CIN 2 Tedavisi
Cin 2 Tedavisi
İçindekiler
- CIN 2 Nedir?
- CIN 2 Kendiliğinden Geriler mi?
- CIN 2 Neden Bazı Hastalarda Geriler, Bazılarında İlerler?
- 25 Yaş ve Üzeri Hastalarda CIN 2 Tedavisi
- 25 Yaş Altındaki Hastalarda CIN 2 Tedavisi
- Gebelikte CIN 2 Tedavisi
- Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda CIN 2
- Tedavisi Geciken Hastalarda CIN 2 Yönetimi
- CIN 2 Tedavisinden Sonra HPV Aşısı Yapılmalı mı?
- CIN 2 Tanısı Alan Hastaların Cinsel Partnerleri Değerlendirilmeli mi?
- CIN 2 İçin İlaç Tedavisi Var mı?
Cin 2 Nedir?
CIN 2 (Servikal İntraepitelyal Neoplazi Derece 2), rahim ağzını örten çok katlı yassı epitelde görülen yüksek dereceli hücresel değişikliklerden (HSIL) biridir. Rahim ağzı kanseri değildir; ancak tedavi edilmediğinde ilerleme potansiyeli CIN 1’e göre daha yüksek olduğu için dikkatle değerlendirilmesi gereken bir lezyondur.
Mikroskop altında incelendiğinde CIN 2’de anormal hücreler, rahim ağzı epitelinin yaklaşık alt üçte ikisini kaplar. Üst tabakalarda ise normal olgunlaşma kısmen devam eder. Bu nedenle CIN 2, hafif dereceli hücresel değişiklikleri ifade eden CIN 1 ile daha ileri dereceli değişiklikleri gösteren CIN 3 arasında yer alan bir lezyon olarak kabul edilir.
Geçmişte CIN 2, “orta dereceli displazi” olarak adlandırılırdı. Günümüzde ise biyopsi örneklerinin değerlendirilmesinde kullanılan yeni sınıflandırma sistemleri nedeniyle CIN 2 tanısı daha dikkatli yorumlanmaktadır. Bunun nedeni, CIN 2’nin biyolojik olarak tek tip bir hastalık olmamasıdır. Bazı CIN 2 lezyonları zaman içinde kendiliğinden gerileyebilirken, bazıları ise CIN 3’e ilerleyebilir. Bu nedenle günümüzde CIN 2 tanısı konulduğunda hastanın yaşı, gebelik planı, kolposkopi bulguları ve diğer klinik özellikleri birlikte değerlendirilerek tedavi veya takip kararı verilir.
Patologlar arasında en fazla görüş ayrılığına neden olan tanılardan biri CIN 2’dir. Bu nedenle günümüzde birçok merkezde biyopsi örnekleri gerektiğinde p16 immünohistokimyasal boyası ile desteklenerek değerlendirilmektedir. p16 boyası, CIN 2 tanısının doğruluğunu artırmaya yardımcı olur ve lezyonun düşük dereceli (LSIL) mi yoksa yüksek dereceli (HSIL) mi olduğunun daha doğru belirlenmesini sağlayabilir.
CIN 2 çoğu zaman herhangi bir belirtiye neden olmaz. Hastaların büyük kısmında tanı, HPV testi ve smear testinde saptanan anormallikler sonrasında yapılan kolposkopi ve biyopsi ile konur. Bu nedenle düzenli rahim ağzı kanseri taramaları, CIN 2’nin henüz kansere dönüşmeden saptanabilmesi açısından büyük önem taşır.
Cin 2 Kendiliğinden Geriler mi?
CIN 2 tanısı aldıysanız ve kendiliğinden geriler mi diye merak ediyorsanız sevidirici haber evet Cin 2 kendiğiliğinden gerileyebilir; ancak her hastada değil.Cin 2 nin doğal seyri değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda lezyon tamamen gerilerken, bazı hastalarda uzun süre aynı şekilde kalabilir, bazı hastalarda ise daha ileri dereceli bir lezyona ilerleyebilir.
Yapılan geniş çaplı araştırmada, CIN 2 tanısı alan 3160 hastanın sonuçları değerlendirilmiştir. Tanıdan sonraki 24 ayın sonunda;
- Hastaların %50’sinde CIN 2 kendiliğinden gerilemiştir.
- %32’sinde hastalık aynı derecede devam etmiştir (persistans).
- %18’inde ise CIN 3 veya daha ileri dereceli bir lezyona ilerleme görülmüştür.
İlerleme riski zamanla artmaktadır. Aynı çalışmada CIN 2’nin daha ileri dereceli bir lezyona ilerleme oranı;
- 3. ayda yaklaşık %5,
- 36. ayda ise %24 olarak bildirilmiştir. Bu durum, zaman içinde kendiliğinden gerilemeyen lezyonların ilerleme açısından daha yüksek risk taşıdığını göstermektedir.
Çalışmalarda HPV testi başlangıçta negatif olan hastalarda ilerleme riskinin daha düşük olduğu görülmekle birlikte, bu konuda elde edilen veriler sınırlıdır. Bunun nedeni, araştırmaların büyük bölümünde tüm hastalarda başlangıç HPV sonuçlarının ayrıntılı olarak bildirilmemiş olmasıdır. Ayrıca birçok hastada Cin 2 ilk iki yıl içinde kendiliğinden gerilediği için HPV durumunun uzun dönem etkisini değerlendirmek her zaman mümkün olmamıştır.
