CIN 3 Tedavisi

CIN 3 Tanısı Aldım: Önce Neyi Bilmeliyim?

• CIN 3 kanser değildir: rahim ağzında yüksek dereceli kanser öncüsü hücresel değişikliktir.
• Tedavi gerekir: gebelik dışında biyopsiyle doğrulanmış CIN 3 için yalnızca bekleme standart yaklaşım değildir.
• Rahmin alınması genellikle gerekmez: LEEP veya uygun konizasyon yöntemiyle hastalıklı alanın çıkarılması değerlendirilir.
• Tedavi sonrası kontrol önemlidir: cerrahi sınırlar ve HPV sonuçları birlikte değerlendirilir.

Tedavi ilkeleri: ASCCP risk temelli yönetim kılavuzu.

CIN 3 Nedir?

CIN 3 (Servikal İntraepitelyal Neoplazi Derece 3), rahim ağzının yüzeyini örten skuamöz epitelde gelişen yüksek dereceli bir prekanseröz lezyondur. CIN 3, serviks kanseri değildir ancak tedavi edilmediğinde rahim ağzı kanserine ilerleme riski taşıyan yüksek dereceli hücresel değişiklikleri ifade eder.

Rahim ağzı iki farklı hücre tipi ile kaplıdır. Rahim ağzının vajinaya bakan dış kısmı skuamöz epitel ile, rahim ağzı kanalının iç kısmı ise glandüler epitel ile örtülüdür. Skuamöz epitel çok katlı epiteldir ve rahim ağzını dış ortamın zararlı etkenlerinden korur. CIN yalnızca skuamöz epitelde gelişen değişiklikleri tanımlar. Glandüler hücrelerde gelişen kanser öncülü lezyonlar ise farklı hastalıklar olarak değerlendirilir.

Günümüzde rahim ağzı kanseri taramasında smear testi ve yüksek riskli HPV testleri kullanılmaktadır. Bu testlerde anormallik saptanması durumunda kolposkopi yapılır ve gerekli görülen alanlardan biyopsi alınır. CIN 3 tanısı yalnızca biyopsi ile alınan dokunun patolojik incelemesi sonucunda konur.

Patolojik olarak CIN 3, epitel kalınlığının üçte ikisinden fazlasını kapsayan şiddetli hücresel değişiklik ile karakterizedir. Bu tanım, epitelin tamamını tutan tam kat lezyonları da kapsar. Geçmişte bu durum “şiddetli displazi” veya “karsinoma in situ” olarak adlandırılmıştır.

Güncel LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) sınıflamasında CIN 3, HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) olarak adlandırılır. Ayrıca 2019 ASCCP kılavuzlarında histolojik değerlendirme için CIN terminolojisi kullanılmaya devam edilmektedir.

CIN 3 tanısı, kolposkopi eşliğinde rahim ağzından alınan biyopsi örneğinin patoloji laboratuvarında mikroskop altında incelenmesiyle konur. Patolog, rahim ağzını örten hücre tabakasındaki değişiklikleri değerlendirerek tanıyı koyar.

Mikroskop altında bakıldığında CIN 3'te görülen hücresel değişiklikler, rahim ağzını örten epitel tabakasının üçte ikisinden fazlasını kaplar. Bazı hastalarda bu değişiklikler epitelin tamamını da tutabilir. Bu nedenle CIN 3, geçmişte şiddetli displazi veya karsinoma in situ olarak adlandırılan lezyonları da kapsar.

Patoloji raporlarında CIN 3 yerine HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) ifadesi de kullanılabilir. Güncel LAST terminolojisinde CIN 3, HSIL olarak adlandırılmaktadır.

CIN 3 Belirtileri Nelerdir?

CIN 3 çoğu zaman belirti vermez. HPV veya smear testindeki anormallik sonrası yapılan kolposkopik biyopsiyle saptanabilir. İlişki sonrası kanama, düzensiz kanama veya kalıcı akıntı varsa ayrıca değerlendirilmelidir; bu yakınmalar tek başına CIN 3 tanısı koydurmaz.

CIN 3 Ne Zaman Kansere Dönüşür?

Her hasta için geçerli bir ay veya yıl sınırı yoktur. CIN 3 kanser değildir; ancak ilerleme riski nedeniyle gebelik dışındaki hastalarda yalnızca beklemek standart yaklaşım değildir. Biyopsi sonucu değerlendirilerek tedavi planı oluşturulur. Başka bir hastanın bekleme süresini kendi durumunuza uygulamak doğru değildir. Tedavi zamanlaması; patoloji, lezyon özellikleri ve invazyon şüphesine göre belirlenir.

