Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

Rahim ağzı kanseri ameliyatı, özellikle hastalığın erken evrelerinde kanseri tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan temel tedavi seçeneklerinden biridir. Bununla birlikte rahim ağzı kanseri tanısı alan her hastaya aynı ameliyat uygulanmaz. Bazı çok erken evre tümörlerde yalnızca rahim ağzından koni şeklinde doku çıkarılması, yani konizasyon yeterli olabilirken; başka bir hastada basit histerektomi, trakelektomi veya parametriumun da çıkarıldığı radikal histerektomi gerekebilir. Ameliyatın kapsamını belirleyen en önemli faktörler hastalığın evresi, tümörün büyüklüğü, servikal stromaya invazyon derinliği, lenfovasküler alan invazyonu, lenf nodlarının durumu, histolojik tip, hastanın yaşı ve çocuk sahibi olma isteğidir.

Serviks kanseri cerrahisi son yıllarda önemli ölçüde değişmiştir. Geçmişte invaziv rahim ağzı kanseri tanısı alan birçok hastada daha geniş parametrial rezeksiyon yapılması gerektiği düşünülürken günümüzde düşük riskli bazı hastalarda daha az radikal cerrahinin aynı kanser kontrolünü sağlayabileceği gösterilmiştir. Bu değişimin en önemli örneklerinden biri SHAPE çalışmasıdır. Buna karşılık LACC çalışması radikal histerektominin nasıl yapıldığının da en az ameliyatın kapsamı kadar önemli olduğunu göstermiş ve laparoskopik veya robotik minimal invaziv radikal histerektomi sonrasında açık cerrahiye göre daha kötü onkolojik sonuçlar bildirilmesi nedeniyle serviks kanseri cerrahisinde önemli bir paradigma değişikliğine yol açmıştır.

Günümüzde rahim ağzı kanseri ameliyatında temel yaklaşım mümkün olan en geniş cerrahiyi yapmak değil, kanser kontrolünü tehlikeye atmadan gerekli olan cerrahi radikaliteyi uygulamaktır. Çok erken evrede konizasyon yeterli olabilir; düşük riskli küçük tümörlerde basit histerektomi düşünülebilir; daha yüksek riskli erken evre hastalarda ise Tip B veya Tip C radikal histerektomi gerekebilir. Çocuk sahibi olmak isteyen uygun hastalarda rahim gövdesinin korunduğu konizasyon, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi seçenekleri gündeme gelebilir.

Lenf nodlarının değerlendirilmesi de rahim ağzı kanseri ameliyatının ayrılmaz bir parçasıdır. Sentinel lenf nodu haritalaması ve ultrastaging sayesinde eskiden rutin olarak yapılan geniş pelvik lenfadenektominin bazı hastalarda azaltılması mümkün hale gelmektedir. Bununla birlikte lenf nodunda metastaz bulunması yalnızca evreyi değil, rahimde yapılması planlanan ameliyatın tamamlanıp tamamlanmayacağını ve hastanın radyoterapi ya da kemoradyoterapiye yönlendirilip yönlendirilmeyeceğini de değiştirebilir.

Genç kadınlarda yumurtalıkların korunması da ameliyat planının önemli bir parçasıdır. Rahmin alınması yumurtalıkların mutlaka çıkarılması gerektiği anlamına gelmez. Onkolojik açıdan uygun hastalarda yumurtalıkların korunması erken cerrahi menopozun önlenmesi açısından değerlidir. Ameliyat sonrasında pelvik radyoterapi ihtimali bulunan seçilmiş genç hastalarda yumurtalıkların radyasyon alanı dışına taşındığı over transpozisyonu da düşünülebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Nedir?

Rahim ağzı kanseri ameliyatı, kanserli servikal dokunun ve hastalığın yayılma riski bulunan çevre dokuların cerrahi olarak çıkarılması esasına dayanır. Ancak serviks kanseri cerrahisinin kapsamı birkaç milimetrelik bir konizasyondan çok geniş pelvik rezeksiyonlara kadar değişebilir. Bu nedenle yalnızca “rahim ağzı kanseri ameliyatı” demek yapılacak işlemin ne olduğunu tam olarak açıklamaz.

Bir hastada konizasyon yeterli olabilecekken başka bir hastada uterus, serviks, parametrial dokular, üst vajen ve pelvik lenf nodlarını kapsayan radikal histerektomi gerekebilir. Fertilite koruması isteyen uygun hastalarda ise uterus gövdesinin bırakıldığı trakelektomi uygulanabilir. Tekrarlayan hastalıkta cerrahi çok daha farklı olabilir; pelvik ekzenterasyon veya lateral pelvik duvarı içeren LEER gibi ileri operasyonlar gündeme gelebilir.

Bu geniş cerrahi yelpazenin nedeni serviks kanserinin biyolojik davranışının tüm hastalarda aynı olmamasıdır. Birkaç milimetrelik stromal invazyonu olan mikroinvaziv tümör ile 3-4 cm boyutunda ve stromanın büyük bölümünü tutan invaziv tümörün parametrial ve lenfatik yayılım riski aynı değildir.

Dolayısıyla modern cerrahinin ilk basamağı ameliyatı yapmak değil, ameliyatın ne kadar geniş olması gerektiğini doğru belirlemektir.

Serviks Kanseri Cerrahisinin Temel Amacı

Serviks kanseri cerrahisinin amacı tüm kanserli dokuyu negatif cerrahi sınırlarla çıkarmaktır. Buna R0 rezeksiyon prensibi denilebilir. Kanser cerrahisi açısından görülebilir veya mikroskobik tümörün cerrahi sınırda bırakılmaması temel hedeftir.

Bununla birlikte gereğinden fazla sağlam doku çıkarılması her zaman ek onkolojik yarar sağlamaz. Özellikle parametrium, pelvik otonom sinirler, mesane ve üreterler serviks çevresinde birbirine çok yakın yapılardır. Parametrial rezeksiyon genişledikçe üriner ve cinsel fonksiyon üzerindeki cerrahi etkiler artabilir.

Bu nedenle modern rahim ağzı kanseri ameliyatı iki amacı aynı anda gerçekleştirmeye çalışır: yeterli onkolojik cerrahi sınırı sağlamak ve gereksiz morbiditeden kaçınmak.

Rahim Ağzı Kanserinde Kimler Ameliyat Edilir?

Cerrahinin en önemli rolü erken evre serviks kanserindedir. Mikroinvaziv IA1 hastalıktan seçilmiş IIA1 hastalığa kadar farklı cerrahi yöntemler kullanılabilir.

IA1 hastalıkta yalnızca konizasyon yeterli olabilir. IA1 ve LVSI pozitif veya IA2 gibi daha yüksek nodal risk taşıyan hastalarda servikal tedavinin yanında lenf nodu değerlendirmesi gündeme gelir.

Düşük risk özelliklerini taşıyan bazı IA2-IB1 hastalarda radikal parametrektomi yerine basit Tip A histerektomi uygulanabilir. Buna karşılık konservatif cerrahi kriterlerini karşılamayan IB1, IB2 ve seçilmiş IIA1 hastalarda radikal histerektomi ve nodal değerlendirme daha uygun olabilir.

IB3 veya IIA2 gibi büyük tümörlerde ameliyat sonrasında radyoterapi gereksinimi yükseldiği için primer kemoradyoterapi çoğu zaman daha uygun tedavi stratejisidir. Parametrial invazyonun bulunduğu IIB ve daha ileri lokal evrelerde de temel küratif yaklaşım cerrahi değil kemoradyoterapi ve brakiterapidir.

Evreye Göre Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

Serviks kanseri cerrahisini anlamanın en kolay yollarından biri hastalığın evresine göre düşünmektir. IA1 tümörlerde mikroskobik invazyon vardır ve lenfatik yayılım riski özellikle LVSI yoksa çok düşüktür. IA2'de invazyon biraz daha artar ve nodal değerlendirme önem kazanır.

IB evresinde kanser servikste sınırlıdır ancak tümör artık klinik veya görüntüleme ile tanımlanabilir olabilir. FIGO 2018 sınıflamasında IB1 tümörler 2 cm veya daha küçük, IB2 tümörler 2-4 cm, IB3 tümörler ise 4 cm'den büyüktür. Bu boyut ayrımı yalnızca evreleme için değil ameliyatın kapsamı ve cerrahinin uygunluğu açısından da önemlidir.

