Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi Nedir?

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, kanser hücrelerinin yayılabileceği pelvik ve paraaortik lenf nodlarının cerrahi olarak değerlendirilmesi ve gerekli hastalarda çıkarılması işlemidir. Yumurtalık kanseri cerrahisinde lenf nodlarına yaklaşım uzun yıllar boyunca standart cerrahi evrelemenin önemli bileşenlerinden biri olarak kabul edilmiştir. Ancak günümüzde bütün hastalarda aynı kapsamda lenfadenektomi yapılmasının doğru olmadığı bilinmektedir. Hastalığın erken veya ileri evrede olması, tümörün histolojik tipi, derecesi, ameliyat sırasında lenf nodlarının görünümü ve lenf nodu sonucunun tedavi kararını değiştirip değiştirmeyeceği cerrahi yaklaşımı belirleyen temel faktörlerdir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi denildiğinde tek bir ameliyat tekniğinden söz edilmez. Erken evrede sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin temel amacı çoğunlukla cerrahi evrelemedir. Yumurtalıklarla sınırlı olduğu düşünülen bir tümörün normal görünen lenf nodlarında mikroskopik metastaz bulunması, hastanın gerçek FIGO evresini değiştirebilir. İleri evrede ise klinik soru farklıdır. Hastalık zaten peritoneal veya başka intraabdominal bölgelere yayılmış olduğundan, normal görünen bütün lenf nodlarını çıkarmanın terapötik değeri ayrıca değerlendirilmelidir.

Modern jinekolojik onkoloji cerrahisinde amaç mümkün olan en fazla sayıda lenf nodunu çıkarmak değildir. Amaç, hastanın hastalık biyolojisine uygun nodal değerlendirmeyi yapmak, doğru evreyi belirlemek ve ileri evrede makroskopik hastalık içeren lenf nodlarını gerektiğinde tam sitoredüksiyonun bir parçası olarak çıkarmaktır.

Bu ayrım özellikle ileri evre hastalıkta önemlidir. Makroskopik olarak normal görünen lenf nodlarının sistematik biçimde çıkarılması ile büyümüş, sert, fikse veya metastatik olduğu düşünülen bir lenf nodunun çıkarılması aynı cerrahi işlem değildir. Birincisi sistematik lenfadenektomi olarak değerlendirilirken, ikincisi görünür tümörün rezeksiyonunun bir parçasıdır.

Dolayısıyla yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı “lenf nodları çıkarılmalı mı, çıkarılmamalı mı?” şeklinde basit bir ikilem üzerinden verilmez. Daha doğru sorular; hastalığın hangi evrede olduğu, tümörün hangi histolojik alt tipe sahip olduğu, lenf nodlarının görüntüleme ve ameliyat sırasında nasıl göründüğü, nodal bilginin tedavi planını değiştirip değiştirmeyeceği ve işlemin hastaya sağlayacağı yararın cerrahi riskten fazla olup olmadığıdır.

Yumurtalık Kanserinde Lenfatik Yayılım

Yumurtalık kanserinin yayılım özellikleri diğer birçok solid tümörden farklıdır. Hastalık peritoneal yüzeyler boyunca yayılabilir, karın içerisindeki sıvı dolaşımı aracılığıyla farklı peritoneal bölgelere implante olabilir ve aynı zamanda lenfatik sistem aracılığıyla retroperitoneal lenf nodlarına ulaşabilir.

Lenfatik yayılımın anlaşılması, yumurtalık kanserinde lenfadenektomi planlamasının temelidir. Overlerin embriyolojik gelişimi ve vasküler anatomisi nedeniyle lenfatik drenaj yalnızca pelvisle sınırlı değildir. Over damarları infundibulopelvik ligament içerisinde üst retroperitoneuma doğru ilerlediğinden lenfatik drenajın önemli bölümü paraaortik bölgeye ulaşır.

Bu anatomik özellik nedeniyle pelviste belirgin lenf nodu metastazı bulunmayan bir hastada paraaortik metastaz görülebilir. Aynı şekilde bazı hastalarda hem pelvik hem paraaortik nodal tutulum bulunabilir. Dolayısıyla sistematik nodal evreleme endikasyonu bulunan bir hastada yalnızca birkaç pelvik lenf nodunun çıkarılması tüm retroperitoneal nodal durumu her zaman doğru biçimde yansıtmayabilir.

Lenfatik yayılımın sıklığı bütün yumurtalık kanseri tiplerinde aynı değildir. High-grade seröz karsinomun biyolojik davranışı ile düşük dereceli endometrioid veya bazı erken evre müsinöz karsinomların davranışı birbirinden farklıdır. Bu nedenle yalnızca “yumurtalık kanseri” tanısına dayanarak bütün hastalarda aynı lenf nodu cerrahisinin uygulanması günümüzde giderek terk edilen bir yaklaşımdır.

Overlerin Lenfatik Drenajı Nasıldır?

Overlerin lenfatik drenajı temel olarak iki ana yol üzerinden değerlendirilir. Birinci ve önemli yol, infundibulopelvik ligament içerisindeki ovarian damarları takip ederek paraaortik ve parakaval lenf nodlarına ulaşan lenfatik yoldur. İkinci yol ise utero-ovarian ligament ve uterin vasküler yapılarla ilişkili olarak pelvik lenfatik bölgelere uzanır.

Sağ ve sol overin anatomik ilişkileri tamamen simetrik değildir. Sağ ovarian ven doğrudan vena kava inferiora, sol ovarian ven ise sol renal vene drene olur. Lenfatik yollar da gonadal damarların seyriyle yakın ilişkilidir. Bu nedenle üst paraaortik bölge ve özellikle renal damar seviyesine kadar olan alan ovarian malignitelerin nodal değerlendirilmesinde önem kazanır.

Bu anatomik gerçek, yumurtalık kanserinde lenfadenektomi sırasında paraaortik diseksiyonun neden yalnızca aort bifurkasyonu çevresindeki birkaç nodun çıkarılması anlamına gelmediğini açıklar. Sistematik paraaortik evreleme gerektiğinde diseksiyon daha üst seviyelere uzanabilir.

Pelvik Lenfatik Drenaj

Overlerden pelvis yönüne ilerleyen lenfatik yollar external iliak, internal iliak, obturator ve common iliak nodal bölgelerle ilişkili olabilir. Pelvik lenf nodları bu nedenle erken evre yumurtalık kanserinin cerrahi evrelemesinde değerlendirilen temel nodal istasyonlar arasındadır.

Pelvik lenfadenektomi sırasında external iliak damarlar, obturator sinir, obturator damarlar, üreter ve pelvis yan duvarının diğer önemli anatomik yapıları dikkatle korunmalıdır. Lenfatik dokunun kapsamlı çıkarılması yalnızca nod sayısını artırmak amacıyla değil, doğru anatomik nodal bölgenin değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır.

Paraaortik Lenfatik Drenaj

Paraaortik lenfatik drenaj over kanserinde özellikle önemlidir. Ovarian damarları takip eden lenfatik kanallar üst retroperitoneuma kadar ulaşabilir. Bu nedenle paraaortik, parakaval ve interaortokaval lenf nodları metastatik yayılım açısından değerlendirilmesi gereken bölgelerdir.

Özellikle erken evrede nodal evreleme yapılacaksa paraaortik alanın yeterli değerlendirilmesi önem taşır. Yalnızca aort bifurkasyonu çevresinden birkaç nod çıkarılması ile anatomik olarak yeterli bir paraaortik nodal evreleme aynı şey değildir.

Üst paraaortik diseksiyon cerrahi açıdan daha kompleks hale geldikçe renal damarlar, duodenum, inferior mezenterik arter, aort, vena kava inferior ve lumbar damarlar gibi yapılarla yakın ilişki önem kazanır. Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yalnızca patolojik evreleme değil, aynı zamanda ileri retroperitoneal anatomi bilgisi gerektiren bir cerrahi alandır.

Erken Evre Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi

Erken evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, ileri evredeki lenf nodu cerrahisinden farklı bir amaç taşır. Görüntüleme ve ameliyat sırasında hastalık over veya overlerle sınırlı görünse bile mikroskopik retroperitoneal metastaz bulunabilir. Bu metastazın saptanması hastanın gerçek FIGO evresini değiştirebilir.

Erken evre hastalıkta ameliyatın amacı yalnızca görünen ovarian tümörü çıkarmak değildir. Cerrahi aynı zamanda hastalığın gerçekten erken evrede olup olmadığını ortaya koymalıdır. Peritoneal değerlendirme, uygun sitoloji, omentumun değerlendirilmesi ve histolojik tipe göre retroperitoneal nodal evreleme bu bütünün parçalarıdır.

Bununla birlikte günümüzde erken evrede dahi bütün hastalarda otomatik olarak aynı genişlikte sistematik lenfadenektomi yapılması gerektiği düşünülmemektedir. Bunun temel nedeni epitelyal yumurtalık kanserlerinin tek bir hastalık olmamasıdır. Histolojik alt tipler farklı moleküler özelliklere, farklı metastaz yollarına ve farklı nodal metastaz risklerine sahiptir.

Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı erken evrede özellikle histolojiyle birlikte değerlendirilmelidir. High-grade seröz karsinomdaki nodal metastaz olasılığı ile overle sınırlı expansile tip müsinöz karsinomdaki nodal metastaz olasılığını aynı kabul etmek doğru değildir.

Erken Evrede Lenfadenektominin Amacı

Erken evre yumurtalık kanserinde lenfadenektominin en önemli amacı doğru cerrahi evrelemedir. Klinik olarak evre I olduğu düşünülen bir hastada retroperitoneal lenf nodu metastazı saptanması, hastalığın yalnızca overle sınırlı olmadığını gösterir.

Doğru evreleme prognozun belirlenmesine katkı sağladığı gibi ameliyat sonrası tedavi planını da etkileyebilir. Bazı hastalarda nodal metastazın gösterilmesi adjuvan kemoterapi kararını veya uygulanacak tedavinin kapsamını etkileyebilir.