HSIL, CIN 2 ve CIN 3 Arasındaki Fark

HSIL yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon anlamına gelir. Doku incelemesinde CIN 2 ve CIN 3 bu gruptadır. Smear raporunda HSIL yazması tek başına biyopsiyle CIN 3 tanısı konduğu anlamına gelmez. CIN 2’de seçilmiş hastalarda yakın izlem seçeneği bulunabilir. CIN 3’te gebelik dışındaki hastalarda tedavi önerilir. Bu nedenle CIN 2 ve CIN 3 için takip kararları aynı şekilde verilmez.

CIN 3 Neden Oluşur?

CIN 3'ün gelişmesindeki en önemli neden insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonudur. Günümüzde HPV'nin rahim ağzı kanseri öncülü lezyonları ve rahim ağzı kanseri gelişimindeki temel etken olduğu kabul edilmektedir.

HPV ile rahim ağzı kanser öncüsü durumları arasındaki ilişki o kadar güçlüdür ki, birçok davranışsal, cinsel ve sosyoekonomik risk faktörünün etkisinin aslında HPV enfeksiyonuna bağlı olduğu gösterilmiştir.

Bununla birlikte HPV enfeksiyonu tek başına CIN 3 gelişmesi için yeterli değildir. HPV ile enfekte olan kadınların büyük çoğunluğunda yüksek dereceli rahim ağzı lezyonları veya rahim ağzı kanseri gelişmez. Bu nedenle HPV enfeksiyonu gerekli olsa da tek başına hastalığın oluşmasına neden olmaz.

Yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarının ve rahim ağzı kanserinin gelişmesinde iki temel faktör bulunmaktadır:

• Enfeksiyona neden olan HPV'nin tipi,
• HPV enfeksiyonunun uzun süre devam etmesi, yani kalıcı (persistan) hale gelmesi.

Bunun yanında sigara kullanımı ve bağışıklık sistemini etkileyen bazı durumlar da hastalığın gelişiminde rol oynayabilir.

HPV enfeksiyonundan sonra hastalık her zaman CIN 3'e ilerlemez. Çoğu HPV enfeksiyonu zaman içinde bağışıklık sistemi tarafından temizlenirken, özellikle yüksek riskli HPV tiplerinin uzun süre rahim ağzında kalması durumunda yüksek dereceli hücresel değişikliklerin gelişme olasılığı artar.

Hangi HPV Tipleri CIN 3'e Neden Olur?

Bugüne kadar 100'den fazla HPV tipi tanımlanmıştır. Bunların yaklaşık 40 tanesi kadın ve erkek genital bölgesini enfekte edebilir. Ancak bu HPV tiplerinin tamamı aynı riske sahip değildir. Bazı HPV tipleri yalnızca düşük dereceli hücresel değişikliklere neden olurken, bazıları yüksek dereceli rahim ağzı lezyonları ve rahim ağzı kanseri gelişimiyle güçlü şekilde ilişkilidir.

Toplumda görülen HPV tiplerinin dağılımı yaşanılan coğrafi bölgeye ve HPV aşılanma oranlarına göre değişiklik gösterebilir.

Bir kişide yaşamı boyunca farklı HPV tipleri görülebilir. Aynı zamanda birden fazla HPV tipi ile enfekte olmak da sık karşılaşılan bir durumdur. Bir HPV tipinin kazanılması ile başka bir HPV tipinin vücuttan temizlenmesi birbirinden bağımsız olaylardır. Yani bir HPV tipinin kaybolması diğer HPV tipinin de ortadan kalkacağı anlamına gelmez.

HPV tipi, enfeksiyonun nasıl seyredeceğini ve rahim ağzında oluşturabileceği hastalığın derecesini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle HPV tipleri genel olarak düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere iki gruba ayrılır.

Düşük riskli HPV tiplerinin en bilinenleri HPV 6 ve HPV 11'dir. Bu HPV tipleri insan hücresinin genetik yapısına entegre olmaz ve yalnızca düşük dereceli lezyonlar (CIN 1) ile iyi huylu genital siğillere neden olur. HPV 6 ve HPV 11, düşük dereceli rahim ağzı lezyonlarının yaklaşık %10'undan, genital siğillerin ise yaklaşık %90'ından sorumludur.

CIN 3 ise çoğunlukla yüksek riskli HPV tipleri ile ilişkilidir. Özellikle HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 ve HPV 58, yüksek dereceli rahim ağzı lezyonları (CIN 2 ve CIN 3) ile invaziv rahim ağzı kanseri gelişimiyle güçlü şekilde ilişkilidir.

Bununla birlikte bu HPV tipleri bazı kadınlarda düşük dereceli lezyonlarda da saptanabilir.