Küçük IB1 tümörler modern konservatif cerrahi çalışmalarının en önemli hasta grubudur. Tümör büyüdükçe parametrial ve nodal yayılım olasılığı artar ve radikal cerrahi gereksinimi yükselir. IB3 hastalıkta ise primer kemoradyoterapi genellikle cerrahiden daha uygun hale gelir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Öncesi Değerlendirme

Rahim ağzı kanseri ameliyatı planlanmadan önce hastalığın doğru evrelendirilmesi gerekir. Pelvik muayenede tümörün çapı, serviksteki yerleşimi, vajene uzanımı ve parametrial dokularla ilişkisi değerlendirilir.

Pelvik MR serviks kanseri cerrahisinin planlanmasında en önemli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Tümörün boyutunu, stromal invazyonun derinliğini ve parametrial yayılım şüphesini gösterebilir. Büyük tümörlerde ve nodal hastalık riski taşıyan hastalarda PET/BT veya diğer kesitsel görüntülemeler lenf nodu ve uzak metastaz değerlendirmesinde önemlidir.

Konizasyon materyalinin deneyimli jinekolojik patolog tarafından değerlendirilmesi de cerrahi kararın temelini oluşturabilir. İnvazyon derinliği, LVSI, histoloji ve cerrahi sınırlar sonraki ameliyatın kapsamını doğrudan değiştirir.

Fertilite isteği mutlaka ameliyattan önce sorgulanmalıdır. Çocuk sahibi olmayı planlayan uygun bir kadında radikal histerektomi yerine uterus koruyucu bir seçenek mümkün olabilir. Histerektomi gerçekleştirildikten sonra bu seçenek ortadan kalkar.

Rahim Ağzı Kanserinde Konizasyon

Konizasyon rahim ağzından koni biçiminde bir doku bölümünün çıkarılmasıdır. Serviks kanseri açısından konizasyonun iki önemli rolü vardır: doğru tanı ve evreleme sağlamak ve seçilmiş çok erken evre hastalarda definitif tedavi olmak.

Küçük biyopsiler stromal invazyonun gerçek derinliğini her zaman gösteremez. Konizasyon ise servikal epitelden stromaya kadar uzanan bütün bir doku örneği sağlayarak patolog için daha doğru değerlendirme olanağı oluşturur.

Patolog invaziv tümörün derinliğini, histolojik tipini, LVSI olup olmadığını ve invaziv tümörün eksizyon sınırlarına uzaklığını değerlendirir. Bu bilgiler hastanın yalnızca takip edilip edilmeyeceğini, yeniden konizasyon gerekip gerekmediğini veya histerektomi ya da nodal değerlendirme gerekip gerekmediğini belirleyebilir.

Fertilitesini korumak isteyen düşük riskli erken evre hastalarda konizasyon yalnızca geçici bir işlem değildir. Uygun negatif sınır ve düşük risk özellikleri mevcutsa kanser cerrahisinin tamamı olabilir.

Rahim Ağzı Kanserinde LEEP

LEEP, ince bir tel halkanın elektrik enerjisi ile servikal dokuyu kesmesi esasına dayanır. Preinvaziv servikal hastalıkların tedavisinde çok sık kullanılan LEEP, erken invaziv kanser şüphesinde de eksizyonel tanı amacıyla kullanılabilir.

Burada belirleyici olan işlemin adından çok elde edilen materyalin niteliğidir. İnvazyon derinliğinin güvenilir biçimde ölçülebilmesi ve cerrahi sınırların değerlendirilebilmesi için spesimenin mümkün olduğunca bütün ve yeterli derinlikte olması gerekir.

Fertilite koruyucu yaklaşım düşünülen hastalarda güncel cerrahi algoritmalar LEEP veya konizasyonu önemli bir başlangıç basamağı olarak kullanır. Negatif marjin ve uygun düşük riskli patolojik özellikler daha konservatif cerrahinin önünü açabilir.

LEEP ve Soğuk Bıçak Konizasyon Arasındaki Fark

Soğuk bıçak konizasyonunda servikal doku bistüriyle çıkarılır. LEEP'te ise elektrikli tel halka kullanılır. Soğuk bıçak tekniğinin önemli avantajlarından biri doku kenarlarında termal artefaktın daha az olmasıdır.

LEEP'in ise poliklinik veya kısa anestezi koşullarında uygulanabilmesi, kanama kontrolünün kolay olması ve pratikliği gibi avantajları vardır.

Fertiliteyi korumayı planlayan kadınlarda servikal dokunun gereğinden fazla çıkarılması sonraki gebeliklerde servikal yetmezlik ve erken doğum riskini etkileyebilir. Bu nedenle eksizyonun hem onkolojik olarak yeterli hem de anatomik olarak ölçülü olması önemlidir.

Konizasyon Sonrası Cerrahi Sınır Neden Önemlidir?

Cerrahi sınır, çıkarılan konizasyon materyalinin kenarında kanser veya yüksek dereceli lezyon bulunup bulunmadığını gösterir. İnvaziv tümörün negatif sınırla çıkarılması konservatif tedavinin temel koşullarından biridir.

İnvaziv hastalık sınırda devam ediyorsa tümörün servikste kaldığı düşünülebilir. Fertilite korumak isteyen uygun bir hastada yeniden konizasyon yapılabilir. Fertilite isteği olmayan veya konservatif tedavi kriterlerini kaybeden hastalarda histerektomi gündeme gelebilir.

Evre IA1 Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

Evre IA1 serviks kanseri mikroinvaziv hastalıktır. Bu grup rahim ağzı kanseri ameliyatının ne kadar kişiselleştirilebildiğinin en güzel örneklerinden biridir.

LVSI bulunmayan ve negatif cerrahi sınırla tamamen çıkarılmış IA1 hastalıkta lenf nodu metastazı riski son derece düşüktür. Çocuk sahibi olmak isteyen hastada konizasyon tek başına yeterli tedavi olabilir. Fertilite isteği bulunmayan hastada basit histerektomi uygulanabilir.

Bu hastada parametriumun geniş olarak çıkarıldığı radikal histerektomi çoğu durumda gereksizdir. Daha büyük ameliyatın ek onkolojik yararı olmadan üriner ve diğer komplikasyonları artırması mümkündür.

LVSI Ameliyat Kararını Nasıl Değiştirir?

Lenfovasküler alan invazyonu, tümör hücrelerinin servikal tümör çevresindeki lenfatik veya vasküler boşluklarda görülmesidir. LVSI doğrudan FIGO IA evresindeki stromal invazyon derinliğini değiştirmez ancak lenfatik metastaz riskinin önemli belirleyicilerinden biridir.

IA1 hastalıkta LVSI yokluğunda nodal değerlendirmeye çoğu zaman gerek duyulmazken LVSI varlığında sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik nodal değerlendirme gündeme gelir.

LVSI ayrıca konservatif cerrahi seçiminde de değerlendirilir. Özellikle SHAPE sonrası basit histerektomi adaylığında LVSI yokluğu tercih edilen düşük risk özelliklerinden biridir.

Evre IA2 Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

IA2 hastalıkta stromal invazyon IA1'den daha derindir ve nodal metastaz riski buna paralel olarak artar. Bu nedenle yalnızca serviksteki tümörün çıkarılması değil lenf nodlarının değerlendirilmesi de önem kazanır.

Düşük risk kriterlerini karşılayan IA2 hastalarda daha konservatif cerrahi mümkündür. Fertilite isteği olmayan hastada Tip A basit histerektomi ve sentinel lenf nodu değerlendirmesi düşünülebilir.

Fertilite isteyen uygun hastalarda konizasyon veya trakelektomi ile nodal değerlendirme birlikte planlanabilir. Cerrahi yöntemin seçimi tümör çapı, stromal invazyon, LVSI ve histolojiye göre yapılır.

Evre IB1 Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

IB1, tümör çapının 2 cm veya daha küçük olduğu ve hastalığın servikste sınırlı bulunduğu gruptur. Son yıllardaki cerrahi çalışmaların büyük bölümü özellikle bu hasta grubuna odaklanmıştır.

Eskiden IB1 tanısı radikal histerektomiyle neredeyse eş anlamlı kabul edilirken bugün tüm IB1 hastaların aynı olmadığı bilinmektedir. Küçük tümör, sınırlı stromal invazyon, negatif nodlar ve uygun histoloji mevcutsa parametrium tutulumu son derece düşük olabilir.