Aynı meta-analizde çok az sayıda hastada daha ileri hastalık geliştiği de bildirilmiştir. Takip edilen hastalar arasında 30 kanser olgusu saptanmıştır (15 adenokarsinoma in situ (AIS) ve 15 invaziv serviks kanseri olgusu saptanmış, bunların 2’si ileri evre olarak bildirilmiştir). Bu nedenle CIN 2’nin kendiliğinden gerileyebilme olasılığı bulunsa da, tamamen göz ardı edilmesi doğru değildir ve uygun takip büyük önem taşır.
Daha sonra yayımlanan ve 27.500’den fazla CIN 2 hastasını içeren geniş bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Yaklaşık 20 yıllık takipte, takip edilen hastalarda rahim ağzı kanseri gelişme riski, LEEP yapılan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Cin 2 olup LEEP yapılan hastalarda kanser riski takip edilenlere göre 3 kat azdır.
Bu fark, takip grubunda daha sonra tedavi edilen hastalar hesaba katıldıktan sonra da devam etmiştir. Cin 1 den farklı olarak Cin 2 nin ilerleme riski biraz daha fazladır, ama Cin 2 de cin 1 gibi gerileyebilir.
Cin 2 Kimlerde Geriler, Kimlerde İlerler
CIN 2 tanısı alan hastaların bir kısmında lezyon zaman içinde kendiliğinden gerilerken, bazı hastalarda aynı şekilde kalabilir veya daha ileri dereceli bir lezyona ilerleyebilir. Bu farklılığın en önemli nedenlerinden biri, lezyona yol açan HPV tipidir.
Çok önemli bilgi CIN 2’nin çoğu zaman HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 39, HPV 45, HPV 51, HPV 52 ve HPV 58 gibi yüksek riskli HPV tipleri ile ilişkili olmasıdır. Bu HPV tipleri rahim ağzında önemli hücresel değişikliklere neden olabilse de, HPV 16 ve HPV 18’e göre kansere dönüşüm potansiyelleri daha düşüktür. Bu nedenle CIN 2’nin kendiliğinden gerileme olasılığı, CIN 3’e göre daha yüksektir.
Buna karşılık CIN 3 olgularında HPV 16 ve HPV 18 çok daha sık saptanır. Bu iki HPV tipi, rahim ağzı kanseri gelişimiyle en güçlü ilişkiye sahip tiplerdir. Bu nedenle CIN 3 lezyonlarının ilerleme riski CIN 2’ye göre daha yüksektir ve tedavi yaklaşımı da daha farklıdır.
Ancak bu durum, CIN 2’nin önemsiz olduğu anlamına gelmez. CIN 2 tanısı alan bazı hastalarda zaman içinde CIN 3 gelişebilir ve çok az sayıda hastada invaziv serviks kanseri ortaya çıkabilir. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan her hasta, yaşına, gebelik planına, biyopsi sonucuna ve kolposkopi bulgularına göre bireysel olarak değerlendirilmelidir. Takip veya tedavi kararı da bu değerlendirme sonucunda verilmelidir.
25 Yaş ve Üzeri Hastalarda Cin 2 Tedavisi
25 yaş ve üzerindeki hastalarda CIN 2 tanısı konulduğunda genel olarak tedavi önerilir. Bunun nedeni, CIN 2’nin yüksek dereceli bir rahim ağzı lezyonu olması ve zaman içinde CIN 3 veya invaziv serviks kanserine ilerleyebilme riskinin bulunmasıdır. Bu nedenle birçok hastada yalnızca takip yerine tedavi tercih edilir.
Bununla birlikte, her CIN 2 hastasında tedavi zorunlu değildir. Bazı seçilmiş hastalarda dikkatli bir takip yaklaşımı da kabul edilebilir. Özellikle rahim ağzına uygulanacak cerrahi işlemin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkileri nedeniyle, çocuk sahibi olmayı planlayan bazı hastalarda tedavi yerine yakın takip tercih edilebilir. Bu karar verilirken hastanın kanser gelişme riski ile gelecekteki gebelik planı birlikte değerlendirilmelidir.
Cin 2 kimlerde Takip Edilebilir
25 yaş ve üzerindeki bir hastada CIN 2 tanısı konulmuş olsa bile, aşağıdaki koşulların tamamı sağlanıyorsa tedavi yerine takip düşünülebilir:
- Hastanın gelecekte çocuk sahibi olma isteği bulunması ve tedavinin olası gebelik risklerinin kanser gelişme kaygısından daha ağır basması,
- Kolposkopi sırasında transformasyon zonunun (skuamokolumnar bileşkenin) tamamının görülebilmesi,
- Kolposkopide görülen lezyonun tamamının değerlendirilebilmesi,
- Endoservikal küretaj (ECC) yapılmışsa sonucunda CIN 2 veya daha ileri derecede bir lezyon bulunmaması, ayrıca derecelendirilemeyen HSIL saptanmamış olması.
Bu koşullardan herhangi biri sağlanmıyorsa, Tedavi yapılmalıdır.
Cin 2 Nasıl Takip Edilir?
Tedavi yerine takip tercih edilen hastalarda süreç yalnızca beklemekten ibaret değildir. Yakın ve düzenli takip gerekir.
İlk aşamada;
- 6. ayda HPV testi ve kolposkopi
- 12. ayda HPV testi ve kolposkopi
yapılması önerilir.
Bu kontroller sırasında;
- Smear sonucu ASC-H’den düşük ise,
- Biyopside CIN 2 saptanmıyorsa
takibe devam edilir ve sonraki değerlendirme bir yıl sonra HPV testi ile yapılır. Bundan sonraki takip planı ise elde edilen sonuçlara göre belirlenir.
