CIN 2 Tedavisi: LEEP mi, Takip mi?
CIN 2 tanısı aldınız ve ameliyat olmanız gerektiği söylendi mi? Ya da rahim ağzınızdan alınan biyopsi sonucunda CIN 2 saptandı ve bunun kansere dönüşüp dönüşmeyeceğini mi merak ediyorsunuz?
CIN 2, rahim ağzında HPV enfeksiyonuyla ilişkili gelişebilen yüksek dereceli hücresel değişikliklerden biridir. CIN 2 kanser değildir. Ancak CIN 1'e göre ilerleme riski daha yüksek olduğundan tedavi veya takip kararı dikkatle verilmelidir.
CIN 2 tedavisi her hastada aynı değildir. 25 yaş üzerindeki birçok hastada LEEP ameliyatı veya konizasyon tercih edilirken, 25 yaş altındaki hastalarda ve gelecekte gebelik planlayan uygun hastalarda yakın takip düşünülebilir.
Bu karar verilirken yalnızca yaş değil; HPV testi , smear sonucu, kolposkopi bulguları, biyopsi sonucu, lezyonun yaygınlığı ve gelecekteki gebelik planları birlikte değerlendirilmelidir.
İzmir'de CIN 2 tedavisi ve kolposkopik değerlendirme
Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ve jinekolojik onkoloji cerrahisi uzmanı olarak İzmir Karşıyaka Mavişehir'deki muayenehanesinde CIN 2 tanısı alan hastaları değerlendirmektedir.
İzmir'in yanı sıra Aydın, Muğla, Manisa, Afyonkarahisar ve Uşak gibi çevre illerden başvuran hastalarda ASCCP risk temelli yaklaşımı doğrultusunda kişiye özel takip ve tedavi planı oluşturulmaktadır.
CIN 2 Biyopsi Sonucunuz İçin Değerlendirme
CIN 2 tanısı aldıysanız, mevcut smear, HPV ve patoloji sonuçlarınızla başvurarak LEEP gerekliliği veya takip seçenekleri hakkında değerlendirme yaptırabilirsiniz.
WhatsApp ile Randevu AlProf. Dr. Selçuk Erkılınç · İzmir / Karşıyaka / Mavişehir
CIN 2 Nedir?
CIN 2 (Servikal İntraepitelyal Neoplazi Derece 2), rahim ağzını örten çok katlı yassı epitelde görülen yüksek dereceli hücresel değişikliklerden (HSIL) biridir. Rahim ağzı kanseri değildir; ancak tedavi edilmediğinde ilerleme potansiyeli CIN 1'e göre daha yüksek olduğu için dikkatle değerlendirilmesi gereken bir lezyondur.
Mikroskop altında incelendiğinde CIN 2'de anormal hücreler, rahim ağzı epitelinin yaklaşık alt üçte ikisini kaplar. Üst tabakalarda ise normal olgunlaşma kısmen devam eder. Bu nedenle CIN 2, hafif dereceli hücresel değişiklikleri ifade eden CIN 1 ile daha ileri dereceli değişiklikleri gösteren CIN 3 arasında yer alan bir lezyon olarak kabul edilir.
Geçmişte CIN 2, “orta dereceli displazi” olarak adlandırılırdı. Günümüzde ise biyopsi örneklerinin değerlendirilmesinde kullanılan yeni sınıflandırma sistemleri nedeniyle CIN 2 tanısı daha dikkatli yorumlanmaktadır.
Bunun nedeni, CIN 2'nin biyolojik olarak tek tip bir hastalık olmamasıdır. Bazı CIN 2 lezyonları zaman içinde kendiliğinden gerileyebilirken, bazıları ise CIN 3'e ilerleyebilir.
Bu nedenle günümüzde CIN 2 tanısı konulduğunda hastanın yaşı, gebelik planı, kolposkopi bulguları ve diğer klinik özellikleri birlikte değerlendirilerek tedavi veya takip kararı verilir.
Patologlar arasında en fazla görüş ayrılığına neden olan tanılardan biri CIN 2'dir. Bu nedenle günümüzde birçok merkezde biyopsi örnekleri gerektiğinde p16 immünohistokimyasal boyası ile desteklenerek değerlendirilmektedir.
p16 boyası, CIN 2 tanısının doğruluğunu artırmaya yardımcı olur ve lezyonun düşük dereceli (LSIL) mi yoksa yüksek dereceli (HSIL) mi olduğunun daha doğru belirlenmesini sağlayabilir.
CIN 2 çoğu zaman herhangi bir belirtiye neden olmaz. Hastaların büyük kısmında tanı, HPV testi ve smear testinde saptanan anormallikler sonrasında yapılan kolposkopi ve biyopsi ile konur.
Bu nedenle düzenli rahim ağzı kanseri taramaları, CIN 2'nin henüz kansere dönüşmeden saptanabilmesi açısından büyük önem taşır.
CIN 2 ve rahim ağzı sağlığı hakkında video bilgilendirme.
CIN 2 Kendiliğinden Geriler mi?
CIN 2 tanısı aldıysanız ve kendiliğinden geriler mi diye merak ediyorsanız sevindirici haber: Evet, CIN 2 kendiliğinden gerileyebilir; ancak her hastada değil.
CIN 2'nin doğal seyri değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda lezyon tamamen gerilerken, bazı hastalarda uzun süre aynı şekilde kalabilir, bazı hastalarda ise daha ileri dereceli bir lezyona ilerleyebilir.
Yapılan geniş çaplı araştırmada, CIN 2 tanısı alan 3160 hastanın sonuçları değerlendirilmiştir. Tanıdan sonraki 24 ayın sonunda:
İlerleme riski zamanla artmaktadır. Aynı çalışmada CIN 2'nin daha ileri dereceli bir lezyona ilerleme oranı:
- 3. ayda yaklaşık %5,
- 36. ayda yaklaşık %24
olarak bildirilmiştir. Bu durum, zaman içinde kendiliğinden gerilemeyen lezyonların ilerleme açısından daha yüksek risk taşıdığını göstermektedir.
Çalışmalarda HPV testi başlangıçta negatif olan hastalarda ilerleme riskinin daha düşük olduğu görülmekle birlikte, bu konuda elde edilen veriler sınırlıdır.
