterin kaviteye geçişinin zorlaşmasıdır. Ayrıca trakelektomi sonrasında servikal mukusun miktarı ve yapısı da değişebilir.

Radikal trakelektomi sonrası infertilite oranlarının bazı serilerde yaklaşık %25–30'a ulaşabildiği bildirilmiştir. Bunun tamamı cerrahiden kaynaklanmaz; hastanın yaşı ve daha önceden bulunan infertilite nedenleri de rol oynar.

Servikal stenoz gelişen hastalarda kanalın dilatasyonu veya histeroskopik girişimler gerekebilir. Gebelik isteyen hastalarda intrauterin inseminasyon veya IVF gibi yardımcı üreme yöntemleri kullanılabilir.

Özellikle IVF'de embriyo transferi sırasında servikal kanalın darlığı teknik güçlük yaratabilir. Bazı hastalarda ameliyat sonrasında ve gebelik planlamadan önce kanal açıklığının değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Trakelektomi Sonrası Serklaj

Radikal trakelektomi sırasında serviksin büyük bölümü çıkarıldığı için rahim alt segmentine kalıcı serklaj yerleştirilmesi sık kullanılan bir tekniktir. Serklajın amacı gelecekteki gebelikte mekanik destek sağlamaktır.

Serklaj çoğunlukla ameliyat sırasında uterovajinal anastomoz oluşturulmadan önce yerleştirilir. Kullanılan materyal ve teknik cerrahın tercihine göre değişebilir.

Kalıcı serklaj bulunması gebelik kaybı ve erken doğum riskini tamamen ortadan kaldırmaz. Ancak ciddi servikal kısalığın bulunduğu bu anatomik durumda mekanik destek sağlamak açısından önemlidir.

Gebelik sırasında serklajın yeri, çevresinde enfeksiyon veya erozyon bulunup bulunmadığı ve servikal kanalın durumu takip edilebilir.

Kalıcı serklaj nedeniyle doğum genellikle sezaryen yoluyla gerçekleştirilir. Hastanın gebelik planlaması aşamasında bu konuda bilgilendirilmesi uygundur.

Tedaviden Sonra Ne Zaman Gebelik Planlanabilir?

Fertilite koruyucu cerrahiden hemen sonra gebelik denenmesi genellikle önerilmez. Dokuların iyileşmesi, cerrahi anastomozun sağlamlaşması ve erken onkolojik değerlendirmelerin tamamlanması için belirli bir süre beklenmesi gerekir.

Radikal trakelektomi sonrasında birçok merkez yaklaşık altı aylık bir iyileşme ve takip süresinden sonra gebelik girişimine izin vermektedir. Bununla birlikte ideal süre hastanın evresi, ameliyat tipi, patoloji sonucu ve takip bulgularına göre bireyselleştirilir.

Bekleme süresini gereksiz yere çok uzatmak da özellikle ileri üreme yaşındaki hastalarda fertilite açısından dezavantaj oluşturabilir. Bu nedenle 35 yaş üzerindeki hastalarda onkolojik güvenlikle üreme yaşının getirdiği zaman baskısı birlikte değerlendirilmelidir.

Nihai patoloji sonucunda ek tedavi gerektiren bir risk faktörü bulunursa gebelik planı ertelenir ve öncelikle kanser tedavisi tamamlanır.

Gebelik planlanmadan önce jinekolojik onkoloji kontrolünün yapılması, klinik olarak hastalık bulgusu bulunmadığının doğrulanması ve gerektiğinde üreme tıbbı uzmanıyla birlikte plan yapılması uygundur.

Tüp Bebek ve Yardımcı Üreme Tekniklerinin Yeri

Fertilite koruyucu cerrahi sonrasında her hasta doğal yolla gebe kalamayabilir. Özellikle servikal stenoz, servikal mukus kaybı, yaşa bağlı over rezervi azalması veya eşe ait infertilite faktörleri bulunduğunda yardımcı üreme teknikleri gündeme gelebilir.