Cin 2 Takip Ederken Ne Zaman Tedavi Gerekir?
Takip edilen hastalarda aşağıdaki durumlardan biri gelişirse artık tedavi önerilir:
- CIN 2’nin iki yıldan uzun süre devam etmesi,
- Smear de HSIL’nin iki yıl boyunca devam etmesi.
Bu nedenle takip kararı verilen hastaların kontrollerini aksatmaması büyük önem taşır. Takibin amacı yalnızca lezyonun gerileyip gerilemediğini görmek değil, ilerleme gösteren hastaları zamanında tedavi edebilmektir.
Cin 2 Tedavi Gerektiğinde Hangi Yöntem Tercih Edilir?
Tedavi planlandığında tanısal eksizyon işlemleri ilk tercih olarak önerilmektedir. Bunlar arasında en sık uygulanan yöntem LEEP (Loop Elektrosurgikal Eksizyon Prosedürü) olmakla birlikte, uygun hastalarda soğuk konizasyon veya lazer konizasyonu da uygulanabilir. Bazı hastalarda ise kriyoterapi, lazer ablasyonu veya termoablasyon gibi ablatif tedaviler uygun bir alternatif olabilir. Hangi yöntemin seçileceği, lezyonun özelliklerine ve hastanın klinik durumuna göre belirlenir.
Cin 2 Tedavisinde Hangisi Önerilmez
Rahmin alınması (histerektomi), CIN 2’nin ilk tedavisi olarak kabul edilmez. Aynı şekilde topikal ilaçlar, terapötik HPV aşıları veya diğer biyolojik tedaviler de rutin klinik uygulamada önerilmemektedir ve yalnızca bilimsel araştırmalar kapsamında değerlendirilmektedir.
25 yaş altında Cin 2 Tedavisi
25 yaşın altındaki hastalarda CIN 2 yönetimi, erişkin hastalardan farklıdır. Bunun en önemli nedeni, bu yaş grubunda yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarının kendiliğinden gerileme olasılığının daha yüksek, rahim ağzı kanserine ilerleme olasılığının ise daha düşük olmasıdır.
Yapılan çalışmalarda, 30 yaşın altındaki CIN 2 hastalarında 24 ay sonunda kendiliğinden gerileme oranı yaklaşık %60 olarak bildirilmiştir. Bu oran, tüm yaş gruplarında bildirilen yaklaşık %50’lik gerileme oranından daha yüksektir.
Ayrıca genç hastalarda CIN 3’ün bile kısa dönemde kansere ilerleme riski oldukça düşüktür. Örneğin, 20–24 yaş arasındaki CIN 3 hastalarında bir yıl içinde serviks kanseri gelişme riski yaklaşık %0,5 olarak hesaplanmıştır. Bu düşük risk nedeniyle, özellikle doğurganlığını korumak isteyen genç hastalarda gereksiz cerrahi işlemlerden kaçınmak önem taşımaktadır.
Cin 2 tedavisi <25 yaş
25 yaşın altındaki bir hastada biyopsi sonucunda CIN 2 saptanmışsa:
- İlk tercih takip (gözlem) yapılmasıdır.
- Tedavi ise uygun hastalarda kabul edilebilir bir seçenektir.
Bu yaklaşım, CIN 2’nin yüksek oranda gerileyebilmesi ve gereksiz eksizyon işlemlerinin ileride oluşabilecek gebelikler üzerindeki olası olumsuz etkilerinden kaçınmayı amaçlamaktadır.
Cin 2-3 ayırt edilmezse (HSIL)
Bazen patoloji raporunda biyopsi sonucu kesin olarak CIN 2 veya CIN 3 şeklinde ayrılamaz ve HSIL (CIN 2-3) olarak raporlanabilir.
Bu durumda
- Takip de mümkündür.
- Tedavi de kabul edilebilir bir seçenektir.
Karar; hastanın klinik özellikleri, kolposkopi bulguları ve gelecekteki doğurganlık planları birlikte değerlendirilerek verilir.
Takipte Cin 3 Gelişirse
Patoloji sonucunda CIN 3 saptanmışsa veya kolposkopi sırasında skuamokolumnar bileşke ya da lezyonun tamamı görülemiyorsa, artık takip yeterli değildir.
Bu hastalarda tedavi önerilir.
Cin 2 takibi Nasıl Yapılır?
Lorem ipsum dolor sit amet,
Takip edilen genç hastalarda ilk değerlendirme;
- 6. ayda smear ve kolposkopi
- 12. ayda tekrar smear ve kolposkopi
ile yapılır.
Kontroller sırasında;
- Sitoloji sonucu ASC-H’den düşükse
- Biyopside CIN 2 saptanmıyorsa
bir sonraki değerlendirme 1 yıl sonra sitoloji ile yapılır. Sonraki takip planı ise elde edilen sonuçlara göre düzenlenir.
Takipten Ne Zaman Vazgeçilir?
Takip edilen hastalarda;
- CIN 2’nin iki yıldan uzun süre devam etmesi
- veya smearde HSIL’nin iki yıldan uzun süre sürmesi
durumunda artık tedavi önerilmektedir.
Tedavi planlandığında tanısal eksizyon işlemleri uygulanır. Uygun hastalarda ablatif tedaviler de alternatif olarak değerlendirilebilir. Tedavi seçimi hastanın klinik özelliklerine göre yapılır.