Ancak nodal evrelemenin klinik değeri, hastanın histolojik alt tipine ve zaten kemoterapi gerektirip gerektirmediğine göre değişebilir. Bu nedenle cerrahinin sağlayacağı bilgi ile işlemin morbiditesi birlikte değerlendirilmelidir.

Lenfadenektomi operasyon süresini uzatabilir; kanama, lenfosel, lenfödem, lenfatik kaçak, şilöz asit, damar, sinir veya üreter yaralanması gibi komplikasyonlara neden olabilir. Dolayısıyla nodal metastaz olasılığının son derece düşük olduğu bir grupta geniş sistematik diseksiyonun sağlayacağı bilgi sınırlı olabilir.

Normal Görünen Lenf Nodlarında Gizli Metastaz Olabilir mi?

Evet. Erken evre yumurtalık kanserinde lenf nodlarının normal görünmesi metastaz bulunmadığını kesin olarak göstermez. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans veya PET/BT gibi görüntüleme yöntemleri özellikle mikroskopik nodal metastazları saptamakta sınırlıdır.

Aynı durum ameliyat sırasında da geçerlidir. Lenf nodu normal boyutta, yumuşak ve makroskopik olarak tamamen normal görünmesine rağmen histopatolojik incelemede metastatik tümör hücreleri saptanabilir. Bu durum occult veya gizli nodal metastaz olarak tanımlanabilir.

Erken evrede sistematik nodal evrelemenin teorik avantajı tam olarak burada ortaya çıkar. Cerrah yalnızca gözle veya palpasyonla şüpheli nodları çıkarırsa normal görünen metastatik nodlar geride kalabilir.

Ancak bu risk histolojik alt tipler arasında eşit değildir. Bu nedenle modern yaklaşımda occult metastaz ihtimali tümör biyolojisiyle birlikte değerlendirilir.

Lenf Nodu Pozitifliği FIGO Evresini Nasıl Değiştirir?

Over veya fallop tüpüyle sınırlı olduğu düşünülen hastalıkta retroperitoneal lenf nodu metastazı saptanması önemli bir evre değişikliğine neden olabilir. İzole retroperitoneal nodal metastaz FIGO evre IIIA1 kapsamında değerlendirilir.

Bu durum erken evre görünen bir hastada lenfadenektominin neden yalnızca teknik bir cerrahi ayrıntı olmadığını gösterir. Patolojik nodal durum hastalığın biyolojik yayılımını ortaya koyar ve hastanın prognozunun daha doğru değerlendirilmesine katkı sağlar.

Öte yandan evre değişikliğinin tedaviyi gerçekten ne ölçüde değiştireceği histolojiye ve diğer risk faktörlerine bağlıdır. Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı yalnızca “evreyi yükseltebilir” gerekçesiyle değil, elde edilen bilginin hastanın klinik yönetimine katkısıyla birlikte ele alınmalıdır.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi Kararında Histolojik Tip

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararını belirleyen en önemli faktörlerden biri histolojik alt tiptir. Epitelyal over kanserleri uzun yıllar boyunca tek bir hastalık grubu gibi değerlendirilmiş olsa da high-grade seröz, low-grade seröz, endometrioid, clear cell ve müsinöz karsinomların biyolojileri belirgin biçimde farklıdır.

Bu farklılık lenfatik metastaz riskine de yansır. Dolayısıyla klinik olarak erken evrede görünen her hastada aynı genişlikte retroperitoneal diseksiyon yapılması, bazı hastalarda gerekli evrelemeyi sağlarken bazı hastalarda gereksiz morbidite oluşturabilir.

Histolojik tip ameliyat öncesinde her zaman kesin olarak bilinmeyebilir. Frozen section değerlendirmesi yardımcı olabilir ancak özellikle büyük müsinöz tümörlerde heterojen yapı nedeniyle sınırlılıkları vardır. Bu nedenle cerrah ameliyat öncesi görüntüleme, intraoperatif bulgular, frozen section ve nihai patoloji olasılıklarını birlikte değerlendirmelidir.

High-Grade Seröz Karsinomda Lenfadenektomi

High-grade seröz karsinom, epitelyal yumurtalık kanserinin en sık görülen ve lenfatik yayılım potansiyeli yüksek histolojik alt tiplerinden biridir. Hastalık çoğu zaman ileri evrede tanı almakla birlikte, klinik olarak erken evrede saptanan hastalar da bulunmaktadır.

Apparent erken evre high-grade seröz karsinomda retroperitoneal nodal metastaz olasılığı klinik olarak anlamlıdır. Bu nedenle uygun hastalarda pelvik ve paraaortik nodal evreleme gerçek FIGO evresinin belirlenmesi açısından önem taşıyabilir.

High-grade seröz karsinomda tubal köken ve fimbrial prekürsör lezyonların önemi anlaşıldıkça hastalığın yayılım biyolojisi de daha iyi tanımlanmıştır. Peritoneal yayılımın yanı sıra lenfatik metastaz bu tümörlerin önemli yayılım yollarından biridir.

Ancak ileri evre high-grade seröz hastalıkta konu tamamen değişir. Makroskopik olarak normal lenf nodlarının rutin sistematik diseksiyonu ile makroskopik metastatik nodların çıkarılması birbirinden ayrılmalıdır. Bu ayrıntı Bölüm 2’de LION çalışmasıyla birlikte ele alınacaktır.

Low-Grade Seröz Karsinomda Lenfadenektomi

Low-grade seröz karsinom high-grade seröz karsinomdan moleküler, klinik ve tedavi yanıtı açısından farklı bir hastalıktır. Daha genç yaşlarda görülebilir, daha indolent seyredebilir ve klasik kemoterapiye duyarlılığı high-grade seröz karsinomdan daha düşük olabilir.

Lenf nodu tutulumu low-grade seröz karsinomda da görülebilir. Bununla birlikte nodal hastalığın klinik anlamı tümörün yaygınlığı, peritoneal implantların varlığı ve hastalığın diğer anatomik bölgelerdeki dağılımıyla birlikte değerlendirilmelidir.

Erken evre olduğu düşünülen bir hastada nodal değerlendirme evreyi netleştirebilir. İleri evrede ise yine makroskopik nodal hastalığın rezeksiyonu ile normal nodların sistematik çıkarılması arasındaki ayrım korunmalıdır.

Clear Cell Karsinomda Lenfadenektomi

Ovarian clear cell karsinom, endometriozis ile ilişkili olabilen ve high-grade seröz karsinomdan farklı biyolojik özellikler gösteren bir tümördür. Erken evrede saptanma olasılığı seröz karsinoma göre daha yüksek olabilir.

Clear cell karsinomda nodal metastaz riski sıfır değildir ve hastalığın evresi yükseldikçe risk artabilir. Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi planlanırken yalnızca “clear cell” histolojisinin varlığı değil, hastalığın overle sınırlı olup olmadığı, yüzey tutulumu, diğer cerrahi bulgular ve görüntüleme birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle düşük riskli görünen erken evre gruplarında sistematik lenfadenektominin gerçek klinik katkısı ile morbiditesi arasında denge kurulması gerekir. Şüpheli lenf nodunun bulunması ise farklı bir durumdur; histolojiden bağımsız olarak makroskopik şüpheli nodun değerlendirilmesi gerekir.

Endometrioid Over Kanserinde Lenfadenektomi

Endometrioid ovarian karsinomlar sıklıkla erken evrede tanı alabilir ve bazıları endometriozis zemininde gelişebilir. Tümörün grade'i, lenfatik metastaz olasılığının değerlendirilmesinde önemlidir.

Düşük dereceli, overle sınırlı endometrioid karsinomlarda nodal metastaz riski oldukça düşük olabilir. Buna karşılık yüksek dereceli veya daha yaygın hastalıkta risk artabilir. Bu nedenle bütün endometrioid tümörleri aynı nodal cerrahi algoritmasına dahil etmek uygun değildir.

Ayrıca eş zamanlı endometrium patolojisi olasılığı da klinik değerlendirmede önemlidir. Ovarian ve endometrial tümörlerin senkron primerler mi yoksa metastatik hastalık mı olduğunun değerlendirilmesi cerrahi ve patolojik yorum açısından önem taşıyabilir.

Müsinöz Over Kanserinde Lenfadenektomi

Primer ovarian müsinöz karsinomlar, yumurtalık kanserinde lenfadenektomi tartışmasının en önemli örneklerinden biridir. Çünkü overle sınırlı belirli müsinöz karsinom gruplarında lenf nodu metastazı oldukça düşük olabilir.

Burada ilk önemli konu gerçekten primer ovarian müsinöz karsinom tanısının doğru olmasıdır. Overde bulunan müsinöz tümörlerin bir bölümü gastrointestinal sistemden veya başka bir primer bölgeden metastatik olabilir. Bu nedenle tümörün boyutu, unilateral veya bilateral oluşu, yüzey tutulumu, morfolojik patern ve gerekli klinik incelemeler önem taşır.

Gerçek primer ovarian müsinöz karsinomda ise invazyon paterni nodal risk açısından önemlidir. Expansile ve infiltratif invazyon paternleri aynı biyolojik davranışı göstermeyebilir.

Bu nedenle erken evre müsinöz karsinomda yalnızca “invaziv over kanseri” tanısına dayanarak otomatik sistematik pelvik-paraaortik lenfadenektomi kararı verilmesi yerine patolojik özelliklerin dikkate alınması daha kişiselleştirilmiş bir yaklaşım sağlar.

Ekspansil ve İnfiltratif Müsinöz Karsinom Ayrımı

Expansile tip invazyonda malign glandüler yapıların daha geniş, itici sınırlarla ilerlemesi söz konusudur. İnfiltratif patern ise stromaya daha düzensiz ve destrüktif invazyonla karakterizedir.

Bu ayrım yalnızca patolojik terminoloji değildir; tümörün biyolojik davranışı ve metastaz riski açısından klinik önem taşır. Overle sınırlı expansile müsinöz karsinomlarda lenf nodu metastazının çok düşük olması, rutin sistematik lenfadenektominin yararının sorgulanmasına neden olmuştur.

