Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Ameliyatları: Bağırsak Rezeksiyonu, Anastomoz, Kolostomi ve İleostomi

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları, özellikle ileri evre hastalığın cerrahi tedavisinin önemli bir parçasıdır. Yumurtalık kanseri yalnızca yumurtalıkta büyüyen lokal bir tümör değildir. Hastalık özellikle ileri evrelerde karın boşluğu içerisinde peritoneal yüzeyler boyunca yayılabilir; pelvis, Douglas boşluğu, rektosigmoid kolon, ince bağırsaklar, bağırsak mezenteri, omentum, diyafram ve üst karın organları hastalığa dahil olabilir. Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisi, yalnızca rahim ve yumurtalıkların çıkarıldığı standart bir jinekolojik ameliyat olarak değerlendirilmemelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde cerrahinin temel hedeflerinden biri, uygun hastalarda ameliyat sonunda gözle görülebilir tümör bırakmamaktır. Bu hedefe ulaşabilmek için hastalığın karın içerisindeki dağılımına göre peritonektomi, omentektomi, diyafram cerrahisi, splenektomi, karaciğer yüzeyindeki tümörlerin çıkarılması ve farklı bağırsak girişimleri gerekebilir. Bağırsak cerrahisi bu geniş sitoredüktif yaklaşımın en önemli bileşenlerinden biridir.

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları tek bir cerrahi işlemi ifade etmez. Bazı hastalarda bağırsağın yalnızca dış yüzeyindeki tümör implantları çıkarılır ve bağırsak korunur. Bazı hastalarda Douglas peritonektomisi yapılır. Daha derin tutulum olduğunda rektosigmoid rezeksiyon, segmenter kolon rezeksiyonu, ileoçekal rezeksiyon veya ince bağırsak rezeksiyonu gerekebilir. Bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra kalan sağlıklı bağırsak uçları uygun hastalarda yeniden birleştirilebilir. Bu işleme bağırsak anastomozu adı verilir.

Bağırsak anastomozunun güvenli olmadığı bazı hastalarda ise bağırsak karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi oluşturulabilir. Başka bir hasta grubunda bağırsak anastomozu yapılır ancak özellikle riskli veya düşük seviyeli anastomozu korumak amacıyla geçici ileostomi uygulanabilir. Dolayısıyla bağırsak rezeksiyonu yapılması, hastaya mutlaka kolostomi veya ileostomi açılacağı anlamına gelmez.

Buradaki en önemli cerrahi prensiplerden biri, bağırsak üzerinde tümör görülmesinin her zaman bağırsak rezeksiyonu gerektiği anlamına gelmemesidir. Yumurtalık kanseri çoğunlukla bağırsak mukozasından başlayan bir hastalık değildir. Tümör hücreleri peritoneal yayılım sonucunda bağırsakların dış yüzeyine ulaşır. Bu nedenle hastalığın bağırsak duvarındaki invazyon derinliği cerrahi karar açısından son derece önemlidir.

Tümör yalnızca serozal yüzeyde bulunuyorsa ve bağırsak duvarı güvenli şekilde korunarak gözle görülebilir tümörün tamamı çıkarılabiliyorsa bağırsak rezeksiyonuna gerek kalmayabilir. Buna karşılık tümör bağırsak duvarının kas tabakasına veya daha derin yapılara ilerlemişse, bağırsakta belirgin deformasyon oluşturmuşsa veya tümörün tamamının bağırsak korunarak çıkarılması mümkün değilse segmenter bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Bu nedenle ileri yumurtalık kanseri cerrahisinde bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz yapabilmek kadar, hangi hastada bağırsak segmentinin korunabileceğini belirlemek de önemlidir. Amaç mümkün olduğunca büyük bir ameliyat yapmak değil; onkolojik olarak gerekli ameliyatı güvenli biçimde gerçekleştirmek, gözle görülebilir tümörü mümkün olduğunca tamamen çıkarmak ve gereksiz organ kaybını önlemektir.

Yumurtalık Kanseri Bağırsağa Yayılır mı?

Evet. Yumurtalık kanseri özellikle ileri evrelerde bağırsakların dış yüzeyine ve bağırsak mezenterine yayılabilir. Bunun temel nedeni yumurtalık kanserinin karakteristik yayılım biçimlerinden birinin karın boşluğu içerisindeki peritoneal yayılım olmasıdır. Tümör hücreleri yumurtalık veya fallop tüpü yüzeyinden karın boşluğuna dökülebilir ve peritoneal sıvı hareketleriyle pelvisin ve üst abdomenin farklı bölgelerine taşınabilir.

Bağırsakların önemli bir bölümü peritoneal yüzeylerle ilişkili olduğu için tümör hücrelerinin yerleşebildiği alanlardan biridir. Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanserinde bağırsakların dış yüzeyinde birkaç milimetrelik küçük implantlardan, bağırsak yüzeyinin geniş bölümünü kaplayan tümör plaklarına kadar farklı derecelerde hastalık görülebilir.

Bağırsak tutulumu tek bir biçimde gerçekleşmez. Bazı hastalarda yalnızca serozal yüzeyde küçük nodüller bulunur. Bazı hastalarda birbirine yakın çok sayıda implant bağırsak yüzeyinde geniş bir alan oluşturur. Başka hastalarda tümör serozadan daha derin tabakalara ilerleyebilir. Özellikle pelviste rektosigmoid kolon ile uterus, overler ve Douglas peritonu arasında yoğun tümöral birleşme görülebilir.

Bu nedenle “yumurtalık kanseri bağırsağa sıçramış” ifadesi cerrahi plan açısından tek başına yeterli değildir. Cerrah açısından asıl önemli soru, tümörün bağırsak duvarını hangi derinlikte tuttuğu ve gözle görülebilir tümörün bağırsak korunarak tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağıdır.

Yüzeysel serozal hastalıkta bağırsak rezeksiyonu yapılmadan tümör çıkarılabilir. Buna karşılık derin bağırsak duvarı infiltrasyonunda segmenter rezeksiyon gerekebilir. Dolayısıyla bağırsak tutulumu bulunması ile bağırsak segmentinin mutlaka çıkarılması aynı anlama gelmez.

Yumurtalık Kanseri Bağırsağı Nasıl Tutar?

Yumurtalık kanserinin bağırsak tutulumu, primer kolon veya rektum kanserinin bağırsak duvarındaki gelişiminden farklıdır. Kolorektal kanserlerin önemli bölümü bağırsak mukozasından başlar ve zaman içerisinde bağırsak duvarının daha dış tabakalarına ilerler. Yumurtalık kanseri ise çoğunlukla peritoneal yayılım sonucunda bağırsağın dış yüzeyine ulaşır ve gerektiğinde dıştan içe doğru ilerler.

Bu anatomik fark klinik açıdan önemlidir. Yumurtalık kanserinde bağırsağın dış yüzeyinde belirgin tümör bulunmasına rağmen mukozanın sağlam olması mümkündür. Bu nedenle kolonoskopinin normal olması, bağırsağın dış yüzeyinde yumurtalık kanseri implantı bulunmadığını göstermez.

Tümör ilk olarak bağırsak serozasına yerleşebilir. Hastalık derinleştikçe muscularis propria gibi daha derin tabakalar etkilenebilir. Çok ileri lokal tutulumda tüm bağırsak duvarı hastalığa dahil olabilir. Cerrahi yaklaşım bu invazyon derinliğine göre değişir.

Yumurtalık kanserinde bağırsak tutulumu yalnızca doğrudan implant şeklinde de olmayabilir. Pelvik peritondaki yoğun hastalık inflamasyon ve fibrozis oluşturarak rektosigmoid kolonun uterus veya pelvik yan duvarlarla sıkı biçimde birleşmesine neden olabilir. Böyle bir durumda gerçek tümör infiltrasyonu ile yoğun tümöral-inflamatuvar yapışıklıkların ayrımı ameliyat sırasında dikkatli diseksiyon gerektirir.

Pelviste normal anatomik planların kaybolduğu bu durum bazen “frozen pelvis” olarak tanımlanır. Frozen pelvis bulunan hastalarda üreterler, rektum, sigmoid kolon, uterus ve pelvik damarlar arasındaki normal ilişkiler bozulmuş olabilir. Bu nedenle yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları yalnızca bağırsak rezeksiyonu tekniğini değil, retroperitoneal anatominin ve pelvik cerrahi planların ayrıntılı bilinmesini de gerektirir.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Tutulumunun Anatomisi

Bağırsak cerrahisini doğru planlamak için gastrointestinal sistemin yalnızca lümenini değil, mezenterini, damarlarını ve peritoneal bağlantılarını birlikte değerlendirmek gerekir. İnce bağırsak jejunum ve ileumdan oluşur ve büyük bölümü mezenter aracılığıyla posterior karın duvarına bağlanır. Kolon ise çekumdan başlayarak çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolon şeklinde devam eder; sigmoid kolon rektuma bağlanır.

Yumurtalık kanserinde bağırsak yüzeyindeki küçük implantların varlığı ile bağırsak mezenter kökündeki yaygın hastalık aynı cerrahi anlamı taşımaz. Sınırlı bağırsak segmentindeki hastalık segmenter rezeksiyonla çıkarılabilirken, mezenter kökünü yaygın biçimde tutan hastalık güvenli tam sitoredüksiyonu zorlaştırabilir.

Benzer şekilde ince bağırsakta birbirinden uzak birkaç yüzeysel implant, bağırsak serozasından ayrı ayrı çıkarılabilirken çok sayıda kısa aralıklarla yerleşmiş derin implant birden fazla rezeksiyon gerektirebilir. Ancak çok sayıda rezeksiyon planlanırken geride kalacak fonksiyonel bağırsak uzunluğu mutlaka dikkate alınmalıdır.

Pelviste ise rektosigmoid kolon özel öneme sahiptir. Sigmoid kolon mobil bir segmenttir ancak rektum pelvis içerisinde daha sabit bir anatomik yapıdır. Rektumun ön yüzü kadınlarda uterus, serviks, posterior vajinal duvar ve Douglas boşluğu ile yakın komşuluk gösterir. Bu yakınlık nedeniyle pelvik yumurtalık kanseri implantları rektosigmoid yüzeyine kolaylıkla ulaşabilir.

Üreterlerin rektosigmoid cerrahisindeki ilişkisi de önemlidir. Özellikle yoğun tümöral fibrozis bulunan hastalarda üreterlerin normal anatomik seyri değişmiş olabilir. Bağırsak rezeksiyonundan önce retroperitoneal alanların açılması ve üreterlerin güvenli şekilde tanımlanması cerrahi yaralanma riskini azaltabilir.

Yumurtalık Kanserinde En Sık Hangi Bağırsak Bölümü Tutulur?

İleri evre yumurtalık kanserinde cerrahi müdahale gerektiren bağırsak bölgelerinin başında rektosigmoid kolon gelir. Bunun en önemli nedeni anatomik yakınlıktır. Rektosigmoid kolon uterusun ve Douglas boşluğunun hemen arkasında yer alır. Pelvisteki yumurtalık kanseri kitlesi, posterior pelvik periton ve rektosigmoid kolon sıklıkla aynı tümöral kompleks içerisinde bulunabilir.

Bununla birlikte hastalık rektosigmoid kolonla sınırlı değildir. İnce bağırsak ansları, terminal ileum, çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolonun daha proksimal segmentleri de etkilenebilir.

Hangi bağırsak segmentinin tutulduğu yapılacak ameliyatın tipini belirler. Rektosigmoid bölgedeki derin hastalık rektosigmoid rezeksiyon gerektirebilir. Terminal ileum ve çekumun birlikte tutulduğu durumlarda ileoçekal veya sağ kolon rezeksiyonu düşünülebilir. Sınırlı ince bağırsak hastalığında segmenter ince bağırsak rezeksiyonu yapılabilir.

Bazı hastalarda aynı ameliyat içerisinde birden fazla bağırsak segmentine müdahale edilmesi gerekebilir. Ancak her yüzeysel implant için segmenter bağırsak rezeksiyonu yapılması doğru değildir. Yüzeysel lezyonların bağırsak korunarak çıkarılması, gereksiz rezeksiyon sayısını azaltabilir.

Rektosigmoid Kolon Neden Sık Tutulur?

Rektosigmoid kolonun yumurtalık kanserinde sık tutulmasının temel nedeni pelvik anatomidir. Douglas boşluğu kadın pelvisinin en düşük peritoneal alanlarından biridir. Karın boşluğu içerisindeki tümör hücreleri ve asit içerisindeki malign hücreler bu bölgeye yerleşebilir.

Douglas peritonu ile rektumun ön yüzü birbirine çok yakındır. Uterus ve adnekslerdeki tümör yükü arttıkça posterior uterin yüz, Douglas peritonu ve rektosigmoid kolon arasında tümöral bağlantılar gelişebilir.

Bazı hastalarda rektosigmoid kolon üzerinde yalnızca yüzeysel serozal implantlar bulunur. Başka hastalarda ise bağırsak duvarına doğru ilerleyen nodüler hastalık vardır. Bu iki durumun cerrahi tedavisi aynı olmamalıdır.

Yüzeysel hastalıkta bağırsak korunarak tümörün çıkarılması mümkün olabilir. Derin invazyonda ise rektosigmoid segmentin çıkarılması gerekebilir. Bu ayrım bizim bağırsak cerrahisi üzerine yaptığımız çalışmanın da temel klinik sorularından birini oluşturmuştur.

Bağırsak Tutulumu Ameliyattan Önce Anlaşılır mı?

Ameliyat öncesi görüntüleme, bağırsak cerrahisi ihtimali konusunda önemli bilgiler sağlayabilir ancak her zaman kesin yanıt vermez. İleri evre yumurtalık kanseri tanısı alan hastalarda bilgisayarlı tomografi, hastalığın karın içerisindeki dağılımının değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Bağırsak duvarında kalınlaşma, tümör ile bağırsak arasındaki yağ planının kaybolması, uzun segment tümör teması, bağırsakta belirgin çekinti veya deformasyon, mezenterik hastalık ve bağırsak lümeninde daralma bağırsak tutulumu olasılığını düşündürebilir.

Bununla birlikte görüntüleme yöntemlerinin en önemli sınırlamalarından biri, tümörün bağırsak duvarındaki gerçek invazyon derinliğini her zaman kesin olarak gösterememesidir. Görüntülemede bağırsakla yoğun temas halinde görünen bir tümörün ameliyat sırasında yalnızca serozal yüzeyde olduğu anlaşılabilir.