Gebelikte Cin 2 Tedavisi
Gebelik sırasında CIN 2 tanısı konulması anne adaylarında ciddi kaygıya neden olabilir. Ancak mevcut bilimsel veriler, gebelikte CIN 2’nin rahim ağzı kanserine ilerleme hızının, gebe olmayan kadınlardan farklı olmadığını göstermektedir. Buna rağmen gebelik döneminde yaklaşım farklıdır. Bunun nedeni, gebelik sırasında rahim ağzında meydana gelen fizyolojik değişikliklerin değerlendirmeyi güçleştirmesi ve cerrahi işlemlerin anne ile bebek açısından ek riskler taşımasıdır.
Gebelik boyunca rahim ağzında kanlanma artar ve rahim ağzı daha yumuşak hale gelir. Bu değişiklikler kolposkopi sırasında lezyonların değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Ayrıca gebelik sırasında yapılan konizasyon işlemleri önemli sorunlara yol açabileceği için, kanser şüphesi bulunmadıkça tedavi önerilmez
Gebelikte Cin 2 Nasıl Takip Edilir?
Rahim ağzı kanserinden şüphelenilmeyen gebelerde, tedavi yerine takip tercih edilir.
tercih edilen yaklaşım;
- Gebelik boyunca 12–24 haftada bir kolposkopi ve sitoloji yapılmasıdır.
- Yaşa uygunsa bu değerlendirmeye HPV testi de eklenebilir.
Takip sırasında biyopsinin rutin olarak tekrarlanması gerekmez. Ancak;
- Kolposkopik görünüm kötüleşirse,
- Sitoloji invaziv kanser düşündürürse,
biyopsi tekrar edilebilir.
Gebelikte Cin 2 'de Hangi İşlemler Yapılmaz?
Gebelik sırasında CIN 2 tanısı alan hastalarda bazı işlemler önerilmez.
Bunlar;
- Endoservikal küretaj (ECC)
- Endometriyal örnekleme (Rahim biyopsisi)
- CIN 2’nin tedavisi amacıyla LEEP veya diğer eksizyon işlemleri
olarak sıralanabilir. Bu işlemler gebeliği olumsuz etkileyebileceği için yalnızca gerekli durumlarda uygulanmalıdır.
Doğum Sonrasında Tedavi mümkün mü?
Eğer kanser düşünülmüyorsa (smearde muayende yada kolposkopide) düşünülmeyen gebelerde kolposkopinin doğumdan en az dört hafta sonrasına ertelenmesi de kabul edilebilir bir seçenektir. Bu yaklaşım özellikle gebelik boyunca değerlendirme yapılmasının zor olduğu veya klinik olarak uygun görülen hastalarda tercih edilebilir.
Gebelikte Cin 2 Ne Zaman Tedavi Edilir?
Gebelik sırasında CIN 2 nedeniyle rutin tedavi önerilmez.
Ancak değerlendirme sırasında mikroinvaziv veya invaziv serviks kanseri şüphesi oluşursa, tanıyı doğrulamak amacıyla tanısal eksizyon işlemi uygulanabilir. Bu durumda amaç CIN 2’yi tedavi etmek değil, olası bir kanseri dışlamak veya doğrulamaktır.
Bu nedenle gebelikte CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavi kararı, gebelik dışındaki hastalara göre farklıdır. Temel amaç, gebeliği güvenli şekilde sürdürürken olası bir invaziv kanseri gözden kaçırmamaktır. Doğum sonrasında yeniden değerlendirme yapılarak gerekli tedavi planı oluşturulur.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda Cin 2
Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde HPV enfeksiyonu daha uzun süre devam edebilir ve buna bağlı olarak CIN gelişme riski, bağışıklık sistemi normal olan kişilere göre daha yüksektir. Bu nedenle HIV enfeksiyonu olan hastalarda veya bağışıklık sistemini baskılayan başka hastalıkları ya da tedavileri bulunan kişilerde CIN 2 tanısı daha dikkatli değerlendirilmelidir.
Bununla birlikte CIN 2’nin tedavi yöntemi genel olarak bağışıklık sistemi normal olan hastalarla aynıdır. Gerektiğinde LEEP, soğuk konizasyon veya uygun diğer eksizyon yöntemleri uygulanabilir. Uygun hastalarda ablatif tedaviler de kullanılabilir. Yani immünsüpresyon varlığı, tek başına farklı bir tedavi yöntemi seçilmesini gerektirmez.
Ancak takip sürecinde bazı önemli farklılıklar vardır.
HIV enfeksiyonu veya diğer immünsüprese durumlarda tedavi sonrasında yapılacak kontrollerde primer HPV testi yerine ko-test (HPV testi ve smear testinin birlikte yapılması) tercih edilir. Bunun nedeni, bu hasta grubunda HPV enfeksiyonunun ve rahim ağzındaki hücresel değişikliklerin tekrar etme olasılığının daha yüksek olmasıdır.
Ayrıca bazı hastalarda standart takipten daha sık kontroller gerekebilir. Özellikle;
- CD4 hücre sayısı 200/mm³’ün altında olan HIV hastalarında,
- HIV viral yükü 500 kopya/mL’nin üzerinde olan hastalarda
daha yakın takip yapılması düşünülebilir. Çünkü bu hasta grubunda CIN’in ilerleme ve tedavi sonrasında tekrar etme riski daha yüksektir.