İnfiltratif patern gösteren tümörlerde ise daha agresif biyolojik davranış olasılığı nedeniyle nodal değerlendirme daha farklı ele alınabilir.

Bu örnek, yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımının neden histoloji ve hatta aynı histoloji içerisindeki invazyon paterni düzeyinde kişiselleştirilmesi gerektiğini açık biçimde göstermektedir.

Borderline Over Tümörlerinde Lenfadenektomi

Borderline over tümörleri invaziv epitelyal over kanserlerinden farklı biyolojik davranış gösterir. Bu hastalarda sistematik lenfadenektomi genellikle rutin cerrahi evrelemenin zorunlu bir bileşeni olarak kabul edilmez.

Lenf nodlarında proliferatif seröz lezyonlar veya endosalpingiozis benzeri değişiklikler görülebilir ve bunların klinik anlamı invaziv karsinomdaki nodal metastazdan farklı olabilir.

Şüpheli veya belirgin büyümüş nod varsa hedefe yönelik değerlendirme yapılabilir. Ancak yalnızca borderline tümör tanısı nedeniyle geniş pelvik ve paraaortik sistematik diseksiyon yapılması hastaya gereksiz morbidite ekleyebilir.

Fertilite Koruyucu Cerrahide Lenfadenektomi

Erken evre yumurtalık kanserinde çocuk sahibi olma isteği bulunan uygun hastalarda fertilite koruyucu cerrahi düşünülebilir. Fertilite koruyucu cerrahi uterusun ve uygun koşullarda karşı overin korunması anlamına gelir; gerekli onkolojik evrelemeden otomatik olarak vazgeçilmesi anlamına gelmez.

Eğer hastanın histolojik alt tipi ve klinik özellikleri nodal evrelemeyi gerektiriyorsa, uterus ve karşı over korunurken pelvik ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesi mümkündür.

Bu noktada cerrahinin iki hedefi birlikte yürütülür: gelecekteki fertilite potansiyelini korumak ve hastalığın gerçek yaygınlığını mümkün olduğunca doğru belirlemek.

Nodal metastaz saptanması fertilite koruyucu yaklaşımın devamı ve adjuvan tedavi açısından önemli sonuçlar doğurabileceğinden, hasta seçimi multidisipliner ve bireyselleştirilmiş biçimde yapılmalıdır.

İlk Ameliyatta Yapılmadıysa Tamamlayıcı Lenfadenektomi Gerekir mi?

Yumurtalık kanseri bazen benign olduğu düşünülen bir over kitlesi nedeniyle yapılan ameliyat sonrasında patolojik olarak tanınır. İlk ameliyatta kapsamlı cerrahi evreleme yapılmamış olabilir. Bu durumda ikinci bir tamamlayıcı evreleme ameliyatının gerekli olup olmadığı değerlendirilir.

Bu karar her hastada aynı değildir. Histolojik alt tip, grade, tümörün kapsül durumu, ilk ameliyattaki cerrahi bulgular, görüntüleme sonuçları ve hastanın zaten adjuvan kemoterapi alıp almayacağı önemlidir.

Nodal metastaz riskinin anlamlı olduğu ve doğru evre bilgisinin tedaviyi değiştireceği bir hastada tamamlayıcı pelvik-paraaortik nodal evreleme düşünülebilir.

Buna karşılık nodal metastaz olasılığının çok düşük olduğu ve lenf nodu sonucunun klinik yönetimi değiştirmeyeceği bir durumda ikinci büyük ameliyatın morbiditesi ayrıca hesaba katılmalıdır.

Pelvik Lenfadenektomi

Pelvik lenfadenektomi, yumurtalık kanserinde lenfadenektomi uygulanması gereken hastalarda retroperitoneal nodal evrelemenin temel bileşenlerinden biridir. İşlem sırasında iliak damarlar ve obturator fossa çevresindeki lenfatik dokular anatomik sınırlar içerisinde değerlendirilir.

Pelvik lenfadenektomi yalnızca görünen büyük lenf nodlarının çıkarılması anlamına gelmez. Sistematik nodal evreleme hedefleniyorsa ilgili lenfatik bölgelerin anatomik olarak yeterli biçimde disseke edilmesi gerekir.

Ancak nod sayısı tek başına cerrahi kalitenin ölçüsü değildir. Hastalar arasındaki anatomik farklılıklar ve patolojik inceleme yöntemleri çıkarılan nod sayısını etkileyebilir. Esas amaç ilgili nodal alanların uygun anatomik sınırlar içerisinde değerlendirilmesidir.

Pelvik Lenfadenektominin Anatomik Sınırları

Pelvik lenfadenektomide external iliak damarların çevresi, obturator fossa, internal iliak bölge ve common iliak bölge klinik gerekliliğe göre değerlendirilir.

Diseksiyon sırasında external iliak arter ve ven, obturator sinir, üreter ve derin pelvik vasküler yapılar tanımlanmalıdır. Lenfatik doku büyük damarlardan dikkatli şekilde ayrılırken küçük vasküler dallar kontrollü olarak kapatılmalıdır.

Özellikle external iliak ven ince duvarlı olması nedeniyle travmaya duyarlıdır. Obturator fossada ise sinirin doğrudan görülmesi sinir yaralanması riskinin azaltılmasına yardımcı olur.

Obturator Fossa ve Obturator Sinir

Obturator fossa pelvik lenfadenektominin önemli anatomik bölgelerinden biridir. Obturator sinir bu alanın en kritik yapılarındandır ve lenfatik dokunun altında veya içerisinden geçen anatomik ilişkileri nedeniyle diseksiyon sırasında açık biçimde tanımlanmalıdır.

Obturator sinirin yaralanması uyluk adduksiyonunda güçsüzlük ve medial uylukta duyusal değişikliklere yol açabilir. Sinir doğrudan kesilmese bile aşırı traksiyon veya termal enerji nedeniyle hasar görebilir.

Bu nedenle cerrahi prensip yalnızca nodları çıkarmak değil, nodal dokuyu çevredeki fonksiyonel anatomik yapılardan güvenli biçimde ayırmaktır.

Paraaortik Lenfadenektomi

Paraaortik lenfadenektomi, ovarian lenfatik drenajın doğal anatomisi nedeniyle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi uygulamasının önemli bileşenlerinden biridir. Paraaortik bölge pelvisin üstünde, büyük damarların çevresinde yer aldığı için cerrahi teknik açısından pelvik diseksiyondan daha kompleks olabilir.

Paraaortik nodlar yalnızca aortun solunda yer almaz. Parakaval ve interaortokaval alanlar da nodal metastaz açısından önemlidir. Bu nedenle sistematik paraaortik değerlendirme büyük damarların anatomisinin iyi bilinmesini gerektirir.

Diseksiyonun kapsamı hastanın endikasyonuna göre değişebilir. Erken evrede gerçek sistematik nodal evreleme hedefleniyorsa üst paraaortik alanın yeterli değerlendirilmesi önemlidir. İleri evrede ise normal nodların sistematik diseksiyonundan farklı olarak belirgin metastatik nodların hedefe yönelik rezeksiyonu söz konusu olabilir.

Paraaortik Lenfadenektominin Anatomik Sınırları

Paraaortik diseksiyonda aort, vena kava inferior, common iliak damarlar, inferior mezenterik arter, renal damarlar, lumbar damarlar ve üreterler temel anatomik yapılardır.

Sağ tarafta vena kava çevresindeki ince venöz dallar kanama açısından önemlidir. İnteraortokaval diseksiyon sırasında hem aort hem vena kava aynı cerrahi alanda bulunduğundan kontrollü traksiyon gerekir.

Sol tarafta paraaortik dokunun kaldırılması sırasında sempatik zincir, üreter ve renal damarlarla ilişki önem kazanır. Üst sınır renal ven seviyesine yaklaştıkça duodenum ve renal vasküler yapıların korunması gerekir.

Bu nedenle paraaortik lenfadenektomi basitçe “karından birkaç lenf bezi alınması” şeklinde değerlendirilmemelidir. İşlem ileri retroperitoneal anatomi ve büyük damar cerrahisi prensiplerine hakimiyet gerektirir.

Renal Ven Seviyesine Kadar Lenfadenektomi Neden Önemlidir?

Overlerin embriyolojik ve vasküler gelişimi gonadal damarlarla yakından ilişkilidir. Ovarian lenfatik kanallar da bu damarları takip ederek üst paraaortik bölgeye ulaşabilir. Bu nedenle nodal metastaz yalnızca aort bifurkasyonu çevresinde sınırlı kalmayabilir.

Sistematik nodal evreleme endikasyonu bulunan hastalarda paraaortik değerlendirmenin renal ven seviyesine kadar uzatılmasının anatomik gerekçesi budur. Özellikle yalnızca alt paraaortik birkaç nodun çıkarılması üst retroperitoneal metastazları gözden kaçırabilir.

Ancak diseksiyon üst seviyeye çıktıkça cerrahi kompleksite artar. Renal damarlar, duodenum ve büyük lenfatik kanallarla yakın ilişki nedeniyle kanama ve lenfatik komplikasyon riski dikkatle yönetilmelidir.

Pelvik ve Paraaortik Lenfadenektomi Birlikte mi Yapılır?

Nodal evrelemenin gerekli olduğu erken evre yumurtalık kanseri hastalarında yalnızca pelvik veya yalnızca paraaortik bölgenin değerlendirilmesi gerçek nodal durumu her zaman yeterince göstermeyebilir. Bunun nedeni overlerin hem pelvik hem de üst retroperitoneal lenfatik drenaja sahip olmasıdır.

Özellikle izole paraaortik metastaz olasılığı, yalnızca pelvik nodların negatif olmasının tüm retroperitoneal sistemin negatif olduğu anlamına gelmediğini gösterir.

Bu nedenle sistematik yumurtalık kanserinde lenfadenektomi endikasyonu varsa pelvik ve paraaortik nodal bölgeler birlikte düşünülmelidir. Bununla birlikte histolojik olarak çok düşük nodal risk taşıyan hasta gruplarında geniş diseksiyonun gerekliliği ayrıca değerlendirilir.