Tersi de mümkündür. Görüntülemede sınırlı görünen bir lezyon cerrahi sırasında beklenenden daha derin olabilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde bağırsak rezeksiyonu ihtimali öngörülebilir ancak kesin cerrahi karar çoğu zaman intraoperatif değerlendirme sonrasında verilir.

Bu durum hasta bilgilendirmesi açısından da önemlidir. Ameliyat öncesinde bağırsak tutulumu olasılığı bulunan hastaya bağırsak rezeksiyonu, anastomoz, kolostomi ve ileostomi ihtimalleri anlatılabilir. Ancak ameliyat sırasında bağırsak korunabileceği anlaşılırsa gereksiz rezeksiyon yapılmamalıdır.

BT ve MR ile Bağırsak Tutulumunun Değerlendirilmesi

Bilgisayarlı tomografi ileri evre yumurtalık kanserinde tüm karın ve pelvisin birlikte değerlendirilmesini sağlar. Bağırsakların yanı sıra omentum, diyafram, karaciğer yüzeyi, dalak, lenf nodları ve diğer peritoneal alanlar aynı incelemede değerlendirilebilir.

Manyetik rezonans görüntüleme ise özellikle pelviste yumuşak doku kontrastının yüksek olması nedeniyle belirli hastalarda ek bilgi sağlayabilir. Rektosigmoid kolon ile pelvik tümör arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.

Ancak görüntüleme bulguları cerrahi bulguların yerine geçmez. Bir tümörün bağırsakla temas uzunluğu, bağırsak duvarındaki gerçek histolojik invazyon derinliğiyle birebir aynı değildir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları planlanırken görüntüleme, cerrahın ameliyat öncesi hazırlığını sağlar; nihai rezeksiyon kararı ise tümörün ameliyat sırasında değerlendirilen anatomik özellikleriyle birlikte verilmelidir.

Kolonoskopinin Yumurtalık Kanserindeki Yeri

Kolonoskopi bağırsak mukozasını değerlendiren önemli bir yöntemdir ancak yumurtalık kanserinde bağırsak tutulumu açısından belirgin bir sınırlaması vardır. Yumurtalık kanseri çoğunlukla bağırsağın dış yüzeyinden içeri doğru ilerlediği için serozal veya kas tabakasındaki hastalıkta bağırsak mukozası tamamen normal görünebilir.

Bu nedenle normal kolonoskopi sonucu, rektosigmoid kolonun dış yüzeyinde veya duvarında yumurtalık kanseri bulunmadığını kesin olarak göstermez.

Kolonoskopi özellikle primer gastrointestinal tümör ile yumurtalık kaynaklı hastalığın ayırıcı tanısının gerekli olduğu, bağırsak mukozasına ilişkin klinik şüphe bulunduğu veya gastrointestinal semptomların ayrıca değerlendirilmesi gereken hastalarda yararlı olabilir.

Ancak yalnızca kolonoskopi sonucuna bakılarak ameliyat sırasında bağırsak rezeksiyonu gerekip gerekmediğine karar verilmez.

Her Bağırsak Tutulumunda Bağırsak Rezeksiyonu Gerekir mi?

Hayır. Yumurtalık kanserinde bağırsak cerrahisinin en önemli karar noktalarından biri budur.

Bağırsak üzerinde tümör görülmesi tek başına segmenter bağırsak rezeksiyonu endikasyonu değildir. Tümör yalnızca serozal yüzeyde bulunuyorsa ve bağırsak duvarına zarar vermeden tümörün tamamı çıkarılabiliyorsa bağırsak korunabilir.

Bu hastalarda serozal implantların eksizyonu, sınırlı serozektomi veya pelvik hastalığın durumuna göre Douglas peritonektomisi uygulanabilir.

Buna karşılık tümör bağırsak duvarının kas tabakasına ilerlemişse, derin nodüler infiltrasyon oluşturmuşsa, bağırsak lümeninde belirgin daralmaya yol açıyorsa veya tümörü tamamen çıkarabilmek için bağırsak duvarında onarılamayacak genişlikte defekt oluşturmak gerekiyorsa segmenter rezeksiyon daha uygun olabilir.

Bu nedenle doğru cerrahi soru “Bağırsakta tümör var mı?” değildir. Daha doğru soru, “Tümör bağırsak duvarını ne kadar derin tutuyor ve tümörün tamamı bağırsak korunarak güvenli biçimde çıkarılabilir mi?” sorusudur.

Bu yaklaşım hem onkolojik hem fonksiyonel düşünmeyi gerektirir. Bağırsak rezeksiyonundan kaçınmak uğruna geride tümör bırakmak doğru değildir. Bunun tersine yalnızca bağırsak üzerinde yüzeysel implant görüldüğü için onkolojik gereklilik olmadan bağırsak segmenti çıkarmak da doğru değildir.

Serozal Tutulum ile Derin Bağırsak İnvazyonunun Farkı

Bağırsak duvarı farklı anatomik tabakalardan oluşur. En dış yüzeyde seroza bulunur. Bunun altında kas tabakaları, submukoza ve en içte bağırsak lümenini döşeyen mukoza yer alır.

Yumurtalık kanserinde peritoneal yayılım nedeniyle hastalık çoğunlukla dış yüzeyden başlar. Yalnızca serozal implant bulunan bir hastada bağırsak lümeni ve duvarın büyük bölümü normal olabilir.

Serozal implant dikkatli diseksiyonla çıkarıldığında bağırsak duvarının bütünlüğü korunabiliyorsa segmenter rezeksiyon gerekmeyebilir. Buna karşılık tümör muscularis propria tabakasına ilerlemişse yüzeysel stripping sonrasında bağırsak duvarı güvenli olmayabilir veya tümör geride kalabilir.

Bu ayrım yalnızca cerrahi morbidite açısından değil, bağırsak fonksiyonunun korunması açısından da önemlidir. Rektosigmoid kolonun gereksiz rezeksiyonu anastomoz kaçağı, stoma ihtiyacı ve dışkılama fonksiyonunda değişiklik gibi ek riskler oluşturabilir.

Ancak bağırsak koruma amacı hiçbir zaman tam sitoredüksiyon hedefinin önüne geçmemelidir. Derin invazyon varsa gerekli rezeksiyon yapılmalıdır.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Cerrahisi Üzerine Çalışmamız

Yumurtalık kanserinde bağırsak cerrahisi konusunda üzerinde özellikle çalıştığımız konulardan biri, rektosigmoid kolon üzerindeki serozal hastalıkta bağırsak segmentinin çıkarılmasının her zaman gerekli olup olmadığıdır.

Bu konudaki çalışmamız International Journal of Gynecological Cancer'da “Rectosigmoidectomy and Douglas Peritonectomy in the Management of Serosal Implants in Advanced-Stage Ovarian Cancer Surgery: Survival and Surgical Outcomes” başlığıyla yayımlandı.

Çalışmanın çıkış noktası günlük cerrahi pratiğin önemli sorularından biriydi. İleri evre yumurtalık kanseri ameliyatı sırasında rektosigmoid kolon üzerinde tümör görülmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Ancak bağırsak yüzeyinde görülen tümör her zaman bağırsak duvarının derin olarak infiltre olduğu anlamına gelmez.

Eğer hastalık serozal yüzeyle sınırlıysa ve Douglas peritonektomisi veya serozal tümör eksizyonu ile tamamen çıkarılabiliyorsa bağırsak segmentinin rutin olarak çıkarılması hastaya ek cerrahi yük getirebilir. Buna karşılık tümör bağırsak duvarının daha derin tabakalarına ilerlemişse yalnızca yüzeysel diseksiyon yapmak yetersiz kalabilir.

Bu nedenle çalışmamız yalnızca iki ameliyat tekniğinin sonuçlarını karşılaştırmıyordu. Daha temel bir cerrahi soruya yanıt arıyordu: İleri evre yumurtalık kanserinde rektosigmoid kolonun serozal yüzeyindeki hastalık, uygun seçilmiş hastalarda bağırsak korunarak onkolojik açıdan güvenli biçimde tedavi edilebilir mi?

Bu soru günümüzde de yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları açısından önemini korumaktadır. Çünkü ileri sitoredüktif cerrahinin amacı yalnızca mümkün olan en fazla dokuyu çıkarmak değildir. Amaç, gözle görülebilir tümörü mümkün olduğunca tamamen çıkarırken hastaya gereksiz cerrahi morbidite oluşturmamaktır.

Çalışmamız Hangi Klinik Sorudan Doğdu?

İleri evre yumurtalık kanseri cerrahisinde pelvisteki hastalığın rektosigmoid kolonla ilişkisi sık görülür. Geleneksel yaklaşımda rektosigmoid yüzeyinde belirgin tümör olduğunda segmenter rektosigmoid rezeksiyon uygulanabilir.

Ancak tümörün yalnızca serozada bulunduğu bazı hastalarda rektosigmoid kolonun çıkarılmadan korunması mümkündür. Douglas peritonektomisi sırasında rektumun ve sigmoid kolonun yüzeyindeki tümörlü periton dikkatli biçimde ayrılabilir ve tümör bağırsak segmenti çıkarılmadan temizlenebilir.

Buradaki tartışma, bağırsak koruyucu yaklaşımın yetersiz onkolojik cerrahi olup olmadığıdır. Eğer serozal stripping sonrasında mikroskopik hastalık daha sık kalıyorsa, teorik olarak pelvik nüks oranının veya genel nüks oranının artması beklenebilir.

Diğer taraftan, bağırsak segmentinin rutin çıkarılması onkolojik sonuçları iyileştirmiyorsa hastaya daha uzun operasyon, daha fazla kan kaybı, transfüzyon, anastomoz kaçağı ve stoma gibi potansiyel riskler eklenmiş olabilir.

Çalışmamız bu dengeyi değerlendirmek üzere planlandı. Böylece yalnızca teknik olarak hangi işlemin yapılabileceğini değil, daha sınırlı bağırsak cerrahisinin uygun hastalarda onkolojik açıdan kabul edilebilir olup olmadığını değerlendirmek mümkün oldu.

Çalışmamızdaki Hasta Grubu

Çalışmada 2007 ile 2013 yılları arasında yumurtalık kanseri nedeniyle tedavi edilen hastalar incelendi. Primer veya interval sitoredüktif cerrahi uygulanan toplam 852 hastanın kayıtları değerlendirildi.

Bu hastaların 208'inde ileri evre hastalıkla birlikte rektosigmoid kolon metastazı bulunuyordu. Çalışmanın hedefi özellikle rektosigmoid serozal hastalığın cerrahi yönetimini değerlendirmek olduğu için belirlenen kriterleri karşılayan toplam 178 hasta nihai analize dahil edildi.

Bu 178 hastanın 119'una Douglas peritonektomisi, 59'una rektosigmoid rezeksiyon uygulanmıştı.

Grupların temel klinik özellikleri büyük ölçüde benzerdi. Ortalama yaş Douglas peritonektomisi grubunda yaklaşık 53, rektosigmoid rezeksiyon grubunda yaklaşık 54 idi. Vücut kitle indeksi, ameliyat öncesi CA-125 değeri, serum albumin düzeyi ve asit miktarı gibi önemli klinik parametreler açısından belirgin fark bulunmuyordu.

Primer sitoredüksiyon oranları da birbirine yakındı. Douglas peritonektomisi grubunda hastaların yaklaşık %84,9'una, rektosigmoid rezeksiyon grubunda ise yaklaşık %84,7'sine primer sitoredüktif cerrahi uygulanmıştı. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval sitoredüksiyon oranları sırasıyla yaklaşık %15,1 ve %15,3 idi.

Bu benzerlikler iki farklı cerrahi yaklaşımın perioperatif ve onkolojik sonuçlarının karşılaştırılması açısından önemlidir.

Douglas Peritonektomisi veya Rektosigmoid Rezeksiyon Kararımız

Cerrahi yaklaşımın belirlenmesindeki temel faktör tümörün bağırsak duvarındaki tahmini invazyon derinliğiydi.

Ameliyat sırasında tümör implantlarının rektosigmoid kolon serozasıyla sınırlı olduğu düşünülen hastalarda Douglas peritonektomisi uygulanırken, tümörün serozanın ötesine ilerlediğinden şüphelenilen hastalarda rektosigmoid rezeksiyon tercih edildi.

Bu ayrım çalışmanın klinik anlamını belirleyen temel noktadır. Douglas peritonektomisi grubu “daha az tümör çıkarılan” bir grup değildi. Her iki yaklaşımda da hedef optimal sitoredüksiyondu. Fark, serozal hastalığın bağırsak segmenti korunarak çıkarılmasının mümkün olup olmadığıydı.

Bu nedenle bağırsak koruyucu yaklaşım, onkolojik cerrahiden ödün verilmesi şeklinde değerlendirilmemelidir. Tam tersine, tümörün anatomik yayılımına göre cerrahi radikalitenin kişiselleştirilmesini ifade eder.

Eğer tümör yalnızca serozadaysa ve tamamı çıkarılabiliyorsa bağırsak korunabilir. Eğer tümör daha derindeyse rektosigmoid rezeksiyon gerekir. Bu karar mekanizması günümüzde ileri yumurtalık kanseri cerrahisinde de temel öneme sahiptir.

Çalışmamızda Douglas Peritonektomisi

Douglas peritonektomisi uygulanan hastalarda amaç, rektosigmoid kolon segmentini çıkarmadan pelvik ve rektosigmoid serozal tümör yükünü tamamen temizlemekti.

Rektosigmoid yüzeyindeki gözle görülebilir implantlar dikkatli biçimde çıkarıldı. Douglas boşluğunda yaygın peritoneal tutulum varsa tümörlü periton rezeksiyona dahil edildi. Birbirinden uzak sınırlı implantlar mevcutsa bunlar ayrı ayrı eksize edilebildi.

Bu cerrahi sırasında bağırsak duvarının bütünlüğü sürekli değerlendirilmelidir. Yüzeysel implant ayrıldıktan sonra bağırsak duvarının sağlam olduğu görülüyorsa rezeksiyona gerek olmayabilir. Buna karşılık diseksiyon sırasında tümörün beklenenden daha derin olduğu veya bağırsak duvarının güvenli biçimde korunamayacağı anlaşılırsa segmenter rezeksiyona geçilebilir.

Dolayısıyla Douglas peritonektomisi “bağırsak rezeksiyonu yapmamak” amacıyla uygulanan bir işlem değildir. Asıl amaç, bağırsak rezeksiyonunun onkolojik olarak gerekli olmadığı hastalarda bağırsak fonksiyonunu koruyarak tam tümör temizliği sağlamaktır.