Bunun nedeni, araştırmaların büyük bölümünde tüm hastalarda başlangıç HPV sonuçlarının ayrıntılı olarak bildirilmemiş olmasıdır.
Ayrıca birçok hastada CIN 2 ilk iki yıl içinde kendiliğinden gerilediği için HPV durumunun uzun dönem etkisini değerlendirmek her zaman mümkün olmamıştır.
Önemli: CIN 2'nin kendiliğinden gerileyebilmesi, her hastada tedavisiz beklemenin güvenli olduğu anlamına gelmez.
Takip kararı verilen hastalarda kolposkopi , smear ve HPV testi kontrolleri aksatılmamalıdır.
Aynı meta-analizde çok az sayıda hastada daha ileri hastalık geliştiği de bildirilmiştir. Takip edilen hastalar arasında 30 kanser olgusu saptanmıştır.
Bunların 15'i adenokarsinoma in situ (AIS), 15'i invaziv serviks kanseri olarak bildirilmiş, invaziv kanser olgularının ikisi ileri evre olarak raporlanmıştır.
Bu nedenle CIN 2'nin kendiliğinden gerileyebilme olasılığı bulunsa da tamamen göz ardı edilmesi doğru değildir ve uygun takip büyük önem taşır.
Daha sonra yayımlanan ve 27.500'den fazla CIN 2 hastasını içeren geniş bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir.
Yaklaşık 20 yıllık takipte, takip edilen hastalarda rahim ağzı kanseri gelişme riski, LEEP yapılan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur.
CIN 2 nedeniyle LEEP yapılan hastalarda kanser riski, takip edilen hastalara göre yaklaşık üç kat daha düşük bildirilmiştir.
Bu fark, takip grubunda daha sonra tedavi edilen hastalar hesaba katıldıktan sonra da devam etmiştir.
CIN 1'den farklı olarak CIN 2'nin ilerleme riski biraz daha fazladır. Ancak CIN 2 de CIN 1 gibi kendiliğinden gerileyebilir.
CIN 2 Neden Bazı Hastalarda Geriler, Bazılarında İlerler?
CIN 2 tanısı alan hastaların bir kısmında lezyon zaman içinde kendiliğinden gerilerken, bazı hastalarda aynı şekilde kalabilir veya daha ileri dereceli bir lezyona ilerleyebilir.
Bu farklılığın en önemli nedenlerinden biri, lezyona yol açan HPV tipidir.
Çok önemli bilgi: CIN 2, HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 39, HPV 45, HPV 51, HPV 52 ve HPV 58 gibi yüksek riskli HPV tipleriyle ilişkili olabilir.
Bu HPV tipleri rahim ağzında önemli hücresel değişikliklere neden olabilse de, HPV 16 ve HPV 18'e göre kansere dönüşüm potansiyelleri genel olarak daha düşüktür.
Bu nedenle CIN 2'nin kendiliğinden gerileme olasılığı, CIN 3'e göre daha yüksektir.
Buna karşılık CIN 3 olgularında HPV 16 ve HPV 18 daha sık saptanır. Bu iki HPV tipi, rahim ağzı kanseri gelişimiyle en güçlü ilişkiye sahip tipler arasındadır.
Bu nedenle CIN 3 lezyonlarının ilerleme riski CIN 2'ye göre daha yüksektir ve tedavi yaklaşımı da farklıdır.
Ancak bu durum CIN 2'nin önemsiz olduğu anlamına gelmez.
CIN 2 tanısı alan bazı hastalarda zaman içinde CIN 3 gelişebilir ve az sayıda hastada invaziv serviks kanseri ortaya çıkabilir.
Bu nedenle CIN 2 tanısı alan her hasta, yaşına, gebelik planına, biyopsi sonucuna ve kolposkopi bulgularına göre bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Takip veya tedavi kararı da bu değerlendirme sonucunda verilmelidir.
CIN 2, HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı lezyonlarının değerlendirilmesi.
25 Yaş ve Üzeri Hastalarda CIN 2 Tedavisi
25 yaş ve üzerindeki hastalarda CIN 2 tanısı konulduğunda genel olarak tedavi önerilir.
Bunun nedeni, CIN 2'nin yüksek dereceli bir rahim ağzı lezyonu olması ve zaman içinde CIN 3 veya invaziv serviks kanserine ilerleyebilme riskinin bulunmasıdır.
Bu nedenle birçok hastada yalnızca takip yerine tedavi tercih edilir.
Bununla birlikte her CIN 2 hastasında tedavi zorunlu değildir. Bazı seçilmiş hastalarda dikkatli bir takip yaklaşımı da kabul edilebilir.
Özellikle rahim ağzına uygulanacak cerrahi işlemin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkileri nedeniyle çocuk sahibi olmayı planlayan bazı hastalarda tedavi yerine yakın takip tercih edilebilir.
Bu karar verilirken hastanın kanser gelişme riski ile gelecekteki gebelik planı birlikte değerlendirilmelidir.
Hangi Hastalarda CIN 2 Takip Edilebilir?
25 yaş ve üzerindeki bir hastada CIN 2 tanısı konulmuş olsa bile aşağıdaki koşulların tamamı sağlanıyorsa tedavi yerine takip düşünülebilir:
- Hastanın gelecekte çocuk sahibi olma isteği bulunması ve tedavinin olası gebelik risklerinin kanser gelişme kaygısından daha ağır basması.
- Kolposkopi sırasında transformasyon zonunun, özellikle skuamokolumnar bileşkenin tamamının görülebilmesi.
- Kolposkopide görülen lezyonun tamamının değerlendirilebilmesi.
- Endoservikal küretaj (ECC) yapılmışsa sonucunda CIN 2 veya daha ileri derecede bir lezyon bulunmaması ve derecelendirilemeyen HSIL saptanmamış olması.
Önemli: Bu koşullardan herhangi biri sağlanmıyorsa gözlem uygun olmayabilir ve tedavi önerilir.
CIN 2'de Takip Kararı Verildiğinde Nasıl İzlenir?
Tedavi yerine takip tercih edilen hastalarda süreç yalnızca beklemekten ibaret değildir. Yakın ve düzenli takip gerekir.