Bu nedenle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda en önemli nokta, tedavinin geciktirilmemesi ve önerilen takip programının düzenli olarak uygulanmasıdır. Uygun tedavi ve yakın izlem sayesinde birçok hastada başarılı sonuçlar elde edilebilir.
Tedavisi Geciken Hastalarda CIN 2 Yönetimi
CIN 2 tanısı konulduktan sonra tedavinin mümkün olan uygun zamanda yapılması önerilir. Ancak bazı hastalar çeşitli nedenlerle tedavilerini erteleyebilir veya planlanan kontrollere düzenli olarak gelemez. Böyle durumlarda izlenecek yol, tedavinin ne kadar süre geciktiğine bağlıdır.
Tedavi 6–12 Ay İçinde Gecikirse
CIN 2 tanısı konulduktan sonra planlanan tedavi 6 ila 12 ay içerisinde yapılabiliyorsa, çoğu hastada tedavi öncesinde yeniden değerlendirme yapılmasına gerek yoktur. Bu durumda daha önce planlanan tedavi uygulanabilir.
Tedavi 12 Aydan Daha Fazla Gecikirse
Tedavi 12 aydan daha uzun süre ertelenmişse, hastanın yeniden değerlendirilmesi önerilir. Bunun nedeni, bu süre içinde rahim ağzındaki lezyonun gerilemiş, aynı kalmış veya ilerlemiş olabileceğidir. Bu nedenle tedaviye geçmeden önce mevcut durumun yeniden belirlenmesi gerekir.
Bu yeniden değerlendirmede genellikle;
- Rahim ağzı sitolojisi (smear testi),
- Kolposkopi,
- Gerekli görülen alanlardan biyopsi,
- Endoservikal küretaj (ECC)
uygulanarak güncel durum değerlendirilir.
Yeniden Değerlendirmenin Amaçları Nelerdir?
Tedavisi geciken hastalarda yeniden değerlendirmenin iki temel amacı vardır.
- Mikroinvaziv veya İnvaziv Kanseri Dışlamak
İlk amaç, bu süre içinde rahim ağzında mikroinvaziv veya invaziv serviks kanseri gelişip gelişmediğini değerlendirmektir.
Muayene sırasında mikroinvaziv kanser düşünülüyorsa tanısal konizasyon gerekebilir.
Buna karşılık rahim ağzında gözle görülebilen ve invaziv kanser düşündüren belirgin bir kitle varsa, tanıyı doğrulamak için çoğu zaman yalnızca biyopsi yeterlidir. Böyle bir durumda gereksiz konizasyon yapılmaması önerilir.
- Lezyonun Kendiliğinden Gerileyip Gerilemediğini Değerlendirmek
Yeniden değerlendirmenin ikinci amacı ise CIN 2’nin zaman içinde kendiliğinden gerileyip gerilemediğini belirlemektir.
Bu durum özellikle;
- 25 yaşın altındaki hastalarda
- Gelecekte çocuk sahibi olmayı planlayan kadınlarda
daha büyük önem taşır. Çünkü bu grupta CIN 2’nin kendiliğinden gerileme olasılığı daha yüksektir ve gereksiz eksizyon işlemlerinden kaçınmak istenir. Tedavi kararı verilirken, eksizyon işlemlerinin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkileri ile CIN 2’nin kendiliğinden gerileme ihtimali birlikte değerlendirilmelidir.
Kontrolü Aksatmamak Niçin Önemli?
CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavinin gecikmesi her zaman kanser gelişeceği anlamına gelmez. Ancak uzun süre takip edilmeyen hastalarda lezyonun nasıl değiştiğini bilmek mümkün değildir. Bu nedenle hem tedavinin hem de kontrol muayenelerinin önerilen zamanlarda yapılması, hastalığın güvenli şekilde yönetilebilmesi açısından büyük önem taşır.
CIN 2 Tedavisinden Sonra HPV Aşısı Yapılmalı mı?
CIN 2 tanısı almış olmak, HPV aşısı yaptırmanıza engel değildir. HPV aşısı için uygun yaş grubunda bulunan hastalarda (11–26 yaş arasındaki tüm bireyler ve uygun görülen 27 yaş ve üzerindeki bazı kişilerde) daha önce HPV enfeksiyonu geçirilmiş veya rahim ağzında CIN gelişmiş olması aşı için bir engel değildir.
Ancak burada önemli bir nokta vardır. HPV aşısı mevcut CIN 2 lezyonunu tedavi etmez. Aynı şekilde mevcut HPV enfeksiyonunu da ortadan kaldırmaz. Bu nedenle CIN 2 tanısı konulduğunda gerekli görülen tedavinin yerine HPV aşısı yapılması doğru bir yaklaşım değildir.
Bununla birlikte son yıllarda yapılan çalışmalar, CIN 2 veya daha ileri dereceli lezyon nedeniyle tedavi edilen hastalarda HPV aşısının önemli bir fayda sağlayabileceğini göstermektedir.
CIN 2 veya daha ileri dereceli lezyon nedeniyle eksizyon tedavisi uygulanan ve daha önce HPV aşısı olmamış 2984 hasta değerlendirildiği bir çalışmada hpv aşısı yapılan hastalarda
- CIN 2 veya daha ileri dereceli lezyonun tekrar etme oranı
- HPV aşısı yapılanlarda %1,9
- Sadece LEEP yapılanlarda %5,9
olarak bulunmuştur. Bu sonuç, HPV aşısının tedavi sonrasında CIN’in tekrar etme riskini anlamlı şekilde azaltabileceğini göstermektedir.
