Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi

Rahim ağzı kanserinde radyoterapi, özellikle lokal ileri evrede hastalığın tedavisinin en önemli bileşenlerinden biridir. Serviks kanserinin tedavisinde radyoterapinin yeri yalnızca tümörü ışınlamak şeklinde düşünülmemelidir. Günümüzde radyoterapi; ayrıntılı görüntüleme, bilgisayar destekli üç boyutlu planlama, yoğunluk ayarlı radyoterapi, görüntü kılavuzluğunda tedavi, eş zamanlı kemoterapi ve özellikle görüntü kılavuzluğunda adaptif brakiterapinin birlikte kullanıldığı oldukça gelişmiş bir tedavi yaklaşımına dönüşmüştür.

Rahim ağzı kanseri radyoterapisindeki gelişmeler, kanser tedavisinde teknolojinin hasta sonuçlarını nasıl değiştirebildiğinin en çarpıcı örneklerinden biridir. Geçmişte kemik anatomisine göre belirlenen geniş ışınlama alanları ve iki boyutlu brakiterapi kullanılırken, bugün tümörün ve çevredeki normal organların üç boyutlu olarak görüntülenmesi, tümörün tedavi sırasında küçülmesinin hesaba katılması ve radyasyon dozunun hastanın bireysel anatomisine göre şekillendirilmesi mümkündür.

Özellikle lokal ileri rahim ağzı kanserinde günümüzde küratif tedavinin temelini çoğu hastada dıştan ışın tedavisi, eş zamanlı platin içeren kemoterapi ve brakiterapi oluşturur. Uygun hasta gruplarında immünoterapinin kemoradyoterapiye eklenmesi de serviks kanseri tedavisinde yeni bir dönemin başlangıcını oluşturmuştur.

Radyoterapinin başarısını belirleyen yalnızca kullanılan cihaz değildir. Hastalığın doğru evrelenmesi, tümörün ve lenf nodlarının doğru belirlenmesi, radyoterapi alanlarının eksiksiz oluşturulması, tedavinin gereksiz aralar verilmeden tamamlanması, brakiterapinin mutlaka tedavinin bir parçası olarak uygulanması ve tümör ile normal dokulara verilen toplam dozun dikkatli biçimde hesaplanması gerekir. Bu nedenle rahim ağzı kanserinde radyoterapi, jinekolojik onkoloji, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, radyoloji ve nükleer tıp uzmanlarının birlikte değerlendirmesini gerektiren multidisipliner bir tedavidir.

Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapinin Yeri

Rahim ağzı kanseri, radyoterapiye duyarlı tümörlerden biridir. Bu özellik nedeniyle radyoterapi serviks kanserinin hemen her evresinde farklı amaçlarla kullanılabilir. Bazı erken evre hastalarda cerrahiye alternatif küratif tedavi olarak uygulanabilirken, lokal ileri evrede tedavinin ana yöntemidir. Ameliyat edilen hastalarda patoloji sonucunda belirli risk faktörleri saptanması halinde ameliyat sonrası ek tedavi olarak da kullanılabilir. Hastalık tekrarladığında veya uzak organlara yayıldığında ise seçilmiş hastalarda yeniden küratif amaçla veya kanama, ağrı ve bası gibi şikâyetleri azaltmak amacıyla uygulanabilir.

Özellikle evre IIB ve üzerindeki lokal ileri hastalıkta cerrahiden ziyade definitif kemoradyoterapi temel tedavi yaklaşımıdır. Büyük tümörlü IB3 ve IIA2 hastalarda da kemoradyoterapi önemli bir primer tedavi seçeneğidir. Burada “definitif” kelimesi tedavinin yalnızca ameliyata hazırlık amacıyla yapılmadığını, kanseri tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan ana tedavi olduğunu ifade eder.

Modern definitif tedavi üç temel bileşenden oluşur: pelvise uygulanan dıştan radyoterapi, radyoterapi sırasında verilen eş zamanlı platin bazlı kemoterapi ve serviksteki primer tümöre yüksek doz ulaştırmayı sağlayan brakiterapi. Bu üç bileşenden özellikle brakiterapinin çıkarılması tedavinin biyolojik yapısını önemli ölçüde değiştirir. Bu nedenle uygun hastalarda brakiterapi isteğe bağlı bir ek tedavi değil, küratif radyoterapinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Radyoterapinin amacı yalnızca serviksteki görülebilir tümörü tedavi etmek değildir. Serviks kanseri parametrial dokulara, vajene ve belirli lenfatik yollar boyunca pelvik ve para-aortik lenf nodlarına yayılabilir. Tedavi planı hazırlanırken hem görüntülemelerde görülen hastalık hem de mikroskobik hastalık bulunma olasılığı olan bölgeler hesaba katılır.

Rahim Ağzı Kanseri Radyoterapisinin Tarihsel Gelişimi

Serviks kanseri radyoterapisinin tarihi modern onkolojinin gelişimiyle yakından ilişkilidir. Radyumun keşfinden sonra serviks kanseri, brakiterapinin en erken kullanıldığı malignitelerden biri olmuştur. Tümöre yakın yerleştirilen radyoaktif kaynakların yüksek lokal doz sağlayabilmesi, anatomik olarak servikste bulunan tümörler için önemli bir avantaj oluşturmuştur.

1930'lu yıllarda geliştirilen Manchester sistemi serviks kanseri brakiterapisinde uzun yıllar temel yaklaşım olmuştur. Bu sistemde radyasyon dozu anatomik olarak tanımlanan “Point A” adı verilen referans noktaya göre hesaplanıyordu. Geleneksel iki boyutlu brakiterapide röntgen görüntüleri üzerinden aplikatörlerin konumu değerlendiriliyor ancak tümörün gerçek üç boyutlu hacmi, mesane ve rektum gibi organların aldığı hacimsel doz ayrıntılı olarak görülemiyordu.

Dıştan radyoterapide de benzer bir gelişim yaşandı. İlk dönemlerde tedavi alanları esas olarak kemik yapılara göre belirleniyordu. Ön-arka iki alanlı tekniklerden daha sonra dört alanlı “box” tekniklerine geçildi. Bu yöntemler dönemleri için önemli ilerlemelerdi ancak her hastanın anatomisinin ve tümör yayılımının farklı olması nedeniyle önemli sınırlılıkları bulunuyordu.

Bilgisayarlı tomografinin radyoterapi planlamasına girmesiyle iki boyutlu radyoterapiden üç boyutlu konformal radyoterapiye geçiş başladı. Artık hekim yalnızca kemik sınırlarını değil, tümörün bulunduğu alanı, lenfatik bölgeleri, mesaneyi, rektumu, ince bağırsakları ve diğer risk altındaki organları planlama görüntülerinde görebiliyordu.

Bir sonraki büyük gelişme yoğunluk ayarlı radyoterapi, yani IMRT oldu. IMRT ile ışın demetlerinin yoğunluğu farklı bölgelerde değiştirilebilir hale geldi. Böylece hedef hacmin şekline daha iyi uyum sağlayan bir doz dağılımı oluşturulurken normal dokuların aldığı yüksek doz azaltılabildi. VMAT ise benzer prensibi cihazın hasta çevresinde dönmesi sırasında uygulayarak tedavinin daha hızlı ve konformal biçimde verilmesini mümkün kıldı.