İlk aşamada:
- 6. ayda: HPV temelli test ve kolposkopi.
- 12. ayda: HPV temelli test ve kolposkopi.
yapılması önerilir.
Bu kontroller sırasında:
- Smear sonucu ASC-H'den düşük ise,
- Biyopside CIN 2 saptanmıyorsa,
takibe devam edilir ve sonraki değerlendirme bir yıl sonra HPV testi ile yapılır. Bundan sonraki takip planı ise elde edilen sonuçlara göre belirlenir.
Takibin sürdürülmesi için önceki kontrollerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Takip Sırasında Hangi Durumlarda Tedavi Gerekir?
Takip edilen hastalarda aşağıdaki durumlardan biri gelişirse artık tedavi önerilir:
- CIN 2'nin iki yıl boyunca devam etmesi.
- Smear testinde HSIL'nin iki yıl boyunca devam etmesi.
Bu nedenle takip kararı verilen hastaların kontrollerini aksatmaması büyük önem taşır.
Takibin amacı yalnızca lezyonun gerileyip gerilemediğini görmek değil, ilerleme gösteren hastaları zamanında tedavi edebilmektir.
Ayrıca takip sırasında CIN 3 saptanması veya invaziv hastalık şüphesi gelişmesi durumunda iki yıllık sürenin tamamlanması beklenmez.
CIN 2 Tedavisinde Hangi Yöntem Tercih Edilir?
Tedavi planlandığında tanısal eksizyon işlemleri ilk tercih olarak önerilmektedir.
Bunlar arasında en sık uygulanan yöntem LEEP (Loop Elektrosurgikal Eksizyon Prosedürü) olmakla birlikte uygun hastalarda soğuk konizasyon veya lazer konizasyonu da uygulanabilir.
Bazı hastalarda ise kriyoterapi, lazer ablasyonu veya termoablasyon gibi ablatif tedaviler uygun bir alternatif olabilir.
Hangi yöntemin seçileceği, lezyonun özelliklerine ve hastanın klinik durumuna göre belirlenir.
| Tedavi yöntemi | Temel özellik |
|---|---|
| LEEP | Elektrikli halka ile anormal dokunun çıkarılması ve patolojik incelemeye gönderilmesi. |
| Soğuk konizasyon | Rahim ağzından koni biçiminde doku çıkarılması ve patolojik değerlendirme yapılması. |
| Lazer konizasyon | Lazer yardımıyla anormal dokunun çıkarılması. |
| Ablatif tedaviler | Seçilmiş uygun hastalarda lezyonun ortadan kaldırılması; doku örneği elde edilmez. |
Eksizyon işlemlerinin önemli avantajı, çıkarılan dokunun tamamının patolojik incelemeye gönderilebilmesidir.
Böylece biyopside saptanmamış olabilecek daha ileri dereceli lezyonlar veya invaziv hastalık açısından ek bilgi elde edilebilir.
CIN 2 Tedavisinde Hangi Yöntemler Önerilmez?
Rahmin alınması (histerektomi), CIN 2'nin ilk tedavisi olarak kabul edilmez.
Aynı şekilde topikal ilaçlar, terapötik HPV aşıları veya diğer biyolojik tedaviler de rutin klinik uygulamada önerilmemektedir.
Bu yöntemler bilimsel araştırmalar kapsamında değerlendirilmektedir.
Dolayısıyla CIN 2 tedavisi amacıyla histerektomi yapılması veya kanıtlanmamış ilaçların standart tedavinin yerine kullanılması doğru bir yaklaşım değildir.
25 Yaş Altındaki Hastalarda CIN 2 Tedavisi
25 yaşın altındaki hastalarda CIN 2 yönetimi, erişkin hastalardan farklıdır.
Bunun en önemli nedeni, bu yaş grubunda yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarının kendiliğinden gerileme olasılığının daha yüksek, rahim ağzı kanserine ilerleme olasılığının ise daha düşük olmasıdır.
Yapılan çalışmalarda 30 yaşın altındaki CIN 2 hastalarında 24 ay sonunda kendiliğinden gerileme oranı yaklaşık %60 olarak bildirilmiştir.
Bu oran, tüm yaş gruplarında bildirilen yaklaşık %50'lik gerileme oranından daha yüksektir.
Ayrıca genç hastalarda CIN 3'ün bile kısa dönemde kansere ilerleme riski oldukça düşüktür.
Örneğin, 20–24 yaş arasındaki CIN 3 hastalarında bir yıl içinde serviks kanseri gelişme riski yaklaşık %0,5 olarak hesaplanmıştır.
Bu düşük risk nedeniyle özellikle doğurganlığını korumak isteyen genç hastalarda gereksiz cerrahi işlemlerden kaçınmak önem taşımaktadır.
CIN 2 Tanısı Kesinleştiğinde Yaklaşım Nasıldır?
25 yaşın altındaki bir hastada biyopsi sonucunda CIN 2 saptanmışsa:
- İlk tercih takip (gözlem) yapılmasıdır.
- Tedavi ise uygun hastalarda kabul edilebilir bir seçenektir.
Bu yaklaşım, CIN 2'nin yüksek oranda gerileyebilmesi ve gereksiz eksizyon işlemlerinin ileride oluşabilecek gebelikler üzerindeki olası olumsuz etkilerinden kaçınmayı amaçlamaktadır.
Ancak gözlem için kolposkopik değerlendirmenin yeterli olması gerekir.
HSIL (CIN 2-3) Olarak Raporlanırsa Ne Yapılır?
Bazen patoloji raporunda biyopsi sonucu kesin olarak CIN 2 veya CIN 3 şeklinde ayrılamaz ve HSIL (CIN 2-3) olarak raporlanabilir.
Bu durumda:
- Takip mümkündür.
- Tedavi de kabul edilebilir bir seçenektir.
Karar; hastanın klinik özellikleri, kolposkopi bulguları ve gelecekteki doğurganlık planları birlikte değerlendirilerek verilir.
CIN 3 Saptanırsa Yaklaşım Değişir mi?
Patoloji sonucunda CIN 3 saptanmışsa veya kolposkopi sırasında skuamokolumnar bileşke ya da lezyonun tamamı görülemiyorsa artık takip yeterli değildir.