Bu nedenle konservatif cerrahi kriterlerini karşılayan düşük riskli IB1 hastalarda Tip A histerektomi ve nodal değerlendirme mümkün hale gelmiştir. Kriterleri karşılamayan IB1 hastalarda ise daha radikal, çoğunlukla Tip C1 cerrahi gündeme gelir.

Evre IB2 Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

IB2 tümörler 2 ile 4 cm arasındadır. Tümör boyutu arttıkça parametrial tutulum, lenf nodu metastazı ve ameliyat sonrası adjuvan tedavi gereksinimi artar.

Bu nedenle IB2 hastalarda basit histerektomi standart yaklaşım değildir. Uygun cerrahi hastalarda radikal histerektomi ve nodal değerlendirme düşünülebilir.

Fertilite isteyen ve tümörü 2 cm'den büyük olan hastalarda durum daha karmaşıktır. Abdominal radikal trakelektomi veya neoadjuvan kemoterapi ardından konservatif cerrahi araştırılmıştır; ancak bu stratejilerin küçük düşük riskli tümörlerdeki konservatif cerrahi kadar güçlü kanıtı yoktur.

IB3 ve IIA2 Hastalıkta Cerrahi

Tümör çapı 4 cm'nin üzerine çıktığında veya vajinal yayılım bulunan büyük tümörlerde radikal histerektomi teknik olarak mümkün olsa bile tedavi stratejisinin tamamına bakmak gerekir.

Büyük tümörlerde pozitif lenf nodu, parametrial hastalık veya diğer patolojik risk faktörlerinin bulunma olasılığı artar. Bunun sonucu olarak hasta ameliyattan sonra radyoterapi veya kemoradyoterapi almak zorunda kalabilir.

Radikal cerrahi ile pelvik kemoradyoterapinin birlikte uygulanması yalnızca bir tedavinin uygulanmasına göre daha yüksek morbidite oluşturabilir. Bu nedenle IB3 ve IIA2 hastalıkta primer kemoradyoterapi çoğu zaman tercih edilen yaklaşım haline gelir.

Doğurganlığı Koruyucu Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatları

Rahim ağzı kanseri doğurganlık çağındaki kadınlarda görülebilir ve hastaların önemli bölümü tanı sırasında henüz çocuk isteğini tamamlamamıştır. Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahi serviks kanseri tedavisinin önemli alanlarından biridir.

Fertilite koruyucu cerrahide amaç kanseri tamamen çıkarmak, negatif cerrahi sınır sağlamak, lenf nodlarında metastaz olmadığını göstermek ve mümkün olduğunca uterus gövdesini korumaktır.

Fertilite koruyucu seçenekler arasında konizasyon, basit trakelektomi, radikal vajinal trakelektomi ve abdominal radikal trakelektomi bulunur.

Bu işlemler yalnızca hastanın çocuk istemesine dayanarak uygulanmaz. Onkolojik güvenlik her zaman ilk sıradadır. Lenf nodu metastazı, agresif histoloji, büyük tümör veya yeterli cerrahi sınır elde edilememesi fertilite koruyucu tedaviyi uygunsuz hale getirebilir.

Fertilite Koruyucu Cerrahi İçin Uygun Hasta Seçimi

İdeal aday küçük, servikse sınırlı, lenf nodu negatif ve uygun histolojik tipe sahip hastadır. Tümör büyüklüğü 2 cm veya altında olduğunda onkolojik sonuçlar daha güven vericidir.

Stromal invazyonun sınırlı olması, negatif cerrahi sınır ve lenf nodu metastazının bulunmaması önemlidir. Agresif histolojilerde uterus koruyucu cerrahi uygun olmayabilir.

Lenf nodu değerlendirmesi fertilite koruyucu cerrahinin temel parçasıdır. Nodal metastaz saptanan hastada yalnızca servikse yönelik konservatif cerrahi yeterli kabul edilmez.

Basit Trakelektomi

Basit trakelektomide rahim ağzı çıkarılır ancak parametrium radikal trakelektomide olduğu kadar geniş şekilde çıkarılmaz. Uterus gövdesi korunur ve endometrium gebelik taşıma kapasitesini korur.

Parametrial tutulum riskinin yüzde 1'in altında olduğu çok düşük riskli hastaların tanımlanabilmesi, basit trakelektomi ve konizasyon gibi daha az radikal fertilite koruyucu yöntemlerin önemini artırmıştır.

Basit trakelektominin radikal trakelektomiye göre avantajı pelvik sinirlere ve parametrial dokulara daha az müdahale edilmesi ve obstetrik fonksiyonların daha fazla korunabilmesidir.

Radikal Trakelektomi

Radikal trakelektomide serviks, üst vajenin belirli bir bölümü ve parametrial destek dokularının bir kısmı çıkarılır ancak rahim gövdesi korunur.

Uterus vajinaya yeniden anastomoz edilir. Servikal yetmezliği azaltmak amacıyla kalıcı serklaj uygulanabilir.

Radikal trakelektomiyle uterusun korunması hastanın menstruasyon görmeye devam etmesini ve gebelik taşımasını mümkün kılabilir. Bununla birlikte serviksin önemli bölümünün çıkarılması gebeliği yüksek riskli hale getirir.

Vajinal Radikal Trakelektomi

Vajinal radikal trakelektomi 1990'lı yıllardan itibaren fertilite koruyucu serviks kanseri cerrahisinin en önemli yöntemlerinden biri olmuştur.

Özellikle 2 cm'den küçük tümörlerde en fazla deneyim bu yöntemle bulunmaktadır. Serilerde rekürrens oranları düşük, gebelik ve canlı doğum sonuçları kabul edilebilir düzeydedir.

Vajinal işlemin yanında nodal evreleme için minimal invaziv sentinel nod veya pelvik lenf nodu değerlendirmesi yapılabilir.

Abdominal Radikal Trakelektomi

Abdominal radikal trakelektomi daha geniş parametrial rezeksiyona olanak sağlar ve anatomik olarak Tip C1 radikal histerektomiye benzeyen bir cerrahi uygulanabilir.

Özellikle 2-4 cm tümörlerde araştırılmıştır. Bununla birlikte tümör büyüdükçe adjuvan radyoterapi veya kemoradyoterapi gereksinimi artar ve bu durum fertiliteyi korumak amacıyla yapılan ameliyatın gerçek yararını azaltabilir.

Abdominal radikal trakelektomi sonrasında gebelik oranları vajinal veya daha konservatif cerrahiye göre daha düşük olabilir.

Trakelektomi Sonrası Gebelik

Trakelektomi sonrasında doğal veya yardımcı üreme teknikleriyle gebelik mümkün olabilir. Bununla birlikte ameliyat sonrası gebelikler yüksek riskli kabul edilir.

Servikal uzunluğun büyük bölümünün kaybedilmesi nedeniyle ikinci trimester kaybı ve erken doğum riski artabilir. Kalıcı serklaj bu nedenle ameliyat sırasında sıklıkla uygulanır.

Gebelik takibinin perinatoloji ve jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli ekiplerin koordinasyonuyla yürütülmesi önemlidir. Doğum yolu yapılan cerrahi rekonstrüksiyona bağlı olmakla birlikte çoğunlukla sezaryendir.

Basit Histerektomi

Basit histerektomide uterus ve serviks çıkarılır, ancak parametrium radikal histerektomideki genişlikte rezeke edilmez.

Çok erken IA1 hastalıkta basit histerektomi uzun süredir kabul edilen bir seçenektir. Asıl büyük değişiklik küçük ve düşük riskli IA2-IB1 hastalarda da basit histerektominin yeterli olup olamayacağının araştırılmasıyla yaşanmıştır.

Bu sorunun temel nedeni düşük riskli hastalarda gerçek parametrial metastaz oranının son derece düşük olmasıdır. Eğer parametriumda hastalık bulunma ihtimali çok düşükse bu dokunun geniş şekilde çıkarılması hastaya onkolojik yarar sağlamadan üriner morbidite yaratabilir.

SHAPE Çalışması

SHAPE çalışması düşük riskli erken evre serviks kanseri cerrahisini değiştiren en önemli randomize çalışmalardan biridir.

Çalışmaya 700 hasta dahil edilmiş ve hastalar basit histerektomi ile radikal histerektomi gruplarına ayrılmıştır. Her iki grupta da lenf nodu değerlendirmesi yapılmıştır.