İntrauterin inseminasyon bazı hastalarda servikal faktörü aşmak için kullanılabilir. Daha belirgin infertilite problemi bulunan veya yaşı nedeniyle zaman kaybetmemesi gereken hastalarda IVF tercih edilebilir.

Ameliyat öncesinde over rezervinin düşük olduğu düşünülen bazı hastalarda oosit veya embriyo dondurma seçenekleri değerlendirilebilir. Ancak bunun yapılması kanser cerrahisini gereksiz biçimde geciktirmemelidir.

Üreme tıbbı planlamasının serviks kanseri cerrahisi konusunda bilgi sahibi bir jinekolojik onkoloji ekibiyle koordineli yürütülmesi önemlidir.

Embriyo transferi servikal stenoz nedeniyle teknik olarak zor olabilir. Bu nedenle trakelektomi sonrasında IVF planlanan hastalarda transfer yönteminin önceden değerlendirilmesi yararlıdır.

Fertilite Koruyucu Tedavi Sonrası Takip

Fertilite koruyucu cerrahi sonrasında düzenli takip tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Rahmin korunmuş olması nedeniyle servikal veya uterovajinal anastomoz bölgesinin değerlendirilmesi önem taşır.

Takibin ilk yıllarında kontroller daha sık yapılır. Birçok yaklaşımda ilk iki yıl yaklaşık 3–6 aylık aralıklarla değerlendirme yapılır; daha sonra kontrol aralıkları uzatılabilir.

Takip sırasında hastanın semptomları sorgulanır ve jinekolojik muayene yapılır. Vajina, anastomoz bölgesi ve kalan servikal doku değerlendirilir.

Sitoloji ve kolposkopi bazı hastalarda takip programının bir parçası olabilir. Ancak serviks cerrahisi sonrası anatomik değişiklikler sitoloji sonuçlarının yorumlanmasını zorlaştırabilir.

Görüntüleme her kontrolde rutin olarak gerekli değildir. Ancak klinik şüphe, semptom veya muayene bulgusu olduğunda MRI, BT veya PET/BT gibi görüntülemeler kullanılabilir. Bazı merkezler radikal trakelektomi sonrasında belirli aralıklarla pelvik MRI da kullanmaktadır.

Hasta anormal vajinal kanama, yeni başlayan kötü kokulu veya kanlı akıntı, sürekli pelvik ağrı, bacak şişliği, açıklanamayan kilo kaybı veya başka yeni sistemik belirtiler gelişirse rutin kontrol tarihini beklememelidir.

Takip aynı zamanda fertilite planlaması için de fırsattır. Hastanın ne zaman gebeliğe başlayabileceği, yardımcı üreme ihtiyacı ve yüksek riskli gebelik takibi bu kontrollerde planlanabilir.

Fertilite koruyucu cerrahinin başarısı yalnızca ameliyatın teknik olarak tamamlanmasıyla ölçülmez. Uzun dönem onkolojik takip, üreme sonuçları ve yaşam kalitesi bu tedavinin bütününün parçalarıdır.

Overlerin Korunması ve Over Transpozisyonu

Serviks kanserinde fertilitenin korunması yalnızca uterusun korunması anlamına gelmez. Over fonksiyonlarının korunması da genç hastalar açısından önemlidir.

Erken evre uygun serviks kanserlerinde overlerin çıkarılması çoğu zaman gerekli değildir. Özellikle genç skuamöz hücreli kanser hastalarında over metastazı riski düşüktür ve overler korunabilir.

Overlerin korunması hastanın doğal hormon üretiminin devam etmesini sağlar. Bu durum yalnızca fertilite açısından değil; kemik sağlığı, kardiyovasküler sistem, cinsel fonksiyon ve erken menopozdan kaçınma açısından da önemlidir.

Pelvik radyoterapi gerekecek hastalarda ise overler ışın alanı içerisinde kalırsa over fonksiyonları ciddi şekilde zarar görebilir. Bu durumda uygun seçilmiş genç hastalarda over transpozisyonu düşünülebilir.

Over transpozisyonunda overler cerrahi olarak pelvis dışındaki daha yüksek bir bölgeye taşınır. Amaç radyoterapi alanından mümkün olduğunca uzaklaştırarak fonksiyonlarını korumaktır.