Bu hastalarda tedavi önerilir.
CIN 3, CIN 2'ye göre daha yüksek ilerleme potansiyeline sahip olduğu için tedavi yaklaşımı farklıdır.
Takip Kararı Verilen Hastalar Nasıl İzlenir?
Takip edilen genç hastalarda ilk değerlendirme:
- 6. ayda: Smear ve kolposkopi.
- 12. ayda: Tekrar smear ve kolposkopi.
ile yapılır.
Kontroller sırasında:
- Sitoloji sonucu ASC-H'den düşükse,
- Biyopside CIN 2 saptanmıyorsa,
bir sonraki değerlendirme bir yıl sonra sitoloji ile yapılır.
Sonraki takip planı ise elde edilen sonuçlara göre düzenlenir.
Hangi Durumlarda Tedaviye Geçilir?
Takip edilen hastalarda:
- CIN 2'nin iki yıl boyunca devam etmesi,
- veya smear testinde HSIL'nin iki yıl boyunca sürmesi,
durumunda artık tedavi önerilmektedir.
Tedavi planlandığında tanısal eksizyon işlemleri uygulanır.
Uygun hastalarda ablatif tedaviler de alternatif olarak değerlendirilebilir. Tedavi seçimi hastanın klinik özelliklerine göre yapılır.
25 yaş altındaki hastalarda CIN 2 tedavisi kişiye özel planlanmalıdır.
Gereksiz LEEP ve konizasyon işlemlerinden kaçınmak önemli olmakla birlikte yüksek dereceli lezyonların güvenli takibi için düzenli kolposkopi ve smear kontrolleri gereklidir.
CIN 2 tedavisi ve takip seçenekleri hakkında video.
Gebelikte CIN 2 Tedavisi
Gebelik sırasında CIN 2 tanısı konulması anne adaylarında ciddi kaygıya neden olabilir. Ancak mevcut bilimsel veriler, gebelikte CIN 2'nin rahim ağzı kanserine ilerleme hızının gebe olmayan kadınlardan belirgin şekilde farklı olmadığını göstermektedir.
Buna rağmen gebelik döneminde CIN 2 tedavisi yaklaşımı farklıdır. Bunun nedeni, gebelik sırasında rahim ağzında meydana gelen fizyolojik değişikliklerin değerlendirmeyi güçleştirmesi ve cerrahi işlemlerin anne ile bebek açısından ek riskler taşımasıdır.
Gebelik boyunca rahim ağzında kanlanma artar ve rahim ağzı daha yumuşak hale gelir. Bu değişiklikler kolposkopi sırasında lezyonların değerlendirilmesini zorlaştırabilir.
Ayrıca gebelik sırasında yapılan konizasyon işlemleri önemli sorunlara yol açabileceği için, invaziv kanser şüphesi bulunmadıkça gebelikte CIN 2 tedavisi önerilmez.
Gebelikte CIN 2 saptanması, bebeğin veya gebeliğin mutlaka risk altında olduğu anlamına gelmez. Temel yaklaşım, olası invaziv kanseri dışlamak ve uygun hastalarda tedaviyi doğum sonrasına bırakmaktır.
Gebelikte CIN 2 Nasıl Takip Edilir?
Rahim ağzı kanserinden şüphelenilmeyen gebelerde tedavi yerine takip tercih edilir.
Tercih edilen yaklaşım:
- Gebelik boyunca 12–24 haftada bir kolposkopi ve sitoloji ile değerlendirme yapılmasıdır.
- Yaşa ve klinik koşullara uygunsa bu değerlendirmeye HPV testi de eklenebilir.
Takip sırasında biyopsinin rutin olarak tekrarlanması gerekmez. Ancak aşağıdaki durumlarda biyopsi yeniden değerlendirilebilir:
- Kolposkopik görünümün kötüleşmesi,
- Sitoloji veya muayene bulgularının invaziv kanseri düşündürmesi.
Gebelikte kolposkopik değerlendirme, gebeliğe bağlı servikal değişiklikler konusunda deneyimli bir hekim tarafından yapılmalıdır.
Gebelikte CIN 2 Tanısı Alan Hastalarda Hangi İşlemler Yapılmaz?
Gebelik sırasında CIN 2 tanısı alan hastalarda bazı işlemler önerilmez.
Bunlar:
- Endoservikal küretaj (ECC).
- Endometriyal örnekleme (rahim biyopsisi).
- CIN 2'nin tedavisi amacıyla LEEP veya diğer eksizyon işlemleri.
Gebelikte ECC ve endometriyal örnekleme yapılmaz. CIN 2'yi tedavi etmek amacıyla eksizyon da önerilmez. Ancak invaziv kanser şüphesi bulunan seçilmiş hastalarda tanısal eksizyon ayrı bir değerlendirme konusudur.
CIN 2 Tedavisi Doğum Sonrasına Kadar Bekletilebilir mi?
Eğer muayene, smear veya kolposkopi bulgularında invaziv kanser düşünülmüyorsa gebelik sırasında CIN 2 tedavisinin doğum sonrasına ertelenmesi genellikle uygun yaklaşımdır.
Bazı uygun hastalarda gebelik boyunca tekrar kolposkopi yapılması yerine doğum sonrası değerlendirme de kabul edilebilir bir seçenektir.
Doğum sonrasındaki kolposkopik değerlendirme doğumdan en az dört hafta sonra yapılmalıdır.
Bu yaklaşım özellikle gebelik boyunca değerlendirme yapılmasının zor olduğu veya klinik olarak uygun görülen hastalarda tercih edilebilir.
Gebelikte CIN 2 Ne Zaman Tedavi Edilir?
Gebelik sırasında CIN 2 nedeniyle rutin tedavi önerilmez.
Ancak değerlendirme sırasında mikroinvaziv veya invaziv serviks kanseri şüphesi oluşursa, tanıyı doğrulamak amacıyla tanısal eksizyon işlemi uygulanabilir.
Bu durumda amaç CIN 2'yi tedavi etmek değil, olası bir kanseri dışlamak veya doğrulamaktır.
Bu nedenle gebelikte CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavi kararı, gebelik dışındaki hastalara göre farklıdır.