Yüksek riskli HPV tipleri arasında HPV 16 ve HPV 18, CIN 3 ve daha ileri lezyonların gelişmesi açısından en yüksek riske sahiptir. HPV 16 ve HPV 18, düşük dereceli lezyonların yaklaşık %25'inde, yüksek dereceli lezyonların %50–60'ında ve tüm rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70'inde saptanmaktadır.

HPV 16'nın oluşturduğu risk, diğer yüksek riskli HPV tiplerinden daha fazladır. Düşük dereceli lezyonu bulunan kadınlarda yapılan bir çalışmada, HPV 16 enfeksiyonu olan hastalarda iki yıl içinde CIN 3 veya daha ileri bir lezyon gelişme riski %30–40 olarak bulunurken, diğer yüksek riskli HPV tiplerinde bu risk %8–10 olarak saptanmıştır.

Benzer şekilde HPV 18 de rahim ağzı kanseri açısından orantısız derecede yüksek risk taşımaktadır. HPV genotiplemesi yapılan bir çalışmada, smear testi normal olmasına rağmen HPV 18 pozitif olan kadınlarda CIN 3 veya daha ileri lezyon görülme riski %3,0 olarak hesaplanmıştır. Buna karşılık HPV 16 ve HPV 18 dışındaki diğer yüksek riskli HPV tiplerinde aynı risk %1,3 olarak bulunmuştur.

Rahim ağzı kanserlerinin tamamı aynı HPV tipleriyle ilişkili değildir. Skuamöz hücreli rahim ağzı kanseri ile adenokarsinomda görülen HPV tipleri arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır.

HPV Uzun Süre Kalırsa CIN 3 Gelişir mi?

HPV enfeksiyonlarının büyük bölümü geçicidir. Özellikle genç kadınlarda görülen yeni HPV enfeksiyonlarının önemli bir kısmı bağışıklık sistemi tarafından zaman içinde temizlenir. Yeni gelişen HPV enfeksiyonlarının %50'den fazlası 6–18 ay içinde, %80–90'ı ise 2–5 yıl içinde ortadan kalkmaktadır.

CIN 3 gelişiminde en önemli noktalardan biri HPV'nin ne kadar süre rahim ağzında kaldığıdır. Yüksek riskli HPV enfeksiyonunun kalıcı (persistan) hale gelmesi, yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarının gelişmesinde temel rol oynar. Buna karşılık HPV enfeksiyonunun temizlenmesi, mevcut rahim ağzı lezyonlarının gerilemesiyle ilişkilidir.

HPV'nin neden bazı kadınlarda kısa sürede temizlenirken bazılarında uzun yıllar devam ettiği tam olarak bilinmemektedir. Genel olarak 6 ila 12 aydan uzun süre devam eden HPV enfeksiyonu kalıcı HPV enfeksiyonu olarak kabul edilir. HPV enfeksiyonu ne kadar uzun süre devam ederse, CIN gelişme riski de o kadar artar.

12 aydan uzun süre devam eden yüksek riskli HPV enfeksiyonu bulunan kadınların %21'inde, takip eden 30 ay içinde CIN 2 veya daha ileri derecede lezyon geliştiği gösterilmiştir. Bununla birlikte CIN 2 gelişen birçok hastada lezyon daha sonra gerileyebilir.

HPV enfeksiyonunun kalıcı olma olasılığı her kadında aynı değildir. Yaş ilerledikçe HPV'nin kalıcı hale gelme olasılığı artmaktadır. 55 yaşın üzerindeki kadınlarda yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının yaklaşık %50'si kalıcı olurken, 25 yaşın altındaki kadınlarda bu oran yaklaşık %20'dir.

HPV enfeksiyonunun ne kadar süredir devam ettiği de önemlidir. Uzun süredir saptanan HPV enfeksiyonlarının temizlenmesi, yeni saptanan enfeksiyonlara göre daha uzun zaman alabilir. Ayrıca yüksek riskli HPV tipleri, düşük riskli HPV tiplerine göre kalıcı olma eğilimindedir.

HPV enfeksiyonundan sonra bağışıklık sistemi virüse karşı bir yanıt oluşturur. Ancak bu yanıt her kişide aynı değildir. Bu nedenle bazı kadınlarda enfeksiyon kısa sürede ortadan kalkarken, bazılarında yıllarca devam ederek CIN 3 gelişimi için uygun ortam oluşturabilir.

HPV bulaştıktan sonra en sık görülen durum latent enfeksiyondur. Bu dönemde HPV rahim ağzında bulunmasına rağmen muayenede, smear testinde veya biyopside herhangi bir anormallik görülmeyebilir. HPV enfeksiyonu olan kadınların büyük bölümünde süreç bu şekilde ilerler.