Çalışmamızda Rektosigmoid Rezeksiyon

Rektosigmoid rezeksiyon gereken hastalarda tümörlü kolon ve rektum segmenti sitoredüktif cerrahinin bir parçası olarak çıkarıldı. Bazı hastalarda pelvik periton, uterus, adneksler ve rektosigmoid kolon tümörün anatomik dağılımına göre tek bir cerrahi blok halinde çıkarılırken bazı hastalarda ilgili yapılar ayrı rezeksiyonlarla uzaklaştırıldı.

Bağırsak rezeksiyonunun sınırları tümörsüz ve sağlıklı bağırsak dokusuna ulaşacak biçimde belirlendi. Distal rektum uygun seviyeden ayrıldı. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra hastanın anatomisi ve cerrahi koşullar uygun olduğunda kolon ile kalan rektum arasında primer kolorektal anastomoz oluşturuldu.

Primer anastomozun güvenli olmadığı düşünülen hastalarda ise end kolostomi uygulandı. Bu yaklaşım, rektosigmoid rezeksiyon ile kolostominin aynı şey olmadığını açık biçimde göstermektedir.

Bir hastada rektosigmoid kolonun çıkarılması gerekebilir ancak kalan bağırsak uçları güvenli şekilde birleştirilebiliyorsa hasta stomasız olarak ameliyattan çıkabilir. Stoma kararı rezeksiyon kararından ayrı olarak değerlendirilmelidir.

Çalışmamızda Bağırsak Anastomozu

Rektosigmoid rezeksiyon uygulanan 59 hastanın 45'inde primer anastomoz gerçekleştirildi. Bu oran %76,3 idi.

Başka bir ifadeyle, rektosigmoid rezeksiyon yapılan yaklaşık her dört hastadan üçünde bağırsak uçları yeniden birleştirilerek gastrointestinal devamlılık korunabildi.

Bu bulgu hasta bilgilendirmesi açısından da önemlidir. Hastaya ameliyat öncesinde bağırsak rezeksiyonu gerekebileceğinin söylenmesi, ameliyattan mutlaka kolostomi veya ileostomiyle çıkacağı anlamına gelmez.

Primer anastomoz kararı verilirken kalan rektumun uzunluğu, proksimal kolonun pelvis içerisine gerilimsiz ulaşabilmesi, bağırsak uçlarının kanlanması, dokuların kalitesi, operasyonun genişliği ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilir.

Burada temel hedef her koşulda anastomoz yapmak değildir. Temel hedef güvenli anastomoz yapmaktır. Anastomozun güvenli olmadığı bir durumda stoma oluşturmak cerrahi başarısızlık olarak görülmemelidir.

Çalışmamızda Kolostomi

Rektosigmoid rezeksiyon uygulanan 59 hastanın 14'ünde end kolostomi yapıldı. Bu oran %23,7 idi.

Dolayısıyla rektosigmoid rezeksiyon yapılan hastaların çoğunda kolostomi yerine primer anastomoz gerçekleştirilebildi.

Kolostomi kararı güvenli bağırsak rekonstrüksiyonunun mümkün olmadığı düşünülen durumlarda verildi. Bağırsak uçlarının yetersiz kanlanması, anastomoz üzerinde aşırı gerginlik, distal rektal segmentin rekonstrüksiyona uygun olmaması veya hastanın genel durumunun yüksek risk oluşturması bu kararı etkileyebilir.

Bu sonuç yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları konusunda önemli bir hasta sorusuna da yanıt verir: bağırsak rezeksiyonu ile stoma aynı işlem değildir. Rezeksiyon gereken hastaların önemli bir bölümünde bağırsak devamlılığı anastomozla korunabilir.

Çalışmamızda Koruyucu İleostomi

Primer anastomoz yapılan hastaların tamamına rutin koruyucu ileostomi uygulanmadı. Çalışmamızda yalnızca 3 hastaya diverting ileostomi açıldı. Bu oran rektosigmoid rezeksiyon grubunda yaklaşık %5,08 idi.

Bu bulgu koruyucu ileostominin seçici kullanılabileceğini göstermektedir. Her kolorektal anastomoz otomatik olarak ileostomi gerektirmez.

Koruyucu ileostomi kararı verirken anastomozun seviyesi, doku perfüzyonu, anastomoz üzerindeki gerginlik, hastanın beslenme durumu, eş zamanlı diğer bağırsak rezeksiyonları ve operasyonun genel cerrahi yükü gibi faktörler dikkate alınmalıdır.

İleostomi bazı yüksek riskli hastalarda önemli bir güvenlik seçeneğidir ancak kendisi de sıvı ve elektrolit kaybı, yüksek stoma çıkışı, böbrek fonksiyonlarında bozulma ve ikinci bir kapatma operasyonu gereksinimi gibi sorunlar oluşturabilir. Bu nedenle rutin değil, seçilmiş hastalarda uygulanması önemlidir.

Çalışmamızda Anastomoz Kaçağı

Bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz sonrasında en fazla önem verilen komplikasyonlardan biri anastomoz kaçağıdır. Anastomoz hattının iyileşmemesi bağırsak içeriğinin karın boşluğuna sızmasına ve ciddi enfeksiyona yol açabilir.

Çalışmamızda rektosigmoid rezeksiyon grubunda yalnızca bir hastada anastomoz kaçağı gelişti. Bu oran yaklaşık %1,7 idi.

Anastomoz kaçağının düşük tutulabilmesi yalnızca kullanılan stapler veya sütür tekniğine bağlı değildir. Doğru hasta seçimi, sağlıklı bağırsak segmentlerinin seçilmesi, yeterli doku kanlanması, gerilimsiz anastomoz ve ameliyat sırasında bağlantının güvenliğinin değerlendirilmesi birlikte önem taşır.

Kaçak geliştiğinde erken tanı kritik öneme sahiptir. Postoperatif dönemde açıklanamayan taşikardi, ateş, giderek artan karın ağrısı, abdominal distansiyon, inflamasyon göstergelerinde yükselme veya genel durumda bozulma olduğunda anastomoz kaçağı olasılığı değerlendirilmelidir.

Çalışmamızda Ameliyat Süresi

Çalışmamızda Douglas peritonektomisi grubunda operasyon süresi yaklaşık 215 dakika iken rektosigmoid rezeksiyon grubunda yaklaşık 347 dakika idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Bu sonuç bağırsak rezeksiyonunun cerrahi yükünü göstermektedir. Rektosigmoid rezeksiyon yalnızca bağırsak segmentinin kesilip çıkarılması değildir. Kolonun mobilizasyonu, mezenterik ve vasküler yapıların kontrolü, distal rektumun hazırlanması, bağırsak transeksiyonu, proksimal kolonun hazırlanması, anastomoz oluşturulması ve anastomozun güvenliğinin değerlendirilmesi operasyon süresini artırır.

Ancak bu bulgunun “rektosigmoid rezeksiyon yapılmamalıdır” şeklinde yorumlanması doğru değildir. Derin bağırsak invazyonu varsa rezeksiyon onkolojik açıdan gerekli olabilir. Buradaki önemli mesaj, yalnızca serozal hastalığı bulunan ve bağırsak korunarak tam tümör temizliği sağlanabilen hastalarda gereksiz rezeksiyondan kaçınmanın cerrahi yükü azaltabileceğidir.

Çalışmamızda Kan Transfüzyonu

Douglas peritonektomisi grubunda hastaların yaklaşık %20,2'sinde eritrosit transfüzyonu gerekirken rektosigmoid rezeksiyon grubunda bu oran yaklaşık %47,5 idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Bu bulgu daha geniş bağırsak cerrahisinin ameliyatın toplam fizyolojik yükünü artırabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte ileri yumurtalık kanseri cerrahisinde kan kaybı yalnızca bağırsak rezeksiyonundan kaynaklanmaz. Aynı ameliyatta gerçekleştirilen peritonektomiler, üst abdominal işlemler ve hastalığın genel yaygınlığı da toplam kan kaybını etkileyebilir.

Dolayısıyla amaç yalnızca transfüzyon oranını azaltmak değildir. Amaç gerekli tümör rezeksiyonlarını yapmak, ancak onkolojik yarar sağlamayan ek cerrahi işlemlerden mümkün olduğunca kaçınmaktır.

Çalışmamızda Yoğun Bakım ve Hastanede Kalış

Medyan yoğun bakım süresi Douglas peritonektomisi grubunda yaklaşık 12 saat, rektosigmoid rezeksiyon grubunda ise yaklaşık 24 saat idi.

Hastanede kalış süresi açısından da fark gözlendi. Medyan hastanede kalış Douglas peritonektomisi grubunda yaklaşık 11 gün, rektosigmoid rezeksiyon grubunda yaklaşık 13 gün idi.

Bu sonuçlar uygun serozal hastalıkta bağırsak koruyucu cerrahinin postoperatif iyileşme açısından bazı avantajlar sağlayabileceğini düşündürmektedir.

Hastanede kalış süresinin kısalması yalnızca konfor açısından önemli değildir. İleri yumurtalık kanseri tedavisinde cerrahinin ardından sistemik tedaviye devam edilmesi gerektiğinden, komplikasyonsuz ve hızlı postoperatif iyileşme tüm onkolojik tedavi sürecinin önemli bir parçasıdır.

Çalışmamızda Kemoterapiye Başlama Zamanı

İleri yumurtalık kanserinde cerrahi tedavi kemoterapiden bağımsız düşünülemez. Ameliyatın amacı yalnızca tümörü çıkarmak değil, hastanın postoperatif dönemde toparlanarak planlanan sistemik tedaviye devam edebilmesini de sağlamaktır.

Çalışmamızda Douglas peritonektomisi uygulanan hastalarda cerrahiden kemoterapiye kadar geçen medyan süre yaklaşık 20 gün, rektosigmoid rezeksiyon grubunda ise yaklaşık 23 gün idi.

Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Üç günlük fark tek başına değerlendirilmemelidir. Operasyon süresi, transfüzyon ihtiyacı, yoğun bakım süresi ve hastanede kalış gibi diğer perioperatif sonuçlarla birlikte düşünüldüğünde bağırsak koruyucu yaklaşımın uygun seçilmiş hastalarda daha düşük cerrahi yük sağlayabileceğine işaret etmektedir.

Ancak bir kez daha vurgulamak gerekir ki bağırsak koruma amacıyla tümör bırakmak kabul edilebilir değildir. Derin invazyon varsa rektosigmoid rezeksiyon yapılmalıdır. Buradaki yaklaşım, serozal hastalığı bulunan uygun hastalarda aynı onkolojik hedefe daha düşük morbiditeyle ulaşılıp ulaşılamayacağını değerlendirmektir.

Çalışmamızda Nüks Sonuçları

Bağırsak koruyucu cerrahiyle ilgili en önemli teorik endişelerden biri, rektosigmoid duvarda mikroskopik tümör bırakılması ve bunun özellikle pelviste nüks riskini artırmasıdır.

Bu nedenle çalışmamızda yalnızca operasyon süresi, transfüzyon veya hastanede kalış gibi perioperatif sonuçlar değerlendirilmedi. Nüks oranları ve nüks bölgeleri de incelendi.

Rektosigmoid rezeksiyon grubunda nüks oranı yaklaşık %42, Douglas peritonektomisi grubunda ise yaklaşık %47 idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Pelvik nüks açısından da iki grup arasında anlamlı fark gösterilmedi.

Bu sonuç klinik açıdan önemlidir. Eğer bağırsak koruyucu Douglas peritonektomisi onkolojik olarak yetersiz bir işlem olsaydı özellikle pelvik nükslerde belirgin artış beklenebilirdi. Çalışmamızda böyle bir artış gösterilmemesi, uygun seçilmiş serozal hastalıkta bağırsak koruyucu yaklaşımın onkolojik açıdan kabul edilebilir olabileceğini destekledi.

Çalışmamızda Genel ve Hastalıksız Sağkalım

Çalışmanın en önemli sonuçlarından biri genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım açısından Douglas peritonektomisi ile rektosigmoid rezeksiyon arasında anlamlı fark saptanmamasıydı.

Çok değişkenli analizde rektosigmoid rezeksiyon veya Douglas peritonektomisi uygulanmış olması genel sağkalım üzerinde bağımsız ve anlamlı bir etki göstermedi.

Benzer şekilde hastalıksız sağkalım açısından da iki cerrahi yaklaşım arasında anlamlı farklılık gösterilmedi.

Bu sonuç, yumurtalık kanseri cerrahisindeki önemli bir prensibi desteklemektedir: daha geniş cerrahi her zaman daha iyi onkolojik cerrahi anlamına gelmez.

Derin bağırsak invazyonunda rezeksiyon gereklidir ve yapılmalıdır. Ancak hastalık serozayla sınırlıysa ve gözle görülebilir tümör bağırsak korunarak tamamen çıkarılabiliyorsa bağırsak segmentinin rutin olarak çıkarılması ek sağkalım avantajı sağlamayabilir.

Çalışmamızın Klinik Mesajı

Çalışmamızın en önemli klinik mesajı, yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatlarının hastalığın anatomik yayılımına göre kişiselleştirilmesi gerektiğidir.

Bir uç yaklaşım, rektosigmoid kolon yüzeyinde tümör görülen her hastada otomatik olarak segmenter bağırsak rezeksiyonu yapmaktır. Bu yaklaşım yalnızca serozal hastalığı bulunan bazı hastalarda gereksiz bağırsak rezeksiyonuna yol açabilir.

Diğer uç yaklaşım ise bağırsak rezeksiyonundan kaçınmak amacıyla derin tümörü yetersiz şekilde çıkarmaktır. Bu durumda geride makroskopik veya mikroskopik hastalık bırakılabilir.

Doğru yaklaşım tümörün invazyon derinliğine göre belirlenmelidir. Seroadaki hastalık bağırsak korunarak tamamen çıkarılabiliyorsa Douglas peritonektomisi veya serozal implant eksizyonu yeterli olabilir. Tümör bağırsak duvarına daha derin ilerlemişse rektosigmoid rezeksiyon yapılmalıdır.

Rezeksiyon gerektiğinde uygun hastada primer anastomoz ile bağırsak devamlılığı korunabilir. Çalışmamızda rektosigmoid rezeksiyon uygulanan hastaların %76,3'ünde primer anastomoz yapılabilmiş olması bunun önemli bir göstergesidir.

Primer anastomoz güvenli değilse kolostomi uygulanabilir. Anastomoz yapılmasına rağmen yüksek risk bulunduğu düşünülen seçilmiş hastalarda koruyucu ileostomi kullanılabilir.