Ancak rahim ağzı kanseri radyoterapisindeki belki de en önemli dönüşüm brakiterapide yaşandı. Röntgen tabanlı Point A yaklaşımından bilgisayarlı tomografi ve özellikle manyetik rezonans görüntüleme tabanlı üç boyutlu brakiterapiye geçildi. Bu dönüşüm sayesinde doz artık yalnızca teorik bir noktaya değil, hastanın gerçek tümör hacmine göre optimize edilmeye başlandı.

GEC-ESTRO tarafından geliştirilen kavramlar ve daha sonra RetroEMBRACE, EMBRACE I ve EMBRACE II programları bu değişimin uluslararası standardizasyonunda kritik rol oynadı. Günümüzde modern serviks kanseri radyoterapisinde hedef yalnızca tümöre yeterli dozu ulaştırmak değildir; bunu mesane, rektum, sigmoid kolon, ince bağırsak ve vajen gibi normal dokuların aldığı dozu mümkün olduğunca sınırlayarak gerçekleştirmektir.

Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi Hangi Hastalarda Kullanılır?

Radyoterapinin hangi hastada kullanılacağı hastalığın evresi, tümör büyüklüğü, lenf nodlarının durumu, hastanın daha önce ameliyat geçirip geçirmediği, patoloji bulguları, genel sağlık durumu ve daha önce pelvik radyoterapi alıp almadığı gibi birçok faktöre bağlıdır.

Çok erken evre serviks kanserinde çoğu zaman cerrahi yöntemler ön plandadır. Bununla birlikte cerrahi uygulanamayacak hastalarda radyoterapi küratif bir alternatif olabilir. Tümör büyüdükçe ve özellikle parametrial yayılım ortaya çıktığında primer radyoterapinin önemi artar.

Lokal ileri serviks kanserinde standart yaklaşım genellikle dıştan radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapinin ardından veya tedaviyle entegre şekilde brakiterapi uygulanmasıdır. Lenf nodu metastazı bulunan hastalarda pozitif lenf nodları ek dozlarla tedavi edilebilir. Para-aortik lenf nodu tutulumu varsa radyoterapi alanı üst abdominal para-aortik bölgeyi kapsayacak şekilde genişletilebilir.

Ameliyat edilmiş hastalarda ise radyoterapi kararı ameliyat sonrası patoloji sonucuna göre verilir. Cerrahi sınır pozitifliği, parametrial tutulum veya lenf nodu metastazı gibi yüksek riskli bulgular varsa kemoradyoterapi gerekebilir. Lenf nodları, cerrahi sınırlar ve parametrium negatif olmakla birlikte tümör büyüklüğü, stromal invazyon ve lenfovasküler alan invazyonu gibi faktörlerin belirli kombinasyonları mevcutsa adjuvan pelvik radyoterapi düşünülebilir.

Erken Evre Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi

Erken evre rahim ağzı kanserinde cerrahi ve radyoterapi bazı hasta gruplarında benzer şekilde küratif tedavi sağlayabilir. Bununla birlikte genç ve cerrahiye uygun hastalarda ameliyat sıklıkla tercih edilir. Buradaki önemli prensip, hastayı gereksiz yere hem radikal cerrahinin hem de pelvik radyoterapinin yan etkilerine maruz bırakmamaktır.

Ameliyat öncesinde hastanın ameliyat sonrası radyoterapi gerektirme olasılığının yüksek olduğu düşünülüyorsa başlangıçtan itibaren definitif kemoradyoterapi tercih edilmesi bazı hastalarda daha uygun olabilir. Çünkü radikal histerektomi sonrasında radyoterapi veya kemoradyoterapi uygulanması, iki tedavi yönteminin yan etkilerinin birleşmesine neden olabilir.

Tıbbi nedenlerle ameliyat olamayacak erken evre hastalarda definitif radyoterapi önemli bir seçenektir. Çok seçilmiş küçük hacimli hastalıklarda brakiterapi ağırlıklı yaklaşımlar mümkün olsa da tedavi mutlaka hastanın tümör özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Lokal İleri Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi

Lokal ileri rahim ağzı kanserinde radyoterapi tedavinin merkezindedir. Özellikle parametrial tutulumu olan evre IIB hastalıktan mesane veya rektum mukozasına kadar ilerleyen evre IVA hastalığa uzanan geniş hasta grubunda temel küratif yaklaşım kemoradyoterapi ve brakiterapidir.

Büyük IB3 ve IIA2 tümörler de günümüzde sıklıkla lokal ileri hastalık yaklaşımı içerisinde değerlendirilir. Tümör büyüklüğü arttıkça cerrahi sonrası ek radyoterapi gereksiniminin artması nedeniyle primer kemoradyoterapi önemli bir seçenek haline gelir.

Tedavi genellikle yaklaşık 45 Gy civarında pelvik dıştan radyoterapi ile başlar. Günlük fraksiyonlarla verilen dıştan tedavi sırasında çoğu uygun hastada haftalık sisplatin uygulanır. Görüntülemelerde metastatik lenf nodları saptanmışsa bu nodlara daha yüksek doz uygulanabilir. Dıştan radyoterapinin son bölümüne doğru brakiterapi başlatılır ve primer servikal tümöre küratif toplam doz ulaştırılır.

Burada önemli olan dıştan radyoterapi ve brakiterapinin iki bağımsız tedavi gibi görülmemesidir. Bunlar tek bir radyoterapi planının birbirini tamamlayan parçalarıdır. Dıştan radyoterapi pelvisteki primer tümörü, parametrial alanları ve bölgesel lenfatik bölgeleri tedavi ederken brakiterapi serviks ve rezidüel primer tümör çevresine çok yüksek ve konformal doz verilmesini sağlar.

Radyoterapi Öncesi Değerlendirme

Başarılı bir radyoterapi planının ilk basamağı doğru evrelemedir. Tümörün serviksteki boyutu, parametrial yayılımı, vajinal uzanımı, komşu organ ilişkisi ve lenf nodlarının durumu tedavi alanlarını doğrudan etkiler.

Pelvik manyetik rezonans görüntüleme, servikal tümörün lokal anatomisini değerlendirmede oldukça değerlidir. Özellikle tümör boyutu, parametrial invazyon, vajinal yayılım ve komşu organ ilişkileri konusunda ayrıntılı bilgi sağlayabilir. PET/BT ise metabolik olarak aktif lenf nodlarının ve uzak metastazların değerlendirilmesinde önemli rol oynar.

Görüntülemeler yalnızca hastalığın evresini belirlemek için değil radyoterapi alanlarının hazırlanması için de kullanılır. Pozitif pelvik veya para-aortik lenf nodlarının bilinmesi, bu bölgelere uygulanacak dozun ve radyoterapi alanının değiştirilmesine neden olabilir.

Hastanın böbrek fonksiyonları, hemogramı ve genel performans durumu eş zamanlı kemoterapi açısından değerlendirilir. Hidronefroz bulunan hastalarda böbrek fonksiyonları özellikle önemlidir. Gerektiğinde üriner sistem obstrüksiyonunun giderilmesi tedavinin güvenli biçimde uygulanmasına yardımcı olabilir.

Dıştan Işın Radyoterapisi (EBRT)

Dıştan ışın radyoterapisinde radyasyon vücudun dışındaki lineer hızlandırıcı adı verilen cihazlardan uygulanır. Hasta tedavi masasında belirlenen pozisyonda yatar ve cihaz farklı açılardan ışın göndererek hedef bölgeye planlanan dozu ulaştırır.