Lenf Nodu Örneklemesi ile Sistematik Lenfadenektomi Arasındaki Fark

Lenf nodu örneklemesi ile sistematik lenfadenektomi aynı işlem değildir. Örneklemede cerrah genellikle palpasyonla veya görüntüyle dikkat çeken belirli nodları çıkarır. Sistematik lenfadenektomide ise önceden tanımlanmış anatomik nodal alanlardaki lenfatik doku daha kapsamlı biçimde disseke edilir.

Bu fark erken evre hastalıkta özellikle önemlidir. Çünkü normal görünen lenf nodlarında mikroskopik metastaz bulunabilir. Yalnızca şüpheli nodların çıkarılması bu metastazları saptamayabilir.

İleri evrede ise aynı kavram farklı bir anlam kazanır. Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve normal görünen nodları bulunan hastada sistematik diseksiyonun sağkalım yararı gösterilememiştir. Buna karşılık makroskopik şüpheli bir nodun çıkarılması, sistematik lenfadenektomiden farklı olarak görünür hastalığın rezeksiyonudur.

Bu ayrım yumurtalık kanserinde lenfadenektomi konusunda güncel yaklaşımın en önemli noktalarından biridir.

Lenfadenektomi Sonrası Patolojik Değerlendirme

Çıkarılan lenf nodlarının değeri yalnızca cerrahi işlemle sınırlı değildir. Patolojik değerlendirme nodal metastazın varlığını ortaya koyarak hastalığın gerçek evresinin belirlenmesine katkı sağlar.

Lenf nodunun makroskopik olarak normal görünmesi mikroskopik metastazı dışlamaz. Bu nedenle çıkarılan nodların uygun histopatolojik incelemesi gerekir.

Metastaz saptandığında metastatik odağın büyüklüğü, nodal dağılım ve hastalığın diğer anatomik bölgelerdeki durumu birlikte değerlendirilir. İzole retroperitoneal nodal metastaz, hastalığın FIGO evresini değiştirebilir.

Patolojik nodal durum aynı zamanda hastaya verilecek prognostik bilginin doğruluğunu artırır. Ancak cerrahinin yalnızca daha fazla nod sayısına ulaşmak amacıyla genişletilmesi yerine, klinik olarak anlamlı ve anatomik olarak yeterli evreleme hedeflenmelidir.

Lenfadenektomi Kemoterapi Kararını Değiştirir mi?

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi sonucunun önemli klinik etkilerinden biri adjuvan tedavi planını değiştirebilmesidir. Erken evre olduğu düşünülen bir hastada lenf nodu metastazının saptanması hastalığın gerçek evresini yükseltir ve sistemik tedavi gereksinimini daha açık hale getirebilir.

Ancak bu etki bütün hastalarda aynı değildir. Bazı yüksek riskli histolojik alt tiplerde lenf nodları negatif olsa dahi adjuvan kemoterapi zaten önerilebilir. Böyle bir durumda lenfadenektominin tedavi kararına ek katkısı, yalnızca evreleme ve prognostik bilgi açısından değerlendirilmelidir.

Buna karşılık düşük riskli görünen ve adjuvan tedaviden kaçınılması düşünülen bir hastada occult nodal metastazın saptanması tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirebilir.

Dolayısıyla lenfadenektominin klinik değeri yalnızca “pozitif veya negatif lenf nodu” sonucundan ibaret değildir. Hastanın histolojisi, grade'i, cerrahi evresi ve tedavi seçenekleriyle birlikte yorumlanmalıdır.

Modern yaklaşımın temelinde de bu kişiselleştirme bulunmaktadır. Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, her hastaya otomatik olarak uygulanan bir işlem olmaktan ziyade, doğru hastada doğru amaçla ve uygun anatomik kapsamda gerçekleştirilen bir cerrahi evreleme veya sitoredüksiyon bileşeni olarak değerlendirilmelidir.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi

İleri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, erken evre hastalıktaki lenf nodu cerrahisinden farklı bir amaçla değerlendirilmelidir. Erken evrede lenf nodlarının sistematik olarak değerlendirilmesinin temel amacı hastanın gerçek FIGO evresini belirlemek ve görünmeyen retroperitoneal metastazları ortaya koymaktır. İleri evrede ise hastanın peritoneal veya abdominal metastatik hastalığı zaten bilinmektedir. Bu nedenle klinik soru artık yalnızca evreleme değildir; hangi lenf nodlarının çıkarılmasının gerçekten onkolojik yarar sağladığı ve hangi nodal diseksiyonların yalnızca cerrahi morbiditeyi artırdığı önem kazanır.

Bu noktada yumurtalık kanserinde lenfadenektomi konusunda en önemli ayrım, makroskopik olarak normal görünen lenf nodlarının sistematik olarak çıkarılması ile büyümüş, sert, fikse veya metastatik olduğu düşünülen lenf nodlarının çıkarılması arasındaki farktır. Bu iki cerrahi yaklaşım birbirinin eş anlamlısı değildir ve ileri evre hastalıkta güncel tedavi yaklaşımını anlayabilmek için mutlaka ayrı değerlendirilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanseri cerrahisinde temel hedef, uygun hastalarda ameliyat sonunda gözle görülebilir tümör bırakmamaktır. Bu hedef pelvis, omentum, diyafram, bağırsak yüzeyleri, dalak çevresi ve diğer peritoneal alanlar için geçerli olduğu gibi retroperitoneal lenf nodları için de geçerlidir. Ameliyat sırasında büyük ve metastatik olduğu düşünülen bir paraaortik lenf nodunun bırakılması, diğer bölgelerde tümör tamamen temizlenmiş olsa bile makroskopik rezidüel hastalık anlamına gelebilir.

Buna karşılık ameliyat sırasında pelvik ve paraaortik lenf nodlarının tamamı normal görünüyorsa, yalnızca mikroskopik metastaz bulunma ihtimali nedeniyle bu nodların sistematik olarak çıkarılmasının terapötik değeri ayrı bir sorudur. İleri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımının son yıllarda en fazla değiştiği alan tam olarak burasıdır.

İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Lenf Nodu Tutulumu

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde retroperitoneal lenf nodu metastazı sık görülebilir. Hastalık peritoneal yüzeyler boyunca yayılmakla birlikte ovarian damarlar ve pelvik lenfatik sistem üzerinden paraaortik, parakaval, interaortokaval ve pelvik lenf nodlarına ulaşabilir.

Lenf nodu metastazı mikroskopik olabileceği gibi büyük, konglomere nodal kitleler şeklinde de ortaya çıkabilir. Bu iki durum cerrahi açıdan farklıdır. Mikroskopik metastaz içeren normal büyüklükteki bir nod ile renal ven seviyesinde bulunan 3–4 cm büyüklüğündeki metastatik bir paraaortik nod aynı cerrahi hedef olarak değerlendirilmemelidir.

İleri evrede retroperitoneal nodal tutulumun sık olması, geçmişte sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin yaygın olarak uygulanmasının temel gerekçelerinden biri olmuştur. Cerrahlar, görünmeyen nodal hastalığın da ortadan kaldırılmasıyla toplam tümör yükünün azaltılabileceğini ve bunun sağkalımı artırabileceğini düşünmüştür.

Teorik olarak bu yaklaşım mantıklıdır. Ancak bir cerrahi işlemin biyolojik olarak mantıklı görünmesi, klinik olarak hastanın yaşam süresini mutlaka uzattığı anlamına gelmez. Sistematik lenfadenektomi ameliyat süresini uzatır, geniş retroperitoneal diseksiyon gerektirir ve lenfatik, vasküler veya nörolojik komplikasyonlara neden olabilir.

Bu nedenle ileri evrede asıl soru lenf nodlarında metastaz bulunup bulunmadığı değil, makroskopik olarak normal nodların sistematik olarak çıkarılmasının hastaya ek sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığıdır.

İleri Evrede Lenfadenektominin Amacı

İleri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı verilirken cerrahinin temel amacı makroskopik hastalığın ortadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle görünür nodal metastazların yönetimi ile normal lenf nodlarının sistematik diseksiyonu birbirinden ayrılmalıdır.

Örneğin ameliyat sırasında paraaortik bölgede belirgin şekilde büyümüş, sert ve çevresindeki lenfatik dokudan ayrışan bir lenf nodu saptandığında bu nod görünür hastalığın bir parçasıdır. Tam sitoredüksiyon hedefleniyorsa güvenli biçimde çıkarılması gerekir.

Buna karşılık bütün pelvik ve paraaortik nodlar normal boyutta ve görünümdeyse, yalnızca teorik mikroskopik hastalık ihtimali nedeniyle renal ven seviyesine kadar sistematik diseksiyon yapılmasının ek terapötik yararı kanıtlanmış değildir.

Dolayısıyla ileri evrede cerrahi amaç “mümkün olduğunca çok lenf nodu çıkarmak” değil, makroskopik tümörü çıkarmak ve sağkalım katkısı gösterilmemiş gereksiz cerrahi morbiditeden kaçınmaktır.

Sistematik Lenfadenektomi ile Şüpheli Nod Rezeksiyonu Arasındaki Fark

Sistematik lenfadenektomi ile şüpheli lenf nodu rezeksiyonu aynı şey değildir. Bu ayrım ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisindeki en önemli kavramlardan biridir.

Sistematik lenfadenektomi, lenf nodlarının büyüklüğünden veya makroskopik görünümünden bağımsız olarak pelvik ve paraaortik lenfatik dokunun belirlenmiş anatomik sınırlar içerisinde geniş biçimde çıkarılmasıdır.

Şüpheli nod rezeksiyonu ise görüntüleme veya ameliyat sırasında metastatik olduğu düşünülen belirli lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Burada cerrahi hedef mikroskopik hastalığın profilaktik temizliği değil, doğrudan gözle görülebilen tümörün rezeksiyonudur.

Örneğin pelvik ve paraaortik nodların tamamı normal görünüyorsa yapılan renal vene kadar sistematik diseksiyon bir sistematik lenfadenektomidir. Buna karşılık diğer bütün nodlar normal iken interaortokaval bölgede 3 cm'lik metastatik bir nodun çıkarılması şüpheli nod rezeksiyonudur.