Temel amaç, gebeliği güvenli şekilde sürdürürken olası bir invaziv kanseri gözden kaçırmamaktır. Doğum sonrasında yeniden değerlendirme yapılarak gerekli tedavi planı oluşturulur.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda CIN 2
Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde HPV enfeksiyonu daha uzun süre devam edebilir ve buna bağlı olarak CIN gelişme riski, bağışıklık sistemi normal olan kişilere göre daha yüksektir.
Bu nedenle HIV enfeksiyonu olan hastalarda veya bağışıklık sistemini baskılayan başka hastalıkları ya da tedavileri bulunan kişilerde CIN 2 tanısı daha dikkatli değerlendirilmelidir.
Bununla birlikte CIN 2'nin tedavi yöntemi genel olarak bağışıklık sistemi normal olan hastalarla aynıdır.
Gerektiğinde LEEP , soğuk konizasyon veya uygun diğer eksizyon yöntemleri uygulanabilir.
Uygun hastalarda ablatif tedaviler de kullanılabilir. Yani immünsüpresyon varlığı, tek başına farklı bir tedavi yöntemi seçilmesini gerektirmez.
Ancak takip sürecinde bazı önemli farklılıklar vardır.
HIV enfeksiyonu veya diğer immünsüprese durumlarda tedavi sonrasında yapılacak kontrollerde primer HPV testi yerine ko-test (HPV testi ve smear testinin birlikte yapılması) tercih edilebilir.
Bunun nedeni, bu hasta grubunda HPV enfeksiyonunun ve rahim ağzındaki hücresel değişikliklerin tekrar etme olasılığının daha yüksek olmasıdır.
Ayrıca bazı hastalarda standart takipten daha sık kontroller gerekebilir.
Özellikle:
- CD4 hücre sayısı 200/mm³'ün altında olan HIV hastalarında,
- HIV viral yükü 500 kopya/mL'nin üzerinde olan hastalarda
daha yakın takip yapılması düşünülebilir. Çünkü bu hasta grubunda CIN'in ilerleme ve tedavi sonrasında tekrar etme riski daha yüksektir.
Bu nedenle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda en önemli nokta, gerekli tedavinin geciktirilmemesi ve önerilen takip programının düzenli olarak uygulanmasıdır.
Uygun tedavi ve yakın izlem sayesinde birçok hastada başarılı sonuçlar elde edilebilir.
Tedavisi Geciken Hastalarda CIN 2 Yönetimi
CIN 2 tanısı konulduktan sonra tedavinin mümkün olan uygun zamanda yapılması önerilir.
Ancak bazı hastalar çeşitli nedenlerle tedavilerini erteleyebilir veya planlanan kontrollere düzenli olarak gelemez.
Böyle durumlarda izlenecek yol, tedavinin ne kadar süre geciktiğine ve hastanın güncel klinik durumuna bağlıdır.
CIN 2 Tedavisi 6–12 Ay İçinde Gecikirse
CIN 2 tanısı konulduktan sonra planlanan tedavi 6 ila 12 ay içerisinde yapılabiliyorsa, bazı hastalarda daha önce planlanan tedavi uygulanabilir.
Ancak bu karar verilirken önceki smear, HPV , biyopsi ve kolposkopi sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Gecikme süresince yeni şikâyet gelişmişse, önceki inceleme yetersizse veya invaziv hastalık şüphesi bulunuyorsa tedavi öncesinde yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
CIN 2 Tedavisi 12 Aydan Daha Fazla Gecikirse
Tedavi 12 aydan daha uzun süre ertelenmişse hastanın yeniden değerlendirilmesi önerilir.
Bunun nedeni, bu süre içinde rahim ağzındaki lezyonun gerilemiş, aynı kalmış veya ilerlemiş olabileceğidir.
Bu nedenle tedaviye geçmeden önce mevcut durumun yeniden belirlenmesi gerekir.
Bu yeniden değerlendirmede genellikle:
- Rahim ağzı sitolojisi (smear testi),
- Kolposkopi ,
- Gerekli görülen alanlardan biyopsi,
- Uygun hastalarda endoservikal küretaj (ECC)
uygulanarak güncel durum değerlendirilir.
Yeniden Değerlendirmenin Amaçları Nelerdir?
Tedavisi geciken hastalarda yeniden değerlendirmenin iki temel amacı vardır.
1. Mikroinvaziv veya İnvaziv Kanseri Dışlamak
İlk amaç, bu süre içinde rahim ağzında mikroinvaziv veya invaziv serviks kanseri gelişip gelişmediğini değerlendirmektir.
Muayene sırasında mikroinvaziv kanser düşünülüyorsa tanısal konizasyon gerekebilir.
Buna karşılık rahim ağzında gözle görülebilen ve invaziv kanser düşündüren belirgin bir kitle varsa, tanıyı doğrulamak için çoğu zaman biyopsi yeterlidir.
Böyle bir durumda gereksiz konizasyon yapılmaması önerilir.
2. Lezyonun Kendiliğinden Gerileyip Gerilemediğini Değerlendirmek
Yeniden değerlendirmenin ikinci amacı ise CIN 2'nin zaman içinde kendiliğinden gerileyip gerilemediğini belirlemektir.
Bu durum özellikle:
- 25 yaşın altındaki hastalarda,
- Gelecekte çocuk sahibi olmayı planlayan kadınlarda
daha büyük önem taşır.
Çünkü bu grupta CIN 2'nin kendiliğinden gerileme olasılığı daha yüksektir ve gereksiz eksizyon işlemlerinden kaçınmak istenir.
Tedavi kararı verilirken eksizyon işlemlerinin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkileri ile CIN 2'nin kendiliğinden gerileme ihtimali birlikte değerlendirilmelidir.
CIN 2 Kontrollerini Aksatmamak Neden Önemlidir?
CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavinin gecikmesi her zaman kanser gelişeceği anlamına gelmez.
Ancak uzun süre takip edilmeyen hastalarda lezyonun nasıl değiştiğini bilmek mümkün değildir.
Bu nedenle hem tedavinin hem de kontrol muayenelerinin önerilen zamanlarda yapılması, hastalığın güvenli şekilde yönetilebilmesi açısından büyük önem taşır.
CIN 2 Tedavisinden Sonra HPV Aşısı Yapılmalı mı?