Modern planlama öncesinde hastaya planlama bilgisayarlı tomografisi çekilir. Bu görüntüler üzerinde radyasyon onkoloğu hedef hacimleri ve korunması gereken organları belirler. Tümörün görülebilir kısmı, serviks, uterusun ilgili bölümleri, parametrial dokular, vajenin gerekli bölümü ve pelvik lenfatik alanlar klinik duruma göre hedef hacim içerisine alınabilir.

Mesane, rektum, sigmoid kolon, ince bağırsaklar, kemik iliği, femur başları ve böbrekler gibi organların aldığı dozlar planlama sırasında değerlendirilir. Para-aortik ışınlama yapılacak hastalarda böbrekler, duodenum ve diğer abdominal organların korunması daha da önem kazanır.

Dıştan radyoterapi genellikle haftada beş gün uygulanır. Her uygulamada verilen doz toplam tedavi dozunun küçük bir bölümüdür. Bu fraksiyonasyon, tümör hücrelerine etkili bir biyolojik doz verirken normal dokuların tedaviler arasında toparlanmasına olanak sağlar.

IMRT, VMAT ve IGRT Nedir?

IMRT yani yoğunluk ayarlı radyoterapi, radyasyon dozunun hedef hacmin şekline göre daha hassas biçimde dağıtılmasına olanak sağlayan modern bir tekniktir. Geleneksel radyoterapide belirli açılardan daha homojen ışınlar uygulanırken IMRT'de her ışın demeti içerisinde farklı yoğunluk bölgeleri oluşturulabilir.

Bu özellik özellikle pelvis gibi çok sayıda hassas organın birbirine yakın bulunduğu bölgelerde önemlidir. Serviks kanserinde hedef hacimler çoğu zaman bağırsaklar, mesane, rektum ve kemik iliğiyle yakın komşuluktadır. IMRT ile bu organların aldığı dozun azaltılması mümkün olabilir.

VMAT, yoğunluk ayarlı tedavinin cihaz hasta çevresinde dönerken gerçekleştirildiği bir tekniktir. Tedavi cihazı farklı açılardan ışın verirken hem ışın yoğunluğu hem cihazın hareketi hem de alan şekli bilgisayar tarafından kontrol edilir.

IGRT ise görüntü kılavuzluğunda radyoterapi anlamına gelir. Tedavi planı ne kadar mükemmel hazırlanırsa hazırlansın, serviks ve uterus her gün aynı konumda bulunmayabilir. Mesanenin doluluk miktarı, rektumdaki gaz veya dışkı, bağırsak hareketleri ve tedavi sırasında tümörün küçülmesi iç organların pozisyonunu değiştirebilir.

Bu nedenle modern tedavide hastanın günlük pozisyonunun görüntüleme ile doğrulanması büyük önem taşır. Cone-beam BT gibi yöntemler kullanılarak hedef bölgenin tedavi öncesinde değerlendirilmesi, ışınların planlanan anatomik bölgeye ulaştığından emin olunmasına yardımcı olur.

Radyoterapi Alanları Nasıl Belirlenir?

Rahim ağzı kanserinde radyoterapi alanları her hasta için aynı değildir. Tedavi alanının genişliği hastalığın primer yayılımı ve lenf nodu durumuna göre belirlenir.

Pelvik radyoterapide serviks ve primer tümörün yanı sıra parametrial bölgeler ve risk altındaki lenfatik istasyonlar tedavi kapsamına alınır. Vajinal tutulum varsa vajenin ilgili bölümü hedef hacme eklenir. Tümör vajenin alt üçte birlik bölümüne uzanıyorsa inguinal lenf nodlarının tedavi alanına alınması gerekebilir.

Lenf nodu tutulumunun seviyesi alanın üst sınırını değiştirebilir. Pelvik nodal hastalığı bulunan bir hastayla para-aortik nodal metastazı bulunan bir hastanın ışınlama alanı aynı değildir. Bu nedenle tedavi öncesi PET/BT ve diğer görüntüleme yöntemlerinin doğru değerlendirilmesi kritik önem taşır.

Lenf Nodlarının Radyoterapisi

Serviks kanseri lenfatik yollarla yayılma eğilimindedir. Pelvik lenf nodları hastalığın en sık bölgesel yayılım alanlarından biridir. Görüntülemede veya cerrahi evrelemede pozitif olduğu bilinen lenf nodlarının yalnızca standart pelvik dozla bırakılması her zaman yeterli olmayabilir.

Modern IMRT ve VMAT teknikleri sayesinde pozitif lenf nodlarına aynı tedavi seansı içerisinde daha yüksek doz uygulanabilmektedir. Bu yaklaşım “simultaneous integrated boost”, yani eş zamanlı entegre boost olarak adlandırılır. Alternatif olarak standart pelvik tedavi tamamlandıktan sonra nodal bölgeye ek fraksiyonlar uygulanabilir.

Pozitif lenf noduna verilecek toplam doz nodun büyüklüğü, yerleşimi, çevredeki normal organlar ve brakiterapiden alınacak ek doz gibi faktörlere göre belirlenir. Amaç makroskopik nodal hastalığa yeterli tümörisidal dozu verirken bağırsak, damar, üreter ve diğer komşu yapıların toleransını aşmamaktır.

Para-aortik Radyoterapi

Para-aortik lenf nodu tutulumu bulunan hastalarda yalnızca pelvisin ışınlanması yeterli değildir. Bu hastalarda radyoterapi alanı para-aortik lenfatik zinciri kapsayacak şekilde genişletilebilir. Buna “extended-field” yani genişletilmiş alan radyoterapisi denir.

Para-aortik ışınlama özellikle modern IMRT tekniklerinin avantajlarının belirgin olduğu alanlardan biridir. Çünkü bu bölgede böbrekler, duodenum, ince bağırsaklar ve omurilik gibi doz sınırlayıcı önemli yapılar bulunmaktadır. Üç boyutlu doz planlaması ve IMRT/VMAT kullanımı bu organların aldığı dozu azaltmaya yardımcı olur.

Para-aortik nodal metastazı olmayan ancak yüksek risk taşıyan bazı hastalarda profilaktik para-aortik ışınlamanın gerekip gerekmediği daha karmaşık bir karardır. Pelvik lenf nodlarının sayısı ve seviyesi, özellikle common iliak nod tutulumu gibi özellikler karar sürecinde dikkate alınabilir.

Radyoterapi ile Eş Zamanlı Kemoterapi

Rahim ağzı kanseri tedavisindeki en önemli tarihsel dönüm noktalarından biri radyoterapiye eş zamanlı sisplatin bazlı kemoterapinin eklenmesidir. 1990'lı yıllarda yayımlanan randomize çalışmalar, uygun lokal ileri serviks kanseri hastalarında kemoradyoterapinin yalnız radyoterapiye göre sağkalımı iyileştirdiğini gösterdi.

Bu gelişmelerin ardından 1999 yılında eş zamanlı sisplatin içeren kemoradyoterapi lokal ileri serviks kanserinin standart tedavisi haline geldi. Kemoterapinin buradaki amacı yalnızca vücudun diğer bölgelerindeki mikroskobik hastalığı tedavi etmek değildir. Sisplatin aynı zamanda radyosensitizan etki göstererek tümör hücrelerini radyasyona daha duyarlı hale getirir.

En yaygın uygulamalardan biri radyoterapi sırasında haftalık sisplatin verilmesidir. Bununla birlikte böbrek fonksiyonları, işitme durumu, performans durumu ve diğer tıbbi özellikler tedavinin uygulanabilirliğini etkileyebilir.