Dolayısıyla ileri yumurtalık kanserinde bağırsak cerrahisi deneyimi yalnızca bağırsak segmentini çıkarabilmek değildir. Hangi bağırsak segmentinin korunabileceğini, hangi segmentin çıkarılması gerektiğini, bağırsak uçlarının güvenli biçimde anastomoz edilip edilemeyeceğini ve hangi hastada kolostomi veya ileostomi gerektiğini doğru belirleyebilmek aynı cerrahi karar sürecinin parçalarıdır.

Yumurtalık Kanserinde Douglas Peritonektomisi

Douglas boşluğu kadın pelvisinde uterusun arka yüzü ile rektumun ön yüzü arasında bulunan peritoneal alandır. Anatomik konumu nedeniyle yumurtalık kanserinin pelvik yayılımında sık etkilenen bölgelerden biridir.

Douglas peritonektomisi, bu bölgedeki tümörlü peritonun cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. İleri evre yumurtalık kanserinde özellikle rektosigmoid serozasında ve posterior pelvik peritonda yüzeysel hastalık bulunduğunda bağırsak koruyucu cerrahinin önemli yöntemlerinden biri olabilir.

Douglas peritonektomisinin amacı rektosigmoid kolonu her koşulda korumak değildir. Amaç, tümörün bağırsak duvarının derin tabakalarına ilerlemediği uygun hastalarda bağırsak segmentini gereksiz yere çıkarmadan tüm tümörlü peritonu temizlemektir.

Bu nedenle işlem sırasında tümör ile bağırsak duvarı arasındaki plan dikkatle değerlendirilir. Tümör serozal yüzeyden güvenli biçimde ayrılabiliyorsa rektosigmoid kolon korunabilir. Buna karşılık diseksiyon sırasında tümörün kas tabakasına ilerlediği görülürse veya bağırsak duvarının bütünlüğünün korunması mümkün değilse rezeksiyon gerekebilir.

Douglas peritonektomisi bu yönüyle basit bir “tümör soyma” işlemi değildir. Pelvik peritonun, rektumun, üreterlerin ve retroperitoneal alanların anatomisinin ayrıntılı bilinmesini gerektirir.

Douglas Peritonektomisi Nasıl Yapılır?

Douglas peritonektomisinde cerrahi yaklaşım hastalığın yaygınlığına göre değişebilir. Pelvik peritonun yalnızca belirli alanlarında hastalık varsa sınırlı peritoneal eksizyon uygulanabilir. Posterior pelviste yaygın tümöral periton tutulumu varsa daha geniş peritonektomi gerekebilir.

Diseksiyonun önemli aşamalarından biri üreterlerin tanımlanmasıdır. İleri evre hastalıkta tümöral fibrozis ve inflamasyon normal anatomik planları değiştirebilir. Üreterlerin güvenli şekilde ortaya konması, pelvik diseksiyon sırasında üreter yaralanması riskini azaltır.

Rektosigmoid kolonun ön yüzündeki tümörlü periton dikkatli biçimde ayrılır. Cerrah bu sırada tümörün yalnızca serozal yüzeyde olup olmadığını değerlendirir. Sağlıklı bağırsak duvarı ortaya çıktıkça diseksiyon devam ettirilir.

Yüzeysel ve birbirinden ayrı implantlar tek tek çıkarılabilir. Daha geniş bir tümör plağı varsa tümörlü periton daha geniş bir parça halinde rezeke edilebilir.

Diseksiyon tamamlandıktan sonra bağırsak duvarının bütünlüğü kontrol edilir. Serozada küçük yüzeysel defektler uygun sütürlerle güçlendirilebilir. Ancak muskularis tabakasını etkileyen geniş defekt, bağırsak duvarının belirgin zayıflaması veya tümörün derin infiltrasyonu saptanırsa segmenter rezeksiyon daha güvenli olabilir.

Dolayısıyla Douglas peritonektomisi sırasında cerrahi plan gerektiğinde değiştirilebilir. Ameliyat öncesinde bağırsak koruyucu yaklaşım düşünülmüş olması, derin invazyon görüldüğünde rezeksiyondan kaçınılması gerektiği anlamına gelmez.

Bu esneklik yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatlarının temel özelliklerinden biridir. Cerrahi karar, ameliyat öncesi görüntüleme ile başlar ancak intraoperatif anatomik bulgulara göre kesinleşir.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Koruyucu Cerrahi

Bağırsak koruyucu cerrahi, onkolojik hedeflerden ödün vermeden bağırsak segmentinin rezeksiyonundan kaçınılabildiği cerrahi yaklaşımları ifade eder.

Bağırsak serozasındaki küçük implantların eksizyonu, sınırlı serozektomi ve uygun pelvik hastalıkta Douglas peritonektomisi bağırsak koruyucu yaklaşımlar arasında değerlendirilebilir.

Bağırsak koruyucu cerrahinin en önemli potansiyel avantajı anastomoz gereksiniminin ortadan kalkmasıdır. Bağırsak segmenti çıkarılmadığında bağırsak uçlarının yeniden birleştirilmesi gerekmez; dolayısıyla anastomoz kaçağı riski de oluşmaz.

Bunun yanında kolostomi veya koruyucu ileostomi ihtimali azalabilir. Operasyon süresi kısalabilir ve hastanın postoperatif iyileşmesi daha kolay olabilir.

Ancak bağırsak koruyucu cerrahinin mutlak sınırı onkolojik yeterliliktir. Eğer bağırsak korunurken gözle görülebilir tümör bırakılıyorsa işlem başarılı kabul edilemez.

Bu nedenle bağırsak koruma bir amaç değil, uygun hastada elde edilebilen bir avantajdır. Asıl amaç yeterli sitoredüksiyondur.

Bağırsak Koruyucu Cerrahi Kimlere Uygundur?

Bağırsak koruyucu yaklaşım özellikle tümörün bağırsak serozasıyla sınırlı olduğu düşünülen hastalarda değerlendirilebilir. Tümörün bağırsak duvarına geniş ve derin şekilde ilerlememiş olması temel koşuldur.

İkinci önemli koşul, tümörün tamamının bağırsak korunarak çıkarılabilmesidir. Serozal implant eksizyonu sonrasında makroskopik hastalık kalacaksa yalnızca bağırsak segmentini korumak amacıyla yetersiz cerrahi yapılmamalıdır.

Üçüncü önemli nokta bağırsak duvarının işlem sonrasında güvenli kalmasıdır. Tümör çıkarıldıktan sonra bağırsak duvarında geniş, iskemik veya mekanik olarak zayıf bir alan oluşmuşsa rezeksiyon daha güvenli olabilir.

Dolayısıyla bağırsak koruyucu cerrahi kararı yalnızca tümörün boyutuna bakılarak verilmez. İnvazyon derinliği, tümörün bağırsak çevresindeki dağılımı, çıkarıldıktan sonra bağırsak duvarının durumu ve tam sitoredüksiyon olasılığı birlikte değerlendirilmelidir.

Bu yaklaşımın temel felsefesi açıktır: bağırsak rezeksiyonu gerektiğinde yapılmalı, gerekmediğinde ise yalnızca daha radikal görünmek amacıyla yapılmamalıdır.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Rezeksiyonu

Yumurtalık kanserinde bağırsak rezeksiyonu, tümör tarafından tutulmuş bağırsak segmentinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu işlem özellikle bağırsak duvarının derin olarak infiltre olduğu, bağırsakta belirgin deformasyon veya daralma geliştiği ya da tümörün bağırsak korunarak tamamen çıkarılmasının mümkün olmadığı hastalarda gündeme gelir.

Bağırsak rezeksiyonunun amacı bağırsak hastalığını tek başına tedavi etmek değildir. Asıl amaç, ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisi sırasında gözle görülebilir tümörün mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasını sağlamaktır. Bu nedenle bağırsak rezeksiyonu, sitoredüktif cerrahinin bir parçası olarak değerlendirilir.

Rezeksiyonun genişliği hastalığın anatomik dağılımına göre değişir. Küçük bir ince bağırsak segmenti çıkarılabileceği gibi rektosigmoid kolonun belirli bir bölümü veya daha geniş kolon segmentleri de rezeke edilebilir. Bazı hastalarda aynı ameliyat sırasında birden fazla bağırsak segmentine müdahale edilmesi gerekebilir.

Bağırsak rezeksiyonunda önemli olan yalnızca tümörlü segmentin çıkarılması değildir. Kalan bağırsak uçlarının yeterli kanlanması, bağırsak devamlılığının güvenli biçimde sağlanması, anastomozun gergin olmaması ve bağırsak lümeninin yeterli genişlikte kalması da en az rezeksiyonun kendisi kadar önemlidir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları yalnızca “bağırsağın kesilmesi” şeklinde düşünülmemelidir. Rezeksiyon, damar kontrolü, bağırsak mobilizasyonu, anastomoz ve gerektiğinde stoma oluşturulması aynı cerrahi planın birbirini tamamlayan aşamalarıdır.

Yumurtalık Kanserinde Rektosigmoid Rezeksiyon

Rektosigmoid rezeksiyon, ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisinde en sık gerçekleştirilen bağırsak rezeksiyonlarından biridir. Bunun temel nedeni rektosigmoid kolonun uterus, adneksler ve Douglas boşluğuna anatomik olarak çok yakın olmasıdır.

Pelvik hastalık yaygın olduğunda tümör uterusun arka yüzünü, overleri, posterior pelvik peritonu ve rektosigmoid kolonu birlikte tutabilir. Böyle bir durumda normal anatomik sınırlar kaybolabilir ve tümörlü dokuların tek blok halinde çıkarılması gerekebilir.

Rektosigmoid rezeksiyon özellikle bağırsak duvarında derin invazyon düşünülen, serozal stripping ile güvenli tümör temizliğinin mümkün olmadığı veya tümör çıkarıldığında bağırsak duvarında geniş ve güvenli biçimde onarılamayacak defekt oluşacağı hastalarda uygulanır.

İşlemin sonunda çoğu uygun hastada kolon ile kalan rektum arasında kolorektal anastomoz oluşturulur. Ancak anastomozun güvenli olmadığı düşünülen hastalarda end kolostomi yapılabilir.

Bu nedenle rektosigmoid rezeksiyon ile stoma oluşturulması aynı şey değildir. Rezeksiyon gereken hastaların önemli bir bölümünde bağırsak devamlılığı primer anastomoz ile korunabilir.

Rektosigmoid Rezeksiyonun Temel Cerrahi Basamakları

Rektosigmoid rezeksiyonun ilk aşamalarından biri tümörün pelvis içerisindeki anatomik ilişkilerinin değerlendirilmesidir. Üreterler, pelvik damarlar, mezorektum ve tümörle ilişkili diğer organlar dikkatle tanımlanmalıdır.

İleri evre yumurtalık kanserinde pelviste yoğun tümöral fibrozis bulunabileceği için normal cerrahi planlar bozulmuş olabilir. Bu nedenle retroperitoneal alanların açılması ve özellikle üreterlerin güvenli şekilde ortaya konması önemlidir.

Sigmoid kolon proksimalde yeterli uzunluk sağlayacak şekilde mobilize edilir. Rezeksiyon hattı tümörsüz, sağlıklı ve iyi kanlanan bağırsak dokusunda belirlenmelidir.

Distal rektum tümörün altından uygun cerrahi sınırla hazırlanır. Rektal mezenter ve ilgili vasküler yapılar kontrollü biçimde yönetilir. Distal rektum çoğunlukla lineer stapler yardımıyla transekte edilir.

Proksimal kolon da sağlıklı seviyeden ayrıldıktan sonra specimen çıkarılır. Ardından bağırsak devamlılığının nasıl sağlanacağı değerlendirilir.

Primer kolorektal anastomoz planlanıyorsa proksimal kolonun pelvis içerisine gerilimsiz ulaşması gerekir. Bağırsak ucunun kanlanması yeterli olmalı ve anastomoz yapılacak rektal stump sağlıklı görünmelidir.

Dairesel stapler ile anastomoz yapılacaksa anvil proksimal kolon içerisine yerleştirilir. Transanal stapler distal rektuma ilerletilir ve iki uç uygun hizalamayla birleştirilir.

Stapler ateşlendikten sonra anastomoz hattı oluşturulur. Cihaz çıkarıldığında stapler donutlarının bütünlüğü kontrol edilir. Ardından anastomozun sızdırmazlığı hava veya boyalı sıvı ile değerlendirilir.

Anastomoz konusunda ciddi şüphe varsa ek sütürlerle güçlendirme, yeniden anastomoz veya seçilmiş hastalarda koruyucu ileostomi düşünülebilir.

En Bloc Pelvik Rezeksiyon

İleri evre yumurtalık kanserinde pelviste tümör bazen uterus, bilateral adneksler, posterior pelvik periton ve rektosigmoid kolonu tek bir tümöral paket halinde birleştirebilir.

Bu durumda organları tek tek birbirinden ayırmaya çalışmak tümörün parçalanmasına, gereksiz kanamaya veya geride hastalık bırakılmasına yol açabilir.

En bloc pelvik rezeksiyon, tümörle birbirine yapışmış yapıların tek parça halinde çıkarılmasıdır.

Bu yaklaşım özellikle derin rektosigmoid tutulumunun bulunduğu hastalarda onkolojik temizliği kolaylaştırabilir.

Ancak en bloc rezeksiyonun genişliği hastalığın gerçek yayılımına göre belirlenmelidir. Her pelvik tümörde rektosigmoid kolonun mutlaka specimen içine alınması gerekmez.

Seroadaki hastalık bağırsak korunarak tamamen çıkarılabiliyorsa daha organ koruyucu yaklaşım uygun olabilir.

Yumurtalık Kanserinde İnce Bağırsak Rezeksiyonu

İleri evre yumurtalık kanseri yalnızca kalın bağırsağı değil, ince bağırsakları da tutabilir. Jejunum ve ileum üzerinde yüzeysel serozal implantlar veya daha derin tümör nodülleri görülebilir.

Tek veya sınırlı yüzeysel implantlar bağırsak serozasından dikkatle çıkarılabilir. Bu durumda bağırsak segmentini tamamen çıkarmaya gerek olmayabilir.

Tümör bağırsak duvarını derin olarak infiltre ediyorsa, bağırsak lümenini daraltıyorsa veya tümörü çıkarabilmek için bağırsak duvarında geniş bir defekt oluşturmak gerekiyorsa segmenter ince bağırsak rezeksiyonu uygulanabilir.

Rezeksiyon sırasında hastalıklı segment çıkarılır ve kalan sağlıklı bağırsak uçları yeniden birleştirilir.

İnce bağırsak anastomozu uç uca veya yan yana yapılabilir. Stapler veya elle sütür teknikleri kullanılabilir.