Güncel yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımı bu iki durumu kesin biçimde ayırmaktadır.

İleri Evrede Normal Görünen Lenf Nodları Çıkarılmalı mı?

Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve ameliyat sırasında pelvik ile paraaortik lenf nodları normal görünen ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında rutin sistematik lenfadenektominin sağkalım avantajı gösterilmemiştir.

Bu sonuç ilk bakışta şaşırtıcı olabilir. Çünkü normal görünen nodlarda mikroskopik metastaz bulunabileceği bilinmektedir. Ancak ileri evre hastalıkta mikroskopik metastazların cerrahi olarak temizlenmesi ile hastanın uzun dönem sağkalımı arasında beklenen ilişki gösterilememiştir.

Bunun olası nedenlerinden biri ileri evre hastalığın biyolojik ve sistemik karakteridir. Hastalar cerrahi sonrasında platin bazlı kemoterapi almaktadır ve mikroskopik nodal hastalık da sistemik tedavinin hedefleri arasındadır.

Bir başka önemli nokta sistematik lenfadenektominin kendine özgü morbiditesidir. Geniş pelvik ve paraaortik diseksiyon operasyon süresini uzatabilir, kan kaybını artırabilir ve lenfosel, lenfödem, lenfatik kaçak veya şilöz asit gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Bu nedenle modern yaklaşımda ileri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, normal nodların rutin olarak çıkarılması anlamına gelmemektedir.

İleri Evrede Şüpheli Lenf Nodları Çıkarılmalı mı?

Makroskopik olarak şüpheli lenf nodları farklı değerlendirilir. Büyümüş, sert, düzensiz, fikse veya görüntülemede metastatik olduğu düşünülen lenf nodları görünür hastalık kabul edilebilir.

Bu nedenle makroskopik tam sitoredüksiyon hedeflenen hastada güvenli biçimde çıkarılabilen şüpheli nodların rezeksiyonu cerrahinin parçasıdır.

Şüpheli nodun yalnızca boyutuna göre karar verilmez. Nodun konsistansı, çevre dokularla ilişkisi, ameliyat öncesi görüntülemedeki görünümü ve hastanın diğer hastalık bölgeleri birlikte değerlendirilir.

Özellikle neoadjuvan kemoterapi sonrasında nodlar küçülmüş veya fibrotik hale gelmiş olabilir. Bu nedenle başlangıç görüntülemelerinin ameliyat sırasında hatırlanması önemlidir.

Bulky Lenf Nodu Rezeksiyonu

Bulky lenf nodu, belirgin büyüklüğe ulaşmış ve genellikle makroskopik metastatik hastalık açısından güçlü şüphe oluşturan nodal kitledir. Bir veya birkaç büyük nod bulunabileceği gibi çok sayıda metastatik nod birbirine yapışarak konglomere retroperitoneal kitle oluşturabilir.

Bulky nod rezeksiyonu sistematik lenfadenektomiden farklıdır. Burada amaç anatomik olarak normal lenfatik dokunun rutin çıkarılması değil, görünür tümör kitlesinin ortadan kaldırılmasıdır.

Bulky nodlar aort, vena kava inferior, common iliak damarlar veya renal damarlarla yakın komşuluk gösterebilir. Bazen damar yüzeyine sıkı biçimde yapışabilir veya çevresindeki küçük damar dallarını sarabilir.

Bu durumda cerrahinin zorluğu yalnızca nod büyüklüğünden kaynaklanmaz. Büyük damarlarla anatomik ilişki, önceki kemoterapiye bağlı fibrozis ve nodal paketin üreter veya duodenumla ilişkisi cerrahi riski belirleyebilir.

Bu nedenle bulky nod rezeksiyonu, ileri yumurtalık kanserinde lenfadenektomi konusunda ileri retroperitoneal cerrahi deneyimin en fazla önem taşıdığı işlemlerden biridir.

Tam Sitoredüksiyon ve Lenf Nodları

İleri evre yumurtalık kanserinde makroskopik tam sitoredüksiyon, ameliyat sonunda gözle görülebilen tümör kalmaması anlamına gelir. Bu tanım lenf nodları dahil bütün anatomik bölgeler için geçerlidir.

Örneğin pelvis, omentum ve diyaframdaki tümörlerin tamamen çıkarıldığı ancak paraaortik bölgede büyük metastatik nod bırakıldığı bir ameliyat makroskopik tam sitoredüksiyon olarak değerlendirilmez.

Bununla birlikte tam sitoredüksiyon bütün normal lenf nodlarının çıkarılması anlamına da gelmez. Makroskopik hastalık görünmeyen nodlarda yalnızca mikroskopik metastaz ihtimali bulunması, gross rezidüel hastalık olarak kabul edilmez.

Bu ayrım hem cerrahın işlem kapsamını belirlemesi hem de hastanın ameliyat sonrasında doğru şekilde değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi ve LION Çalışması

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımını değiştiren en önemli randomize çalışmalardan biri LION çalışmasıdır. Çalışmanın amacı ileri evre yumurtalık kanserinde sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin gerçek terapötik değerini araştırmaktı.

Çalışmanın temel sorusu son derece spesifikti: İleri evre over kanseri bulunan, ameliyat sonunda makroskopik tam intraabdominal rezeksiyon sağlanan ve pelvik-paraaortik lenf nodları ameliyat sırasında normal görünen hastalarda sistematik lenfadenektomi yapılması yaşam süresini artırıyor mu?

Bu tanımın her bölümü önemlidir. LION bütün ileri evre yumurtalık kanseri hastalarını değerlendirmemiştir. Özellikle büyümüş veya metastatik olduğu düşünülen lenf nodları bulunan hastalar farklı bir klinik gruptur.

Dolayısıyla LION'ın sonuçlarını “ileri evrede lenf nodu çıkarılmaz” şeklinde yorumlamak hatalıdır.

LION Çalışmasına Hangi Hastalar Dahil Edildi?

LION çalışmasının sonuçlarını doğru yorumlayabilmek için hasta seçim kriterleri özellikle önemlidir. Çalışmaya ileri evre epitelyal over kanseri bulunan ve cerrahi sırasında makroskopik tam intraabdominal tümör rezeksiyonu sağlanabilen hastalar dahil edilmiştir.

Ayrıca hastaların pelvik ve paraaortik lenf nodlarının hem ameliyat öncesi değerlendirmede hem de ameliyat sırasında makroskopik olarak şüpheli olmaması gerekiyordu.

Bu hastalar sistematik pelvik-paraaortik lenfadenektomi yapılan grup ile sistematik lenfadenektomi yapılmayan grup arasında karşılaştırılmıştır.

Bu nedenle LION, büyük paraaortik metastazı bulunan veya palpasyonla belirgin şekilde sert nodları olan bir hastada bu nodların çıkarılmasının yararını araştırmamıştır.

LION Çalışmasının Sonuçları

LION çalışması, sistematik lenfadenektominin incelenen hasta grubunda beklenen terapötik yararı sağlamadığını göstermiştir.

Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve lenf nodları normal görünen hastalarda sistematik pelvik-paraaortik lenfadenektomi uygulanması, lenfadenektomi yapılmamasına kıyasla genel sağkalım veya progresyonsuz sağkalım açısından anlamlı bir üstünlük oluşturmamıştır.

Buna karşılık sistematik lenfadenektomi cerrahi yükü artırmıştır. Operasyon daha uzun sürmüş ve lenfadenektomiye bağlı komplikasyonlar daha fazla görülmüştür.

Bu sonuç yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımında önemli bir değişime neden olmuştur. Makroskopik olarak normal nodların yalnızca mikroskopik hastalık ihtimali nedeniyle sistematik şekilde çıkarılması artık ileri evrede rutin bir tedavi hedefi olarak değerlendirilmemektedir.

LION Çalışmasında Sağkalım

LION çalışmasında sistematik lenfadenektominin hem progresyonsuz sağkalım hem de genel sağkalım üzerinde anlamlı üstünlüğü gösterilememiştir.

Bu sonuç, normal görünen nodların önemli bir bölümünde mikroskopik metastaz bulunabilmesine rağmen ortaya çıkmıştır. Başka bir ifadeyle mikroskopik nodal hastalığın cerrahi olarak çıkarılması sağkalım avantajına dönüşmemiştir.

Bu bulgu, ileri evre over kanserinin yalnızca lokal anatomik bir hastalık olmadığını ve mikroskopik sistemik hastalık kontrolünde kemoterapinin önemini de göstermektedir.

LION Çalışmasında Komplikasyonlar

Sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektomi tamamen risksiz bir işlem değildir. LION çalışmasının önemli sonuçlarından biri de sistematik diseksiyonun cerrahi morbiditeyi artırmasıdır.

Geniş retroperitoneal diseksiyon operasyon süresini artırabilir, kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını etkileyebilir ve postoperatif komplikasyon riskini yükseltebilir.

Lenfatik damarların yaygın şekilde kesilmesi lenfosel, lenfatik kaçak, şilöz asit ve uzun dönemde lenfödem gibi sorunlara neden olabilir.

Dolayısıyla sağkalım yararı göstermeyen bir cerrahi işlemin ek morbidite oluşturması, rutin kullanımının terk edilmesi açısından önemli bir gerekçedir.

LION Çalışması Ne Anlama Gelmez?

LION çalışmasının klinik mesajı bazen yanlış yorumlanmaktadır. Çalışma, ileri evre yumurtalık kanserinde hiçbir lenf nodunun çıkarılmaması gerektiğini göstermemiştir.

LION'ın değerlendirdiği hasta grubunda lenf nodları normal görünüyordu. Makroskopik olarak şüpheli nodları bulunan hastalar aynı klinik sorunun parçası değildi.

Dolayısıyla paraaortik bölgede büyük metastatik nod bulunan bir hastada “LION nedeniyle bu nod çıkarılmaz” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

Makroskopik nodal hastalık görünür tümörün bir parçasıdır ve güvenli şekilde çıkarılabiliyorsa tam sitoredüksiyon hedefi içerisinde değerlendirilir.