Eş zamanlı kemoterapi sırasında kan sayımı ve böbrek fonksiyonları yakından takip edilir. Bulantı, kusma, elektrolit bozuklukları, böbrek toksisitesi ve hematolojik yan etkiler açısından gerekli destek tedavileri uygulanır.

Pembrolizumab ve Kemoradyoterapi: Yeni Bir Dönem

Serviks kanserinde definitif radyoterapinin uzun yıllar boyunca en önemli sistemik eşlikçisi sisplatin olmuştur. Ancak immünoterapinin serviks kanserinde etkinliğinin gösterilmesinden sonra araştırmalar immün kontrol noktası inhibitörlerinin küratif kemoradyoterapiyle birlikte kullanılmasına yönelmiştir.

Bu alandaki en önemli çalışmalardan biri KEYNOTE-A18 çalışmasıdır. Yüksek riskli lokal ileri rahim ağzı kanserinde pembrolizumabın standart kemoradyoterapiye eklenmesi ve ardından idame pembrolizumab uygulanması araştırılmıştır.

Çalışmanın olumlu sonuçları lokal ileri serviks kanserinin tedavisinde önemli bir değişiklik yaratmıştır. Güncel yaklaşımda uygun yüksek riskli hasta grubunda pembrolizumab kemoradyoterapiyle birlikte başlanıp daha sonra idame şeklinde devam ettirilebilir.

Bu gelişme önemlidir çünkü modern radyoterapi ve brakiterapi lokal kontrol oranlarını belirgin biçimde yükseltmiş olsa da uzak metastazlar özellikle yüksek riskli hastalarda önemli bir başarısızlık nedeni olmaya devam etmektedir. Sistemik tedavinin güçlendirilmesi bu nedenle modern serviks kanseri tedavisinin temel araştırma alanlarından biridir.

Rahim Ağzı Kanserinde Brakiterapi

Brakiterapi, radyoaktif kaynağın tümörün içine veya çok yakınına yerleştirilmesi prensibine dayanır. Serviks kanserinde brakiterapi, dıştan radyoterapinin ulaşabileceğinden çok daha yüksek lokal dozların primer tümöre verilmesini mümkün kılar.

Bu yöntemin en önemli fiziksel avantajı radyasyon dozunun kaynaktan uzaklaştıkça hızlı biçimde azalmasıdır. Böylece serviks ve çevresindeki tümör dokusuna çok yüksek doz uygulanabilirken birkaç santimetre uzaklıktaki normal organların aldığı doz belirgin biçimde azalabilir.

Definitif radyoterapi alan ve serviksi yerinde bulunan lokal ileri rahim ağzı kanseri hastasında brakiterapi tedavinin kritik bileşenidir. Dıştan radyoterapiyle servikse ek doz vermek, brakiterapinin oluşturduğu doz dağılımını tam olarak taklit edemez.

Bu nedenle SBRT veya başka bir dıştan ışın tekniğinin rutin olarak brakiterapinin yerine kullanılması doğru değildir. Brakiterapi yapılamayan hastalarda mümkünse hasta deneyimli bir brakiterapi merkezine yönlendirilmelidir.

Brakiterapinin Tarihsel Gelişimi: Point A'dan Üç Boyutlu Tedaviye

Geleneksel serviks brakiterapisinde doz reçetesi Point A olarak tanımlanan anatomik referans noktasına göre yapılırdı. Manchester sistemiyle standartlaştırılan bu yaklaşım onlarca yıl boyunca serviks kanseri tedavisinin temelini oluşturdu.

Point A yaklaşımının en önemli avantajı tekrarlanabilir ve dünya genelinde uygulanabilir olmasıydı. Ancak temel sınırlılığı tümörün gerçek üç boyutlu şeklini dikkate almamasıydı. Aynı Point A dozunu alan iki hastanın tümör boyutu, parametrial yayılımı ve normal organ anatomisi tamamen farklı olabilirdi.

Bilgisayarlı tomografi ve özellikle MR'ın brakiterapiye entegrasyonu bu anlayışı değiştirdi. Artık amaç yalnızca belirli bir noktaya belirli doz vermek değil, rezidüel tümörü ve risk altındaki klinik hedef hacimleri görüntüleyerek bu hacimlerin yeterli doz aldığını göstermektir.

Görüntü Kılavuzlu Adaptif Brakiterapi

Görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapi, modern rahim ağzı kanseri tedavisinin en önemli gelişmelerinden biridir. “Adaptif” kavramı tedavinin başlangıcındaki tümör görüntüsünün brakiterapi sırasında aynen kullanılmaması anlamına gelir. Çünkü dıştan radyoterapi ve kemoterapi sırasında servikal tümör çoğu hastada belirgin biçimde küçülür.

Brakiterapi sırasında güncel tümör geometrisi yeniden değerlendirilir. Rezidüel makroskopik tümör, serviks ve başlangıçta hastalığın bulunduğu bölgeler dikkate alınarak hedef hacimler oluşturulur. Böylece tedavi hastanın başlangıçtaki anatomisine değil, o günkü gerçek hastalık durumuna göre şekillendirilebilir.

MR görüntüleme yumuşak doku kontrastının yüksek olması nedeniyle bu yaklaşım için özellikle değerlidir. Rezidüel tümör, serviks, parametrium ve komşu organlarla ilişkiler MR'da daha net değerlendirilebilir.

Modern terminolojide rezidüel gross tümör hacmi ve yüksek riskli klinik hedef hacim gibi kavramlar kullanılmaktadır. HR-CTV, brakiterapide yüksek doz verilmesi gereken en önemli hedeflerden biridir. Tedavinin dıştan radyoterapi ve brakiterapi bileşenlerinden gelen biyolojik dozları birlikte değerlendirilerek hedef hacme yeterli toplam doz ulaştırılması amaçlanır.

İntrakaviter ve İnterstisyel Brakiterapi

Serviks kanserinde en klasik brakiterapi yöntemi intrakaviter uygulamadır. Rahim içerisine tandem yerleştirilir ve vajinal bölümde ring veya ovoid gibi aplikatörler kullanılır. Küçük ve tedaviye iyi yanıt veren santral tümörlerde bu yaklaşım oldukça başarılı doz dağılımları oluşturabilir.

Ancak büyük, asimetrik veya parametrial uzanımı devam eden tümörlerde yalnızca intrakaviter aplikatör kullanılması hedefin periferik bölümlerine yeterli doz ulaştırmayı zorlaştırabilir. Bu durumda dozu artırmaya çalışmak mesane veya rektum gibi normal organların gereğinden fazla doz almasına neden olabilir.

İnterstisyel brakiterapide tümör veya hedef hacim içerisine ince iğne ya da kateterler yerleştirilir. Modern hibrit aplikatörler intrakaviter ve interstisyel tekniklerin birlikte kullanılmasına olanak sağlar. Böylece santral tümöre intrakaviter aplikatörden yüksek doz verilirken lateral veya parametrial uzanımlara interstisyel iğneler aracılığıyla daha uygun doz ulaştırılabilir.

Bu yaklaşım özellikle büyük rezidüel tümörlerde modern brakiterapinin tedavi oranını geliştiren önemli unsurlardan biridir. Ancak interstisyel brakiterapi deneyim gerektiren bir işlemdir ve bu konuda yeterli altyapısı bulunan merkezlerde uygulanmalıdır.