Aynı çalışmalarda HPV aşısının;
- Her derecedeki CIN’in tekrarını,
- Özellikle HPV 16 ve HPV 18 ile ilişkili CIN 2 ve üzeri lezyonların tekrarını
azalttığı da gösterilmiştir.
Bu nedenle daha önce HPV aşısı yaptırmamış ve aşı için uygun aday olan hastalarda, HPV aşısının CIN 2 tedavisinin bir parçası olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Özellikle 27 yaş ve üzerindeki hastalarda rutin aşılama yapılmasa da, bu konu hasta ile hekim arasında birlikte değerlendirilmesi gereken önemli bir karar olarak ele alınmaktadır.
Özetle, HPV aşısı mevcut CIN 2’yi tedavi etmez; ancak uygun hastalarda tedavi sonrasında tekrar CIN gelişme riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan ve daha önce HPV aşısı yaptırmamış hastaların, aşı açısından uygun aday olup olmadıklarını doktorlarıyla görüşmeleri önerilir.
CIN 2 de Cinsel Partnerler Değerlendirilmeli mi?
CIN 2 tanısı alan birçok kadın, eşinin veya cinsel partnerinin de muayene olması gerekip gerekmediğini merak eder. Bu konuda yaklaşım kadın ve erkek partnerler için farklıdır.
Erkek Partnerlerde HPV Testi Yapılabilir mi?
Günümüzde erkeklerde rutin olarak kullanılan ve ticari olarak yaygın şekilde uygulanabilen bir HPV testi bulunmamaktadır. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan bir kadının erkek partnerine rutin HPV testi yapılması önerilmez.
Bununla birlikte yapılan çalışmalarda, CIN tanısı alan kadınların erkek partnerlerinde;
- Yaklaşık %58 oranında yüksek riskli HPV enfeksiyonu
- Yaklaşık %9–33 oranında penil intraepitelyal neoplazi (peniste kanser öncüsü lezyonlar)
bildirilmiştir. Bu nedenle HPV enfeksiyonunun çiftler arasında sık görüldüğü bilinmektedir.
Prezervatif Kullanmanın Faydası Var mı?
Prezervatif kullanımı, hem CIN tanısı alan kadınlarda hem de erkek partnerlerinde HPV ile ilişkili lezyonların gerilemesini kolaylaştırabilir.
Bir çalışmada;
- Prezervatif kullanan çiftlerde CIN lezyonlarının gerileme oranı %53
- Prezervatif kullanmayan çiftlerde ise %35
olarak bulunmuştur.
Aynı çalışmada yüksek riskli HPV enfeksiyonunun temizlenme oranı da;
- Prezervatif kullananlarda %23
- Kullanmayanlarda %4
olarak bildirilmiştir.
Bu sonuçlar, prezervatif kullanımının HPV bulaşma riskini tamamen ortadan kaldırmasa da, HPV enfeksiyonunun devam etmesini ve yeniden bulaşmasını azaltmaya katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Kadın Partnerlerde Durum Nasıldır?
HPV enfeksiyonu yalnızca kadın ve erkek arasındaki cinsel ilişkilerde görülmez. Kadınlarla cinsel ilişki yaşayan kadınlarda da HPV enfeksiyonu gelişebilir. Hatta hiç erkek partneri olmayan kadınlarda da HPV enfeksiyonu bildirilmektedir.
Ancak, kadın partneri bulunan hastalarda HPV’nin kalıcılığını veya yeniden bulaşmasını önlemeye yönelik etkinliği kanıtlanmış özel bir yöntem bulunmamaktadır. Bu nedenle bu grupta da düzenli rahim ağzı kanseri taramalarının aksatılmaması büyük önem taşır.
Sonuç
CIN 2 tanısı alan hastalarda erkek partnerlere rutin HPV testi önerilmez. Bununla birlikte HPV enfeksiyonunun partnerler arasında sık görüldüğü bilinmektedir. Düzenli prezervatif kullanımı, HPV ile ilişkili lezyonların gerilemesini destekleyebilir ve yüksek riskli HPV enfeksiyonunun temizlenmesine katkı sağlayabilir. Her iki partnerin de HPV konusunda doğru bilgilendirilmesi ve önerilen tarama programlarına uyması, uzun dönem sağlık açısından önemlidir.
CIN 2 İçin İlaç Tedavisi Var mı?
CIN 2 tanısı alan hastaların merak ettiği konulardan biri de ameliyat dışında ilaçla tedavi seçeneği olup olmadığıdır. Imiquimod ve 5-fluorouracil (5-FU) gibi bazı medikal tedaviler, yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarında eksizyon veya ablasyon işlemlerine alternatif ya da ek tedavi olarak araştırılmıştır. Ancak bu tedaviler henüz rutin klinik kullanım için standart tedavi olarak kabul edilmemektedir.
Mevcut çalışmalar, bu ilaçların tedavisiz izleme göre daha etkili olabileceğini göstermiştir. Ancak çalışmaların sayısı sınırlıdır, hasta grupları küçüktür ve bazı metodolojik kısıtlılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle bu tür medikal tedavileri araştırma aşamasındaki tedaviler olarak değerlendirmekteyiz.
Yaşları 25 ile 50 arasında değişen ve biyopsi ile CIN 2 veya CIN 3 tanısı doğrulanmış 86 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların bir bölümüne LEEP öncesinde 12 hafta boyunca haftada bir kez %5 imiquimod uygulanmıştır. Çalışmada imiquimod verilen hastalarda CIN 1 veya daha düşük dereceye gerileme oranı, imiquimod almayan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Gerileme oranları;
- İmiquimod verilen hastalarda %61
- İmiquimod verilmeyen hastalarda %23
olarak bildirilmiştir.