CIN 2 tanısı almış olmak, HPV aşısı yaptırmanıza engel değildir.
HPV aşısı için uygun yaş grubunda bulunan hastalarda (11–26 yaş arasındaki bireylerde ve uygun görülen 27 yaş üzerindeki bazı kişilerde) daha önce HPV enfeksiyonu geçirilmiş veya rahim ağzında CIN gelişmiş olması aşı için bir engel değildir.
Ancak burada önemli bir nokta vardır.
HPV aşısı mevcut CIN 2 lezyonunu tedavi etmez. Aynı şekilde mevcut HPV enfeksiyonunu da ortadan kaldırmaz.
Bu nedenle CIN 2 tanısı konulduğunda gerekli görülen tedavinin yerine HPV aşısı yapılması doğru bir yaklaşım değildir.
Bununla birlikte son yıllarda yapılan çalışmalar, CIN 2 veya daha ileri dereceli lezyon nedeniyle tedavi edilen hastalarda HPV aşısının önemli bir fayda sağlayabileceğini göstermektedir.
CIN 2 veya daha ileri dereceli lezyon nedeniyle eksizyon tedavisi uygulanan ve daha önce HPV aşısı olmamış 2984 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, HPV aşısı yapılan hastalarda tekrarlama oranları daha düşük bulunmuştur.
Bu sonuç, HPV aşısının tedavi sonrasında CIN'in tekrar etme riskini azaltabileceğini düşündürmektedir.
Aynı çalışmalarda HPV aşısının:
- Her derecedeki CIN'in tekrarını,
- Özellikle HPV 16 ve HPV 18 ile ilişkili CIN 2 ve üzeri lezyonların tekrarını
azaltabileceği bildirilmiştir.
Bu nedenle daha önce HPV aşısı yaptırmamış ve aşı için uygun aday olan hastalarda HPV aşısının CIN 2 tedavisi sonrasında değerlendirilmesi önerilmektedir.
Özellikle 27 yaş ve üzerindeki hastalarda rutin aşılama yapılmasa da, bu konu hasta ile hekim arasında birlikte değerlendirilmesi gereken önemli bir karar olarak ele alınmaktadır.
Özetle, HPV aşısı mevcut CIN 2'yi tedavi etmez; ancak uygun hastalarda tedavi sonrasında tekrar CIN gelişme riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
Bu nedenle CIN 2 tanısı alan ve daha önce HPV aşısı yaptırmamış hastaların, aşı açısından uygun aday olup olmadıklarını doktorlarıyla görüşmeleri önerilir.
CIN 2 Tanısı Alan Hastaların Cinsel Partnerleri Değerlendirilmeli mi?
CIN 2 tanısı alan birçok kadın, eşinin veya cinsel partnerinin de muayene olması gerekip gerekmediğini merak eder.
Bu konuda yaklaşım kadın ve erkek partnerler için farklıdır.
Erkek Partnerlerde HPV Testi Yapılabilir mi?
Günümüzde erkeklerde rutin olarak kullanılan ve ticari olarak yaygın şekilde uygulanabilen, serviks taramasındaki gibi standart bir HPV tarama testi bulunmamaktadır.
Bu nedenle CIN 2 tanısı alan bir kadının erkek partnerine rutin HPV testi yapılması önerilmez.
Bununla birlikte yapılan çalışmalarda CIN tanısı alan kadınların erkek partnerlerinde:
- Yaklaşık %58 oranında yüksek riskli HPV enfeksiyonu,
- Yaklaşık %9–33 oranında penil intraepitelyal neoplazi (peniste kanser öncüsü lezyonlar)
bildirilmiştir.
Bu oranlar belirli araştırma gruplarından elde edilmiştir; tüm erkek partnerlerin bireysel riskini göstermez.
HPV enfeksiyonunun çiftler arasında sık görüldüğü bilinmektedir.
Prezervatif Kullanmanın Faydası Var mı?
Prezervatif kullanımı, hem CIN tanısı alan kadınlarda hem de erkek partnerlerinde HPV ile ilişkili lezyonların gerilemesini kolaylaştırabilir.
Bir çalışmada:
- Prezervatif kullanan çiftlerde CIN lezyonlarının gerileme oranı %53,
- Prezervatif kullanmayan çiftlerde ise %35
olarak bulunmuştur.
Aynı çalışmada yüksek riskli HPV enfeksiyonunun temizlenme oranı da:
- Prezervatif kullananlarda %23,
- Kullanmayanlarda %4
olarak bildirilmiştir.
Bu sonuçlar, prezervatif kullanımının HPV bulaşma riskini tamamen ortadan kaldırmasa da, HPV enfeksiyonunun devam etmesini ve yeniden bulaşmasını azaltmaya katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Kadın Partnerlerde Durum Nasıldır?
HPV enfeksiyonu yalnızca kadın ve erkek arasındaki cinsel ilişkilerde görülmez.
Kadınlarla cinsel ilişki yaşayan kadınlarda da HPV enfeksiyonu gelişebilir. Hatta hiç erkek partneri olmayan kadınlarda da HPV enfeksiyonu bildirilmektedir.
Ancak kadın partneri bulunan hastalarda HPV'nin kalıcılığını veya yeniden bulaşmasını önlemeye yönelik etkinliği kanıtlanmış özel bir yöntem bulunmamaktadır.
Bu nedenle bu grupta da düzenli rahim ağzı kanseri taramalarının aksatılmaması büyük önem taşır.
Sonuç: CIN 2 tanısı alan hastalarda erkek partnerlere rutin HPV testi önerilmez.
Bununla birlikte HPV enfeksiyonunun partnerler arasında sık görüldüğü bilinmektedir. Düzenli prezervatif kullanımı, HPV ile ilişkili lezyonların gerilemesini destekleyebilir ve yüksek riskli HPV enfeksiyonunun temizlenmesine katkı sağlayabilir.
Her iki partnerin de HPV konusunda doğru bilgilendirilmesi ve önerilen tarama programlarına uyması, uzun dönem sağlık açısından önemlidir.
CIN 2 İçin İlaç Tedavisi Var mı?
CIN 2 tanısı alan hastaların merak ettiği konulardan biri de ameliyat dışında ilaçla tedavi seçeneği olup olmadığıdır.