EMBRACE Çalışmaları ve Modern Brakiterapinin Dönüşümü

Rahim ağzı kanseri radyoterapisindeki modern gelişmelerden bahsederken EMBRACE programını ayrı bir başlık altında değerlendirmek gerekir. EMBRACE yalnızca tek bir klinik çalışma değildir. Görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapinin standardizasyonunu, sonuçlarının değerlendirilmesini ve sonraki nesil tedavi hedeflerinin oluşturulmasını sağlayan geniş bir uluslararası araştırma programıdır.

Bu çalışmaların temelinde GEC-ESTRO'nun geliştirdiği üç boyutlu hedef hacim kavramları bulunmaktadır. Tedavi başarısının yalnızca Point A dozuyla değil, gerçek tümör hacmine ulaşan dozla ilişkili olduğu anlayışı giderek güçlenmiştir.

EMBRACE programı ayrıca serviks kanseri radyoterapisinde yalnızca tümör kontrolünün değil, tedaviye bağlı uzun dönem yan etkilerin de ayrıntılı biçimde değerlendirilmesini sağlamıştır. Mesane, rektum, bağırsak ve vajenin aldığı dozlarla klinik toksisiteler arasındaki ilişkilerin daha iyi anlaşılması modern doz kısıtlamalarının geliştirilmesine katkıda bulunmuştur.

RetroEMBRACE

RetroEMBRACE, görüntü kılavuzlu brakiterapinin gerçek klinik sonuçlarını ortaya koyan en önemli çok merkezli çalışmalardan biridir. Lokal ileri rahim ağzı kanseri nedeniyle kemoradyoterapi ve görüntü kılavuzlu brakiterapi uygulanan yüzlerce hastanın sonuçlarının değerlendirilmesiyle oluşturulmuştur.

Bu çalışma modern üç boyutlu brakiterapinin yüksek lokal kontrol sağlayabileceğini gösterdi. Beş yıllık lokal kontrol yaklaşık yüzde 89, pelvik kontrol yaklaşık yüzde 84 ve genel sağkalım yaklaşık yüzde 65 düzeyinde bildirilmiştir. Sonuçlar tarihsel iki boyutlu brakiterapi serilerine kıyasla belirgin ilerlemeye işaret etmiştir.

RetroEMBRACE'in önemli mesajlarından biri, tümör boyutunun ve brakiterapi tekniğinin sonuçları etkilediğidir. Büyük veya laterale uzanan tümörlerde interstisyel bileşenin eklenebilmesi, hedef hacme daha yüksek doz verilirken normal organların korunmasını kolaylaştırmıştır.

EMBRACE I

EMBRACE I, MR tabanlı görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapiyi prospektif ve çok merkezli olarak değerlendiren dönüm noktası niteliğinde bir çalışmadır. Bu çalışma sayesinde modern brakiterapinin yalnızca teorik doz avantajı sağlamadığı, gerçek klinik sonuçlara da yansıdığı daha güçlü biçimde ortaya konmuştur.

EMBRACE I sonuçlarında beş yıllık lokal kontrol yaklaşık yüzde 92 düzeyine ulaşmıştır. Pelvik kontrol yaklaşık yüzde 87, hastalıksız sağkalım yaklaşık yüzde 68 ve beş yıllık genel sağkalım yaklaşık yüzde 74 olarak bildirilmiştir.

Bu rakamların önemi özellikle ileri lokal evrelerde ortaya çıkmaktadır. Modern MR kılavuzlu brakiterapi, geçmişte lokal kontrolü daha zor olan büyük ve parametrial olarak ileri tümörlerde bile oldukça yüksek lokal kontrol oranlarının elde edilmesine katkı sağlamıştır.

EMBRACE I'in başarısında yalnızca MR kullanılması değil, gerektiğinde interstisyel iğnelerin daha fazla kullanılması, hedef hacimlerin standart biçimde tanımlanması ve tümör ile risk altındaki organların aldığı dozun hacimsel olarak değerlendirilmesi etkili olmuştur.

EMBRACE II

EMBRACE II, önceki çalışmaların ortaya koyduğu bilgiler üzerine inşa edilen daha ileri bir tedavi yaklaşımıdır. Amaç yalnızca lokal kontrolü yüksek tutmak değil; nodal ve sistemik kontrolü geliştirmek ve tedaviye bağlı morbiditeyi mümkün olduğunca azaltmaktır.

EMBRACE II yaklaşımında dıştan radyoterapi ve brakiterapi birbirinden bağımsız düşünülmez. IMRT veya VMAT, günlük görüntü kılavuzluğu, elektif alanların modern hedef hacim tanımları, patolojik lenf nodlarına entegre boost ve gelişmiş intrakaviter/interstisyel brakiterapi teknikleri aynı tedavi stratejisinin parçalarıdır.

Bu yaklaşım serviks kanseri radyoterapisindeki temel felsefe değişimini göstermektedir: Daha geniş alanlara daha fazla radyasyon vermek yerine, hastalığın bulunduğu veya bulunma riski taşıdığı bölgeleri daha doğru tanımlamak; makroskopik hastalığa gerekli dozu ulaştırmak ve normal dokuların gereksiz ışınlanmasını azaltmak.

Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi Dozları Nasıl Belirlenir?

Radyoterapi dozları hastalığın evresine, tümör boyutuna, lenf nodu durumuna, kullanılan brakiterapi tekniğine ve normal organların aldığı doza göre değişir. Bu nedenle internette görülen tek bir Gy değerinin her hasta için geçerli olduğunu düşünmek doğru değildir.

Lokal ileri hastalıkta pelvik elektif alanlar çoğunlukla yaklaşık 45 Gy düzeyinde tedavi edilir. Bu doz genellikle 1,8 Gy'lik günlük fraksiyonlarla 25 uygulamada verilebilir. Klinik duruma göre farklı fraksiyonasyonlar da kullanılabilir.

Makroskopik pozitif lenf nodları daha yüksek doz gerektirir. IMRT/VMAT kullanıldığında nodal boost eş zamanlı entegre boost şeklinde uygulanabilir. Nodun yerleşimi ve normal dokulara yakınlığı nihai dozu belirleyen önemli faktörlerdir.

Primer tümörde ise dıştan radyoterapi tek başına yeterli küratif doz sağlamaz. Brakiterapiyle birlikte toplam biyolojik doz hesaplanır. Farklı fraksiyon büyüklüklerinin biyolojik etkisini karşılaştırmak amacıyla EQD2 adı verilen eşdeğer doz hesaplamaları kullanılır.

Modern görüntü kılavuzlu brakiterapide HR-CTV'nin aldığı D90 değeri önemli bir parametredir. D90, hedef hacmin yüzde 90'ının aldığı minimum dozu ifade eder. Amaç tümöre yeterli kümülatif biyolojik doz ulaştırırken mesane, rektum, sigmoid ve bağırsakların kabul edilebilir doz sınırları içerisinde tutulmasıdır.

Rahim Ağzı Kanseri Radyoterapisi Ne Kadar Sürer?

Rahim ağzı kanseri radyoterapisinde toplam tedavi süresi yalnızca hasta konforuyla ilgili değildir; tedavinin başarısını etkileyebilen biyolojik bir faktördür. Dıştan radyoterapi ve brakiterapinin gereksiz aralar verilmeden tamamlanması önemlidir.

Genellikle tüm radyoterapi sürecinin, dıştan radyoterapi ve brakiterapi dahil olmak üzere yaklaşık sekiz hafta içerisinde tamamlanması hedeflenir. Tedavinin uzaması tümör hücrelerinin tedavi sırasında yeniden çoğalmasına fırsat verebilir.