Ancak imiquimod kullanan hastalarda yan etkiler sık görülmüştür. Yan etkilerin çoğu hafif düzeyde olmakla birlikte, bazı hastalarda daha belirgin şikâyetler ortaya çıkmıştır. Bildirilen daha ciddi yan etkiler arasında;
- Vajinal ülser,
- Vajinal kaşıntı,
- Orta şiddette pelvik ağrı
yer almıştır.
Daha sonra yapılan bir meta-analizde de CIN 2 veya CIN 3 tanısı alan hastalarda imiquimod tedavisi, plasebo veya tedavisiz izlem ile karşılaştırılmıştır. Bu analizde imiquimod kullanılan hastalarda histolojik gerileme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak veriler hâlâ sınırlı olduğu için bu tedaviler standart yaklaşım haline gelmemiştir.
İmiquimod dışında retinoidler, interferonlar, antiviral ilaçlar, hormonal tedaviler ve terapötik aşılar gibi başka yöntemler de araştırılmıştır. Fakat bu tedavilerle ilgili kanıtlar daha da sınırlıdır. Bu nedenle CIN 2 tedavisinde rutin olarak önerilmezler.
Özetle, bugün için CIN 2 tedavisinde ilaçlar standart tedavinin yerini almış değildir. İmiquimod ve benzeri yaklaşımlar umut verici sonuçlar bildirse de, halen araştırma aşamasındadır. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavi kararı mevcut kılavuzlara, kolposkopi bulgularına, patoloji sonucuna, yaşa ve doğurganlık planına göre verilmelidir.
Sık Sorulan Sorular
CIN 2 nedir?
CIN 2, rahim ağzını örten hücrelerde görülen yüksek dereceli hücresel değişikliklerden biridir. Rahim ağzı kanseri değildir; ancak CIN 1'e göre ilerleme potansiyeli daha yüksek olduğu için dikkatle değerlendirilmelidir.
CIN 2 kanser midir?
Hayır. CIN 2 kanser değildir. Rahim ağzında kanser öncüsü kabul edilen hücresel değişiklikleri ifade eder. Uygun takip veya tedavi ile kontrol altına alınabilir.
CIN 2 kendiliğinden geriler mi?
Evet. CIN 2 bazı hastalarda kendiliğinden gerileyebilir. Çalışmalarda 24 ay sonunda hastaların yaklaşık %50'sinde gerileme, %32'sinde aynı şekilde devam etme ve %18'inde CIN 3 veya daha ileri lezyona ilerleme bildirilmiştir.
CIN 2 neden bazı hastalarda gerilerken bazılarında ilerler?
Bu durum çoğunlukla HPV tipi, hastanın yaşı, bağışıklık durumu, kolposkopi bulguları ve lezyonun biyolojik davranışı ile ilişkilidir. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir.
CIN 2 hangi HPV tipleriyle ilişkilidir?
CIN 2 çoğu zaman HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 ve 58 gibi yüksek riskli HPV tipleri ile ilişkilidir. CIN 3 olgularında ise HPV 16 ve HPV 18 daha sık görülür.
CIN 2 mutlaka tedavi edilmeli midir?
Her hastada zorunlu değildir. 25 yaş ve üzerindeki hastalarda genellikle tedavi önerilir; ancak çocuk sahibi olmayı planlayan ve uygun takip koşullarını sağlayan bazı hastalarda yakın takip seçeneği düşünülebilir.
25 yaş üzerindeki hastalarda CIN 2 nasıl tedavi edilir?
25 yaş ve üzerindeki hastalarda CIN 2 için genellikle LEEP, soğuk konizasyon veya uygun hastalarda farklı eksizyon yöntemleri tercih edilir. Bazı seçilmiş hastalarda ablatif tedaviler de değerlendirilebilir.
Hangi CIN 2 hastaları ameliyat olmadan takip edilebilir?
Gelecekte çocuk sahibi olmak isteyen, transformasyon zonu tamamen görülebilen, lezyonun tamamı kolposkopide değerlendirilebilen ve ECC sonucunda CIN 2 veya daha ileri lezyon saptanmayan hastalarda takip düşünülebilir.
CIN 2 takibi nasıl yapılır?
Tedavi yerine takip seçilirse genellikle 6. ve 12. aylarda HPV testi ve kolposkopi yapılır. Kontrollerde smear sonucu ASC-H'den düşükse ve biyopside CIN 2 saptanmıyorsa takip planı sonuçlara göre sürdürülür.
Takip sırasında hangi durumlarda LEEP veya konizasyon gerekir?
CIN 2'nin iki yıldan uzun süre devam etmesi veya smear testinde HSIL sonucunun iki yıl boyunca sürmesi durumunda tedavi önerilir. Tedavide genellikle LEEP veya konizasyon gibi tanısal eksizyon işlemleri uygulanır.
CIN 2 tedavisinde LEEP mi, soğuk konizasyon mu uygulanır?
En sık kullanılan yöntem LEEP'tir. Ancak lezyonun yeri, kolposkopi bulguları, rahim ağzının yapısı ve kanser şüphesi gibi durumlara göre soğuk konizasyon veya lazer konizasyonu da tercih edilebilir.
CIN 2 tedavisinde rahim alınması gerekir mi?