İmiquimod ve 5-fluorouracil (5-FU) gibi bazı medikal tedaviler, yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarında eksizyon veya ablasyon işlemlerine alternatif ya da ek tedavi olarak araştırılmıştır.
Ancak bu tedaviler henüz rutin klinik kullanım için standart tedavi olarak kabul edilmemektedir.
Mevcut çalışmalar, bu ilaçların tedavisiz izleme göre daha etkili olabileceğini göstermiştir.
Ancak çalışmaların sayısı sınırlıdır, hasta grupları küçüktür ve bazı metodolojik kısıtlılıklar bulunmaktadır.
Bu nedenle bu tür medikal tedavileri araştırma aşamasındaki tedaviler olarak değerlendirmekteyiz.
CIN 2 Tedavisinde İmiquimod Araştırmaları
Yaşları 25 ile 50 arasında değişen ve biyopsi ile CIN 2 veya CIN 3 tanısı doğrulanmış 86 hasta değerlendirilmiştir.
Bu hastaların bir bölümüne LEEP öncesinde 12 hafta boyunca haftada bir kez %5 imiquimod uygulanmıştır.
Çalışmada imiquimod verilen hastalarda CIN 1 veya daha düşük dereceye gerileme oranı, imiquimod almayan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur.
Gerileme oranları:
- İmiquimod verilen hastalarda %61,
- İmiquimod verilmeyen hastalarda %23
olarak bildirilmiştir.
Ancak imiquimod kullanan hastalarda yan etkiler sık görülmüştür.
Yan etkilerin çoğu hafif düzeyde olmakla birlikte bazı hastalarda daha belirgin şikâyetler ortaya çıkmıştır.
Bildirilen daha ciddi yan etkiler arasında:
- Vajinal ülser,
- Vajinal kaşıntı,
- Orta şiddette pelvik ağrı
yer almıştır.
Daha sonra yapılan bir meta-analizde de CIN 2 veya CIN 3 tanısı alan hastalarda imiquimod tedavisi, plasebo veya tedavisiz izlem ile karşılaştırılmıştır.
Bu analizde imiquimod kullanılan hastalarda histolojik gerileme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Ancak veriler hâlâ sınırlı olduğu için bu tedaviler standart yaklaşım haline gelmemiştir.
İmiquimod dışında retinoidler, interferonlar, antiviral ilaçlar, hormonal tedaviler ve terapötik aşılar gibi başka yöntemler de araştırılmıştır.
Fakat bu tedavilerle ilgili kanıtlar daha da sınırlıdır. Bu nedenle CIN 2 tedavisinde rutin olarak önerilmezler.
Özetle: Bugün için CIN 2 tedavisinde ilaçlar standart tedavinin yerini almış değildir.
İmiquimod ve benzeri yaklaşımlar umut verici sonuçlar bildirse de halen araştırma aşamasındadır.
Bu nedenle CIN 2 tanısı alan hastalarda tedavi kararı mevcut kılavuzlara, kolposkopi bulgularına, patoloji sonucuna, yaşa ve doğurganlık planına göre verilmelidir.
CIN 2 Tedavisi Hakkında Sık Sorulan Sorular
CIN 2 nedir?
CIN 2, rahim ağzı epitelinde gelişen yüksek dereceli hücresel değişiklikleri ifade eder. Rahim ağzı kanseri değildir; ancak CIN 1'e göre ilerleme riski daha yüksektir.
CIN 2 kanser midir?
Hayır. CIN 2 kanser değildir. Ancak bazı hastalarda CIN 3'e ilerleyebilir ve bu nedenle uygun takip veya tedavi gerektirir.
CIN 2 kendiliğinden geriler mi?
Evet. Çalışmalarda CIN 2 lezyonlarının yaklaşık yarısının iki yıl içinde kendiliğinden gerileyebildiği bildirilmiştir. Genç hastalarda gerileme oranı daha yüksektir.
CIN 2 neden bazı hastalarda gerilerken bazılarında ilerler?
HPV tipi, enfeksiyonun kalıcılığı, hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve lezyonun biyolojik özellikleri gerileme veya ilerleme olasılığını etkileyebilir.
CIN 2 hangi HPV tipleriyle ilişkilidir?
CIN 2, HPV 16 ve HPV 18 dahil olmak üzere birçok yüksek riskli HPV tipiyle ilişkilidir. HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 ve 58 de ilişkili olabilen tipler arasındadır.
CIN 2 mutlaka tedavi edilmeli midir?
Hayır. Birçok 25 yaş ve üzeri hastada tedavi önerilse de, özellikle gebelik planlayan uygun hastalarda yakın takip düşünülebilir. 25 yaş altındaki hastalarda ise gözlem çoğu zaman önceliklidir.
25 yaş üzerindeki hastalarda CIN 2 nasıl tedavi edilir?
Genellikle LEEP veya konizasyon gibi eksizyonel yöntemler tercih edilir. Ancak seçilmiş hastalarda yakın takip de kabul edilebilir.
Hangi CIN 2 hastaları ameliyat olmadan takip edilebilir?
Özellikle gelecekte gebelik planlayan, kolposkopide skuamokolumnar bileşke ve lezyonun tamamı görülebilen, endoservikal değerlendirmede CIN 2 veya daha ileri lezyon saptanmayan uygun hastalarda takip düşünülebilir.
CIN 2 takibi nasıl yapılır?
25 yaş ve üzerindeki uygun hastalarda genellikle altı ay aralıklarla kolposkopi ve HPV temelli test ile izlem yapılır. 25 yaş altındaki hastalarda sitoloji ve kolposkopi kullanılır.
Takip sırasında hangi durumlarda LEEP veya konizasyon gerekir?
CIN 2'nin iki yıl devam etmesi, CIN 3 saptanması veya invaziv hastalık şüphesi gelişmesi tedavi gerektirebilir.
CIN 2 tedavisinde LEEP mi, soğuk konizasyon mu uygulanır?
Çoğu hastada LEEP uygun bir eksizyonel seçenektir. Soğuk konizasyon ise lezyonun özelliklerine, endoservikal uzanımına ve klinik değerlendirmeye göre tercih edilebilir.
CIN 2 tedavisinde rahim alınması gerekir mi?