İnce bağırsak rezeksiyonlarında önemli konulardan biri geride kalacak fonksiyonel bağırsak uzunluğudur. Çok sayıda ve uzun segmentlerin çıkarılması emilim bozukluğuna yol açabileceği için gereksiz rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır.

Bir başka önemli konu mezenterik hastalıktır. Bağırsak duvarındaki sınırlı lezyon teknik olarak çıkarılabilir olsa bile mezenter kökünün yaygın tümörle tutulduğu bazı durumlarda güvenli cerrahi mümkün olmayabilir.

İleoçekal Rezeksiyon

Terminal ileum ile çekumun birlikte tutulduğu hastalarda ileoçekal rezeksiyon gerekebilir.

Bu işlem sırasında terminal ileumun ve çekumun hastalıklı kısmı çıkarılır.

Rezeksiyon sonrasında ince bağırsak ile kalan kolon arasında anastomoz oluşturulur.

İleoçekal bölgenin rezeksiyonu özellikle terminal ileumdaki derin infiltrasyon, çekal yüzeyde geniş tümör veya iki anatomik bölgenin birbirine yapışık tümöral kompleks oluşturduğu durumlarda gündeme gelebilir.

İleoçekal valvin çıkarılması bazı hastalarda dışkılama düzenini değiştirebilir ancak çoğu hastada bağırsak adaptasyonu zaman içerisinde gelişir.

Yumurtalık Kanserinde Kolon Rezeksiyonu

Yumurtalık kanseri rektosigmoid kolon dışında kalın bağırsağın başka bölümlerini de tutabilir.

Çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon veya sigmoid kolonun proksimal segmentlerinde derin tümör infiltrasyonu varsa segmental kolon rezeksiyonu uygulanabilir.

Sağ kolonun çıkarılması gereken bir hastada terminal ileum ile transvers kolon arasında ileokolik anastomoz oluşturulabilir.

Transvers kolon veya sol kolon segmental rezeksiyonlarında kalan sağlıklı kolon uçları arasında kolokolik anastomoz yapılabilir.

Hangi bağırsak segmentinin çıkarılacağı yalnızca tümörün bulunduğu bölgeye göre değil, damar anatomisine ve rezeksiyon sonrası kalan bağırsak uçlarının güvenli biçimde birleştirilip birleştirilemeyeceğine göre de planlanır.

Birden Fazla Bağırsak Rezeksiyonu

Yaygın peritoneal hastalık bulunan bazı hastalarda bağırsakların birden fazla segmentinde derin tümör infiltrasyonu olabilir.

Örneğin aynı ameliyatta rektosigmoid rezeksiyon ile birlikte segmenter ince bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Bazı hastalarda iki farklı ince bağırsak segmenti veya kolonun farklı bölümleri de rezeke edilebilir.

Ancak rezeksiyon sayısı arttıkça cerrahi kompleksite ve anastomoz sayısı da artar.

Bu durum operasyon süresini uzatabilir, sıvı ve kan gereksinimini artırabilir ve anastomoz komplikasyonları açısından ek risk oluşturabilir.

Bu nedenle yüzeysel tümör implantlarının bulunduğu her bağırsak segmentinin otomatik olarak çıkarılması doğru değildir.

Uygun yüzeysel lezyonlarda serozal eksizyon uygulanarak bağırsak segmenti ve fonksiyonu korunabilir.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Anastomozu

Bağırsak anastomozu, hastalıklı bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra kalan sağlıklı bağırsak uçlarının yeniden birleştirilmesidir.

Bu işlem yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatlarının en önemli rekonstrüktif aşamalarından biridir.

Anastomoz sayesinde gastrointestinal sistemin devamlılığı yeniden sağlanır.

Rektosigmoid rezeksiyon sonrasında kolon ile rektum arasında kolorektal anastomoz yapılabilir.

İnce bağırsak rezeksiyonunda iki ince bağırsak segmenti birleştirilebilir.

Sağ kolon rezeksiyonu sonrasında ileum ile kolon arasında ileokolik anastomoz oluşturulabilir.

Başarılı anastomoz yalnızca iki bağırsak ucunu mekanik olarak bir araya getirmek değildir.

Dokuların yeterli kanlanması, anastomoz üzerinde gerginlik bulunmaması, bağırsak uçlarının sağlıklı olması, lümenin yeterli genişlikte bırakılması ve anastomoz hattının sızdırmaz olması gerekir.

Bağırsak Anastomozu Tipleri

Anastomozlar bağırsak uçlarının birbirine bağlanma biçimine göre sınıflandırılabilir.

Uç uca anastomoz, bir bağırsak ucunun diğer bağırsak ucuna doğrudan birleştirilmesidir.

Yan yana anastomoz, iki bağırsak segmentinin yan duvarlarının birbirine açılarak birleştirilmesidir.

Uç yana anastomoz, bir bağırsak ucunun diğer segmentin yan duvarına bağlanmasıdır.

Hangi anastomozun seçileceği bağırsak segmentlerinin çapına, anatomik konumuna, rezeksiyon tipine ve cerrahi koşullara göre belirlenir.

Kolorektal Anastomoz

Rektosigmoid rezeksiyon sonrasında en sık oluşturulan bağlantı kolorektal anastomozdur.

Bu işlemde proksimal kolon ile kalan rektal segment birleştirilir.

Anastomozun güvenliği özellikle rektumda kalan segmentin uzunluğuna ve proksimal kolonun pelvis içerisine gerilimsiz ulaşmasına bağlıdır.

Çok düşük seviyeli anastomozlarda teknik zorluk ve kaçak riski daha fazla olabilir.

Bu nedenle anastomozun seviyesi koruyucu ileostomi kararında da etkili olabilir.

İnce Bağırsak Anastomozu

Segmenter ince bağırsak rezeksiyonu sonrasında kalan bağırsak uçları yeniden birleştirilir.

İnce bağırsak anastomozları uç uca veya yan yana gerçekleştirilebilir.

Yan yana stapler anastomozu bağırsak lümeninin geniş tutulmasına yardımcı olabilir.

Elle dikilmiş anastomoz da uygun hastalarda güvenli bir seçenektir.

Burada temel prensip bağırsak uçlarının iyi kanlanan sağlıklı dokudan oluşması ve mezenterin anastomoz üzerine gerginlik oluşturmamasıdır.

İleokolik Anastomoz

Sağ kolon veya ileoçekal rezeksiyon sonrasında terminal ileum ile kalan kolon arasında ileokolik anastomoz yapılabilir.

Bu anastomoz uç yana veya yan yana teknikle gerçekleştirilebilir.

İnce bağırsak ve kolon çapları birbirinden farklı olduğu için teknik seçim sırasında bu çap farkı dikkate alınmalıdır.

Geniş, gerilimsiz ve iyi kanlanan bir anastomoz hedeflenir.

Stapler ile Bağırsak Anastomozu

Modern bağırsak cerrahisinde mekanik stapler cihazları yaygın olarak kullanılmaktadır.

Stapler sistemleri dokuyu belirli bir hat boyunca zımbalayarak kesmeye veya iki bağırsak segmentini birleştirmeye olanak sağlar.

Rektosigmoid rezeksiyon sırasında distal rektum lineer stapler ile kapatılabilir.

Kolorektal anastomoz için proksimal kolon içerisine anvil yerleştirilir ve transanal dairesel stapler yardımıyla anastomoz oluşturulur.

İnce bağırsak ve kolonun bazı segmental rezeksiyonlarında lineer stapler ile yan yana anastomoz yapılabilir.

Stapler kullanımının temel avantajlarından biri standart bir mekanik bağlantı oluşturmasıdır.

Ancak stapler kullanılmış olması anastomozun otomatik olarak güvenli olduğu anlamına gelmez.

Doku kanlanması, anastomoz gerginliği, stapler hattının bütünlüğü ve sızdırmazlık ayrıca değerlendirilmelidir.

Elle Dikilen Bağırsak Anastomozu

Bağırsak anastomozları cerrahi sütürler kullanılarak elle de oluşturulabilir.

Özellikle ince bağırsak cerrahisinde elle dikilmiş anastomoz uzun yıllardır kullanılan güvenilir tekniklerden biridir.

Sütürler tek tek veya devamlı olarak uygulanabilir.

Tek kat veya çift kat teknikler cerrahın tercihine ve bağırsak segmentine göre değişebilir.

Bağırsak duvarının güçlü tabakalarının karşı karşıya getirilmesi ve sütürlerin dokuyu aşırı sıkmaması önemlidir.

Aşırı sıkılan sütürler doku perfüzyonunu bozabilir.

Çok gevşek sütürler ise sızdırmazlığı azaltabilir.

Stapler ve elle dikilmiş anastomoz arasında her hasta için geçerli tek bir üstün yöntem yoktur.

Cerrahın deneyimi ve anatomik koşullar teknik seçimini belirler.

Güvenli Bağırsak Anastomozunun Prensipleri

Güvenli anastomoz birkaç temel cerrahi prensibin birlikte uygulanmasını gerektirir.

İlk prensip sağlıklı dokudur. Anastomoz tümörlü, nekrotik veya iskemi şüphesi olan bağırsak segmentinde yapılmamalıdır.

İkinci prensip yeterli kanlanmadır. Anastomoz uçlarının iyileşmesi için iyi perfüze olması gerekir.

Üçüncü prensip gerilimsiz bağlantıdır. Bağırsak uçları birbirine zorlanarak getiriliyorsa anastomoz hattında istenmeyen çekme kuvvetleri oluşabilir.

Dördüncü prensip bağırsak uçlarının doğru hizalanmasıdır. Mezenterde torsiyon veya bağırsakta rotasyon bulunmamalıdır.

Beşinci prensip yeterli lümen çapıdır. Özellikle ince bağırsak anastomozlarında stenoz oluşturacak dar bağlantılardan kaçınılmalıdır.

Altıncı prensip hemostazdır. Anastomoz hattında aktif kanama bulunmamalıdır.

Yedinci prensip sızdırmazlıktır. Özellikle kolorektal anastomozlarda ameliyat sonunda kaçak testi yapılması önemlidir.

Sekizinci prensip hastanın genel fizyolojik durumunun dikkate alınmasıdır. Çok uzun operasyon, ciddi kan kaybı, hemodinamik instabilite veya ağır malnütrisyon anastomoz iyileşmesini olumsuz etkileyebilir.

Anastomozun Kanlanması

Bağırsak anastomozunun iyileşebilmesi için dokulara yeterli oksijen ve besin ulaşması gerekir.

Bu nedenle anastomoz yapılacak bağırsak uçlarının kanlanması kritik önemdedir.

Cerrah bağırsak rengini, mezenterik damarların durumunu ve doku kenarlarındaki kanamayı değerlendirerek perfüzyon hakkında fikir edinebilir.

Soluk, mor veya iskemi şüphesi bulunan bağırsak segmenti üzerinde anastomoz yapmak güvenli değildir.

Gerekirse daha sağlıklı seviyeye kadar ek rezeksiyon yapılmalıdır.

ICG ile Bağırsak Kanlanmasının Değerlendirilmesi

İndosiyanin yeşili, yani ICG, ameliyat sırasında bağırsak perfüzyonunun değerlendirilmesine yardımcı olabilen bir yöntemdir.

ICG damar yoluyla verilir ve özel floresan görüntüleme sistemiyle bağırsak dokusuna ulaşan kan akımı gözlenir.

Bu yöntem özellikle bağırsak ucunun perfüzyonu konusunda şüphe bulunan hastalarda ek bilgi sağlayabilir.

Anastomoz planlanan dokunun yetersiz floresan göstermesi durumunda rezeksiyon sınırı yeniden değerlendirilebilir.

Ancak ICG cerrahın anatomik ve klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

Yardımcı bir değerlendirme aracıdır.

Gerilimsiz Anastomoz

Anastomoz hattındaki aşırı gerginlik doku kanlanmasını bozabilir ve iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir.

Özellikle düşük kolorektal anastomozlarda proksimal kolonun pelvisin derinlerine rahat biçimde ulaşması gerekir.

Bunun için sigmoid ve sol kolonun yeterli mobilizasyonu yapılabilir.

Gerekli durumlarda daha proksimal vasküler yapıların serbestleştirilmesiyle ekstra uzunluk kazanılabilir.

Anastomoz tamamlandığında bağırsak segmentleri doğal anatomik pozisyonda durmalı ve bağlantı hattına sürekli çekme kuvveti binmemelidir.

Stapler Donutlarının Kontrolü

Dairesel stapler ile kolorektal anastomoz oluşturulduktan sonra cihaz çıkarıldığında stapler içerisinde halka şeklinde iki doku parçası bulunur.

Bu parçalar çoğunlukla “donut” olarak adlandırılır.

Her iki donutun tam ve devamlı olması anastomoz hattının mekanik bütünlüğü hakkında önemli bilgi verir.

Donutlardan birinin eksik olması stapler hattında tam kat doku tutulmamış olabileceğini düşündürebilir.

Bu durumda anastomozun güvenliği yeniden değerlendirilmelidir.

Ancak donutların tam olması tek başına yeterli değildir.

Anastomoz ayrıca sızdırmazlık açısından test edilmelidir.

Anastomoz Kaçak Testi

Kolorektal anastomoz tamamlandıktan sonra bağlantının mekanik olarak sızdırmaz olduğunun kontrol edilmesi gerekir.

En sık kullanılan yöntemlerden biri hava ile kaçak testidir.

Pelvis sıvıyla doldurulur ve rektumdan hava verilir.

Anastomoz hattından kabarcık çıkması mekanik açıklığı düşündürür.

Alternatif olarak rektumdan metilen mavisi gibi boyalı sıvılar verilebilir.

Kaçak saptanırsa ek sütürlerle güçlendirme yapılabilir.

Daha ciddi defektte anastomozun yeniden oluşturulması gerekebilir.

Hastanın risk profiline göre koruyucu ileostomi de değerlendirilebilir.

Yumurtalık Kanseri Cerrahisinde Anastomoz Kaçağı

Anastomoz kaçağı, bağırsakların birleştirildiği bölgede iyileşmenin yetersiz olması ve bağırsak içeriğinin anastomoz hattının dışına sızmasıdır.

Bu komplikasyon yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatlarının en ciddi komplikasyonlarından biridir.

Kaçak küçük ve lokalize bir koleksiyon biçiminde ortaya çıkabilir.

Daha ciddi vakalarda bağırsak içeriği karın boşluğuna yayılabilir ve peritonit, sepsis ve çoklu organ yetmezliğine kadar ilerleyebilir.

Anastomoz kaçağı yalnızca akut morbidite oluşturmaz.