Hayır. Rahmin alınması CIN 2'nin ilk tedavisi olarak kabul edilmez. CIN 2 yönetiminde genellikle LEEP, konizasyon veya uygun hastalarda ablasyon yöntemleri tercih edilir.
25 yaş altındaki hastalarda CIN 2 tedavisi farklı mıdır?
Evet. 25 yaş altındaki hastalarda CIN 2'nin kendiliğinden gerileme olasılığı daha yüksek olduğu için ilk tercih çoğu zaman takip olur. Tedavi ise uygun hastalarda kabul edilebilir bir seçenektir.
Genç hastalarda CIN 2 neden çoğunlukla takip edilir?
Genç hastalarda CIN 2'nin gerileme olasılığı daha yüksek, kısa dönemde kansere ilerleme riski ise daha düşüktür. Ayrıca gereksiz eksizyon işlemlerinin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkilerinden kaçınmak istenir.
Gebelikte CIN 2 tedavi edilir mi?
Genellikle hayır. Gebelikte kanser şüphesi yoksa CIN 2 için tedavi yapılmaz, takip tercih edilir. Tedavi çoğunlukla doğum sonrasındaki yeniden değerlendirmeye bırakılır.
Gebelikte CIN 2 nasıl takip edilir?
Kanser şüphesi olmayan gebelerde gebelik boyunca 12–24 haftada bir kolposkopi ve sitoloji yapılabilir. Yaşa uygunsa HPV testi de eklenebilir. Biyopsi yalnızca görünüm kötüleşirse veya kanser şüphesi oluşursa tekrarlanır.
Gebelik sırasında LEEP yapılabilir mi?
CIN 2 tedavisi amacıyla gebelikte LEEP veya konizasyon yapılmaz. Ancak mikroinvaziv veya invaziv rahim ağzı kanseri şüphesi varsa tanıyı doğrulamak için tanısal eksizyon gerekebilir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda CIN 2 yönetimi farklı mıdır?
Tedavi yöntemleri genel olarak benzerdir; ancak takip daha dikkatli yapılır. HIV enfeksiyonu veya immünsüpresyon varlığında tedavi sonrası kontrollerde HPV testi yerine ko-test tercih edilebilir ve bazı hastalarda daha sık takip gerekebilir.
CIN 2 tedavisi gecikirse ne olur?
Tedavi 6–12 ay içinde yapılacaksa çoğu zaman aynı plan uygulanabilir. Ancak tedavi 12 aydan uzun süre gecikirse smear, kolposkopi, biyopsi ve gerekirse ECC ile yeniden değerlendirme önerilir.
CIN 2 tedavisinden sonra HPV aşısı yaptırılmalı mı?
Daha önce HPV aşısı olmamış ve aşı için uygun aday olan hastalarda, tedavi sonrası HPV aşısı tekrar CIN gelişme riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
HPV aşısı CIN 2'yi tedavi eder mi?
Hayır. HPV aşısı mevcut CIN 2 lezyonunu tedavi etmez ve mevcut HPV enfeksiyonunu ortadan kaldırmaz. Ancak tedavi sonrasında yeni veya tekrarlayan CIN riskini azaltmaya katkı sağlayabilir.
CIN 2 tedavisinden sonra hastalık tekrar edebilir mi?
Evet. CIN 2 veya daha ileri lezyonlar tedavi sonrasında tekrar edebilir. Çalışmalarda HPV aşısı yapılanlarda tekrar oranı %1,9, sadece LEEP yapılanlarda ise %5,9 olarak bildirilmiştir.
CIN 2 tanısı alan hastanın eşinin HPV testi yaptırması gerekir mi?
Erkek partnerlerde rutin ve yaygın kullanılan bir HPV testi bulunmadığı için rutin HPV testi önerilmez. Ancak HPV konusunda bilgilendirme ve korunma yöntemlerinin konuşulması önemlidir.
Prezervatif kullanımı CIN 2 tedavisine katkı sağlar mı?
Prezervatif HPV bulaşını tamamen engellemez; ancak HPV'nin devam etmesini ve tekrar bulaşmasını azaltmaya yardımcı olabilir. Çalışmalarda prezervatif kullanan çiftlerde CIN lezyonlarının gerileme oranı daha yüksek bildirilmiştir.
CIN 2 için ilaç tedavisi var mı?
Bugün için CIN 2 tedavisinde standart kabul edilen bir ilaç tedavisi yoktur. İmiquimod, 5-FU ve benzeri tedaviler araştırılmış olsa da rutin klinik uygulamada standart tedavinin yerini almamıştır.
İmiquimod CIN 2 tedavisinde kullanılabilir mi?
İmiquimod ile ilgili bazı çalışmalarda gerileme oranları yüksek bildirilmiştir; ancak yan etkiler ve sınırlı veri nedeniyle henüz rutin standart tedavi olarak kabul edilmemektedir.
CIN 2 ilerleyerek rahim ağzı kanserine dönüşebilir mi?
Evet, nadiren dönüşebilir. CIN 2 hastalarının bir kısmında CIN 3 veya daha ileri lezyon gelişebilir. Bu nedenle CIN 2 tanısı alan hastalarda düzenli takip veya uygun tedavi önemlidir.
CIN 2 tanısından sonra kontroller neden aksatılmamalıdır?
CIN 2 her hastada aynı şekilde davranmaz. Bazı hastalarda gerilerken, bazı hastalarda devam edebilir veya ilerleyebilir. Kontrollerin amacı ilerleme gösteren hastaları zamanında saptamak ve gerekli tedaviyi geciktirmemektir.