Bazı kadınlarda ise aktif HPV enfeksiyonu gelişir. Bu dönemde virüs çoğalır ancak henüz insan hücresinin genetik yapısına yerleşmez. HPV'nin çoğalması sırasında hücrelerde çekirdek büyümesi, çok çekirdekli hücreler, koyu boyanan çekirdekler ve hücre çevresinde saydam halkalar gibi değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu değişiklikler genellikle enfeksiyondan 2–8 ay sonra görülür ve düşük dereceli lezyonların (LSIL) tipik özelliklerini oluşturur. HPV enfeksiyonu ortadan kalktığında bu hücresel değişiklikler de çoğu zaman geriler.

CIN 3 gelişmesine yol açan süreç ise farklıdır. Yüksek riskli HPV'nin hücre çoğalmasını etkileyen viral proteinlerinin uzun süreli etkinliği önem kazanır. HPV genetik materyali insan hücresinin genetik yapısına entegre olabilir; ancak entegrasyon her CIN 3 olgusunda bulunmaz ve ilerleme için zorunlu bir koşul değildir. Yüksek dereceli lezyonlar ve rahim ağzı kanseri yıllar içinde gelişebilen bu biyolojik süreçlerle ilişkilidir. Hücre çoğalmasını kontrol eden mekanizmaların bozulması, anormal hücrelerin kontrolsüz şekilde çoğalmasını kolaylaştırır.

Ancak HPV enfeksiyonu bulunan her kadında bu süreç yaşanmaz. Hastanın bağışıklık sistemi, enfeksiyondan sonra gelişen savunma yanıtı sayesinde çoğu zaman virüsü baskılar veya temizler. Bu nedenle HPV enfeksiyonu gerekli olsa da tek başına CIN 3 gelişmesi için yeterli değildir.

CIN 3 Cinsel Yolla Bulaşır mı?

CIN 3 bulaşıcı bir hastalık değildir. Ancak CIN 3'ün gelişmesindeki temel neden olan HPV enfeksiyonu cinsel temas yoluyla bulaşır. Bu nedenle CIN 3'ün kendisi değil, hastalığa yol açabilen HPV enfeksiyonu bulaşıcıdır.

Rahim ağzı kanseri ve kanser öncülü lezyonlar, hiç cinsel ilişki yaşamamış kadınlarda son derece nadir görülmektedir. Bu durum HPV'nin cinsel yolla bulaşmasının hastalığın gelişimindeki önemini göstermektedir.

HPV, cinsel olarak aktif bireylerde oldukça yaygın bir enfeksiyondur. Enfeksiyon riski yaşam boyu cinsel partner sayısı arttıkça yükselmekle birlikte, yalnızca tek bir cinsel partneri olan kişilerde de HPV enfeksiyonu görülebilir.

Yaşamı boyunca cinsel olarak aktif kadınların yaklaşık %75–80'i, 50 yaşına kadar en az bir kez genital HPV enfeksiyonu ile karşılaşmaktadır.

HPV enfeksiyonu rahim ağzında çoğu zaman hiçbir belirtiye neden olmaz. Kadınların büyük bölümü enfeksiyonu taşıdığını fark etmez. Enfeksiyon ancak genital siğil gelişmesi veya rahim ağzında hücresel değişikliklerin ortaya çıkması durumunda klinik olarak fark edilebilir. Bu nedenle HPV taşıyan birçok kadın kendisini tamamen sağlıklı hissederken CIN 3 gibi yüksek dereceli lezyonlar gelişebilir.

Kimler CIN 3 İçin Risk Altındadır?

HPV enfeksiyonu, CIN 3 gelişmesi için gerekli olan en önemli etkendir. Ancak HPV enfeksiyonu bulunan kadınların büyük çoğunluğunda CIN 3 gelişmez. Bu nedenle HPV tek başına yeterli değildir.

Bazı çevresel ve bağışıklık sistemi ile ilişkili faktörler, HPV enfeksiyonunun kalıcı hale gelmesini kolaylaştırarak CIN 3 gelişme riskini artırabilir.

Bağışıklık Sisteminin Baskılanması

Bağışıklık sisteminin zayıflaması, HPV enfeksiyonunun daha uzun süre devam etmesine ve yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarının gelişmesine zemin hazırlayabilir. Özellikle HIV enfeksiyonu bulunan kadınlarda CIN görülme sıklığı daha yüksektir. Bunun temel nedeni, bu hastalarda HPV enfeksiyonunun daha sık görülmesi ve daha uzun süre devam edebilmesidir.

Bağışıklık sistemi ne kadar baskılanmışsa HPV enfeksiyonunun kalıcı olma olasılığı da o kadar artmaktadır. Ayrıca organ nakli sonrası kullanılan bağışıklık baskılayıcı ilaçlar veya uzun süre immünsüpresif tedavi gerektiren bazı hastalıklar da CIN gelişme riskini artırabilir. Bu ilişki organ nakli yapılan hastalarda ve sistemik lupus eritematozus gibi hastalıklarda da gösterilmiştir.