Hasta seçiminde tümörün 2 cm veya daha küçük olması ve stromal invazyonun sınırlı olması temel kriterlerdendi. Çalışmadaki hastaların büyük çoğunluğu ameliyattan önce konizasyon veya LEEP gibi eksizyonel işlem geçirmişti.

Üç yıllık pelvik nüks radikal histerektomi grubunda %2,17, basit histerektomi grubunda %2,52 idi. Aradaki mutlak fark yalnızca 0,35 yüzde puanıydı ve basit histerektomi non-inferior bulundu.

Çalışmanın belki de daha önemli sonucu fonksiyonel morbiditeydi. Ameliyattan dört haftadan sonraki üriner inkontinans basit histerektomide %4,7, radikal histerektomide %11 olarak bildirildi.

Geç üriner retansiyon ise basit histerektomi grubunda %0,6 iken radikal histerektomi grubunda %9,9'du.

SHAPE çalışmasının klinik mesajı her serviks kanseri hastasına basit histerektomi yapılabileceği değildir. Mesaj, doğru seçilmiş düşük riskli hastada parametrektominin çıkarılmasının onkolojik sonucu bozmayabileceği ve üriner fonksiyonları koruyabileceğidir.

Bu nedenle tümör büyüklüğü, stromal invazyon, histoloji, LVSI, cerrahi sınırlar ve nodal durum dikkatle değerlendirilmeden SHAPE yaklaşımı genellenmemelidir.

ConCerv ve GOG-278 Çalışmaları

SHAPE'den önce ve SHAPE ile paralel gelişen konservatif cerrahi anlayışının önemli yapı taşlarından biri ConCerv çalışmasıdır.

Düşük riskli erken serviks kanserinde parametriumun çıkarılmadığı konizasyon veya basit histerektomi gibi yaklaşımların onkolojik olarak güvenli olup olamayacağı değerlendirildi.

ConCerv sonuçları seçilmiş düşük riskli hastalarda konservatif cerrahinin uygulanabileceğini destekledi. Konizasyon sonrası histerektomi yapılan hastalarda rezidüel hastalık oranının çok düşük olması ve takipte kabul edilebilir nüks oranları bu yaklaşımın gelişmesini sağladı.

GOG-278 ise konizasyon veya basit histerektomi ile nodal değerlendirmenin uygulandığı hastalarda yalnızca kanser sonuçlarını değil, mesane, bağırsak, cinsel fonksiyon ve lenfödem gibi hasta merkezli sonuçları da değerlendirdi.

Bu çalışmalar bir arada düşünüldüğünde modern serviks kanseri cerrahisinin yönü açıktır: düşük riskli hastada gereksiz radikaliteden kaçınmak.

Radikal Histerektomi Nedir?

Radikal histerektomi uterus ve serviksle birlikte parametrial/paracervikal dokuların ve üst vajenin belirli bölümünün çıkarıldığı onkolojik ameliyattır.

Basit histerektomiden temel fark uterusun çıkarılması değildir. İki ameliyatta da uterus çıkarılır. Fark, serviks çevresindeki parametrial dokuların ve vajinal sınırın ne kadar geniş çıkarıldığıdır.

Radikal histerektomi genellikle sentinel lenf nodu haritalaması veya pelvik lenfadenektomiyle birlikte uygulanır.

Ameliyat sırasında üreterler serbestleştirilir, uterin damarlar daha proksimal düzeylerden kontrol edilir ve lateral, anterior ve posterior parametriumun planlanan miktarı rezeke edilir.

Parametrium Nedir ve Neden Çıkarılır?

Parametrium, serviks ile lateral pelvik duvar arasındaki bağ dokusu, damar, lenfatik ve sinir yapılarının bulunduğu anatomik bölgedir.

Serviks kanseri lokal olarak bu bölgeye yayılabileceği için tarihsel olarak radikal histerektominin temel amacı parametrial dokunun geniş şekilde çıkarılması olmuştur.

Ancak parametrium yalnızca bağ dokusundan oluşmaz. Mesane fonksiyonlarını etkileyen otonom sinirler ve üreterle yakın ilişkili yapılar bu bölgededir. Bu nedenle parametrektominin genişliği arttıkça cerrahi morbidite artabilir.

SHAPE ve ConCerv gibi çalışmaların temel mantığı da tam olarak buradadır: parametrial tutulum riskinin çok düşük olduğu hastalarda parametriumun çıkarılmaması.

Querleu-Morrow Radikal Histerektomi Sınıflaması

Radikal histerektominin genişliğini tarif etmek için günümüzde Querleu-Morrow sınıflaması kullanılmaktadır. Sistem cerrahi rezeksiyonu üç boyutlu anatomik sınırlar ve sinir koruma prensipleri üzerinden tanımlar.

Temel kategoriler Tip A, Tip B, Tip C ve Tip D'dir. Tip C sinir korumasına göre C1 ve C2 olarak ayrılır.

Bu sınıflama “radikal histerektomi” ifadesinin tek bir ameliyat olmadığını göstermesi açısından önemlidir. Hastanın tümör özelliklerine göre parametrial rezeksiyon derecesi değişebilir.

Tip A Histerektomi

Tip A esas olarak basit veya ekstrasfasyal histerektomiye karşılık gelir. Parametriumun minimal bölümü rezeke edilir.

SHAPE sonrası düşük riskli IA2-IB1 hastalarda Tip A histerektominin klinik önemi belirgin biçimde artmıştır.

Tip B Radikal Histerektomi

Tip B'de paracervikal dokular Tip A'ya göre daha geniş rezeke edilir ancak lateral rezeksiyon Tip C kadar ileri değildir.

Bu yaklaşım klasik terminolojide modifiye radikal histerektomi kavramına yakındır.

Tip C1 Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi

Tip C1 radikal histerektomi, daha geniş parametrial rezeksiyon ile otonom pelvik sinirlerin korunmasını birleştirmeyi amaçlar.

Hipogastrik sinirler, inferior hipogastrik pleksus ve mesaneye giden efferent lifler cerrahi sırasında tanınarak korunmaya çalışılır.

Bu yaklaşımın amacı onkolojik radikaliteyi korurken postoperatif mesane disfonksiyonunu azaltmaktır.

Özellikle tümörün periservikal fasya ve sinir planlarına ulaşmadığı hastalarda C1 yaklaşımı C2'ye göre fonksiyonel açıdan avantajlı olabilir.

Tip C2 Radikal Histerektomi

C2'de parametrial rezeksiyon radikaldir ve otonom sinirlerin sistematik korunması cerrahinin temel şartı değildir.

Bu nedenle mesane denervasyonu, işeme güçlüğü ve postoperatif kateter ihtiyacının uzaması C1'e göre daha fazla olabilir.

Tip D Radikal Cerrahi

Tip D cerrahi klasik parametrial sınırların ötesine uzanan rezeksiyonları ifade eder. Bu operasyonlar rutin erken evre rahim ağzı kanseri ameliyatı değildir.

Daha ileri lateral hastalık veya rekürren tümörlerde vasküler ve lateral pelvik yapıların daha geniş rezeksiyonlarını içerebilir.

Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi

Radikal histerektominin klasik fonksiyonel sorunlarından biri mesanenin dolma hissinin ve boşaltma fonksiyonunun bozulmasıdır.

Pelvik otonom sinirlerin anatomisinin daha iyi anlaşılmasıyla sinir koruyucu radikal histerektomi geliştirilmiştir.

Hipogastrik sinir, pelvik splanknik sinirler ve inferior hipogastrik pleksusun mesaneye giden dalları mümkün olduğunca korunur.

Sinir koruması hiçbir zaman kanserli dokunun bırakılması anlamına gelmemelidir. Tümör cerrahi sinir planına yaklaşıyor veya bu bölgeyi tutuyorsa onkolojik güvenlik önceliklidir.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması

Serviks kanserinde lenf nodu durumu en önemli prognostik belirleyicilerden biridir. Sentinel lenf nodu tümörden gelen lenfatik drenajın ilk ulaştığı noddur.

Bu yaklaşımın temel amacı metastaz açısından en önemli nodları hedefleyerek sistematik lenfadenektomiye bağlı morbiditeyi azaltmaktır.

Sentinel yaklaşım özellikle erken evre ve görüntülemelerde şüpheli nodu bulunmayan hastalarda önem kazanmıştır.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Nasıl Yapılır?