Hastanede yatış süresini uzatabilir, yeniden ameliyat gereksinimine yol açabilir ve kemoterapi başlangıcını geciktirebilir.

Bu nedenle anastomoz kaçağının önlenmesi ve erken tanınması jinekolojik onkoloji cerrahisinde önemli bir konudur.

Anastomoz Kaçağı Risk Faktörleri

Anastomoz kaçağı genellikle tek bir nedene bağlı değildir.

Hasta faktörleri, cerrahi faktörler ve anastomozun teknik özellikleri birlikte rol oynar.

Düşük serum albumini ve malnütrisyon doku iyileşmesini olumsuz etkileyebilir.

Çok düşük rektal anastomozlar daha yüksek riskli olabilir.

Birden fazla bağırsak rezeksiyonu ve çok sayıda anastomoz komplikasyon riskini artırabilir.

Daha önce pelvik radyoterapi uygulanmış olması dokuların perfüzyonunu ve iyileşme kapasitesini bozabilir.

İleri yaş ve eşlik eden ciddi sistemik hastalıklar da risk değerlendirmesinde dikkate alınabilir.

Cerrahi açıdan en önemli faktörler arasında anastomoz uçlarının yetersiz kanlanması, aşırı gerginlik, teknik defekt ve distal obstrüksiyon bulunur.

Bu nedenle anastomoz güvenliği ameliyat sonunda bütün bu faktörler birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Albumin, Beslenme ve Anastomoz İyileşmesi

İleri evre yumurtalık kanseri hastalarında büyük tümör yükü, asit, iştahsızlık ve sistemik inflamasyon nedeniyle beslenme bozukluğu görülebilir.

Düşük serum albumini yalnızca bir laboratuvar bulgusu değildir.

Hastanın genel beslenme ve inflamatuvar durumunu yansıtabilir.

Yetersiz beslenme yara iyileşmesini ve bağırsak anastomozunun iyileşmesini olumsuz etkileyebilir.

Bu nedenle elektif cerrahi öncesinde beslenme durumunun değerlendirilmesi önemlidir.

Uygun hastalarda protein ve kalori desteği, aneminin düzeltilmesi ve genel metabolik optimizasyon cerrahi sonuçlara katkıda bulunabilir.

Anastomoz Kaçağının Belirtileri

Anastomoz kaçağının klinik bulguları her hastada aynı değildir.

En önemli ipuçlarından biri beklenenden farklı postoperatif seyirdir.

Ateş, açıklanamayan taşikardi, artan karın ağrısı, karın şişkinliği, bağırsak fonksiyonlarının yeniden bozulması, lökositoz ve CRP gibi inflamasyon göstergelerinde yükselme görülebilir.

Hastanın genel durumunda açıklanamayan kötüleşme de önemli bir uyarıdır.

Dreni bulunan hastalarda dren içeriğinin fekaloid hale gelmesi kaçak açısından güçlü bulgulardan biri olabilir.

Kaçak her zaman ilk günlerde ortaya çıkmayabilir.

Bu nedenle taburculuk sonrasında gelişen ateş ve karın ağrısı gibi belirtiler de ciddiye alınmalıdır.

Anastomoz Kaçağının Tanısı

Anastomoz kaçağı şüphesi bulunan hastada klinik muayene ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilir.

Bilgisayarlı tomografi en önemli görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Anastomoz çevresinde hava veya sıvı koleksiyonu, apse ve ekstralüminal kontrast kaçağı tanıya yardımcı olabilir.

Gerekli hastalarda rektal kontrast kullanılması anastomoz hattının değerlendirilmesini kolaylaştırabilir.

Tanı yalnızca radyolojik bulgulara dayanmaz.

Hemodinamik olarak bozuk, yaygın peritonit bulguları bulunan bir hastada cerrahi müdahale görüntüleme sonucu beklenmeden de gerekebilir.

Anastomoz Kaçağının Tedavisi

Tedavi kaçağın boyutuna, lokalizasyonuna ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Hemodinamik olarak stabil ve lokalize koleksiyonu bulunan bazı hastalarda antibiyotik tedavisi ve görüntüleme eşliğinde perkütan drenaj yeterli olabilir.

Yaygın peritonit, sepsis, kontrol edilemeyen kaçak veya hastanın genel durumunda kötüleşme varsa yeniden ameliyat gerekebilir.

Yeniden operasyonda karın içi kontaminasyon kontrol edilir.

Duruma göre anastomoz korunabilir, stoma oluşturulabilir veya anastomoz bozulup yeni cerrahi plan uygulanabilir.

Bu karar hastaya özgüdür.

Yumurtalık Kanserinde Kolostomi

Kolostomi, kalın bağırsağın bir segmentinin karın duvarına ağızlaştırılmasıdır.

Dışkı bu açıklıktan özel stoma torbasına gelir.

Yumurtalık kanseri ameliyatında kolostomi her bağırsak rezeksiyonundan sonra yapılmaz.

Aksine uygun hastalarda primer anastomoz ile bağırsak devamlılığının korunması amaçlanır.

Kolostomi özellikle anastomozun güvenli olmadığı veya distal bağırsak segmentinin rekonstrüksiyona uygun bulunmadığı hastalarda gerekebilir.

Bazı hastalarda kolostomi geçici olabilir.

Bazı özel durumlarda ise kalıcı olması gerekebilir.

Kolostomi Ne Zaman Gerekir?

Kolostomi kararı birkaç farklı durumda gündeme gelebilir.

Distal rektumun çok kısa kalması ve güvenli anastomoz için uygun segment bulunmaması önemli nedenlerden biridir.

Proksimal kolonun kanlanmasının yetersiz olması veya pelvis içerisine aşırı gerginlikle ulaşması da primer anastomozu riskli hale getirebilir.

Hastanın hemodinamik olarak çok bozulduğu, uzun ve kompleks bir operasyon geçirdiği veya ağır kontaminasyon bulunduğu durumlarda da stoma daha güvenli seçenek olabilir.

Ayrıca ileri veya tekrarlayan yumurtalık kanserinde bağırsak tıkanıklığını gidermek amacıyla palyatif kolostomi uygulanabilir.

Bu durum tam sitoredüktif cerrahi sırasında oluşturulan kolostomiden farklı bir klinik senaryodur.

Kolostomi Kalıcı mıdır?

Her kolostomi kalıcı değildir.

Distal rektal segment korunmuşsa ve daha sonra yeniden bağırsak devamlılığı sağlanabilecekse kolostomi geçici olabilir.

Hastanın iyileşmesi, kemoterapi planı ve hastalığın genel durumu değerlendirildikten sonra stoma kapatma ameliyatı planlanabilir.

Ancak distal bağırsak segmentinin uygun olmadığı veya anal sfinkter fonksiyonunun korunamadığı bazı durumlarda kalıcı kolostomi gerekebilir.

Bu nedenle ameliyat öncesi hasta ile stoma ihtimali konuşulurken geçici ve kalıcı olasılıklar ayrı ayrı açıklanmalıdır.

Yumurtalık Kanserinde İleostomi

İleostomi, ince bağırsağın son bölümü olan ileumun karın duvarına ağızlaştırılmasıdır.

Yumurtalık kanseri cerrahisinde ileostomi çoğunlukla kolorektal anastomozu korumak amacıyla geçici olarak uygulanır.

Bu durumda bağırsak anatomik olarak anastomozla yeniden birleştirilmiştir ancak dışkı geçici olarak ileostomi yoluyla dışarı yönlendirilir.

Böylece anastomoz hattından geçen dışkı miktarı azalır.

Koruyucu ileostomi anastomoz kaçağını mutlak olarak önlemez.

Asıl amacı kaçak gelişmesi durumunda fekal kontaminasyonun ve klinik sonuçların şiddetini azaltmaktır.

Koruyucu İleostomi Neden Açılır?

Koruyucu ileostomi özellikle yüksek riskli kolorektal anastomozlarda düşünülebilir.

Anastomozun çok düşük seviyede olması önemli faktörlerden biridir.

Düşük albumin, ileri yaş, daha önce pelvik radyoterapi ve aynı ameliyatta birden fazla bağırsak rezeksiyonu gibi ek faktörler de karar üzerinde etkili olabilir.

Koruyucu ileostomi rutin olarak her rektosigmoid rezeksiyon sonrası uygulanmamalıdır.

Çünkü ileostominin de kendine özgü komplikasyonları ve yaşam kalitesi etkileri vardır.

Bu nedenle karar hastaya özgü risk-fayda değerlendirmesiyle verilmelidir.

İleostominin Olası Komplikasyonları

İleostomi güvenli bir yöntem olmakla birlikte tamamen komplikasyonsuz değildir.

En önemli sorunlardan biri yüksek stoma çıkışıdır.

İleostomi içeriği kolostomiye göre daha sıvıdır.

Fazla miktarda sıvı ve elektrolit kaybı dehidratasyona yol açabilir.

Özellikle yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilir.

Stoma çevresinde cilt irritasyonu, stoma retraksiyonu veya prolapsusu da görülebilir.

Ayrıca geçici ileostominin kapatılması için ikinci bir cerrahi işlem gerekir.

Bu nedenle gereksiz koruyucu ileostomiden kaçınılması önemlidir.

Ghost İleostomi Nedir?

Ghost ileostomi, seçilmiş hastalarda gerçek diverting ileostomiye alternatif olarak kullanılabilen bir yöntemdir.

İşlem sırasında uygun bir ileum ansı tanımlanır ve gerektiğinde kolayca stoma haline getirilebilecek biçimde işaretlenir.

Ancak bağırsak doğrudan karın duvarına ağızlaştırılmaz.

Ameliyat sonrası dönemde anastomoz kaçağı şüphesi gelişirse işaretlenmiş ileum ansı kullanılarak daha hızlı diverting ileostomi oluşturulabilir.

Kaçak gelişmezse hasta gerçek bir stoma taşımak zorunda kalmaz.

Ghost ileostomi her merkezde rutin uygulanan standart bir yöntem değildir.

Yakın klinik takip ve uygun cerrahi deneyim gerektirir.

Bağırsak Rezeksiyonu Yapılan Her Hastaya Torba Açılır mı?

Hayır.

Bu, hastaların en sık endişe ettiği konulardan biridir.

Bağırsak rezeksiyonu yapılması mutlaka kolostomi veya ileostomi açılacağı anlamına gelmez.

Rezeksiyon, hastalıklı bağırsak segmentinin çıkarılmasıdır.

Anastomoz, kalan bağırsak uçlarının yeniden birleştirilmesidir.

Stoma ise bağırsak içeriğinin karın duvarına yönlendirilmesidir.

Bu üç kavram birbirinden farklıdır.

Uygun hastaların önemli bölümünde bağırsak rezeksiyonundan sonra primer anastomoz yapılabilir ve stoma gerekmez.

Kendi çalışmamızda da rektosigmoid rezeksiyon yapılan hastaların %76,3'ünde primer anastomoz yapılabilmiş olması bu durumun klinik örneklerinden biridir.

İleostomi veya Kolostomi Ne Zaman Kapatılır?

Geçici stomanın kapatılma zamanı hastaya göre değişir.

Öncelikle anastomozun tamamen iyileştiğinden emin olunmalıdır.

Gerekli durumlarda kontrastlı görüntüleme veya endoskopik değerlendirme yapılabilir.

Hastanın genel durumu ve beslenmesi de uygun olmalıdır.

Yumurtalık kanseri hastalarında adjuvan kemoterapi zamanlaması ayrıca önemlidir.

Stoma kapatma ameliyatının kemoterapi programını gereksiz biçimde aksatmaması gerekir.

Bu nedenle bazı hastalarda stoma kemoterapi öncesinde, bazı hastalarda ise tedavinin belirli bir aşamasından veya tamamlanmasından sonra kapatılabilir.

Bağırsak Ameliyatı Öncesi Hazırlık

Bağırsak rezeksiyonu ihtimali bulunan yumurtalık kanseri hastalarında ameliyat öncesi değerlendirme kapsamlı olmalıdır.

Hastanın beslenme durumu, serum albumini, hemoglobin düzeyi, böbrek ve kardiyopulmoner fonksiyonları değerlendirilir.

Malnütrisyon varsa uygun beslenme desteği planlanabilir.

Anemi mümkün olduğunca düzeltilmelidir.

Venöz tromboembolizm riski değerlendirilir ve uygun profilaksi planlanır.

Ameliyat öncesi hasta ile bağırsak rezeksiyonu, anastomoz ve stoma ihtimalleri ayrıntılı biçimde konuşulmalıdır.

Ancak bu konuşmada kesin olmayan durumlar kesinmiş gibi sunulmamalıdır.

Örneğin “kesin kolostomi açılacak” veya “kesinlikle stoma olmayacak” gibi ifadeler çoğu hastada ameliyat öncesinde uygun değildir.

Nihai karar ameliyat sırasında bağırsak tutulumunun gerçek derinliği ve anastomoz güvenliği değerlendirildikten sonra verilir.

Mekanik Bağırsak Hazırlığı Gerekli midir?

Bağırsak cerrahisi öncesinde mekanik bağırsak hazırlığı uzun yıllar rutin olarak kullanılmıştır.

Günümüzde yalnızca mekanik hazırlığın her hasta için gerekli olduğu kabul edilmemektedir.

Bağırsak hazırlığı uygulanacaksa bazı protokollerde oral antibiyotiklerle birlikte kullanılması tercih edilir.

Karar kurum protokolü, planlanan bağırsak cerrahisi ve hastanın durumuna göre değişebilir.

Acil bağırsak cerrahisi gereken hastalarda ise standart hazırlık için zaman bulunmayabilir.

Bağırsak Ameliyatından Sonra Beslenme

Modern ERAS yaklaşımında hastaların bağırsak ameliyatı sonrasında uzun süre tamamen aç bırakılması çoğu durumda gerekli değildir.

Hastanın klinik durumu uygunsa erken oral sıvı başlanabilir.

Toleransa göre beslenme kademeli olarak artırılır.

Bulantı, kusma veya ciddi karın distansiyonu yoksa oral beslenme genellikle sürdürülebilir.

Yeterli protein alımı yara ve anastomoz iyileşmesi açısından önemlidir.

İleostomisi bulunan hastalarda sıvı ve elektrolit alımı ayrıca dikkatle düzenlenmelidir.

Bağırsak Ameliyatından Sonra Bağırsakların Çalışması

Kapsamlı karın ameliyatlarından sonra bağırsak hareketleri geçici olarak yavaşlayabilir.

Gaz çıkışının başlaması ve dışkılama bağırsak fonksiyonlarının geri döndüğünü gösteren bulgulardır.