Sigara Kullanımı

Sigara kullanımı ile HPV enfeksiyonu birlikte bulunduğunda CIN ve rahim ağzı kanseri gelişme riski belirgin şekilde artmaktadır. Sigara kullanımı arttıkça CIN gelişme riski de yükselmektedir. HPV pozitif sigara içen kadınlarda rahim ağzı kanseri riski, sigara içmeyen HPV pozitif kadınlara göre 2–4 kat daha yüksektir.

Sigara dumanındaki bazı maddeler rahim ağzı salgısında birikebilir. Bu maddeler rahim ağzı hücrelerinde değişikliklere neden olabileceği gibi bölgesel bağışıklık sistemini de zayıflatabilir. Bunun sonucunda yüksek riskli HPV enfeksiyonunun uzun süre devam etmesi kolaylaşabilir.

Uçuk Virüsü ve Klamidya CIN 3'e Neden Olur mu?

Klamidya, herpes simpleks virüsü (uçuk virüsü) ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların CIN 3 gelişimindeki rolü kesin olarak gösterilememiştir. Bu enfeksiyonların, HPV enfeksiyonuna maruz kalmış olmanın bir göstergesi olabileceği düşünülmektedir. Başka bir ifadeyle, bu enfeksiyonların doğrudan CIN 3'e neden olup olmadığı net değildir.

Diğer bir olasılık ise bu enfeksiyonların bağışıklık sistemini etkileyerek yüksek riskli HPV enfeksiyonunun rahim ağzında daha uzun süre kalmasına katkıda bulunmasıdır. HPV enfeksiyonunun kalıcı hale gelmesi ise CIN 3 gelişiminde önemli rol oynayan faktörlerden biridir. Bu nedenle herpes virüsü ve klamidyanın CIN 3 üzerindeki etkisinin doğrudan değil, HPV enfeksiyonunun devamlılığını kolaylaştırması yoluyla olabileceği düşünülmektedir.

Doğum Kontrol Hapları CIN 3 Riskini Artırır mı?

Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı, HPV pozitif kadınlarda rahim ağzı kanseri riskini artıran yardımcı bir faktör olarak bildirilmiştir. Ancak doğum kontrol hapı kullanımı ile CIN 3 arasındaki ilişkinin doğrudan mı olduğu, yoksa HPV'ye maruz kalmayı yansıtan dolaylı bir ilişki mi olduğu kesin değildir.

Ayrıca doğum kontrol hapı bırakıldıktan sonra bu artmış risk zamanla azalmaktadır. İlacın kesilmesinden yaklaşık 10 yıl sonra rahim ağzı kanseri riskinin hiç kullanmamış kişilerdeki düzeye geri döndüğü bildirilmiştir.

CIN 3 Önlenebilir mi?

CIN 3'ün önlenmesinde en önemli yöntemlerden biri HPV aşısıdır. Primer korunmanın temelini, rahim ağzı kanseri ve kanser öncülü lezyonlara neden olabilen yüksek riskli HPV tiplerine karşı yapılan aşılama oluşturur.

HPV aşısı yalnızca daha önce HPV ile hiç karşılaşmamış kişiler için değildir. Mevcut HPV enfeksiyonu bulunan veya daha önce CIN tanısı almış hastalarda HPV aşısının kullanımı ayrıca değerlendirilmektedir. Bu nedenle daha önce HPV enfeksiyonu geçirilmiş veya CIN tanısı alınmış olması, HPV aşısının her zaman gereksiz olduğu anlamına gelmez.

HPV cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olmasına rağmen prezervatif (kondom) tam koruma sağlamaz. Bu nedenle yalnızca kondom kullanımı HPV enfeksiyonunu ve buna bağlı gelişebilecek CIN 3'ü tamamen önleyemez.

İkincil korunmanın amacı CIN 3'ü değil, rahim ağzı kanserini önlemektir. Bu nedenle CIN tanısı alan hastalarda uygun takip ve gerektiğinde tedavi uygulanarak hastalığın invaziv rahim ağzı kanserine ilerlemesi engellenmeye çalışılır.

Rahim ağzı kanseri tarama programlarına düzenli katılmak, smear testi ve HPV testini önerilen aralıklarla yaptırmak, gerekli görüldüğünde kolposkopi ve biyopsi ile değerlendirilmek CIN 3'ün erken tanınmasını ve uygun zamanda tedavi edilmesini sağlar. Böylece hastalığın rahim ağzı kanserine ilerleme riski önemli ölçüde azaltılabilir.