Servikse tracer enjekte edilir. Günümüzde indosiyanin yeşili ve yakın kızılötesi görüntüleme sık kullanılan yöntemlerdendir.

Lenfatik kanallar takip edilerek sağ ve sol pelviste ilk boyanan sentinel nodlar bulunur ve çıkarılır.

Bilateral haritalama önemlidir. Bir hemipelviste sentinel nod saptanamıyorsa o tarafta ek nodal değerlendirme gerekebilir.

Şüpheli görünen büyümüş nodlar sentinel olarak boyanmasa bile çıkarılmalıdır.

Ultrastaging Nedir?

Sentinel lenf nodunun değerini artıran en önemli unsurlardan biri ultrastaging'dir.

Normal rutin patolojide lenf nodundan sınırlı sayıda kesit incelenirken ultrastaging'de çok daha ayrıntılı seri kesitler ve gerektiğinde immünohistokimyasal boyamalar kullanılır.

Böylece rutin değerlendirmede gözden kaçabilecek mikrometastazlar ve izole tümör hücreleri saptanabilir.

İntraoperatif frozen inceleme makrometastazları saptamada daha başarılıdır ancak mikrometastazları kaçırabilir. Bu nedenle frozen negatif olsa bile final ultrastaging sonucu önemlidir.

SENTIX Çalışması

SENTIX erken evre serviks kanserinde sentinel lenf nodu yaklaşımının onkolojik güvenliğini araştıran önemli prospektif çalışmalardan biridir.

Çalışmada bilateral sentinel nod saptama oranı %90'ın üzerinde bildirilmiş ve ultrastaging sayesinde nodal metastaz saptama duyarlılığı önemli ölçüde artmıştır.

Bu çalışmalar gelecekte uygun hastalarda sistematik pelvik lenfadenektominin daha fazla azaltılabileceğini düşündürmektedir.

Pelvik Lenfadenektomi

Pelvik lenfadenektomide external iliak, obturator ve gerekli diğer pelvik lenfatik bölgeler anatomik sınırlar içerisinde disseke edilir.

Lenfadenektominin temel amacı nodal evrelemeyi sağlamaktır. Nodal metastaz bulunması prognozu ve adjuvan tedaviyi doğrudan etkiler.

Ancak sistematik lenfadenektomi lenfokist, lenfödem, damar ve sinir yaralanması gibi komplikasyonlar oluşturabilir. Sentinel nod yaklaşımının gelişmesindeki ana amaçlardan biri bu morbiditeyi azaltmaktır.

Para-aortik Lenf Nodlarının Değerlendirilmesi

Serviks kanserinin lenfatik yayılımı pelvik nodlardan common iliak ve daha sonra para-aortik nodlara ilerleyebilir.

Her erken evre hastada geniş para-aortik lenfadenektomi yapılması gerektiği konusunda güçlü kanıt yoktur. Tümör büyüklüğü, pelvik nodal durum ve görüntüleme bulguları kararın temelini oluşturur.

Para-aortik nodal metastaz saptanması radyoterapi alanını ve sistemik tedavi planını değiştirebildiği için bazı seçilmiş hastalarda cerrahi evreleme değerlidir.

Ameliyat Sırasında Lenf Nodunda Kanser Çıkarsa Ne Yapılır?

Radikal histerektomi planlanan bir hastada sentinel veya pelvik lenf nodunda intraoperatif metastaz bulunması tedavi stratejisinin kritik anlarından biridir.

Nodal metastaz saptanan hastaların önemli bölümü definitif veya postoperatif kemoradyoterapi gerektirir. Radikal histerektomi tamamlanırsa hasta hem geniş cerrahi hem de pelvik kemoradyoterapinin morbiditesine maruz kalabilir.

Bu nedenle makrometastaz veya anlamlı nodal metastaz intraoperatif olarak doğrulandığında radikal histerektominin tamamlanmaması ve hastanın definitif kemoradyoterapiye yönlendirilmesi düşünülebilir.

Final ultrastaging'de sonradan saptanan mikrometastazlarda ise rahim ameliyatı zaten tamamlanmış olur ve adjuvan tedavi planı patoloji sonucuna göre yapılır.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatında Yumurtalıklar Alınır mı?

Rahim ağzı kanseri ameliyatında en sık yanlış anlaşılan konulardan biri uterusun alınmasıyla yumurtalıkların alınmasının aynı işlem sanılmasıdır.

Histerektomi uterusun çıkarılmasıdır. Ooforektomi ise yumurtalıkların çıkarılmasıdır. Serviks kanseri ameliyatı yapılan her kadında ooforektomi zorunlu değildir.

Premenopozal genç kadınlarda uygun histoloji ve düşük over metastaz riski mevcutsa yumurtalıkların korunması düşünülebilir.

Yumurtalıkların korunması hastanın gebelik taşımasını sağlamaz çünkü uterus çıkarılmıştır; ancak östrojen ve diğer over hormonlarının üretiminin devam etmesini sağlar.

Yumurtalıkların Korunması

İki overin genç yaşta çıkarılması ani cerrahi menopoz oluşturur. Sıcak basmaları, uyku sorunları, vajinal kuruluk ve cinsel fonksiyon değişikliklerinin yanı sıra uzun dönemde kemik mineral kaybı ve kardiyovasküler etkiler ortaya çıkabilir.

Bu nedenle onkolojik açıdan güvenli hastada overleri korumak önemli bir yaşam kalitesi kazanımıdır.

Skuamöz hücreli serviks kanserinde over metastazı son derece nadirdir ve genç kadınlarda over koruma genellikle daha kolay kabul edilebilir.

Adenokarsinomda Yumurtalıklar Korunabilir mi?

Servikal adenokarsinomlarda over metastaz riski skuamöz hücreli tümörlere göre daha yüksek olabilir. Bu nedenle karar daha dikkatli verilmelidir.

Ancak adenokarsinom tanısı tek başına her genç kadında otomatik bilateral ooforektomi yapılması gerektiği anlamına gelmez. Histolojik alt tip, hastalığın evresi, uterin korpus tutulumu, overlerin görüntüsü ve diğer risk faktörleri birlikte değerlendirilmelidir.

Gastrik tip gibi agresif ve HPV bağımsız adenokarsinomlar klasik HPV ilişkili usual tip adenokarsinomdan ayrı değerlendirilmelidir.

Over Transpozisyonu Nedir?

Over transpozisyonu yumurtalıkların pelvik radyoterapi alanından uzak bir bölgeye cerrahi olarak taşınmasıdır.

Özellikle genç bir hastada ameliyat sonrası radyoterapi gereksinimi olasılığı yüksekse uygulanabilir. Overler damar pedikülü korunarak pelvisin daha üst ve lateral bölümüne, sıklıkla parakolik oluk seviyesine taşınabilir.

Amaç yumurtalıkların aldığı radyasyon dozunu azaltarak hormonal fonksiyonun devam etme olasılığını yükseltmektir.

Over transpozisyonu over fonksiyonunun yüzde yüz korunmasını garanti etmez. Yaş, saçılan radyasyon, damar pedikülünün durumu ve radyoterapi alanının genişliği sonucu etkileyebilir.

Bu nedenle over transpozisyonunun gerekliliği ideal olarak ameliyattan önce düşünülmelidir.

Açık, Laparoskopik ve Robotik Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı

Minimal invaziv cerrahinin jinekolojide yaygınlaşmasıyla serviks kanseri radikal histerektomileri de uzun yıllar laparoskopik ve robotik olarak yapılmaya başlanmıştır.

Minimal invaziv yaklaşım daha az kan kaybı, küçük kesi, kısa hastane yatışı ve hızlı iyileşme gibi perioperatif avantajlar sunabilir.

Ancak kanser cerrahisinde kısa dönem iyileşme uzun dönem kanser kontrolünden daha önemli değildir. Serviks kanserinde bu gerçeği en güçlü şekilde gösteren çalışma LACC çalışması olmuştur.

LACC Çalışması

LACC çalışması erken evre rahim ağzı kanserinde minimal invaziv radikal histerektomi ile açık abdominal radikal histerektomiyi randomize olarak karşılaştırmıştır.

Toplam 631 hasta çalışmaya alınmıştır. Minimal invaziv grupta 319, açık cerrahi grubunda 312 hasta bulunmuştur. Minimal invaziv ameliyatların yaklaşık %84'ü laparoskopik, %16'sı robotik yapılmıştır.