LION'ın daha doğru mesajı şudur: Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve pelvik-paraaortik nodları normal görünen ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında rutin sistematik lenfadenektomi sağkalım avantajı sağlamaz.

LION Sonrası Lenfadenektomi Yaklaşımı

LION sonrasında ileri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi daha seçici hale gelmiştir. Normal görünen nodların rutin sistematik diseksiyonundan kaçınılırken, makroskopik olarak hastalıklı nodların hedefe yönelik çıkarılması sürdürülmektedir.

Bu yaklaşım cerrahi radikalitenin tamamen azaltılması anlamına gelmez. Tam tersine cerrahi radikalite gerçek tümör bölgelerine yönlendirilir.

Diyaframda metastaz varsa diyafram hastalığı, bağırsak duvarında invazyon varsa gerekli bağırsak segmenti ve paraaortik bölgede bulky metastatik nod varsa bu nod hedeflenir. Buna karşılık hastalık içermeyen anatomik bölgelerin yalnızca rutinlik nedeniyle geniş şekilde disseke edilmesinden kaçınılır.

Bu prensip modern sitoredüktif cerrahinin temel yaklaşımıyla uyumludur: gerektiği kadar radikal, ancak gereksiz morbiditeden kaçınan cerrahi.

Randomize ve Retrospektif Çalışmalar Neden Farklı Sonuçlar Veriyor?

İleri evre yumurtalık kanserinde sistematik lenfadenektomi konusunda literatürde uzun yıllar boyunca çelişkili sonuçlar bulunmasının önemli nedenlerinden biri retrospektif çalışmalar ile randomize çalışmalar arasındaki metodolojik farklardır.

Bazı retrospektif serilerde sistematik lenfadenektomi uygulanan hastalarda daha iyi genel sağkalım bildirilmiştir. Ancak bu durum doğrudan lenfadenektominin terapötik etkisini kanıtlamaz.

Cerrahlar geniş sistematik lenfadenektomiyi çoğu zaman daha genç, performans durumu daha iyi, daha az komorbiditesi bulunan ve tam sitoredüksiyon sağlanma ihtimali daha yüksek hastalarda uygulamış olabilir. Böylece lenfadenektomi yapılan grup başlangıçtan itibaren daha iyi prognostik özelliklere sahip olabilir.

Buna seçilim yanlılığı denir. Retrospektif veri tabanlarında rezidüel hastalık miktarı, nodların gerçekten normal olup olmadığı, cerrahın deneyimi ve ameliyatın diğer bileşenleri de her zaman yeterince ayrıntılı olarak kaydedilmemiş olabilir.

Randomize çalışma tasarımı bu faktörlerin iki grup arasında daha dengeli dağılmasını sağlar. Bu nedenle terapötik etki konusunda randomize çalışmaların kanıt gücü genellikle daha yüksektir.

İleri Evre Lenfadenektomi Meta-Analizleri

İleri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi konusunda yapılan meta-analizler, literatürdeki randomize ve retrospektif çalışmaları birlikte değerlendirmiştir.

Bazı birleşik analizlerde sistematik lenfadenektomi uygulanan hastalarda genel sağkalım lehine sinyal görülmüştür. Ancak bu bulguya yüksek heterojenite ve büyük retrospektif serilerin ağırlığı eşlik etmektedir.

Hastalıksız veya progresyonsuz sağkalım açısından aynı düzeyde tutarlı bir yarar gösterilmemesi de sonuçların dikkatli yorumlanması gerektiğini düşündürmektedir.

Dolayısıyla meta-analizlerde görülen retrospektif sağkalım sinyali, normal görünen nodlarda rutin sistematik lenfadenektomiyi yeniden standart haline getirmek için tek başına yeterli değildir.

Güncel klinik mesaj randomize çalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde daha nettir: ileri evre yumurtalık kanserinde normal görünen nodların rutin sistematik diseksiyonu yerine, makroskopik olarak şüpheli nodların rezeksiyonu ön plana çıkmaktadır.

Primer Sitoredüktif Cerrahide Lenfadenektomi

Primer sitoredüktif cerrahi, ileri evre yumurtalık kanserinde kemoterapi öncesinde yapılan kapsamlı tümör çıkarma ameliyatıdır. Hastanın genel durumu ve hastalık dağılımı makroskopik tam rezeksiyona uygun olduğunda primer cerrahi tercih edilebilir.

Bu ameliyat sırasında retroperitoneal lenf nodları da sistematik olarak gözle ve gerektiğinde palpasyonla değerlendirilir. Şüpheli nod varsa çıkarılması tam sitoredüksiyonun bir parçasıdır.

Ancak bütün nodlar normal görünüyorsa, yalnızca mikroskopik metastaz ihtimali nedeniyle pelvik ve paraaortik sistematik diseksiyon yapılması LION sonrası rutin yaklaşım değildir.

Böylece ameliyatın süresi ve morbiditesi gereksiz yere artırılmadan makroskopik hastalık üzerine odaklanılabilir.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Lenfadenektomi

Neoadjuvan kemoterapi sonrası lenf nodu cerrahisinin değerlendirilmesi daha karmaşıktır. Başlangıçta büyük ve metastatik görünen lenf nodları kemoterapi sonrasında küçülebilir veya radyolojik olarak normale yakın hale gelebilir.

Ancak radyolojik küçülme patolojik olarak bütün tümör hücrelerinin ortadan kalktığını kesin olarak göstermez. Aynı nod içerisinde fibrozis ile birlikte rezidüel canlı tümör hücreleri bulunabilir.

Bu nedenle interval sitoredüktif cerrahi planlanırken yalnızca kemoterapi sonrası görüntüleme değil, başlangıç görüntülemeleri de değerlendirilmelidir.

Başlangıçta belirgin bulky paraaortik nodu bulunan ve kemoterapi sonrasında halen rezidüel nodal kitle izlenen hastada nodun çıkarılması makroskopik tam sitoredüksiyon açısından önem taşıyabilir.

Buna karşılık bütün nodların kemoterapi sonrasında normal görünmesi durumunda rutin sistematik diseksiyonun terapötik değeri daha belirsizdir.

Interval Sitoredüktif Cerrahide Lenfadenektomi

Interval sitoredüktif cerrahi, neoadjuvan kemoterapi sonrasında gerçekleştirilen tümör çıkarma ameliyatıdır. Bu hastalarda amaç yine görünür tümörün mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasıdır.

Interval cerrahide normal görünen nodların sistematik şekilde çıkarılmasının terapötik katkısı net değildir. Bu nedenle cerrahi yaklaşım şüpheli veya rezidüel nodal hastalık üzerine odaklanır.

Başlangıç görüntülemesinde bulky nodal hastalık bulunduysa ve tedavi sonrasında şüpheli nod devam ediyorsa hedefe yönelik nodal rezeksiyon planlanabilir.

İnterval cerrahide yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı, kemoterapi öncesi ve sonrası hastalık dağılımının birlikte değerlendirilmesini gerektirir.

Kemoterapi Sonrası Büyümüş Lenf Nodları

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında büyüklüğünü koruyan veya halen malignite açısından şüpheli olan lenf nodları rezidüel canlı tümör açısından değerlendirilmelidir.

Bu nodların lokalizasyonu cerrahi plan açısından önemlidir. Common iliak veya alt paraaortik nodların çıkarılması ile renal hilusa yakın nodların cerrahisi aynı teknik zorluğa sahip değildir.

Görüntülemede nodun büyük damarlarla ilişkisi değerlendirilir. Cerrahi sırasında nodun mobilitesi ve damar duvarına gerçek invazyon bulunup bulunmadığı belirlenir.

Güvenli tam rezeksiyon mümkünse metastatik nodun çıkarılması sitoredüksiyonun parçası olabilir.

İzole Lenf Nodu Metastazı

Yumurtalık kanserinde bazı hastalarda nodal hastalık peritoneal yayılımdan daha belirgin olabilir. Ayrıca primer tedaviden sonra izole retroperitoneal nodal nüksler görülebilir.

İzole nodal nüksün biyolojik davranışı yaygın peritoneal nüksten farklı olabilir ve seçilmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon düşünülebilir.

Bu klinik durum LION çalışmasındaki normal lenf nodlarının sistematik diseksiyonundan tamamen farklıdır. Burada görüntüleme ile belirlenmiş, makroskopik olarak var olan bir nüks odağı söz konusudur.

Paraaortik Bulky Lenf Nodlarının Cerrahisi

Paraaortik bulky lenf nodlarının cerrahisi ileri jinekolojik onkoloji cerrahisinin teknik olarak zor alanlarından biridir. Aort, vena kava inferior, interaortokaval alan, lumbar damarlar, inferior mezenterik arter, renal damarlar ve üreterlerin anatomisinin iyi bilinmesi gerekir.

Büyük nodal kitleler normal anatomik planları bozabilir. Nod vena kava yüzeyinde yaygın şekilde uzanabilir, aortun lateraline yerleşebilir veya interaortokaval bölgede damarların arasında sıkışabilir.

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında tümörün küçülmesi her zaman cerrahiyi kolaylaştırmaz. Tedavi sonrası fibrozis nodu damar adventisyasına sıkı biçimde yapıştırabilir.

Bu nedenle nodal kitlenin güvenli mobilizasyonu sırasında ince lumbar damarların kontrolü ve büyük damar duvarına gereksiz termal hasardan kaçınılması önemlidir.

Bulky nodal rezeksiyonun amacı mümkün olan en fazla retroperitoneal dokuyu çıkarmak değil, makroskopik metastatik hastalığı güvenli şekilde ortadan kaldırmaktır.

Renal Ven Seviyesindeki Lenf Nodlarının Cerrahisi

Overlerin lenfatik drenajı ovarian damarlar boyunca üst retroperitoneuma kadar uzanabildiği için metastatik lenf nodları renal damar seviyesinde görülebilir.