CIN 3 Tedavisi

CIN 3 tedavisinde temel amaç, hastalığın invaziv rahim ağzı kanserine ilerlemesini önlemektir. Bu amaçla kullanılan cerrahi yöntemler iki gruba ayrılır: eksizyonel tedaviler ve ablatif tedaviler.

Eksizyonel tedavilerde rahim ağzındaki anormal doku çıkarılarak patolojik incelemeye gönderilir. Ablatif tedavilerde ise anormal doku yerinde tahrip edilir ve patolojik inceleme yapılabilecek bir doku örneği elde edilmez.

Günümüzde özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde tedavi gereken hastalarda LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), ablasyon yöntemlerinin büyük ölçüde yerini almıştır. Bunun en önemli nedenlerinden biri, eksizyon sırasında çıkarılan dokunun patoloji laboratuvarında ayrıntılı olarak incelenebilmesidir.

Dokunun değerlendirilmesi, tanının doğrulanmasına ve olası invaziv hastalığın dışlanmasına yardımcı olur.

Bu yaklaşım Dünya Sağlık Örgütü (WHO) önerileriyle de uyumludur. Dünya Sağlık Örgütü, LEEP uygulanabilen merkezlerde kriyoterapi yerine LEEP'in tercih edilmesini önermektedir. Benzer şekilde Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği (ASCCP) de CIN 1 tedavi edilecekse eksizyon veya ablasyonun uygulanabileceğini belirtirken, CIN 2 ve CIN 3 hastalarında eksizyonel tedaviyi ablasyona tercih etmektedir.

Tedavi yöntemi belirlenirken hem doktorun hem de hastanın birlikte değerlendirmesi gereken birçok faktör bulunmaktadır. Lezyonun rahim ağzındaki yeri, büyüklüğü, kolposkopik değerlendirmenin yeterli olup olmaması, daha önce tedavi uygulanıp uygulanmadığı, gebelik planı ve invaziv kanser şüphesi gibi birçok özellik hangi yöntemin seçileceğini etkileyebilir.

Bu nedenle CIN 3 tedavisi her hasta için bireysel olarak planlanmalıdır.

CIN 3 Tedavisinde LEEP Ne Zaman Tercih Edilir?

Rahim ağzındaki lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa ve kolposkopi sırasında lezyonun tamamı görülemiyorsa LEEP yapılmalıdır. Çünkü lezyonun sınırları tam olarak değerlendirilemediğinde yalnızca tahrip edilmesi, altta yatan daha ciddi bir hastalığın gözden kaçmasına neden olabilir.

Lezyon rahim ağzının dış yüzeyinin %75'inden fazlasını kaplıyorsa veya kriyoterapi probunun ulaşabileceğinden daha geniş bir alana yayılmışsa yine eksizyon (LEEP) tercih edilmelidir.

Endoservikal küretaj (ECC) sonucunda CIN 2 veya daha ileri derecede lezyon saptanması ya da derecelendirilemeyen bir CIN bulunması da eksizyon gerektiren durumlardan biridir. Çünkü bu durumda rahim ağzı kanalında bulunan lezyonun yaygınlığının değerlendirilmesi gerekir.

Daha önce CIN 2 veya daha yüksek dereceli bir lezyon nedeniyle eksizyon uygulanmış hastalarda tekrar tedavi gerekiyorsa, LEEP önerilen yöntemlerden biridir.

Rahim ağzında glandüler hastalık bulunması da eksizyonel değerlendirme gerektirir. Özellikle adenokarsinoma in situ (AIS) varlığında lezyonlar transformasyon zonunda veya endoservikal kanalda yer alabilir ve birbirinden bağımsız odaklar halinde (“skip lezyonlar”) bulunabilir. Bu nedenle hastalığın tanısını doğrulamak ve yaygınlığını değerlendirmek için eksizyonel biyopsi yapılması gerekir.

CIN 3 için LEEP uygulanan 1189 hastanın incelenmesi sonucunda 6 hastada (%0,5) mikroinvaziv skuamöz hücreli karsinom, 15 hastada (%1,3) ise adenokarsinoma in situ saptanmıştır.

Dikkat çekici olarak, mikroinvaziv skuamöz hücreli kanserlerin %33'ü, adenokarsinoma in situ olgularının ise %67'si sitoloji ve kolposkopi ile önceden fark edilememiştir. Bu bulgular CIN 3 sırasında LEEP ile elde edilen dokunun patolojik incelemesinin neden önemli olduğunu göstermektedir.

Tanısal belirsizlik bulunan hastalarda da LEEP önerilir. Kolposkopik değerlendirmenin yetersiz olduğu, skuamokolumnar bileşkenin veya lezyonun tamamının görülemediği hastalarda ya da smear testi ile kolposkopi sonuçlarının birbiriyle uyumsuz olduğu durumlarda eksizyon tercih edilir.