Ancak over transpozisyonunun gebelik taşıma kapasitesini koruduğu ile uterusun radyasyondan korunması aynı şey değildir. Pelvik radyoterapi uygulanmış bir uterusun gelecekte gebelik taşıma kapasitesi ciddi şekilde etkilenebilir.

Dolayısıyla over transpozisyonu esas olarak hormonal fonksiyonu korumaya yönelik bir işlemdir ve klasik anlamda uterus koruyucu fertilite cerrahisiyle aynı değildir.

Hasta Seçimi ve Ortak Karar Verme

Serviks kanserinde fertilite koruyucu tedavi kararı yalnızca cerrahın veya yalnızca hastanın vereceği bir karar değildir. En doğru yaklaşım, tıbbi uygunluğun jinekolojik onkoloji ekibi tarafından değerlendirildiği ve hastanın önceliklerinin de karar sürecine dahil edildiği ortak karar verme modelidir.

İlk olarak hastalığın onkolojik özellikleri değerlendirilir. Tümör fertilite koruyucu tedavi için uygun değilse hastanın gebelik isteği ne kadar güçlü olursa olsun kanser tedavisinin güvenliği riske atılmamalıdır.

Buna karşılık tümör düşük riskli ve konservatif tedaviye uygunsa hastaya mevcut seçeneklerin tümü anlatılmalıdır. Örneğin seçilmiş IA2–IB1 hastada konizasyon ve nodal değerlendirme yeterli olabilecekse hastaya doğrudan radikal trakelektomi uygulanması gerekmeyebilir.

Hastanın çocuk isteğinin gerçekçi biçimde değerlendirilmesi de önemlidir. Yaş, over rezervi ve partner faktörleri nedeniyle gebelik olasılığı zaten çok düşükse fertilite koruyucu cerrahinin sağlayacağı potansiyel fayda daha sınırlı olabilir.

Bu durum fertilite koruyucu cerrahiyi reddetmek için tek başına bir gerekçe değildir; ancak hastanın ameliyatın sağlayacağı gerçek faydayı bilmesi gerekir.

Görüşme sırasında aşağıdaki konular açık biçimde ele alınmalıdır:

• Kanserin evresi ve histolojik tipi,
• Tümörün gerçek boyutu ve invazyon derinliği,
• LVSI bulunup bulunmadığı,
• Konizasyon sınırlarının durumu,
• Lenf nodu değerlendirmesinin gerekip gerekmediği,
• Planlanan cerrahinin konizasyon, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi olup olmadığı,
• Ameliyat sırasında lenf nodu metastazı saptanırsa planın değişebileceği,
• Nihai patolojide ek tedavi gerektiren bulgular çıkabileceği,
• Gebelik garantisi olmadığı,
• Trakelektomi sonrası erken doğum ve ikinci trimester kaybı riskinin arttığı,
• Servikal stenoz ve infertilite gelişebileceği,
• Uzun dönem yakın takip gerektiği.

Bu bilgiler hastayı korkutmak için değil, kararın gerçekçi ve bilinçli şekilde verilmesini sağlamak için paylaşılır.

Fertilite koruyucu tedavi başarılı olduğunda genç bir serviks kanseri hastasının yalnızca yaşamını değil, gelecekte anne olma ihtimalini de koruyabilir. Ancak bu başarının temel koşulu doğru hastaya doğru cerrahiyi uygulamaktır.

Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Tedavinin Özeti

Serviks kanserinde fertilite koruyucu yaklaşımlar, erken evrede tanı alan ve gelecekte gebelik isteyen uygun hastalar için günümüzde kanser tedavisinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Geçmişte erken invaziv serviks kanseri tanısı alan birçok genç kadında rahmin çıkarılması kaçınılmaz kabul edilirken, günümüzde tümörün özelliklerine göre rahmi koruyan farklı cerrahi seçenekler uygulanabilmektedir.

En düşük riskli grup evre IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv serviks kanseridir. Bu hastalarda negatif cerrahi sınırlı uygun bir konizasyon çoğu zaman yeterli tedavi olabilir ve lenf nodu cerrahisine genellikle ihtiyaç duyulmaz.