Retrospektif çalışmalarda toplam tedavi süresinin altı-sekiz haftanın üzerine uzamasının pelvik kontrol üzerinde olumsuz etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle brakiterapi planlamasının dıştan radyoterapi bittikten çok sonra yapılması yerine tedavinin başından itibaren organize edilmesi önemlidir.

Brakiterapi çoğu zaman dıştan radyoterapinin son bölümünde, tümör yeterince küçülüp aplikatörün uygun yerleştirilmesine olanak sağladığında başlatılır. Böylece iki tedavi arasında gereksiz zaman kaybı önlenebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Sonrası Radyoterapi

Radikal histerektomi yapılan her rahim ağzı kanseri hastasının radyoterapi alması gerekmez. Ameliyat sonrası tedavi kararı nihai patoloji sonucuna göre verilir.

Patoloji sonucunda lenf nodu metastazı, cerrahi sınır pozitifliği veya parametrial tutulum bulunması hastayı yüksek risk grubuna sokar. Bu hastalarda pelvik radyoterapiye eş zamanlı platin içeren kemoterapi eklenmesi genellikle önerilir.

Bu yüksek risk faktörleri bulunmayan hastalarda tümör büyüklüğü, stromal invazyon derinliği ve lenfovasküler alan invazyonu değerlendirilir. Belirli kombinasyonlarda pelvik radyoterapi lokal nüks riskini azaltabilir.

Ameliyat sonrası radyoterapinin gereksiz uygulanmaması önemlidir. Çünkü cerrahi ve radyoterapinin birlikte uygulanması lenfödem, bağırsak ve üriner sistem yan etkileri, vajinal değişiklikler ve cinsel fonksiyon bozukluğu gibi uzun dönem etkilerin artmasına neden olabilir.

Sedlis Kriterleri ve Orta Riskli Hastalar

Radikal histerektomi sonrası lenf nodları negatif, parametrial dokular negatif ve cerrahi sınırlar negatif olsa bile bazı hastalarda lokal nüks riski diğerlerinden daha yüksektir. Bu hastaları tanımlamak amacıyla tümör büyüklüğü, stromal invazyon ve lenfovasküler alan invazyonunu birlikte değerlendiren risk modelleri geliştirilmiştir.

Sedlis kriterleri bu konuda en bilinen yaklaşımlardan biridir. Buradaki temel fikir tek bir patolojik özelliğe bakmak yerine birden fazla orta risk faktörünün kombinasyonunu değerlendirmektir.

Uygun risk kombinasyonları bulunan hastalarda adjuvan pelvik radyoterapi nüks riskini azaltabilir. Bununla birlikte modern cerrahi, patolojik değerlendirme ve evreleme yöntemlerindeki gelişmeler nedeniyle adjuvan tedavi kararı her hastada multidisipliner olarak değerlendirilmelidir.

Yüksek Riskli Patolojik Bulgular

Ameliyat sonrası en önemli yüksek risk faktörleri pozitif pelvik lenf nodları, pozitif cerrahi sınır ve parametrial tutulumdur. Bu bulgular lokal ve sistemik nüks riskinin arttığını gösterir.

Bu hasta grubunda yalnız radyoterapi yerine eş zamanlı platin içeren kemoradyoterapi tercih edilir. Pozitif para-aortik lenf nodu saptanması durumunda tedavi alanının para-aortik bölgeyi kapsayacak şekilde genişletilmesi gerekebilir.

Vajinal cerrahi sınırın yakın veya pozitif olduğu seçilmiş hastalarda dıştan radyoterapiye ek vajinal cuff brakiterapisi düşünülebilir. Buradaki amaç lokal riskin en yüksek olduğu vajinal apeks bölgesine kontrollü ek doz vermektir.

Kemoradyoterapi Sonrası Histerektomi Gerekir mi?

Definitif kemoradyoterapi ve uygun brakiterapi uygulanmış lokal ileri rahim ağzı kanseri hastalarında rutin olarak histerektomi yapılması standart yaklaşım değildir.

Geçmişte özellikle büyük servikal tümörlerde radyoterapi sonrasında uterusun çıkarılmasının lokal kontrolü artırabileceği düşünülmüştür. Ancak bu yaklaşımın genel sağkalımı artırdığı gösterilememiştir. Üstelik radyoterapi sonrasında yapılan cerrahi, doku iyileşmesinin bozulması nedeniyle üriner sistem, bağırsak ve fistül gibi komplikasyonlar açısından daha riskli olabilir.

Bu nedenle başarılı definitif kemoradyoterapi ve brakiterapi sonrasında rutin “tamamlama histerektomisi” uygulanmaz. Çok seçilmiş, yeterli brakiterapi uygulanamayan veya tedavi sonrasında doğrulanmış persistan santral hastalığı bulunan olgularda cerrahi seçenekler multidisipliner olarak değerlendirilebilir.

Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapinin Yan Etkileri

Radyoterapinin yan etkileri tedavi edilen alanın büyüklüğüne, toplam doza, eş zamanlı kemoterapiye, hastanın genel durumuna ve kullanılan radyoterapi tekniğine göre değişir.

Tedavi sırasında en sık görülen sorunlardan biri yorgunluktur. Yorgunluk tedavinin ilerleyen haftalarında artabilir ve tedavi tamamlandıktan sonra genellikle zaman içerisinde azalır.

Bağırsakların pelvik radyoterapi alanına girmesi nedeniyle dışkılama sıklığında artış, ishal, karında kramp ve gaz görülebilir. IMRT gibi modern teknikler bağırsakların aldığı yüksek dozu azaltarak gastrointestinal yan etkilerin azaltılmasına yardımcı olabilir.

Mesanenin ışınlanması idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma veya ani idrar hissine yol açabilir. Bu yakınmaların enfeksiyondan ayırt edilmesi gerekir.

Eş zamanlı sisplatin alan hastalarda bulantı, iştahsızlık, böbrek fonksiyonlarında değişiklik ve kan hücrelerinde azalma görülebilir. Pelvik kemik iliğinin radyasyon alması hematolojik toksisiteye katkıda bulunabilir.

Vajinal bölgenin ışınlanması akut dönemde irritasyon, hassasiyet ve akıntıya neden olabilir. Tedavi tamamlandıktan sonra bu yakınmalar çoğunlukla azalır.

Radyoterapinin Geç Dönem Yan Etkileri

Geç yan etkiler tedavi bittikten aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Modern radyoterapinin temel hedeflerinden biri tümör kontrolünü azaltmadan bu komplikasyonların sıklığını düşürmektir.

Bağırsaklarda kronik değişiklikler, rektal kanama, sık dışkılama veya nadiren ciddi bağırsak komplikasyonları görülebilir. Mesanede kronik irritasyon veya kanama gelişebilir. Üreterlerde darlık ve böbrek fonksiyonlarını etkileyebilecek komplikasyonlar daha nadir olmakla birlikte mümkündür.

Vajinal dokularda fibrozis ve daralma meydana gelebilir. Vajinanın uzunluğu ve esnekliği azalabilir. Bu durum cinsel ilişkiyi zorlaştırabileceği gibi jinekolojik takip muayenelerini de etkileyebilir.

Pelvik radyoterapi kemik yapıları da etkileyebilir. Özellikle postmenopozal veya osteoporoz riski yüksek kadınlarda pelvik insufficiency kırıkları görülebilir. Lenfatik alanların tedavisi ve daha önce yapılmış lenf nodu cerrahisi alt ekstremite lenfödem riskini artırabilir.