Hastaların yaklaşık %92'sinde IB1 hastalık bulunuyordu.

Dört buçuk yıllık hastalıksız sağkalım minimal invaziv grupta %86,0 iken açık cerrahi grubunda %96,5 bulundu.

Üç yıllık hastalıksız sağkalım minimal invaziv cerrahide %91,2, açık cerrahide %97,1 idi. Hastalık tekrarı veya ölüm açısından hazard oranı açık cerrahi lehine belirgin fark gösterdi.

Üç yıllık genel sağkalım minimal invaziv grupta %93,8, açık cerrahi grubunda %99,0 olarak bildirildi.

Bu sonuçlardan sonra açık abdominal radikal histerektomi yeniden erken evre serviks kanserinde radikal histerektomi gerektiğinde temel standart yaklaşım haline geldi.

LACC çalışması cerrahinin teknolojik olarak daha gelişmiş görünmesinin otomatik olarak daha iyi kanser sonucu anlamına gelmediğini göstermesi açısından jinekolojik onkolojinin en önemli çalışmalarından biridir.

Minimal İnvaziv Cerrahide Sonuçlar Neden Daha Kötü Olabilir?

LACC sonuçlarından sonra minimal invaziv cerrahide neden daha fazla nüks görüldüğünü açıklamak için farklı teoriler geliştirilmiştir.

Uterin manipülatör kullanılması sırasında servikal tümöre mekanik bası uygulanması ve tümör hücrelerinin yayılması olası mekanizmalardan biridir.

Bir diğer teori intrakorporeal kolpotomidir. Vajen laparoskopik veya robotik olarak karın içerisinden açıldığında servikal tümör pnömoperitoneum ve abdominal boşlukla temas edebilir.

CO₂ pnömoperitoneumunun tümör hücrelerinin davranışı üzerindeki olası etkileri de tartışılmıştır.

Tümörün vajinal olarak kapatılması, manipülatör kullanılmaması ve “no-touch” teknikler bu teorilere dayanarak geliştirilmiştir. Ancak bu yaklaşımların açık cerrahinin onkolojik sonuçlarına eşdeğer olduğunu kanıtlayan yeterli randomize veri henüz bulunmamaktadır.

Robotik Radikal Histerektomi

Robotik cerrahi üç boyutlu büyütülmüş görüntü, tremor filtrasyonu ve çok açılı hareket edebilen enstrümanlar sayesinde pelvik cerrahide önemli teknik avantajlar sağlayabilir.

Radikal histerektominin anatomik olarak kompleks diseksiyonları robotik sistemle çok hassas biçimde gerçekleştirilebilir.

Ancak serviks kanserinde temel soru ameliyatın teknik olarak yapılıp yapılamayacağı değil, uzun dönem kanser kontrolünün açık cerrahiyle aynı olup olmadığıdır.

LACC çalışmasında robotik cerrahi minimal invaziv grubun bir bölümünü oluşturmuştur ve minimal invaziv yaklaşım bir bütün olarak açık cerrahiden daha kötü sonuç vermiştir.

Bu nedenle günümüzde radikal histerektomi gerektiren serviks kanseri hastasında robotik yaklaşım rutin olarak açık cerrahinin yerine kabul edilmemelidir.

Robot yardımlı yaklaşımın güvenliğini değerlendiren RACC gibi randomize çalışmalar bu sorunun gelecekte daha ayrıntılı yanıtlanmasını sağlayabilir.

TMMR: Total Mezometrial Rezeksiyon

Total mezometrial rezeksiyon, yani TMMR, serviks kanseri cerrahisine klasik parametrial rezeksiyondan farklı bir embriyolojik kompartıman yaklaşımı getiren cerrahi konsepttir.

Bu yaklaşım Michael Höckel tarafından geliştirilmiştir. Temel hipotez, tümörlerin erken gelişim döneminde embriyolojik olarak ait oldukları doku kompartımanı içerisinde yayılma eğiliminde olmasıdır.

Serviks ve ilişkili Müllerian dokuların embriyolojik gelişim alanının cerrahi olarak bütün halinde çıkarılması hedeflenirken farklı embriyolojik kompartımanlara ait yapıların gereksiz çıkarılmasından kaçınılır.

TMMR yalnızca uterusun çıkarıldığı bir işlem değildir. Mezometrial doku kompartımanlarının anatomik olarak tanınması ve bu yapıların ontogenetik sınırlar üzerinden rezeksiyonuna dayanan farklı bir cerrahi felsefedir.

Terapötik lenf nodu diseksiyonu da yaklaşımın önemli bir bölümünü oluşturur.

TMMR ile bildirilen bazı merkez sonuçları dikkat çekici lokal kontrol oranları göstermiştir. Bununla birlikte TMMR'nin klasik radikal histerektomi veya modern kemoradyoterapiyle büyük randomize çalışmalar içerisinde doğrudan karşılaştırıldığı güçlü düzeyde kanıt bulunmamaktadır.

Bu nedenle TMMR deneyimli merkezlerde uygulanabilen özel bir cerrahi yaklaşım olarak değerlendirilmeli, standart radikal histerektominin evrensel olarak yerini almış bir yöntem gibi sunulmamalıdır.

TMMR ile Klasik Radikal Histerektomi Arasındaki Fark

Klasik radikal histerektomi parametrial dokuların anatomik lateral sınırlar üzerinden çıkarılmasına dayanır. Querleu-Morrow sınıflaması rezeksiyonun genişliğini anatomik planlar üzerinden tarif eder.

TMMR ise rezeksiyon sınırlarını embriyolojik gelişim kompartımanları üzerinden tanımlamaya çalışır.

Dolayısıyla iki cerrahinin felsefesi farklıdır. TMMR'de amaç tümörün yayılabileceği ontogenetik kompartımanı eksiksiz çıkarmaktır.

LEER: Laterally Extended Endopelvic Resection

LEER, laterally extended endopelvic resection teriminin kısaltmasıdır ve standart radikal histerektomiden çok daha ileri bir pelvik cerrahi yöntemidir.

Esas kullanım alanı daha önce radyoterapi almış, rekürren ve lateral pelvik duvara ulaşmış serviks kanseridir.

Klasik pelvik ekzenterasyonda lateral pelvik duvar tutulumu uzun süre rezektabilite açısından önemli sınırlamalardan biri olarak kabul edilmiştir. LEER bu sınırı lateral yönde genişletmeyi amaçlar.

Hastalığın yayılımına göre internal iliak damar sistemi, obturator internus kası, pelvik taban yapıları ve diğer lateral endopelvik dokular en-blok rezeke edilebilir.

Bu ameliyatın uygulanabilmesi için uzak metastaz bulunmaması ve tümörün negatif cerrahi sınırla çıkarılabilir görünmesi önemlidir.

LEER rutin primer rahim ağzı kanseri ameliyatı değildir. Sadece seçilmiş lokal rekürren hastalarda, ileri pelvik cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde değerlendirilebilecek bir kurtarma cerrahisidir.

Pelvik Ekzenterasyon

Pelvik ekzenterasyon serviks kanserinde uygulanabilecek en geniş cerrahilerden biridir. En önemli kullanım alanı daha önce radyoterapi uygulanmış hastada santral pelviste sınırlı rekürren hastalıktır.

Tümörün yerleşimine göre mesanenin çıkarıldığı anterior ekzenterasyon, rektumun çıkarıldığı posterior ekzenterasyon veya hem mesane hem rektumun çıkarıldığı total ekzenterasyon yapılabilir.

Bu ameliyatların amacı palyatif tümör küçültme değildir. Küratif cerrahide tüm hastalığın negatif sınırlarla çıkarılması gerekir.

Hasta seçimi son derece önemlidir. Uzak metastaz, peritoneal yayılım veya rezeke edilemeyen yaygın pelvik duvar hastalığı cerrahinin küratif değerini azaltır.

Pelvik ekzenterasyon üriner ve bağırsak diversiyonu, rekonstrüksiyon ve uzun rehabilitasyon süreci gerektirebilir. Bu nedenle hasta cerrahinin onkolojik amacı ve yaşam kalitesi üzerindeki sonuçları konusunda ayrıntılı bilgilendirilmelidir.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Cerrahi

Neoadjuvan kemoterapi ameliyattan önce kemoterapi verilerek tümörün küçültülmesi ve ardından cerrahi uygulanması yaklaşımıdır.