Sol renal ven, üst paraaortik cerrahinin önemli anatomik referanslarından biridir. Bu bölgede nodal hastalığın rezeksiyonu sırasında renal ven, aort, vena kava inferior, duodenum ve küçük vasküler dallar dikkatle korunmalıdır.

Renal ven seviyesindeki nodun metastatik ve makroskopik olarak görünür olması, uygun hastada rezeksiyon endikasyonu oluşturabilir. Ancak bu bölgedeki cerrahi alt paraaortik nod rezeksiyonuna göre daha yüksek vasküler risk taşıyabilir.

Bu nedenle ileri yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kapsamında üst retroperitoneal nodal cerrahi, cerrahi deneyim ve hasta seçiminin özellikle önemli olduğu alanlardan biridir.

Kardiyofrenik Lenf Nodları

İleri evre yumurtalık kanserinde nodal hastalık yalnızca pelvik ve paraaortik retroperitoneumda görülmez. Diyaframın üstünde, kardiyofrenik açıdaki lenf nodlarında da büyüme ve metastaz görülebilir.

Kardiyofrenik lenf nodlarının büyümesi çoğu zaman yüksek üst abdominal tümör yükü ile birlikte olabilir. Bu nodlar bilgisayarlı tomografide veya PET/BT'de tanımlanabilir.

Kardiyofrenik nodların varlığı hastalığın yaygınlığını gösteren önemli bulgulardan biri olabilir. Ancak bütün büyümüş kardiyofrenik nodların rutin olarak çıkarılması gerektiği şeklinde bir kural yoktur.

Kardiyofrenik Lenf Nodları Ne Zaman Çıkarılır?

Kardiyofrenik lenf nodu rezeksiyonu, diğer bütün makroskopik hastalık bölgelerinde tam sitoredüksiyon sağlanabilen seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.

Nodlara transdiyafragmatik yaklaşım veya gerekli durumlarda torasik yöntemlerle ulaşılabilir. Cerrahinin ek morbiditesi ve sağlayacağı olası onkolojik katkı birlikte değerlendirilmelidir.

Burada da aynı temel prensip geçerlidir: makroskopik olarak şüpheli kardiyofrenik nodun çıkarılması, normal görünen lenfatik dokunun profilaktik sistematik diseksiyonundan farklıdır.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi Sağkalımı Artırır mı?

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi sağkalımı artırır mı? sorusunun yanıtı, erken ve ileri evreyi ve normal ile şüpheli nodları birbirinden ayırmadan verilemez.

Erken evrede lenfadenektominin en iyi tanımlanmış yararı doğru cerrahi evrelemedir. Occult nodal metastazın saptanması hastanın FIGO evresini ve bazı durumlarda adjuvan tedavisini değiştirebilir.

İleri evrede ise makroskopik olarak normal nodların rutin sistematik pelvik-paraaortik diseksiyonunun sağkalım avantajı randomize verilerle gösterilmemiştir.

Buna karşılık büyümüş veya metastatik olduğu düşünülen nodların çıkarılması görünür hastalığın tamamen çıkarılması prensibinin parçasıdır.

Dolayısıyla “lenfadenektomi faydalıdır” veya “lenfadenektomi gereksizdir” şeklinde iki uç ifade de doğru değildir. Doğru yaklaşım nodların ve hastalığın klinik bağlamına göre kişiselleştirilmiş cerrahidir.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi Komplikasyonları

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, uygun endikasyonda önemli bir cerrahi işlem olmakla birlikte ek morbidite oluşturabilir. Komplikasyon riski diseksiyonun pelvik veya paraaortik olmasına, diseksiyonun üst seviyesine, bulky nodal hastalık bulunmasına ve hastanın daha önce tedavi alıp almamasına göre değişebilir.

Pelvik lenfadenektomide iliak damarlar ve obturator sinir ön plana çıkarken, paraaortik diseksiyonda aort, vena kava, lumbar damarlar, renal damarlar, üreter ve büyük lenfatik kanallar önem kazanır.

Bu nedenle lenfadenektominin gerçek klinik endikasyonu cerrahi riskle birlikte değerlendirilmelidir. Özellikle sağkalım katkısı gösterilmemiş bir durumda gereksiz sistematik diseksiyondan kaçınmak önemlidir.

Lenfadenektomi Sırasında Kanama

Lenfadenektomi sırasında küçük vasküler dallardan veya büyük retroperitoneal damarlardan kanama gelişebilir. Pelviste external iliak ven, obturator damarlar ve common iliak damarlar; paraaortik bölgede ise vena kava, lumbar damarlar ve renal vasküler dallar önemlidir.

Büyük damarların doğrudan görülmesi, lenfatik dokunun kontrollü traksiyonla ayrılması ve damar dallarının gerektiğinde klip, sütür veya uygun enerji sistemleriyle kapatılması kanama riskini azaltır.

Aort, Vena Kava ve İliak Damar Yaralanmaları

Majör vasküler yaralanmalar nadir ancak ciddi komplikasyonlardır. Aort yüksek basınçlı arteriyel kanama, vena kava veya iliak ven yaralanması ise hızlı venöz kan kaybına neden olabilir.

Özellikle bulky nodların damar yüzeyine sıkı yapıştığı veya kemoterapi sonrası fibrozis bulunduğu hastalarda risk artabilir.

Bu nedenle ileri retroperitoneal nodal cerrahi, majör damar yaralanmasını tanıyabilecek ve gerektiğinde vasküler onarım yapabilecek cerrahi deneyim gerektirir.

Obturator Sinir Yaralanması

Obturator sinir pelvik lenfadenektomi sırasında özellikle obturator fossadaki diseksiyonda yaralanabilir. Doğrudan kesilme, aşırı traksiyon veya termal hasar oluşabilir.

Sinir hasarı uyluk adduksiyonunda güç kaybına ve medial uyluk bölgesinde duyusal değişikliklere yol açabilir.

Yaralanmanın ameliyat sırasında fark edilmesi halinde uygun hastalarda mikrocerrahi primer onarım düşünülebilir.

Üreter Yaralanması

Üreter hem pelvik hem de paraaortik diseksiyon sırasında korunması gereken önemli yapılardan biridir. Bulky nodal hastalık üreterin normal anatomik seyrini değiştirebilir.

Diseksiyon öncesinde üreterin bulunması ve özellikle enerji cihazlarının üreter duvarına yakın kontrolsüz kullanılmaması yaralanma riskini azaltır.

Lenfosel

Lenfosel, lenfadenektomi sonrasında kesilen lenfatik kanallardan sızan sıvının retroperitoneal alanda birikmesidir. Küçük lenfoseller hiçbir belirti vermeyebilir ve kendiliğinden kaybolabilir.

Büyük lenfoseller ağrıya, enfeksiyona, üreter basısına veya venöz dolaşım bozukluğuna neden olabilir. Semptomatik lenfosellerde görüntüleme eşliğinde drenaj gerekebilir.

Lenfödem

Pelvik lenfatik sistemin geniş diseksiyonu alt ekstremite lenf drenajını bozabilir ve uzun dönemde lenfödem gelişmesine neden olabilir.

Lenfödem yalnızca estetik bir problem değildir. Bacaklarda ağırlık, hareket kısıtlılığı, tekrarlayan enfeksiyonlar ve yaşam kalitesinde bozulmaya neden olabilir.

Bu uzun dönem komplikasyon, gereksiz sistematik lenfadenektomiden kaçınmanın neden önemli olduğunu gösteren örneklerden biridir.

Şilöz Asit

Şilöz asit özellikle üst paraaortik lenfadenektomi sırasında büyük lenfatik kanalların yaralanması sonucunda gelişebilir. Karın içerisinde süt görünümünde, trigliseridden zengin lenfatik sıvı birikir.

Tedavi hastanın klinik durumuna göre diyet düzenlemeleri, drenaj, parenteral destek veya seçilmiş dirençli vakalarda girişimsel ya da cerrahi yöntemler içerebilir.

Lenfatik Kaçak

Sistematik lenfadenektomi sırasında çok sayıda lenfatik kanal kesildiği için postoperatif lenfatik sıvı sızıntısı gelişebilir.

Özellikle renal damar seviyesindeki büyük lenfatik yapıların kontrollü olarak kapatılması şilöz kaçak riskinin azaltılması açısından önemlidir.

Lenfatik komplikasyonları tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmasa da yumurtalık kanserinde lenfadenektomi işlemini yalnızca gerçek klinik endikasyon bulunan hastalarda uygulamak gereksiz riski azaltır.

Over Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

Sistematik lenfadenektominin oluşturduğu morbidite, yumurtalık kanserinde daha sınırlı nodal evreleme yöntemlerine yönelik ilgiyi artırmıştır. Bu yöntemlerin en dikkat çekicilerinden biri sentinel lenf nodu haritalamasıdır.

Sentinel lenf nodu yaklaşımı endometrium, serviks ve vulva kanserinde daha gelişmiş bir klinik uygulama alanına sahip olmakla birlikte over kanserinde halen araştırılmaktadır.

Temel amaç sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin oluşturduğu morbiditeyi azaltırken gerçek nodal durumu güvenilir biçimde değerlendirebilecek bir yöntem geliştirmektir.

Sentinel Lenf Nodu Nedir?

Sentinel lenf nodu, primer tümör bölgesinden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı nod veya nodlardır. Teorik olarak bu nodlarda metastaz bulunmaması, diğer nodların negatif olma olasılığını yüksek hale getirebilir.

Böylece bütün nodal bölgelerin sistematik şekilde çıkarılması yerine yalnızca sentinel nodların çıkarılmasıyla doğru nodal evreleme yapılması hedeflenebilir.

Ancak overin lenfatik anatomisi çift yönlü ve karmaşık olduğu için sentinel nod yaklaşımı diğer bazı jinekolojik malignitelere göre daha zordur.

Over Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Haritalaması

Over kanserinde sentinel lenf nodu haritalamasındaki önemli teknik sorulardan biri tracer'ın nereye enjekte edileceğidir. Tümörlü over dokusuna doğrudan enjeksiyon yapmak tümör rüptürü veya hücre yayılımı açısından istenmeyebilir.