Modern görüntü kılavuzlu brakiterapide mesane, rektum, sigmoid ve diğer risk altındaki organların aldığı dozun her uygulamada değerlendirilmesi ciddi geç toksisitelerin azaltılmasında önemli rol oynar.

Radyoterapi Sonrası Cinsel Yaşam

Pelvik radyoterapi ve brakiterapi vajinal dokularda kuruluk, hassasiyet, elastikiyet kaybı ve zamanla daralmaya neden olabilir. Bu nedenle tedavi sonrası cinsel sağlık, kanser tedavisinin ikincil veya önemsiz bir konusu olarak görülmemelidir.

Vajinal dilatatör kullanımı bazı hastalarda vajinal stenozun azaltılmasına ve takip muayenelerinin daha kolay yapılmasına yardımcı olabilir. Cinsel olarak aktif hastalarda düzenli cinsel ilişkinin de benzer mekanik etkisi olabilir.

Vajinal kuruluk için nemlendiriciler ve kayganlaştırıcılar kullanılabilir. Menopozal yakınmaların tedavisinde lokal veya sistemik hormonal seçeneklerin uygunluğu hastanın yaşı, tümör tipi ve diğer klinik özellikleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Radyoterapi Sonrası Menopoz ve Yumurtalık Fonksiyonu

Pelvik radyoterapi yumurtalık fonksiyonlarını ciddi biçimde etkileyebilir. Premenopozal genç kadınlarda yumurtalıkların radyasyon alanı içerisinde kalması erken over yetmezliği ve erken menopoza neden olabilir.

Bu nedenle tedavi öncesinde fertilite ve hormonal fonksiyon konusu uygun hastalarda mutlaka konuşulmalıdır. Bazı genç hastalarda cerrahi olarak yumurtalıkların pelvis dışına taşınması, yani ovarian transpozisyon düşünülebilir. Ancak bu işlem yumurtalık fonksiyonunun kesin korunacağını garanti etmez ve hastanın tedavi alanı ile onkolojik özelliklerine göre planlanmalıdır.

Çocuk sahibi olma isteği bulunan genç hastalarda fertilite koruyucu seçeneklerin radyoterapi başlamadan önce değerlendirilmesi gerekir. Tedavi başladıktan sonra seçenekler önemli ölçüde azalabilir.

Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapinin Başarısı

Rahim ağzı kanserinde radyoterapinin başarı oranını tek bir yüzdeyle ifade etmek doğru değildir. Sonuçlar hastalığın evresine, tümör büyüklüğüne, lenf nodu durumuna, histolojik özelliklere, tedavinin tamamlanma süresine, brakiterapi kalitesine ve uzak metastaz bulunup bulunmamasına göre önemli ölçüde değişir.

Bununla birlikte modern görüntü kılavuzlu brakiterapi döneminde lokal tümör kontrolünde geçmişe göre belirgin ilerleme sağlanmıştır. RetroEMBRACE çalışmasında beş yıllık lokal kontrol yaklaşık yüzde 89 olarak bildirilmiştir. MR tabanlı görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapinin prospektif olarak değerlendirildiği EMBRACE I çalışmasında ise beş yıllık lokal kontrol yaklaşık yüzde 92'ye ulaşmıştır.

EMBRACE I verilerinde beş yıllık pelvik kontrol yaklaşık yüzde 87, hastalıksız sağkalım yaklaşık yüzde 68 ve genel sağkalım yaklaşık yüzde 74 düzeyindedir. Bu sonuçlar lokal ileri serviks kanserinde modern kemoradyoterapi ve MR kılavuzlu brakiterapinin ne kadar güçlü lokal tedavi sağlayabildiğini göstermektedir.

Ancak lokal kontrol ile genel sağkalım aynı şey değildir. Primer servikal tümör tamamen kontrol edilmiş olsa bile bazı yüksek riskli hastalarda uzak metastaz gelişebilir. Bu nedenle günümüzde tedaviyi geliştirmeye yönelik çalışmaların önemli bölümü sistemik hastalık kontrolüne odaklanmaktadır.

Lenf nodu metastazı, para-aortik nodal hastalık, büyük başlangıç tümör hacmi ve ileri evre prognozu etkileyebilir. Buna karşılık doğru hedefleme, brakiterapinin eksiksiz uygulanması, yeterli tümör dozuna ulaşılması ve tedavinin zamanında tamamlanması kontrol edilebilir tedavi faktörleri arasındadır.

Modern radyoterapi açısından önemli bir diğer nokta “daha yüksek doz her zaman daha iyidir” düşüncesinin doğru olmamasıdır. Amaç tümör kontrolü için gerekli biyolojik doza ulaşırken normal dokuların toleransını aşmamaktır. EMBRACE yaklaşımının önemli kazanımlarından biri de tümör kontrolü ve yan etkiler arasındaki bu terapötik dengeyi daha hassas hale getirmesidir.

Tekrarlayan Rahim Ağzı Kanserinde Radyoterapi

Rahim ağzı kanseri tedavi sonrasında pelviste, lenf nodlarında veya uzak organlarda tekrarlayabilir. Nüks hastalıkta radyoterapinin rolü hastanın daha önce radyoterapi alıp almamasına göre büyük ölçüde değişir.

İlk tedavisi cerrahi olan ve daha önce pelvik radyoterapi almamış bir hastada izole pelvik nüks, uygun koşullarda definitif kemoradyoterapi ve brakiterapiyle tedavi edilebilir. Bu hastalarda küratif tedavi olasılığı bulunabilir.

Daha önce tam doz pelvik radyoterapi almış hastalarda yeniden ışınlama çok daha karmaşıktır. Normal dokular daha önce önemli miktarda radyasyon aldığı için ikinci tedavide tolerans sınırlarının dikkatli değerlendirilmesi gerekir.

Seçilmiş hastalarda yeniden brakiterapi, interstisyel brakiterapi, IMRT, SBRT, proton tedavisi veya intraoperatif radyoterapi gibi yöntemler değerlendirilebilir. Ancak yeniden ışınlama kararı tümörün yeri, önceki radyoterapi dozu, ilk tedaviden geçen süre ve çevredeki organların daha önce aldığı dozlar dikkate alınarak deneyimli merkezlerde verilmelidir.

Tek bir lenf nodu veya sınırlı metastatik odak gibi oligometastatik durumlarda stereotaktik radyoterapi bazı hastalarda lokal kontrol amacıyla kullanılabilir. Burada SBRT'nin metastatik odakların tedavisindeki rolü ile primer servikal tümörde brakiterapinin yerine kullanılması birbirinden ayrılmalıdır.

Palyatif Radyoterapi

İleri veya metastatik rahim ağzı kanserinde radyoterapi her zaman kür amacıyla uygulanmaz. Bazı hastalarda temel amaç hastalığın yol açtığı belirtileri hızlı ve etkili biçimde azaltmaktır.

Servikal tümörden kaynaklanan vajinal kanama palyatif radyoterapiye oldukça iyi yanıt verebilir. Özellikle tekrarlayan transfüzyon ihtiyacına neden olan kanamalarda radyoterapi önemli bir lokal tedavi seçeneğidir.

Tümörün sinirlere veya kemiklere yayılmasına bağlı ağrıda, kemik metastazlarında, lenf nodu kitlelerinin oluşturduğu bası belirtilerinde veya diğer semptomatik metastazlarda da palyatif radyoterapi uygulanabilir.