Erken yürüyüş ve uygun sıvı tedavisi bağırsak fonksiyonlarının toparlanmasına katkıda bulunabilir.

Opioid ağrı kesicilerin gereğinden fazla kullanılması bağırsak hareketlerini yavaşlatabileceği için multimodal ağrı kontrolü tercih edilir.

Postoperatif İleus

Postoperatif ileus, ameliyat sonrasında bağırsak hareketlerinin geçici olarak yavaşlaması veya durmasıdır.

Karında şişkinlik, gaz çıkaramama, bulantı ve kusma görülebilir.

Çoğu hastada destek tedavisiyle düzelir.

Ancak uzamış ileus ile mekanik bağırsak tıkanıklığının birbirinden ayrılması gerekebilir.

Erken mobilizasyon, uygun sıvı dengesi ve gereksiz opioid kullanımından kaçınılması ileus riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Bağırsak Ameliyatlarının Olası Komplikasyonları

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları gerekli olduğunda tam sitoredüksiyonun sağlanmasına önemli katkı sağlayabilir ancak ek cerrahi riskler taşır.

Başlıca komplikasyonlar arasında anastomoz kaçağı, karın içi enfeksiyon, apse, yara enfeksiyonu, kanama, postoperatif ileus ve bağırsak tıkanıklığı yer alabilir.

Stoma bulunan hastalarda cilt sorunları, yüksek çıkış, stoma retraksiyonu veya prolapsusu gelişebilir.

Birden fazla bağırsak rezeksiyonu ve çok kapsamlı sitoredüktif cerrahi toplam cerrahi morbiditeyi artırabilir.

Ancak gerekli bir bağırsak rezeksiyonundan yalnızca komplikasyon korkusu nedeniyle kaçınmak da doğru değildir.

Doğru yaklaşım, onkolojik yarar ile cerrahi risk arasında denge kurmaktır.

Low Anterior Resection Syndrome (LARS)

Rektumun belirgin bir bölümünün çıkarıldığı düşük anterior rezeksiyonlardan sonra bazı hastalarda dışkılama fonksiyonunda uzun süreli değişiklikler gelişebilir.

Bu tablo Low Anterior Resection Syndrome, yani LARS olarak adlandırılır.

Belirtiler arasında sık dışkılama, ani tuvalet ihtiyacı, dışkının küçük parçalar halinde gelmesi, gece dışkılama ve bazen dışkı kontrolünde güçlük bulunabilir.

LARS'ın şiddeti çıkarılan rektum segmentinin uzunluğuna ve anastomozun seviyesine göre değişebilir.

Yumurtalık kanseri cerrahisinde mümkün olduğunda gereksiz düşük rektal rezeksiyondan kaçınılması fonksiyonel sonuçlar açısından önemlidir.

LARS gelişen hastalarda beslenme düzenlemeleri, bağırsak hareketlerini düzenleyen ilaçlar ve pelvik taban rehabilitasyonu kullanılabilir.

Bağırsak Ameliyatından Sonra Kemoterapi

Bağırsak rezeksiyonu yapılmış olması tek başına hastanın kemoterapi almasını engellemez.

Komplikasyonsuz iyileşen hastalarda adjuvan kemoterapi planlanan zamanda başlanabilir.

Ancak anastomoz kaçağı, ciddi enfeksiyon, uzun süreli ileus veya yeniden ameliyat gereksinimi kemoterapi başlangıcını geciktirebilir.

Bu nedenle yumurtalık kanseri cerrahisinin başarısı yalnızca ameliyat sonunda tümör kalmamasıyla değerlendirilmez.

Hastanın ameliyattan güvenli biçimde iyileşmesi ve sistemik tedaviye devam edebilmesi de önemlidir.

Kendi çalışmamızda da daha sınırlı Douglas peritonektomisi grubunda kemoterapiye başlama süresinin rektosigmoid rezeksiyon grubuna göre daha kısa olması bu bütüncül yaklaşımın önemini göstermektedir.

Bağırsak Ameliyatlarının Sağkalımdaki Yeri

Bağırsak rezeksiyonunun kendisi doğrudan yaşam süresini uzatan bağımsız bir tedavi olarak düşünülmemelidir.

Bağırsak cerrahisinin onkolojik değeri, bağırsak üzerindeki veya içindeki tümörün çıkarılarak sitoredüksiyonun tamamlanmasına katkıda bulunmasıdır.

İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyat sonunda kalan tümör miktarı önemli prognostik faktörlerden biridir.

Bu nedenle bağırsakta bulunan tümör tam sitoredüksiyonun önündeki tek engelse ve güvenli biçimde çıkarılabiliyorsa bağırsak rezeksiyonu yapılması onkolojik cerrahinin gerekli bir parçası olabilir.

Buna karşılık aynı tümör bağırsak korunarak tamamen çıkarılabiliyorsa gereksiz segmenter rezeksiyon ek onkolojik yarar sağlamayabilir.

Tam Sitoredüksiyon ve Bağırsak Cerrahisi

İleri yumurtalık kanseri cerrahisinin temel hedeflerinden biri uygun hastalarda makroskopik rezidüel tümör bırakmamaktır.

Bu hedefe ulaşmak için bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Ancak tam sitoredüksiyon ile maksimum organ rezeksiyonu aynı kavram değildir.

Tam sitoredüksiyon tüm gözle görülebilir hastalığın çıkarılmasıdır.

Eğer bağırsak yüzeyindeki tümör segmenter rezeksiyon yapılmadan tamamen çıkarılabiliyorsa bağırsak korunmuş olsa da tam sitoredüksiyon sağlanabilir.

Dolayısıyla cerrahi radikalitenin ölçüsü çıkarılan organ sayısı değil, geride kalan tümör miktarıdır.

Primer, İnterval ve Nüks Cerrahisinde Bağırsak Ameliyatları

Bağırsak cerrahisi primer sitoredüktif ameliyatta gerekebileceği gibi neoadjuvan kemoterapi sonrasında yapılan interval sitoredüksiyonda da uygulanabilir.

Kemoterapi tümör yükünü azaltabilir ancak bazı hastalarda bağırsak yüzeyindeki veya duvarındaki rezidüel hastalık devam edebilir.

Seçilmiş tekrarlayan yumurtalık kanseri hastalarında sekonder sitoredüktif cerrahi sırasında da bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Nüks cerrahisi özellikle daha önce ameliyat edilmiş hastalarda yapışıklıklar ve değişmiş anatomi nedeniyle daha karmaşık olabilir.

Bu nedenle nüks hastalıkta bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz daha ileri cerrahi deneyim gerektirebilir.

HIPEC ile Bağırsak Anastomozu Birlikte Yapılabilir mi?

Seçilmiş ileri yumurtalık kanseri hastalarında sitoredüktif cerrahiyle birlikte HIPEC uygulanabilir.

Aynı ameliyat sırasında bağırsak rezeksiyonu ve anastomoz da gerekebilir.

Bağırsak anastomozunun varlığı tek başına HIPEC uygulanmasını mutlak olarak engellemez.

Ancak hastanın genel durumu, operasyonun genişliği, bağırsak dokusunun kanlanması ve anastomozun güvenliği birlikte değerlendirilmelidir.

Çok uzun ve fizyolojik olarak zorlayıcı operasyonlarda cerrahi ekip ek riskleri dikkatle değerlendirmelidir.

Yumurtalık Kanseri Bağırsak Tıkanıklığı Yapabilir mi?

Evet.

İleri veya tekrarlayan yumurtalık kanserinde tümör bağırsakları dıştan sıkıştırabilir, bağırsak duvarını infiltre edebilir veya yaygın peritoneal hastalık bağırsak hareketlerini bozabilir.

Bunun sonucunda kısmi veya tam bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.

Karında şişkinlik, kramp tarzında ağrı, bulantı, kusma ve gaz-dışkı çıkaramama önemli belirtilerdir.

Tedavi hastalığın yaygınlığına ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Seçilmiş hastalarda bağırsak rezeksiyonu, bypass veya stoma uygulanabilir.

Cerrahiye uygun olmayan yaygın hastalıkta medikal veya palyatif yöntemler tercih edilebilir.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Ameliyatlarını Kim Yapmalıdır?

İleri evre yumurtalık kanseri cerrahisi, yalnızca kadın üreme organlarının çıkarıldığı standart bir jinekolojik operasyon değildir.

Hastalığın yayılımına göre rektosigmoid rezeksiyon, ince bağırsak rezeksiyonu, kolon rezeksiyonu, bağırsak anastomozu, kolostomi ve ileostomi gibi işlemler gerekebilir.

Bu nedenle ameliyatı gerçekleştiren cerrahi ekibin ileri sitoredüktif cerrahi ve gastrointestinal cerrahi prensipleri konusunda deneyimli olması önemlidir.

Bağırsak anatomisini, vasküler yapıları, anastomoz prensiplerini ve olası komplikasyonları bilmek ileri jinekolojik onkoloji cerrahisinin önemli bir parçasıdır.

Ancak cerrahi yeterlilik yalnızca bağırsak rezeksiyonu yapabilmek değildir.

Hangi hastada rezeksiyonun gerçekten gerekli olduğunu ve hangi hastada bağırsak koruyucu yaklaşımın yeterli olacağını belirleyebilmek de aynı derecede önemlidir.

Aynı şekilde rezeksiyon sonrasında hangi hastada primer anastomoz yapılabileceğini, hangi hastada koruyucu ileostomi veya kolostomi gerektiğini doğru değerlendirebilmek gerekir.

Hasta Açısından Bağırsak Ameliyatı Ne Anlama Gelir?

“Bağırsak ameliyatı gerekebilir” ifadesi hastalar açısından çoğu zaman korkutucu olabilir.

Özellikle kalıcı stoma olasılığı en sık endişe edilen konulardan biridir.

Ancak bağırsak rezeksiyonu ile stoma aynı şey değildir.

Hastaların önemli bir bölümünde bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra anastomoz yapılabilir.

Stoma yalnızca gerekli olduğunda uygulanır.

Bağırsak cerrahisinin gerekliliği hastalığın yaygınlığına göre belirlenir.

Gerekli bir bağırsak rezeksiyonunun yapılması, ameliyat sonunda daha az tümör bırakılması açısından önemli olabilir.

Buna karşılık yalnızca yüzeysel hastalık varsa bağırsak korunabilir.

Bu nedenle hasta açısından en önemli nokta, cerrahi planın kişiye özel olmasıdır.

Ameliyat öncesi bilgilendirmede bağırsak rezeksiyonu, primer anastomoz, kolostomi ve ileostomi olasılıkları anlaşılır biçimde açıklanmalıdır.

Sonuç: Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Ameliyatları Kişiye Özel Planlanmalıdır

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları, özellikle ileri evre hastalığın cerrahi tedavisinin önemli ve çoğu zaman gerekli bir parçasıdır. Yumurtalık kanseri karın boşluğu içerisinde peritoneal yüzeylere yayıldığı için rektosigmoid kolon, ince bağırsaklar ve kolonun farklı bölgeleri hastalığa dahil olabilir.

Ancak bağırsak yüzeyinde tümör bulunması her hastada segmenter bağırsak rezeksiyonu yapılması gerektiği anlamına gelmez. Tümör yalnızca serozal yüzeyle sınırlıysa ve gözle görülebilir hastalık bağırsak korunarak tamamen çıkarılabiliyorsa Douglas peritonektomisi veya serozal implant eksizyonu uygulanabilir.

Buna karşılık tümör bağırsak duvarının daha derin tabakalarına ilerlemişse, bağırsak lümenini daraltmışsa veya tümörün tamamen çıkarılması bağırsak duvarının bütünlüğü korunarak mümkün değilse bağırsak rezeksiyonu gerekir.

Rektosigmoid kolon tutulumu ileri evre yumurtalık kanserinde en sık karşılaşılan bağırsak problemlerinden biridir. Derin rektosigmoid invazyonunda rektosigmoid rezeksiyon uygulanabilir. Uygun hastalarda rezeksiyon sonrasında kolon ile kalan rektum arasında kolorektal anastomoz oluşturularak bağırsak devamlılığı korunabilir.

Bu nedenle bağırsak rezeksiyonu yapılması otomatik olarak kolostomi veya ileostomi açılacağı anlamına gelmez. Primer anastomoz yapılabilen hastalarda stoma gerekmeyebilir.

Kolostomi, güvenli anastomozun mümkün olmadığı seçilmiş hastalarda önemli bir güvenlik seçeneğidir. Koruyucu ileostomi ise özellikle düşük veya yüksek riskli kolorektal anastomozlarda kullanılabilir. Bununla birlikte ileostominin de sıvı kaybı ve ikinci operasyon gereksinimi gibi olumsuzlukları bulunduğu için rutin değil seçici uygulanması gerekir.

Bağırsak anastomozunun güvenliği; sağlıklı ve iyi kanlanan bağırsak dokusunun kullanılması, anastomoz üzerinde gerginlik bulunmaması, yeterli lümen genişliğinin korunması ve bağlantının ameliyat sırasında sızdırmazlık açısından kontrol edilmesi gibi temel cerrahi prensiplere bağlıdır.

Anastomoz kaçağı bağırsak cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından biridir. Düşük albumin, malnütrisyon, çok düşük anastomoz seviyesi, birden fazla bağırsak rezeksiyonu, yetersiz doku kanlanması ve aşırı gerginlik gibi faktörler risk değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır.

Kendi çalışmamızda ileri evre yumurtalık kanserinde serozal rektosigmoid tutulumun yönetimini ayrıntılı olarak değerlendirdik. Toplam 178 hastanın yer aldığı çalışmada 119 hastaya Douglas peritonektomisi, 59 hastaya rektosigmoid rezeksiyon uygulanmıştı.

Rektosigmoid rezeksiyon grubundaki hastaların %76,3'ünde primer bağırsak anastomozu yapılabildi. %23,7'sinde end kolostomi kullanıldı ve yalnızca %5,08'inde diverting ileostomi uygulandı.

Anastomoz kaçağı oranı yaklaşık %1,7 idi.

Çalışmamızda Douglas peritonektomisi ile rektosigmoid rezeksiyon arasında genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım açısından anlamlı fark gösterilmedi. Buna karşılık rektosigmoid rezeksiyon grubunda operasyon süresi daha uzun, transfüzyon ihtiyacı daha yüksek, yoğun bakım ve hastanede kalış daha uzun ve kemoterapiye başlama süresi daha geç bulundu.

Bu sonuçlar yumurtalık kanserinde bağırsak cerrahisindeki önemli bir prensibi desteklemektedir: cerrahi gerektiği kadar radikal, mümkün olduğu kadar organ koruyucu olmalıdır.