Bu nedenle ovarian lenfatik drenajı temsil eden infundibulopelvik ve utero-ovarian ligament bölgelerine enjeksiyon yöntemleri araştırılmıştır.

Haritalama sonucunda sentinel nodlar paraaortik veya pelvik bölgede görülebilir. Bu durum overin doğal lenfatik drenaj anatomisiyle uyumludur.

ICG ile Sentinel Lenf Nodu Haritalaması

İndosiyanin yeşili, yani ICG, near-infrared floresan görüntüleme kullanılarak lenfatik kanalların ve sentinel nodların ameliyat sırasında görülmesine yardımcı olabilir.

ICG'nin avantajlarından biri gerçek zamanlı görüntü sağlamasıdır. Lenfatik kanal enjeksiyon bölgesinden takip edilerek ilk drene olan nod tanımlanabilir.

Ancak over kanserinde haritalama başarısının ve yanlış negatif oranının sistematik lenfadenektominin yerini alabilecek düzeyde güvenilir olduğunun gösterilebilmesi için daha fazla klinik veriye ihtiyaç vardır.

SELLY Çalışması

SELLY çalışması, erken evre over kanserinde sentinel lenf nodu yaklaşımının uygulanabilirliğini araştıran prospektif çalışmalardan biridir.

Bu tür çalışmaların temel amacı, doğru nodal evreleme sağlayabilecek daha sınırlı bir cerrahi teknik geliştirerek sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin morbiditesini azaltmaktır.

Sentinel yaklaşım özellikle nodal metastaz riskinin tamamen göz ardı edilemediği ancak bütün retroperitoneal lenfatik dokunun çıkarılmasının gereksiz cerrahi yük oluşturabileceği hasta gruplarında teorik olarak önemli olabilir.

Sentinel Lenf Nodu Lenfadenektominin Yerini Alabilir mi?

Bugün için over kanserinde sentinel lenf nodu haritalaması, gerekli sistematik nodal evrelemenin rutin ve kanıtlanmış alternatifi olarak kabul edilmemelidir.

Teknik uygulanabilirliğin gösterilmesi önemli olmakla birlikte sentinel nod saptama oranı, bilateral veya çift drenajın değerlendirilmesi, yanlış negatif oran ve uzun dönem onkolojik güvenlik açısından daha güçlü verilere ihtiyaç vardır.

Bununla birlikte gelecekte daha kişiselleştirilmiş yumurtalık kanserinde lenfadenektomi stratejilerinin gelişmesiyle sentinel lenf nodu yaklaşımı önemli bir alan haline gelebilir.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi: Güncel Yaklaşım

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi artık bütün hastalara aynı şekilde uygulanan standart bir cerrahi işlem olarak değerlendirilmemektedir. Hastalığın erken veya ileri evrede olması, histolojik alt tip, nodal metastaz riski ve lenf nodlarının makroskopik görünümü cerrahi yaklaşımı belirlemektedir.

Erken evrede temel amaç doğru cerrahi evrelemedir. Nodal metastaz riskinin anlamlı olduğu histolojik gruplarda pelvik ve paraaortik nodal değerlendirme occult metastazların saptanmasına ve gerçek FIGO evresinin belirlenmesine katkı sağlayabilir.

Buna karşılık nodal metastaz riskinin son derece düşük olduğu bazı erken evre histolojik alt gruplarda rutin sistematik lenfadenektominin oluşturacağı morbidite daha önemli hale gelir.

İleri evrede yaklaşım farklıdır. Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve lenf nodları normal görünen hastalarda rutin sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin sağkalım yararı gösterilmemiştir.

Ancak bu durum metastatik lenf nodlarının bırakılması gerektiği anlamına gelmez. Büyümüş veya şüpheli nodlar görünür hastalığın parçasıdır ve güvenli olarak çıkarılabiliyorsa tam sitoredüksiyon amacıyla rezeke edilebilir.

Dolayısıyla modern yaklaşımda asıl soru “lenfadenektomi yapılsın mı?” değil, “bu hastada hangi lenf nodlarının hangi amaçla çıkarılması gerekir?” sorusudur.

Yumurtalık Kanserinde Lenfadenektomi: Sonuç

Yumurtalık kanserinde lenfadenektomi, hastalığın cerrahi tedavisinin önemli fakat giderek daha kişiselleştirilmiş bir bileşenidir. Erken evre ve ileri evre hastalıkta lenf nodu cerrahisinin amacı aynı değildir ve bu iki klinik durum birbirinden ayrılmalıdır.

Erken evre yumurtalık kanserinde lenfadenektominin temel amaçlarından biri gerçek FIGO evresini belirlemektir. Görüntüleme ve ameliyat sırasında normal görünen retroperitoneal lenf nodlarında mikroskopik metastaz bulunabilir. Bu nedenle nodal metastaz riski anlamlı olan hastalarda pelvik ve paraaortik nodların değerlendirilmesi cerrahi evrelemenin önemli bir parçası olabilir.

Bununla birlikte tüm epitelyal yumurtalık kanserleri aynı biyolojik davranışı göstermez. High-grade seröz, low-grade seröz, clear cell, endometrioid ve müsinöz karsinomların lenfatik metastaz riskleri farklıdır. Bu nedenle yumurtalık kanserinde lenfadenektomi kararı yalnızca “erken evre” tanımına dayanarak verilmemelidir.

Özellikle düşük riskli belirli endometrioid veya müsinöz tümörlerde sistematik pelvik ve paraaortik diseksiyonun sağlayacağı evreleme bilgisi ile işlemin oluşturacağı morbidite birlikte değerlendirilmelidir.

Buna karşılık nodal metastaz olasılığının daha yüksek olduğu histolojik gruplarda eksik retroperitoneal evreleme hastanın gerçek hastalık evresinin gözden kaçmasına neden olabilir.

Paraaortik nodal değerlendirme over kanserinde özel öneme sahiptir. Overlerin ovarian damarlar boyunca üst retroperitoneuma uzanan lenfatik drenajı nedeniyle yalnızca pelvik nodların negatif olması paraaortik bölgenin de negatif olduğunu garanti etmez. Sistematik nodal evrelemenin gerçekten gerekli olduğu hastalarda paraaortik bölge uygun anatomik sınırlar içerisinde değerlendirilmelidir.

İleri evre yumurtalık kanserinde ise klinik problem farklıdır. Hastanın zaten metastatik intraabdominal hastalığı bulunduğundan normal görünen lenf nodlarının sistematik diseksiyonunun amacı evrelemeden çok olası terapötik faydadır.

LION çalışması bu konuda önemli bir değişime yol açmıştır. Makroskopik tam sitoredüksiyon sağlanan ve pelvik-paraaortik lenf nodları normal görünen ileri evre hastalarda rutin sistematik lenfadenektominin genel sağkalım veya progresyonsuz sağkalım avantajı göstermediği ortaya konmuştur.

Aynı zamanda sistematik diseksiyonun cerrahi morbiditeyi artırabilmesi, normal nodlarda rutin lenfadenektomiden kaçınılmasını destekleyen önemli bir bulgudur.

Ancak LION çalışması ileri evre yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yapılmaması gerektiğini göstermez. Büyümüş, sert, fikse veya metastatik olduğu düşünülen lenf nodları görünür tümör hastalığının parçasıdır.

Bu nedenle makroskopik tam sitoredüksiyon hedeflenen bir hastada bulky paraaortik, pelvik veya diğer şüpheli nodların güvenli şekilde çıkarılması cerrahinin bir parçası olabilir.

Sistematik lenfadenektomi ile şüpheli nod rezeksiyonunun birbirinden ayrılması bu nedenle son derece önemlidir.

Neoadjuvan kemoterapi ve interval sitoredüktif cerrahi sonrasında da aynı temel prensip geçerlidir. Başlangıçta belirgin nodal metastaz bulunan bir hasta tedavi sonrasında yeniden değerlendirilir. Devam eden makroskopik nodal hastalık uygun koşullarda rezeksiyon hedefi olabilir. Buna karşılık normal görünen bütün nodların rutin sistematik diseksiyonu farklı bir klinik sorudur.

Bulky paraaortik veya renal ven seviyesindeki nodların cerrahisi ileri retroperitoneal deneyim gerektirir. Aort, vena kava inferior, renal damarlar, lumbar damarlar, üreter ve duodenum gibi önemli anatomik yapılarla yakın ilişki nedeniyle cerrahi risk dikkatle değerlendirilmelidir.

Lenfadenektominin olası komplikasyonları arasında kanama, majör vasküler yaralanma, obturator sinir veya üreter yaralanması, lenfosel, lenfödem, lenfatik kaçak ve şilöz asit bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar özellikle kanıtlanmış bir klinik yarar bulunmayan durumlarda gereksiz sistematik diseksiyondan kaçınılmasının önemini artırmaktadır.

Sentinel lenf nodu haritalaması gelecekte erken evre hastalıkta daha sınırlı nodal cerrahiye olanak sağlayabilecek araştırma alanlarından biridir. ICG gibi floresan ajanlarla ovarian lenfatik drenajın haritalanması ve sentinel nodların belirlenmesi üzerine çalışmalar devam etmektedir. Ancak bu yaklaşım bugün için gerekli sistematik nodal evrelemenin rutin standart alternatifi değildir.

Sonuç olarak yumurtalık kanserinde lenfadenektomi konusunda cerrahi başarının ölçütü mümkün olan en fazla sayıda lenf nodunun çıkarılması değildir. Cerrahi başarı, hastanın hastalık biyolojisini doğru anlamak, gerekli hastada yeterli nodal evrelemeyi yapmak, makroskopik metastatik nodları geride bırakmamak ve kanıtlanmış yararı olmayan geniş cerrahi işlemlerden kaçınmakla ilişkilidir.

Erken evrede doğru hastada yeterli pelvik ve paraaortik nodal evreleme; ileri evrede ise makroskopik hastalıklı nodların rezeksiyonu ve normal görünen nodlarda gereksiz sistematik diseksiyondan kaçınılması, günümüzde yumurtalık kanserinde lenfadenektomi yaklaşımının temelini oluşturmaktadır.