Serviks kanserinde özellikle geçmişte büyük IB, IIA ve bazı IIB tümörlerde araştırılmıştır.

Teorik amaç tümör hacmini azaltmak, cerrahi rezektabiliteyi artırmak ve mikrometastatik hastalığa erken sistemik tedavi vermektir.

Ancak lokal ileri serviks kanseri için eş zamanlı kemoradyoterapi ve brakiterapi güçlü bir standart tedavi oluşturmuştur.

Randomize çalışmalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası radikal cerrahinin kemoradyoterapiye açık bir üstünlüğü gösterilememiştir. Bu nedenle lokal ileri serviks kanserinde NACT ardından radikal histerektomi rutin standart yaklaşım değildir.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Fertilite Koruyucu Cerrahi

Neoadjuvan kemoterapinin özel kullanım alanlarından biri 2 cm'den büyük tümörü bulunan ve fertilitesini korumak isteyen genç kadınlardır.

Amaç kemoterapiyle tümörü küçültmek ve daha sonra konizasyon veya trakelektomi gibi uterus koruyucu cerrahi yapabilmektir.

Yayımlanan serilerde gebelik ve canlı doğum sonuçları umut verici olmakla birlikte onkolojik nüks oranları çalışmalar arasında geniş değişkenlik göstermiştir.

Bu nedenle yaklaşım küçük düşük riskli serviks kanserindeki doğrudan fertilite koruyucu cerrahi kadar yerleşik değildir.

CoNteSSA gibi çalışmalar bu hasta grubunda onkolojik güvenlik ve gerçek fertilite sonuçlarını daha net ortaya koymayı amaçlamaktadır.

Basit Histerektomi Sonrası Beklenmeyen Serviks Kanseri

Bazen benign bir nedenle basit histerektomi yapılan hastanın nihai patolojisinde beklenmeyen invaziv serviks kanseri saptanabilir.

Bu durumda uterus zaten çıkarıldığı için klasik sentinel lenf nodu haritalaması teknik olarak mümkün olmayabilir.

İlk yapılması gereken patolojinin yeniden değerlendirilmesi ve hastalığın gerçek evresinin belirlenmesidir. Pelvik MR, PET/BT veya diğer uygun görüntülemeler kullanılır.

Rezidüel hastalık, tümörün boyutu, cerrahi sınırlar ve nodal risk değerlendirilir.

Ek cerrahi düşünüldüğünde radikal parametrektomi, üst vajinektomi ve nodal değerlendirme gerekebilir. Ancak bu ameliyat standart radikal histerektomiden teknik olarak daha zor ve morbiditesi daha yüksek olabilir.

Alternatif olarak definitif kemoradyoterapi düşünülebilir. Tedavi kararı hastanın tümör özelliklerine göre multidisipliner olarak verilmelidir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası Patoloji

Rahim ağzı kanseri ameliyatının ardından nihai patoloji raporu yalnızca tanıyı doğrulamaz; hastanın ek tedavi gerektirip gerektirmediğini belirler.

Tümörün maksimum çapı, histolojik tipi, stromal invazyon derinliği, LVSI, vajinal sınırlar, parametrial dokular ve lenf nodları ayrıntılı değerlendirilir.

Lenf nodu metastazı, pozitif parametrial tutulum ve pozitif cerrahi sınır en önemli yüksek risk özellikleridir.

Bu özelliklerden herhangi biri bulunduğunda postoperatif kemoradyoterapi gündeme gelir.

Bu yüksek risk özellikleri bulunmadığında bile tümör büyüklüğü, stromal invazyon ve LVSI'nin kombinasyonu orta risk oluşturabilir.

Ameliyat Sonrası Radyoterapi veya Kemoradyoterapi

Her rahim ağzı kanseri ameliyatından sonra radyoterapi gerekmez. İdeal cerrahi adayında tüm hastalık ameliyatla çıkarılır ve hasta yalnızca takip edilir.

Ancak patolojik olarak pozitif cerrahi sınır, lenf nodu metastazı veya parametrial tutulum bulunursa adjuvan kemoradyoterapi nüks riskini azaltmak amacıyla uygulanabilir.

Bu nokta ameliyat öncesi hasta seçiminin neden çok önemli olduğunu gösterir. Hastanın ameliyattan sonra kemoradyoterapi alma ihtimali çok yüksekse primer radikal cerrahi yerine başlangıçtan itibaren kemoradyoterapi tercih etmek toplam tedavi morbiditesini azaltabilir.

Başka bir ifadeyle serviks kanserinde en iyi ameliyat bazen ameliyat yapmama kararı olabilir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatının Riskleri

Rahim ağzı kanseri ameliyatının riskleri uygulanan cerrahinin kapsamına bağlıdır. Konizasyon ile Tip C radikal histerektominin komplikasyon profili doğal olarak aynı değildir.

Radikal cerrahide kanama, kan transfüzyonu, enfeksiyon, tromboemboli, damar yaralanması, üreter hasarı, mesane hasarı ve bağırsak yaralanması görülebilir.

Uzun dönemde üriner disfonksiyon, lenfödem, lenfokist, vajinal anatomide değişiklik, cinsel fonksiyon bozukluğu ve nadiren üreter darlıkları gelişebilir.

Cerrahinin radikalitesi arttıkça fonksiyonel morbiditenin artması SHAPE gibi çalışmaların neden klinik olarak önemli olduğunu açıklar.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası Mesane Fonksiyonları

Basit histerektomi sonrası mesane fonksiyonları çoğunlukla kısa sürede normale dönerken radikal histerektomi sonrası mesane boşaltma bozukluğu daha sık görülebilir.

Parametrial dokuların içerisinde veya yakınında bulunan otonom sinirlerin hasarlanması mesanenin doluluğunu algılama ve detrusor kontraksiyonunu etkileyebilir.

Bu nedenle radikal histerektomi sonrasında üriner kateter daha uzun süre tutulabilir.

Kateter çıkarıldıktan sonra mesanenin yeterli boşalıp boşalmadığı rezidüel idrar ölçümüyle değerlendirilebilir.

Sinir koruyucu Tip C1 cerrahinin temel amaçlarından biri bu komplikasyonu azaltmaktır.

Üreter ve Üriner Sistem Komplikasyonları

Üreter serviksin lateralinden geçerek mesaneye ulaştığı için radikal histerektomi sırasında en önemli anatomik yapılardan biridir.

Üreterin uterin arter ve parametrial dokulardan serbestleştirilmesi radikal histerektominin teknik olarak en hassas aşamalarındandır.

Doğrudan üreter yaralanması nadirdir ancak ciddi bir komplikasyondur. Ayrıca termal hasar veya iskemiye bağlı geç dönemde fistül veya darlık gelişebilir.

Anatomik diseksiyon planlarının doğru tanınması, üreter kanlanmasının mümkün olduğunca korunması ve gereksiz enerji kullanımından kaçınılması önemlidir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası Lenfödem

Pelvik lenf nodlarının çıkarılması alt ekstremitelerin lenfatik drenajını etkileyebilir.

Sonuçta bir veya iki bacakta kronik şişlik, ağırlık hissi ve cilt değişiklikleri gelişebilir.

Pelvik radyoterapi de uygulanırsa lenfödem riski daha da artabilir.

Sentinel lenf nodu yaklaşımının önemli avantajlarından biri uygun hastalarda çıkarılan lenf nodu sayısını azaltarak uzun dönem lenfatik morbiditeyi düşürme potansiyelidir.

Lenfödem erken dönemde tanınırsa kompresyon, egzersiz, kilo kontrolü ve özel lenfödem fizyoterapisiyle daha iyi yönetilebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası Cinsel Yaşam

Rahim ağzı kanseri ameliyatı sonrasında cinsel yaşam devam edebilir. Ancak yapılan ameliyatın radikalliğine göre vajinal uzunluk, pelvik sinir fonksiyonu ve hormonal durum etkilenebilir.

Radikal histerektomide üst vajenin bir bölümü çıkarılır. Bu durum vajinal anatomide değişikliğe neden olabilir.

Overlerin korunması hormonal fonksiyonun devam etmesine yardımcı olur. Buna karşılık iki overin çıkarılması erken menopoz ve vajinal kuruluk oluşturabilir.