Hayır. Histerektomi CIN 2'nin ilk tedavisi değildir. Standart yaklaşım uygun hastalarda eksizyonel tedavi veya yakın takiptir.
25 yaş altındaki hastalarda CIN 2 tedavisi farklı mıdır?
Evet. Bu yaş grubunda kendiliğinden gerileme olasılığı daha yüksek olduğundan, uygun hastalarda ilk tercih genellikle gözlemdir.
Genç hastalarda CIN 2 neden çoğunlukla takip edilir?
CIN 2'nin genç hastalarda gerileme olasılığı daha yüksektir. Ayrıca gereksiz eksizyon işlemlerinin gelecekteki gebelikler üzerindeki olası etkilerinden kaçınmak amaçlanır.
Gebelikte CIN 2 tedavi edilir mi?
İnvaziv kanser şüphesi bulunmadıkça gebelikte CIN 2 için rutin tedavi önerilmez. Tedavi genellikle doğum sonrasına ertelenir.
Gebelikte CIN 2 nasıl takip edilir?
Gebelikte genellikle 12–24 haftada bir kolposkopi ve sitoloji ile değerlendirme yapılabilir. Klinik koşullara göre doğum sonrası değerlendirme de seçilebilir.
Gebelik sırasında LEEP yapılabilir mi?
CIN 2'yi tedavi etmek amacıyla gebelikte LEEP önerilmez. Ancak invaziv kanser şüphesi varsa seçilmiş hastalarda tanısal eksizyon gerekebilir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda CIN 2 yönetimi farklı mıdır?
Tedavi yöntemleri genel olarak benzerdir; ancak HPV enfeksiyonunun kalıcılığı ve tekrarlama riski daha yüksek olabileceği için takip daha dikkatli planlanır.
CIN 2 tedavisi gecikirse ne olur?
CIN 2 bazı hastalarda gerileyebilir, bazılarında ise devam edebilir veya ilerleyebilir. Özellikle uzun süre geciken tedavilerde güncel değerlendirme gerekebilir.
CIN 2 tedavisinden sonra HPV aşısı yaptırılmalı mı?
Aşılanmamış ve aşı için uygun hastalarda HPV aşısı değerlendirilebilir. Bazı çalışmalarda tedavi sonrasında tekrarlama riskinin azalabileceği bildirilmiştir.
HPV aşısı CIN 2'yi tedavi eder mi?
Hayır. HPV aşısı mevcut CIN 2 lezyonunu veya mevcut HPV enfeksiyonunu tedavi etmez.
CIN 2 tedavisinden sonra hastalık tekrar edebilir mi?
Evet. Özellikle yüksek riskli HPV enfeksiyonunun devam ettiği hastalarda tedavi sonrasında yeniden yüksek dereceli lezyon gelişebilir. Bu nedenle kontroller önemlidir.
CIN 2 tanısı alan hastanın eşinin HPV testi yaptırması gerekir mi?
Erkek partnerlerde rutin HPV tarama testi önerilmez. Ancak partnerlerin HPV hakkında bilgilendirilmesi ve gerekli durumlarda klinik değerlendirme yapılması önemlidir.
Prezervatif kullanımı CIN 2 tedavisine katkı sağlar mı?
Prezervatif HPV bulaşma riskini azaltabilir. Bazı çalışmalarda HPV temizlenmesi ve CIN lezyonlarının gerilemesiyle ilişkili olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Ancak tek başına CIN 2 tedavisi değildir.
CIN 2 için ilaç tedavisi var mı?
İmiquimod ve 5-fluorouracil gibi ilaçlar araştırılmıştır. Ancak günümüzde CIN 2 için standart ilaç tedavisi bulunmamaktadır.
İmiquimod CIN 2 tedavisinde kullanılabilir mi?
Bazı araştırmalarda imiquimod ile gerileme bildirilmiştir. Ancak yan etkileri ve sınırlı kanıtlar nedeniyle rutin standart tedavi olarak önerilmez.
CIN 2 ilerleyerek rahim ağzı kanserine dönüşebilir mi?
CIN 2 doğrudan kanser değildir. Ancak bazı hastalarda CIN 3'e ilerleyebilir ve uzun dönemde invaziv kanser gelişme riski bulunur. Bu nedenle takip veya tedavi ihmal edilmemelidir.
CIN 2 tanısından sonra kontroller neden aksatılmamalıdır?
Kontroller, CIN 2'nin gerileyip gerilemediğini, devam edip etmediğini veya ilerleyip ilerlemediğini belirlemek için gereklidir. Böylece gerektiğinde zamanında tedavi yapılabilir.
CIN 2 Tedavisi: Sonuç ve Öneriler
CIN 2 rahim ağzı kanseri değildir. Ancak yüksek dereceli bir lezyondur ve bazı hastalarda CIN 3'e ilerleyebilir.
CIN 2 tedavisi planlanırken hastanın yaşı, gelecekteki gebelik planı, HPV tipi, smear sonucu, kolposkopi bulguları ve patoloji sonucu birlikte değerlendirilmelidir.
25 yaş ve üzerindeki birçok hastada LEEP veya konizasyon tercih edilirken, 25 yaş altındaki hastalarda ve doğurganlığını korumak isteyen uygun hastalarda yakın takip düşünülebilir.
Gebelikte ise invaziv kanser şüphesi bulunmadıkça CIN 2 tedavisi genellikle doğum sonrasına bırakılır.
En önemli nokta, gereksiz cerrahi işlemlerden kaçınırken yüksek dereceli lezyonların ilerlemesini zamanında saptayabilmektir.
İzmir'de CIN 2 Tedavisi İçin Randevu
CIN 2 biyopsi sonucunuz varsa, LEEP ameliyatının gerekli olup olmadığını veya yakın takibin sizin için uygun bir seçenek olup olmadığını değerlendirmek için başvurabilirsiniz.
Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı olarak İzmir Karşıyaka Mavişehir'de hasta kabul etmektedir.
Değerlendirmede önceki smear, HPV , kolposkopi ve patoloji sonuçlarınız birlikte incelenir.
WhatsApp ile CIN 2 Randevusu Alİzmir · Karşıyaka · Mavişehir · Park Yaşam Ofisleri