IA1 hastalıkta LVSI bulunması nodal yayılım riskini artırdığı için konizasyona ek olarak sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi gündeme gelir.

Seçilmiş IA2–IB1 hastalarda da günümüzde daha konservatif cerrahiler uygulanabilir. Bu yaklaşım için tümörün genellikle 2 cm veya daha küçük olması, invazyon derinliğinin sınırlı olması, konizasyon sınırlarının negatif olması, görüntülemede yayılım bulunmaması ve uygun histolojik özelliklerin bulunması gerekir. LVSI bulunmaması tercih edilen önemli düşük risk özelliklerinden biridir.

Bu kriterleri karşılayan bazı hastalarda konizasyon ve negatif nodal değerlendirme yeterli olabilir. Böylece parametriumun çıkarılmasına gerek kalmadan rahim ve serviksin önemli bir bölümü korunabilir.

Daha geniş cerrahi gerektiren hastalarda trakelektomi uygulanabilir. Basit trakelektomide serviks çıkarılır ancak parametrial rezeksiyon sınırlıdır. Radikal trakelektomide ise serviksle birlikte parametrial dokuların ve üst vajinanın bir bölümü çıkarılır.

Radikal trakelektomi vajinal veya abdominal yoldan yapılabilir. Vajinal radikal trakelektomi özellikle 2 cm'nin altındaki erken evre tümörlerde uzun dönem deneyime sahip bir yöntemdir. Abdominal radikal trakelektomi daha geniş parametrial rezeksiyon sağlayabilir ve seçilmiş daha büyük tümörlerde kullanılabilir.

Tümör çapının 2 cm'nin üzerinde olması fertilite koruyucu cerrahi açısından önemli bir risk sınırıdır. 2–4 cm arasındaki IB2 tümörlerde uterus koruyucu cerrahiler uygulanmış olsa da bu hastalardaki kanıt düzeyi daha sınırlıdır ve nüks riski küçük tümörlere göre daha yüksektir. Bu nedenle karar bireyselleştirilmelidir.

Neoadjuvan kemoterapi ile tümörü küçülttükten sonra konservatif cerrahi uygulama yaklaşımı araştırılmış olmakla birlikte standart tedavi değildir. Özellikle büyük tümörlü genç hastalarda böyle bir yaklaşım düşünülüyorsa mevcut belirsizlikler hastayla ayrıntılı şekilde konuşulmalıdır.

Fertilite koruyucu cerrahide lenf nodlarının durumu kritik öneme sahiptir. IA1 ve LVSI negatif hastalar dışında birçok erken evre hastada sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi gerekir. Lenf nodu metastazı saptanması durumunda uterus koruyucu tedavi çoğu zaman uygun olmaktan çıkar.

Histolojik tip de hasta seçiminde önemlidir. Skuamöz hücreli kanser ve uygun grade'deki usual tip adenokarsinomlarda konservatif cerrahi uygulanabilirken küçük hücreli nöroendokrin kanser ve gastrik tip adenokarsinom gibi agresif histolojilerde fertilite koruyucu yaklaşım standart değildir.

Onkolojik sonuçlar doğru seçilmiş küçük tümörlü hastalarda oldukça iyidir. Ancak fertilite koruyucu cerrahinin başarısı yalnızca kanserin tekrarlamamasıyla ölçülmez. Hastanın gelecekte gebelik elde edebilmesi ve bu gebeliği sağlıklı biçimde sürdürebilmesi de önemlidir.

Konizasyon sonrası gebelik sonuçları genellikle radikal trakelektomiye göre daha iyidir çünkü serviksin daha büyük bir bölümü korunur. Bununla birlikte tekrarlayan veya çok derin konizasyonlar erken doğum riskini artırabilir.

Radikal trakelektomi sonrasında gebelik mümkündür ve çok sayıda sağlıklı doğum bildirilmiştir. Ancak ikinci trimester gebelik kaybı, erken doğum ve erken membran rüptürü riski genel popülasyona göre daha yüksektir. Servikal stenoz ve azalmış servikal mukus nedeniyle infertilite de gelişebilir.