Ameliyat sonrası radyoterapi gerekiyorsa vajinal fibrozis ve stenoz riski ayrıca artabilir.

Cinsel fonksiyon yaşam kalitesinin önemli bir parçasıdır ve takip sırasında hastanın bu konudaki şikâyetleri aktif olarak değerlendirilmelidir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası İyileşme

İyileşme süresi yapılan ameliyatın kapsamına bağlıdır. Konizasyon sonrası hasta kısa sürede günlük yaşamına dönebilirken açık radikal histerektomi sonrası iyileşme birkaç hafta sürer.

Radikal cerrahi sonrası erken mobilizasyon tromboemboli ve bağırsak komplikasyonlarının azaltılması açısından önemlidir.

Ağrı kontrolü, tromboz profilaksisi, mesane fonksiyonlarının takibi ve bağırsak hareketlerinin değerlendirilmesi postoperatif bakımın temel parçalarıdır.

Hastanın ağır kaldırması ve yoğun fiziksel aktivitesi ilk haftalarda kısıtlanabilir ancak yürüyüş mümkün olduğunca erken teşvik edilir.

Vajinal cuff veya trakelektomi anastomozunun iyileşmesi için cinsel ilişki belirli süre ertelenebilir.

Nihai patoloji sonucu çıktıktan sonra cerrahinin tek başına yeterli olup olmadığı belirlenir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatının Başarı Oranı

Rahim ağzı kanseri ameliyatının başarı oranını bütün hastalar için tek bir rakamla ifade etmek mümkün değildir. Hastalığın evresi, tümör çapı, lenf nodu durumu, histolojik tip, LVSI, cerrahi sınırlar ve parametrial tutulum prognozu doğrudan etkiler.

Küçük ve lenf nodu negatif erken evre tümörlerde cerrahiyle uzun dönem kanser kontrolü çok yüksektir.

LACC çalışmasında açık radikal histerektomi grubunda 4,5 yıllık hastalıksız sağkalım %96,5 düzeyindeydi. Bu veri doğru seçilmiş erken evre hastalarda açık radikal histerektominin yüksek onkolojik etkinliğini göstermektedir.

Aynı çalışmada minimal invaziv grupta bu oran %86'ya düşmüştür. Dolayısıyla cerrahinin başarı oranı yalnızca tümörün çıkarılıp çıkarılmadığıyla değil ameliyatın nasıl yapıldığıyla da ilişkilidir.

SHAPE çalışması ise diğer yönü göstermiştir. Düşük riskli hastalarda basit histerektomiyle 3 yıllık pelvik nüks %2,52 iken radikal histerektomiyle %2,17 bulunmuştur ve basit histerektomi non-inferior olarak değerlendirilmiştir.

Bu iki çalışma serviks kanseri cerrahisinin modern felsefesini birlikte özetler. LACC, onkolojik güvenlik kanıtlanmadan cerrahi yaklaşımın daha az invaziv hale getirilmemesi gerektiğini göstermiştir. SHAPE ise doğru seçilmiş hastada gereksiz radikal cerrahinin daha iyi kanser kontrolü sağlamadığını ve üriner morbiditeyi artırabileceğini göstermiştir.

Dolayısıyla iyi bir rahim ağzı kanseri ameliyatı en geniş ameliyat veya teknolojik olarak en karmaşık ameliyat değildir. İyi cerrahi; doğru hastaya, doğru radikalitede, uygun cerrahi yaklaşımla ve lenf nodlarının doğru değerlendirilmesiyle yapılan ameliyattır.

Sonuç

Rahim ağzı kanseri ameliyatı son yıllarda önemli bir dönüşüm geçirmiştir. Cerrahi artık tek tip radikal histerektomi anlayışından uzaklaşmış ve tümörün gerçek risk özelliklerine göre kişiselleştirilen bir tedavi haline gelmiştir.

Çok erken evre hastalarda konizasyon tek başına yeterli olabilir. Çocuk sahibi olmayı tamamlamış mikroinvaziv hastalarda basit histerektomi düşünülebilir. Fertilitesini korumak isteyen uygun hastalarda konizasyon, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi seçenekleri uygulanabilir.

ConCerv ve GOG-278 gibi çalışmalar düşük riskli hastalarda daha az radikal cerrahinin güvenli olabileceğine ilişkin önemli veriler sağlamış; SHAPE çalışması ise bu yaklaşımı randomize düzeyde desteklemiştir. Düşük riskli, 2 cm veya daha küçük serviks kanserinde basit histerektomi, üç yıllık pelvik nüks açısından radikal histerektomiye göre daha kötü bulunmamış ve özellikle üriner inkontinans ile retansiyon daha düşük görülmüştür.

Bununla birlikte konservatif cerrahi bütün hastalara uygulanamaz. Tümörün büyüklüğü, stromal invazyonu, LVSI, histoloji, cerrahi sınırlar ve lenf nodu durumu uygun değilse daha radikal cerrahi gerekir.

Radikal histerektominin kapsamı Querleu-Morrow sınıflamasıyla Tip A'dan Tip D'ye kadar tanımlanabilir. Özellikle Tip C1 sinir koruyucu cerrahi kanser kontrolünden ödün vermeden mesane fonksiyonlarının daha iyi korunmasını hedefler.

Lenf nodu değerlendirmesi rahim ağzı kanseri ameliyatının temel parçalarından biridir. Sentinel lenf nodu haritalaması ve ultrastaging sayesinde küçük metastatik odakların saptanması mümkün hale gelmiş ve uygun hastalarda sistematik lenfadenektomiye bağlı morbiditenin azaltılması yönünde önemli ilerleme sağlanmıştır.

LACC çalışması ise radikal histerektominin cerrahi yolunun önemini açık biçimde göstermiştir. Minimal invaziv radikal histerektomi açık cerrahiye göre daha düşük hastalıksız ve genel sağkalımla ilişkili bulunmuş ve bu nedenle açık abdominal yaklaşım radikal histerektomi gereken hastalarda temel standart haline gelmiştir.

Robotik cerrahi önemli teknik avantajlar sağlasa da invaziv serviks kanserinde teknolojik üstünlük onkolojik üstünlük anlamına gelmez. Robotik radikal histerektominin açık cerrahinin yerini alması için uzun dönem onkolojik güvenliğinin randomize çalışmalarla gösterilmesi gerekir.

Rahim ağzı kanseri ameliyatında yumurtalıkların rutin olarak çıkarılması zorunlu değildir. Genç ve uygun hastalarda overlerin korunması erken menopozun önlenmesi açısından önemlidir. Ameliyat sonrasında radyoterapi ihtimali bulunan seçilmiş hastalarda over transpozisyonu uygulanarak yumurtalıklar radyasyon alanının dışına taşınabilir.

TMMR gibi embriyolojik kompartıman temelli cerrahi yaklaşımlar serviks kanseri cerrahisine farklı bir anatomik perspektif kazandırmıştır. LEER ve pelvik ekzenterasyon ise özellikle daha önce radyoterapi görmüş, lokal veya lateral pelvik rekürrensi bulunan seçilmiş hastalarda küratif kurtarma cerrahisi olanağı sağlayabilir. Bununla birlikte bu işlemler standart erken evre cerrahiler değildir ve ileri pelvik cerrahi deneyimi bulunan merkezlerde uygulanmalıdır.

Neoadjuvan kemoterapi sonrası cerrahi serviks kanserinde uzun yıllardır araştırılmış olmakla birlikte lokal ileri hastalıkta kemoradyoterapi ve brakiterapinin yerini alan standart yaklaşım değildir. Büyük tümörü bulunan ve fertilite koruması isteyen seçilmiş hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası konservatif cerrahi araştırılmaktadır ancak bu yaklaşım halen dikkatli hasta seçimi gerektirir.

Sonuç olarak modern rahim ağzı kanseri ameliyatında temel prensip “mümkün olan en büyük ameliyat” değildir. Amaç kanseri tamamen tedavi etmek için gereken cerrahiyi yapmak ve bundan fazlasını yapmamaktır. Doğru evreleme, uygun konizasyon, doğru fertilite koruyucu yaklaşım, gerektiğinde doğru genişlikte radikal histerektomi, güvenli cerrahi yol, sentinel lenf nodu ve ultrastaging, over fonksiyonlarının korunması ve ameliyat sonrası patolojiye göre ek tedavinin planlanması günümüzde başarılı serviks kanseri cerrahisinin temelini oluşturur.