Örneğin 25 yaş ve üzerindeki bir hastada smear sonucunun HSIL olmasına rağmen kolposkopik biyopside yalnızca CIN 1 saptanması tanısal uyumsuzluk olarak kabul edilir ve ileri değerlendirme gerektirir.

Son olarak invaziv rahim ağzı kanseri şüphesi bulunan hastalarda da eksizyonel işlem yapılabilir. Bu sayede hem kesin tanı konulabilir hem de cerrahi sınırlar değerlendirilebilir. Ayrıca kolposkopik biyopsi örneğinde p16 immünohistokimyasal boyaması bazı hastalarda lezyonların sınıflandırılması ve risk değerlendirmesine katkı sağlayabilir.

LEEP'in nasıl yapıldığı, Lugol ile lezyonun değerlendirilmesi, tek parça eksizyon, spesimenin işaretlenmesi, ECC, kanama kontrolü, LEEP sonrası süreç ve olası riskleri için ayrı hazırladığım LEEP ameliyatı sayfasını inceleyebilirsiniz.

CIN 3 Hakkında Videolarım

CIN 3, yüksek dereceli rahim ağzı lezyonları ve tedavi süreci hakkında hazırladığım videoları aşağıdan izleyebilirsiniz.

CIN 3 İçin Hangi Tedavi En Etkilidir?

CIN 3 tedavisinde ya rahim ağzındaki hastalıklı dokunun çıkarılması ya da tahrip edilmesi seçenekleri vardır.

Hem eksizyon (çıkarılma) hem de ablasyon (tahrip) yöntemlerinde tedavi başarısının yüksek olduğu bildirilmektedir. Çalışmalarda her iki yöntemin de hastaların yaklaşık %90–95'inde başarılı olduğu gösterilmiştir.

Bununla birlikte mevcut bilimsel veriler ablasyonun eksizyon kadar etkili olduğunu kesin olarak ortaya koyamamıştır. Bu nedenle özellikle yüksek dereceli lezyonlarda eksizyon halen ön plandadır.

2022 yılında yayımlanan, 19.000'den fazla hastayı kapsayan ve 71 randomize ile gözlemsel çalışmayı değerlendiren çalışmada, en sık kullanılan eksizyon yöntemi olan LLETZ (LEEP) ile diğer tedavi yöntemleri karşılaştırılmıştır.

Bu analizde ablasyon uygulanan hastalarda tedavi başarısızlığı riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Lazer ablasyon uygulanan hastalarda tedavi başarısızlığı riski 1,8 kat, kriyoterapi uygulanan hastalarda ise yine 1,8 kat daha yüksek bulunmuştur.

Diğer bir çalışmada LEEP uygulanan hastalar ile kriyoterapi uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. Altıncı ay biyopsisinde hastalığın devam etme oranı LEEP uygulanan hastalarda %20,0, kriyoterapi uygulanan hastalarda ise %22,4 olarak bulunmuştur.

Aynı çalışmada 12. ay biyopsisinde hastalığın tekrar görülme oranı LEEP grubunda %26,6, kriyoterapi grubunda ise %31,0 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada LEEP hastalığın tedavisinde daha başarılı bulunmuştur.

Özellikle CIN 2 ve daha ileri derecedeki lezyonları bulunan hastalarda ve HIV pozitif kadınlarda, LEEP uygulanan hastalarda hastalığın devam etme riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.

2013 yılında yayımlanan başka bir çalışmada ise eksizyon ve ablasyon yöntemlerinden birinin diğerine üstün olduğunu kesin olarak gösterecek yeterli kanıt bulunmadığı belirtilmiştir.

Özet olarak CIN 3 tedavisinde kendi pratiğimde LEEP kullanıyor, rahim ağzını tahrip eden yöntemleri tercih etmiyorum.

Gebelik Planlayan Kadınlarda CIN 3 Tedavisi

Çocuk sahibi olmayı planlayan hastalarda CIN 3 tedavisi planlanırken, uygulanacak işlemin gelecekteki gebelik üzerine olası etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır.

Bazı hastalar eksizyonel tedavilerin gebelikle ilişkili bazı riskleri artırabilmesi nedeniyle ablatif tedavileri tercih edebilir.

Eksizyonel tedaviler rahim ağzından bir miktar dokunun çıkarılmasını gerektirir. Bu nedenle bazı çalışmalarda LEEP yapılmasının ikinci trimester gebelik kaybı, erken membran rüptürü (suların erken gelmesi) ve erken doğum riskinde artış ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Tahrip edici tedavilerde ise rahim ağzından doku çıkarılmaz. Bu nedenle teorik olarak rahim ağzının yapısı eksizyonel tedavilere göre daha iyi korunur ve gebelikle ilişkili olumsuz sonuçların daha az görülebileceği düşünülmektedir.