Bu nedenle trakelektomi sonrası gebelikler yüksek riskli gebelik olarak izlenmelidir. Hastaların bir bölümünde yardımcı üreme teknikleri gerekebilir.

Fertilite koruyucu tedavi sonrasında yakın onkolojik takip zorunludur. Özellikle ilk birkaç yıl düzenli jinekolojik muayene yapılır ve hastanın klinik durumuna göre sitoloji, kolposkopi veya görüntüleme kullanılabilir.

Sonuç olarak serviks kanserinde fertilitenin korunması artık istisnai bir yaklaşım değildir; doğru seçilmiş erken evre hastalarda modern jinekolojik onkoloji pratiğinin önemli bir parçasıdır. Bununla birlikte “rahmi korumak” hiçbir zaman “kanser tedavisini azaltmak” anlamına gelmemelidir. Hedef, kanser açısından gerekli tedaviyi eksiksiz uygularken mümkün olan hastalarda uterus ve gebelik potansiyelini korumaktır.

Bu nedenle fertilite koruyucu tedavi kararı, serviks kanseri cerrahisi konusunda deneyimli bir jinekolojik onkolog tarafından; patoloji, radyoloji ve gerektiğinde üreme tıbbı uzmanlarıyla birlikte verilmelidir. Doğru hasta seçildiğinde konizasyon, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi sayesinde hem yüksek onkolojik güvenlik hem de gelecekte gebelik şansı birlikte korunabilir.

Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Hakkında Sık Sorulan Sorular

Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahi nedir?

Serviks kanserinde fertilite koruyucu cerrahi, uygun erken evre hastalarda kanser tedavisi yapılırken rahmin korunmasını ve gelecekte gebelik şansının devam etmesini amaçlayan cerrahi yaklaşımlardır. Hastanın özelliklerine göre konizasyon, LEEP, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi uygulanabilir.

Serviks kanserinde rahim alınmadan tedavi mümkün mü?

Evet. Erken evrede ve uygun özelliklere sahip bazı serviks kanserlerinde rahim alınmadan tedavi mümkün olabilir. Ancak bu seçenek her hasta için uygun değildir. Tümörün büyüklüğü, evresi, histolojik tipi, invazyon derinliği, LVSI durumu, cerrahi sınırlar ve lenf nodlarının durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Fertilite koruyucu cerrahi kimler için uygundur?

Fertilite koruyucu cerrahi özellikle erken evre serviks kanseri bulunan, gelecekte gebelik isteyen ve hastalığı servikste sınırlı olan seçilmiş hastalarda düşünülebilir. En güçlü veriler 2 cm veya daha küçük tümörler için bulunmaktadır. Uygun histoloji, negatif cerrahi sınırlar, sınırlı stromal invazyon ve negatif lenf nodları hasta seçiminde önemlidir.

Evre IA1 serviks kanserinde fertilite korunabilir mi?

Evet. Evre IA1 ve LVSI bulunmayan mikroinvaziv serviks kanserinde negatif cerrahi sınırlı konizasyon birçok hastada yeterli tedavi olabilir. Bu grupta lenf nodu metastazı riski çok düşüktür ve çoğu hastada rutin lenf nodu cerrahisi gerekmez.

Konizasyon serviks kanserinde yeterli tedavi olabilir mi?

Evet. Özellikle IA1 ve LVSI negatif mikroinvaziv serviks kanserinde konizasyon tek başına yeterli olabilir. Ayrıca dikkatle seçilmiş bazı IA2–IB1 düşük riskli hastalarda negatif cerrahi sınırlı konizasyon ile birlikte sentinel lenf nodu değerlendirmesi veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi uygulanabilir.

LEEP ile serviks kanseri tedavi edilebilir mi?

Çok erken evre ve uygun hastalarda LEEP tedavinin bir parçası olabilir. Ancak invaziv serviks kanserinde çıkarılan dokunun parçalanmamış olması, invazyon derinliğinin güvenilir şekilde ölçülebilmesi ve cerrahi sınırların değerlendirilebilmesi önemlidir. Bu nedenle uygulanacak eksizyon yöntemine hastanın tümör özelliklerine göre karar verilmelidir.