Daha geniş ameliyat yalnızca daha geniş olduğu için daha iyi değildir. Aynı şekilde bağırsak koruyucu cerrahi de her hastada daha iyi değildir.

Tümör serozayla sınırlıysa ve tamamen çıkarılabiliyorsa bağırsak korunabilir. Tümör derin infiltre olmuşsa bağırsak rezeksiyonu yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrasında güvenli anastomoz mümkünse bağırsak devamlılığı korunmalı, anastomoz güvenli değilse stoma seçenekleri değerlendirilmelidir.

Dolayısıyla yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatları yalnızca rektosigmoid veya ince bağırsaktan bir segment çıkarmaktan ibaret değildir. Bağırsak koruyucu cerrahi, rektosigmoid rezeksiyon, kolon ve ince bağırsak rezeksiyonları, stapler veya elle yapılan anastomozlar, anastomoz kaçağının önlenmesi, kolostomi ve ileostomi yönetimi aynı cerrahi yaklaşımın farklı parçalarıdır.

İleri evre yumurtalık kanserinde en doğru cerrahi sonuç; gözle görülebilir tümörün mümkün olduğunca tamamen çıkarıldığı, gereksiz bağırsak rezeksiyonlarından kaçınıldığı, gerekli bağırsak rezeksiyonlarının güvenli biçimde gerçekleştirildiği, bağırsak fonksiyonunun mümkün olduğunca korunduğu ve hastanın sonraki onkolojik tedavilere zamanında devam edebildiği yaklaşımla elde edilir.

Yumurtalık Kanserinde Bağırsak Ameliyatları Hakkında Sık Sorulan Sorular

Yumurtalık kanseri bağırsağa yayılır mı?

Evet. Özellikle ileri evre yumurtalık kanserinde tümör bağırsakların dış yüzeyine, bağırsak mezenterine ve rektosigmoid kolon çevresine yayılabilir. Bununla birlikte bağırsak yüzeyinde tümör görülmesi her zaman bağırsak duvarının derin olarak tutulduğu anlamına gelmez.

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatı ne zaman gerekir?

Bağırsak üzerindeki tümör tam sitoredüksiyonun önünde engel oluşturuyorsa ve tümör bağırsak korunarak tamamen çıkarılamıyorsa bağırsak ameliyatı gerekebilir. Tümör bağırsak duvarının derin tabakalarına ilerlemişse segmenter bağırsak rezeksiyonu uygulanabilir.

Yumurtalık kanserinde her bağırsak tutulumunda bağırsak kesilir mi?

Hayır. Tümör yalnızca bağırsağın dış yüzeyi olan serozada bulunuyorsa ve tamamen çıkarılabiliyorsa bağırsak korunabilir. Douglas peritonektomisi veya serozal implant eksizyonu uygulanabilir. Derin bağırsak duvarı invazyonunda ise rezeksiyon gerekebilir.

Yumurtalık kanserinde en sık hangi bağırsak bölümü tutulur?

Pelvik anatomik yakınlık nedeniyle rektosigmoid kolon en sık müdahale edilen bağırsak bölgelerinden biridir. Bununla birlikte ince bağırsak, terminal ileum, çekum ve kolonun diğer segmentleri de tutulabilir.

Rektosigmoid rezeksiyon nedir?

Rektosigmoid rezeksiyon, sigmoid kolonun alt bölümü ile rektumun üst kısmındaki tümörlü bağırsak segmentinin çıkarılmasıdır. İleri evre yumurtalık kanserinde derin pelvik ve bağırsak duvarı tutulumu olduğunda uygulanabilir.

Douglas peritonektomisi nedir?

Douglas peritonektomisi, uterus ile rektum arasındaki tümörlü peritonun çıkarılmasıdır. Tümör yalnızca rektosigmoid serozasında ve pelvik peritonda yüzeysel olarak bulunuyorsa uygun hastalarda bağırsak çıkarılmadan tümör temizliği sağlanabilir.

Douglas peritonektomisi mi, rektosigmoid rezeksiyon mu yapılır?

Karar tümörün bağırsak duvarındaki derinliğine göre verilir. Serozayla sınırlı ve tamamen çıkarılabilir hastalıkta bağırsak koruyucu Douglas peritonektomisi uygun olabilir. Daha derin invazyonda rektosigmoid rezeksiyon gerekir.

Rektosigmoid rezeksiyon ve Douglas peritonektomisi üzerine çalışmanız ne gösterdi?

178 ileri evre yumurtalık kanseri hastasını değerlendirdiğimiz çalışmada 119 hastaya Douglas peritonektomisi, 59 hastaya rektosigmoid rezeksiyon uygulanmıştı. Genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım açısından anlamlı fark görülmezken, Douglas peritonektomisi grubunda ameliyat süresi, hastanede kalış ve kemoterapiye geçiş açısından bazı avantajlar saptandı.

Çalışmanızda bağırsak anastomozu oranı neydi?

Rektosigmoid rezeksiyon uygulanan 59 hastanın 45'inde primer anastomoz gerçekleştirildi. Bu oran %76,3'tü. Başka bir ifadeyle rektosigmoid rezeksiyon yapılan hastaların yaklaşık dörtte üçünde bağırsak devamlılığı primer anastomozla sağlanabildi.

Çalışmanızda kolostomi oranı neydi?

Rektosigmoid rezeksiyon grubundaki 59 hastanın 14'ünde end kolostomi uygulandı. Bu oran %23,7 idi.

Çalışmanızda ileostomi oranı neydi?

Çalışmamızda diverting ileostomi yalnızca 3 hastada uygulandı. Rektosigmoid rezeksiyon grubundaki oran %5,08 idi.

Çalışmanızda anastomoz kaçağı oranı neydi?

Rektosigmoid rezeksiyon grubunda yalnızca bir hastada anastomoz kaçağı görüldü. Bu oran yaklaşık %1,7 idi.

Bağırsak anastomozu nedir?

Bağırsak anastomozu, tümörlü bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra kalan sağlıklı bağırsak uçlarının yeniden birleştirilmesidir. Böylece uygun hastalarda bağırsak devamlılığı korunabilir.

Bağırsak anastomozu stapler ile yapılabilir mi?

Evet. Özellikle rektosigmoid rezeksiyon sonrasında kolorektal anastomoz dairesel stapler kullanılarak oluşturulabilir. İnce bağırsak ve kolonun bazı anastomozlarında lineer stapler sistemleri de kullanılabilir.

Bağırsak anastomozu elle dikilebilir mi?

Evet. Özellikle ince bağırsak anastomozları cerrahi sütürlerle elle yapılabilir. Kullanılacak teknik bağırsak segmentine, anatomik koşullara ve cerrahın deneyimine göre belirlenir.

Güvenli bağırsak anastomozu için en önemli şartlar nelerdir?

Bağırsak uçlarının iyi kanlanması, sağlıklı dokudan oluşması, anastomoz üzerinde gerginlik bulunmaması, bağırsak lümeninin yeterli genişlikte kalması ve bağlantının sızdırmaz olması temel şartlardır.

ICG bağırsak anastomozunda kullanılabilir mi?

Evet. İndosiyanin yeşili floresan görüntüleme bağırsak uçlarının kanlanmasının ameliyat sırasında değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Özellikle doku perfüzyonunun şüpheli olduğu durumlarda ek bilgi sağlayabilir.

Anastomozdan sonra kaçak testi yapılır mı?

Özellikle kolorektal anastomozlarda hava veya boyalı sıvı kullanılarak sızdırmazlık testi yapılabilir. Stapler ile yapılan anastomozlarda ayrıca çıkarılan doku halkalarının yani donutların bütünlüğü kontrol edilir.

Anastomoz kaçağı nedir?

Anastomoz kaçağı, bağırsakların birleştirildiği hatta iyileşmenin yetersiz olması ve bağırsak içeriğinin çevre dokulara sızmasıdır. Bağırsak cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından biridir.

Anastomoz kaçağının belirtileri nelerdir?

Ateş, açıklanamayan kalp hızında artış, giderek artan karın ağrısı, karın şişkinliği, bağırsak hareketlerinde bozulma, enfeksiyon değerlerinde yükselme ve genel durumda kötüleşme görülebilir.

Anastomoz kaçağı tedavi edilebilir mi?

Evet. Küçük ve lokalize kaçaklarda antibiyotik ve görüntüleme eşliğinde drenaj yeterli olabilir. Yaygın peritonit, sepsis veya kontrol edilemeyen kaçakta yeniden ameliyat gerekebilir.

Düşük albumin anastomoz kaçağı riskini etkiler mi?

Düşük albumin ve yetersiz beslenme doku iyileşmesini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle kapsamlı yumurtalık kanseri ve bağırsak cerrahisi öncesinde beslenme durumunun değerlendirilmesi önemlidir.

Yumurtalık kanserinde kolostomi nedir?

Kolostomi, kalın bağırsağın bir segmentinin karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. Dışkı özel bir stoma torbasına gelir. Her bağırsak rezeksiyonunda kolostomi gerekmez.

Kolostomi ne zaman gerekir?

Güvenli anastomozun mümkün olmadığı, kalan rektal segmentin yetersiz olduğu, bağırsak kanlanmasının şüpheli olduğu veya hastanın genel durumunun primer anastomoz için yüksek risk oluşturduğu durumlarda kolostomi gerekebilir.

Kolostomi kalıcı mıdır?

Her kolostomi kalıcı değildir. Distal bağırsak korunmuş ve daha sonra rekonstrüksiyon mümkünse stoma kapatılabilir. Bazı özel anatomik durumlarda ise kalıcı kolostomi gerekebilir.

Yumurtalık kanserinde ileostomi nedir?

İleostomi, ince bağırsağın son kısmı olan ileumun karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. Yumurtalık kanseri cerrahisinde çoğunlukla yüksek riskli kolorektal anastomozu geçici olarak korumak amacıyla uygulanır.

Koruyucu ileostomi ne işe yarar?

Koruyucu ileostomi dışkının önemli bölümünü geçici olarak anastomozdan uzaklaştırır. Kaçağı tamamen önlemese de kaçak gelişmesi halinde karın içi kontaminasyonun şiddetini azaltabilir.

Her bağırsak anastomozundan sonra ileostomi gerekir mi?

Hayır. Koruyucu ileostomi her hastaya rutin uygulanmaz. Anastomoz seviyesi, kanlanma, beslenme durumu, hastanın yaşı ve ek bağırsak rezeksiyonları gibi risk faktörleri birlikte değerlendirilir.

Ghost ileostomi nedir?

Ghost ileostomide uygun bir ileum ansı ameliyat sırasında işaretlenir ancak doğrudan stoma oluşturulmaz. Kaçak şüphesi gelişirse bu bağırsak ansı daha kolay biçimde ileostomiye dönüştürülebilir.

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatı olursam mutlaka torba takılır mı?

Hayır. Bağırsak rezeksiyonu ile kolostomi veya ileostomi aynı şey değildir. Uygun hastalarda hastalıklı bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra primer anastomoz yapılarak bağırsak devamlılığı korunabilir.

Geçici kolostomi veya ileostomi ne zaman kapatılır?

Stomanın kapatılma zamanı anastomozun iyileşmesine, hastanın genel durumuna ve kemoterapi planına göre belirlenir. Gerektiğinde kapatma öncesinde görüntüleme veya endoskopik kontrol yapılabilir.

Yumurtalık kanserinde ince bağırsak rezeksiyonu yapılabilir mi?

Evet. Tümör ince bağırsak duvarını derin olarak tutuyorsa hastalıklı segment çıkarılabilir ve kalan bağırsak uçları yeniden anastomozla birleştirilebilir.

Yumurtalık kanserinde kolon rezeksiyonu yapılabilir mi?

Evet. Tümör çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon veya sigmoid kolon gibi segmentleri derin olarak tutuyorsa gerekli kolon segmenti çıkarılabilir.

Aynı ameliyatta birden fazla bağırsak rezeksiyonu yapılabilir mi?

Evet. Yaygın hastalıkta birden fazla bağırsak segmentine rezeksiyon gerekebilir. Ancak rezeksiyon ve anastomoz sayısı arttıkça cerrahi risk de artabileceğinden yüzeysel hastalık bulunan uygun bölgelerde bağırsak koruyucu cerrahi tercih edilebilir.

Bağırsak ameliyatı kemoterapiyi geciktirir mi?

Komplikasyonsuz iyileşen hastalarda önemli bir gecikme olmak zorunda değildir. Ancak anastomoz kaçağı, ciddi enfeksiyon veya yeniden ameliyat gibi komplikasyonlar kemoterapi başlangıcını geciktirebilir.

Çalışmanızda kemoterapiye başlama süresi nasıldı?

Douglas peritonektomisi grubunda cerrahiden kemoterapiye kadar geçen medyan süre yaklaşık 20 gün, rektosigmoid rezeksiyon grubunda ise yaklaşık 23 gündü.

Bağırsak ameliyatı yaşam süresini etkiler mi?

Bağırsak rezeksiyonunun onkolojik değeri, gözle görülebilir tümörün tamamen çıkarılmasına katkıda bulunmasından kaynaklanır. Sağkalım açısından önemli olan yalnızca bağırsak rezeksiyonunun yapılması değil, ameliyat sonunda kalan tümör miktarıdır.

Bağırsak koruyucu cerrahi güvenli midir?

Uygun seçilmiş ve hastalığı serozayla sınırlı hastalarda, tüm tümör bağırsak korunarak çıkarılabiliyorsa güvenli bir seçenek olabilir. Derin bağırsak duvarı invazyonunda ise rezeksiyon yapılmalıdır.

HIPEC ile bağırsak anastomozu aynı ameliyatta yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet. Ancak anastomoz güvenliği, operasyonun genişliği ve hastanın genel fizyolojik durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Yumurtalık kanseri bağırsak tıkanıklığı yapabilir mi?

Evet. İleri veya tekrarlayan hastalık bağırsaklara dıştan bası yapabilir, bağırsak duvarını infiltre edebilir veya yaygın peritoneal hastalık bağırsak hareketlerini bozabilir. Karında şişkinlik, kusma ve gaz-dışkı çıkaramama görülebilir.

Yumurtalık kanserinde bağırsak ameliyatlarını kim yapmalıdır?

İleri sitoredüktif cerrahi konusunda deneyimli ekiplerin bağırsak rezeksiyonu, anastomoz, kolostomi ve ileostomi prensiplerini bilmeleri önemlidir. Cerrahi deneyim yalnızca rezeksiyonu yapabilmeyi değil, hangi hastada bağırsak korunabileceğini doğru belirlemeyi de kapsar.