Palyatif tedavide fraksiyon sayısı ve toplam doz küratif tedaviden farklıdır. Hastanın yaşam beklentisi, performans durumu, semptomların şiddeti ve tedaviye ulaşım koşulları göz önünde bulundurularak daha kısa tedavi programları seçilebilir.

Rahim Ağzı Kanseri Radyoterapisinde Gelecek

Rahim ağzı kanseri radyoterapisindeki gelişmeler henüz tamamlanmış değildir. Önümüzdeki yıllarda tedavinin daha da kişiselleştirilmesi beklenmektedir.

Online adaptif radyoterapi bunlardan biridir. Günlük görüntüleme sonrasında hastanın o günkü anatomisine göre tedavi planının yeniden optimize edilmesi, hareketli pelvik organlara sahip serviks kanseri hastalarında teorik olarak önemli avantaj sağlayabilir.

MR-Linac gibi MR görüntüleme ile lineer hızlandırıcıyı birleştiren sistemler tedavi sırasında yumuşak dokuların daha ayrıntılı görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Bu teknolojilerin serviks kanserindeki gerçek klinik katkısı devam eden çalışmalarla daha net ortaya çıkacaktır.

Brakiterapide de gelişmeler sürmektedir. MR tabanlı planlama, gelişmiş hibrit intrakaviter/interstisyel aplikatörler, otomatik konturlama ve optimizasyon sistemleri daha hassas tedavi planlarının hazırlanmasına yardımcı olabilir.

Yapay zekâ tabanlı görüntü segmentasyonu ve planlama algoritmaları gelecekte hedef hacimlerin ve normal organların daha hızlı tanımlanmasını sağlayabilir. Ancak serviks kanserinde anatomik değişkenliğin fazla olması nedeniyle klinik uzman değerlendirmesi önemini korumaktadır.

Biyolojik görüntüleme de geleceğin önemli araştırma alanlarından biridir. Günümüzde radyoterapi büyük ölçüde anatomik görüntülere göre planlanmaktadır. Gelecekte hipoksi, metabolik aktivite veya farklı tümör biyolojilerini gösteren görüntüleme yöntemleri kullanılarak tümör içerisindeki daha dirençli bölgelere farklı dozlar verilmesi mümkün olabilir.

Sistemik tedavi açısından immünoterapinin kemoradyoterapiye entegrasyonu şimdiden klinik uygulamayı değiştirmeye başlamıştır. KEYNOTE-A18 bu konuda önemli bir dönüm noktasıdır. Gelecekte hangi hastaların immünoterapiden en fazla yarar göreceğini belirleyen biyobelirteçlerin geliştirilmesi tedavinin daha seçici kullanılmasına yardımcı olabilir.

Bir diğer önemli araştırma alanı uzak metastazların önlenmesidir. Modern brakiterapiyle lokal kontrol çok yüksek seviyelere ulaşırken özellikle nod pozitif ve ileri evre hastalarda uzak nüksler önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle yeni sistemik tedavilerin radyoterapiyle en uygun şekilde nasıl birleştirileceği önümüzdeki yılların temel sorularından biri olacaktır.

Ancak teknolojik gelişmeler ne kadar ilerlerse ilerlesin serviks kanseri radyoterapisinde bazı temel prensiplerin değişmesi beklenmemektedir: hastalığın doğru evrelenmesi, radyoterapi alanlarının doğru belirlenmesi, tedavinin gereksiz aralar olmadan tamamlanması, uygun hastada eş zamanlı sistemik tedavinin uygulanması ve definitif radyoterapide kaliteli brakiterapinin sağlanması.

Sonuç

Rahim ağzı kanserinde radyoterapi, geçmişte kullanılan iki boyutlu ışınlama yöntemlerinden günümüzdeki yüksek hassasiyetli, görüntü kılavuzlu ve hastaya özgü tedavilere doğru büyük bir dönüşüm geçirmiştir. Bu dönüşümün temel amacı yalnızca daha gelişmiş cihazlar kullanmak değil, tümöre verilen dozu daha doğru biçimde artırırken sağlıklı dokuları daha iyi korumaktır.

Lokal ileri rahim ağzı kanserinde dıştan radyoterapi, eş zamanlı platin bazlı kemoterapi ve brakiterapi küratif tedavinin temel bileşenleridir. IMRT ve VMAT normal dokuların korunmasına yardımcı olurken günlük görüntü kılavuzluğu hedefin doğru biçimde ışınlanmasını sağlar. Pozitif lenf nodları gerektiğinde ek dozla tedavi edilir ve para-aortik nodal hastalık bulunduğunda radyoterapi alanı genişletilebilir.

Brakiterapi ise serviks kanseri radyoterapisinin vazgeçilmez bölümüdür. Modern MR tabanlı görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapi sayesinde tedavi artık standart bir anatomik noktaya göre değil, hastanın gerçek rezidüel tümör hacmine göre şekillendirilebilmektedir. Büyük veya asimetrik tümörlerde intrakaviter ve interstisyel tekniklerin birlikte kullanılması hedef hacme yeterli doz verilmesini kolaylaştırmaktadır.

RetroEMBRACE ve özellikle EMBRACE I sonuçları bu teknolojik dönüşümün klinik karşılığını göstermiş; modern kemoradyoterapi ve görüntü kılavuzlu brakiterapiyle lokal ileri hastalıkta beş yıllık lokal kontrol oranlarının yaklaşık yüzde 90'ın üzerine çıkabileceğini ortaya koymuştur. EMBRACE II ise dıştan radyoterapi, nodal tedavi, görüntü kılavuzluğu ve brakiterapiyi daha ileri düzeyde standardize ederek hem hastalık kontrolünü artırmayı hem de uzun dönem yan etkileri azaltmayı hedefleyen yeni nesil yaklaşımı temsil etmektedir.

Günümüzde bir başka önemli gelişme immünoterapinin küratif kemoradyoterapiye eklenmesidir. KEYNOTE-A18 ile elde edilen sonuçlar, uygun yüksek riskli lokal ileri rahim ağzı kanseri hastalarında pembrolizumabın kemoradyoterapiyle birlikte kullanılmasını modern tedavinin önemli seçeneklerinden biri haline getirmiştir.

Tedavinin başarısında teknoloji kadar organizasyon da önemlidir. Dıştan radyoterapi ve brakiterapinin toplam süresinin gereksiz şekilde uzamaması, brakiterapinin zamanında planlanması ve tedavinin mümkün olduğunca yaklaşık sekiz hafta içinde tamamlanması gerekir. Radyoterapinin uzaması lokal kontrol üzerinde olumsuz etki oluşturabilir.

Sonuç olarak rahim ağzı kanserinde modern radyoterapi tek bir cihaz veya tek bir ışınlama yönteminden oluşmaz. Doğru evreleme, uygun görüntüleme, IMRT/VMAT, günlük görüntü kılavuzluğu, eş zamanlı sistemik tedavi, pozitif lenf nodlarının uygun dozla tedavisi ve özellikle görüntü kılavuzlu adaptif brakiterapinin bir arada uygulanmasıyla oluşan kapsamlı bir tedavi sürecidir. Hastanın evresi, tümör hacmi, lenf nodu durumu, daha önce uygulanan tedaviler ve genel sağlık durumu dikkate alınarak planlanan multidisipliner yaklaşım, günümüzde rahim ağzı kanserinde en yüksek tedavi başarısına ulaşmanın temelini oluşturmaktadır.