Radikal trakelektomi nedir?

Radikal trakelektomi, serviksin, çevresindeki belirli parametrial dokuların ve vajinanın üst bölümünün bir kısmının çıkarıldığı ancak rahim gövdesinin korunduğu fertilite koruyucu kanser ameliyatıdır. Böylece uygun hastalarda gelecekte gebelik taşıma olasılığı devam edebilir.

Trakelektomi sonrası hamile kalınabilir mi?

Evet. Radikal veya basit trakelektomi sonrasında gebelik mümkündür ve başarılı doğumlar bildirilmektedir. Bununla birlikte ameliyat gebeliği garanti etmez. Hastanın yaşı, over rezervi, servikal stenoz gelişmesi ve daha önceden var olan infertilite faktörleri gebelik şansını etkileyebilir.

Trakelektomi sonrası erken doğum riski artar mı?

Evet. Serviksin önemli bir bölümünün çıkarılması nedeniyle trakelektomi sonrası gebeliklerde ikinci trimester gebelik kaybı, erken membran rüptürü ve erken doğum riski normal gebeliklere göre daha yüksektir. Bu nedenle gebelikler yüksek riskli gebelik olarak takip edilmelidir.

Serviks kanseri tümörü 2 cm'den büyükse fertilite korunabilir mi?

Fertilite koruyucu cerrahinin en güçlü şekilde doğrulandığı grup 2 cm veya daha küçük tümörlerdir. 2–4 cm arasındaki seçilmiş IB2 tümörlerde abdominal radikal trakelektomi gibi yaklaşımlar uygulanmış olmakla birlikte nüks riski daha yüksek olabilir ve mevcut kanıtlar daha sınırlıdır. Bu nedenle karar kişiye özel verilmelidir.

Lenf nodu pozitifse fertilite koruyucu cerrahi yapılabilir mi?

Lenf nodunda metastaz saptanması durumunda hastalık yalnızca servikste sınırlı kabul edilmez ve fertilite koruyucu cerrahi çoğu hastada uygun seçenek olmaktan çıkar. Tedavi hastalığın evresine ve diğer risk faktörlerine göre yeniden planlanır.

Hangi serviks kanseri tiplerinde fertilite koruyucu cerrahi uygun değildir?

Küçük hücreli nöroendokrin serviks kanseri ve gastrik tip adenokarsinom gibi daha agresif biyolojik davranış gösterebilen histolojik tiplerde fertilite koruyucu cerrahi standart yaklaşım değildir. Histolojik alt tip tedavi kararında mutlaka dikkate alınmalıdır.

Fertilite koruyucu cerrahi sonrası kanser tekrarlar mı?

Her kanser tedavisinde olduğu gibi fertilite koruyucu cerrahi sonrasında da nüks riski tamamen sıfır değildir. Ancak doğru seçilmiş, küçük tümörlü ve lenf nodları negatif erken evre hastalarda onkolojik sonuçlar oldukça iyidir. Tümör boyutunun artması ve yüksek riskli patolojik özellikler nüks riskini artırabilir.

Fertilite koruyucu cerrahi sonrası takip gerekir mi?

Evet. Düzenli onkolojik takip fertilite koruyucu cerrahinin ayrılmaz bir parçasıdır. İlk yıllarda kontroller daha sık yapılır. Jinekolojik muayene temel değerlendirmedir; hastanın özelliklerine göre sitoloji, kolposkopi ve gerektiğinde görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.

Fertilite koruyucu cerrahi sonrası tüp bebek gerekebilir mi?

Evet. Hastaların bir bölümü doğal yolla gebe kalabilirken servikal stenoz, yaş, düşük over rezervi veya başka infertilite nedenleri bulunan hastalarda yardımcı üreme yöntemleri ve tüp bebek tedavisi gerekebilir. Özellikle ileri üreme yaşındaki hastalarda üreme tıbbı değerlendirmesinin erken yapılması yararlı olabilir.