CIN 3 varlığının kendisi de, uygulanan tedavi yönteminden bağımsız olarak, erken doğum riskinde artış ile ilişkili olabilir. Bu nedenle gelecekte gebelik planlayan hastalarda tedavi seçimi yapılırken yalnızca uygulanacak işlemin değil, hastalığın kendisinin de gebelik üzerindeki olası etkileri göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu nedenle çocuk sahibi olmayı planlayan hastalarda tedavi kararını bireysel olarak veriyorum.

CIN 3 tedavisi jinekolojik onkoloji cerrahisi alanında sık değerlendirdiğimiz durumlardan biridir.

CIN 3 tedavisinde LEEP için İzmir'in yanı sıra Aydın, Manisa, Muğla ve Isparta'dan başvuran hastalarda jinekolojik onkolog olarak temel yaklaşımım öncelikle hastanın çocuk beklentisini sorgulamaktır.

Çocuk beklentisi olmayan ileri yaştaki hastalarda uygun olduğu durumlarda daha geniş bir LEEP operasyonuyla hastalıklı dokunun yeterli şekilde çıkarılması hedeflenebilir.

Çocuk beklentisi olan hastalarda ise rahim ağzında geniş ancak gereksiz yere derin olmayan bir eksizyon planlayarak, hastalıklı dokuyu çıkarırken rahim ağzında mümkün olduğunca sağlıklı doku bırakmayı hedefliyorum.

LEEP ile gelecekteki gebelik arasındaki ilişkiyi daha ayrıntılı anlattığım LEEP ve Gebelik sayfasını da inceleyebilirsiniz.

Gebelikte CIN 3 Tedavisi

Gebe olmak ile gelecekte gebelik planlamak farklı durumlardır. Gebelik sırasında CIN 3 saptandığında invaziv kanser dışlanarak uzman kolposkopisiyle izlem yapılır; yalnız CIN 3 için gebelikte tedavi önerilmez. ASCCP, yüksek dereceli lezyonlarda kolposkopi ve yaşa uygun testlerle 12–24 haftalık aralıklarla izlemi; eksizyonu ise kanser şüphesi olan durumlarla sınırlamayı önerir. Gebelikte ECC yapılmaz. Doğum sonrası kolposkopik değerlendirme en erken dört hafta sonra yapılır.

Kaynak: ASCCP gebelikte yönetim önerileri.

CIN 3 Tedavisinde Rahim Alınır mı?

Histerektomi (rahmin alınması), CIN 3 tedavisinde ilk tercih edilen yöntem değildir. Bunun nedeni, histerektominin LEEP veya diğer eksizyonel ve ablatif tedavilere göre daha büyük bir cerrahi girişim olması ve ciddi komplikasyon riskinin daha yüksek olmasıdır. Bu nedenle CIN 3 tanısı alan hastaların büyük çoğunluğunda öncelikle daha koruyucu tedavi yöntemleri tercih edilir.

Bununla birlikte bazı özel durumlarda rahmin alınması uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Bunlardan biri, CIN 2 veya CIN 3 nedeniyle yapılan eksizyon işleminden sonra cerrahi sınırların pozitif gelmesi, hastanın çocuk sahibi olmayı tamamlamış olması ve ek bir eksizyon işleminin yapılamaması durumudur. Bu hastalarda histerektomi düşünülebilir.

Bir diğer grup ise tekrarlayan veya devam eden CIN 2 ya da CIN 3 hastalarıdır. Hastanın doğurganlık beklentisi kalmamışsa ve yeniden LEEP yapılması mümkün değilse veya hasta tarafından tercih edilmiyorsa rahmin alınması tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.

Daha önce uygulanan tedavilere bağlı olarak rahim ağzında belirgin yapışıklık gelişmesi veya rahim ağzının ileri derecede kısalması da tekrar eksizyon yapılmasını güçleştirebilir. Bu durumlarda yeni bir LEEP işlemi hem komplikasyon riskini artırabilir hem de yapılacak değerlendirmelerin güvenilirliğini azaltabilir. Böyle hastalarda da rahmin alınması uygun bir seçenek olabilir.

Uzun süreli takip programına düzenli olarak gelemeyecek veya önerilen kontrolleri sürdüremeyecek hastalarda da, uygun koşullar oluştuğunda rahmin alınması değerlendirilebilecek seçeneklerden biridir.

Eğer invaziv rahim ağzı kanseri şüphesi varsa, histerektomi kararı verilmeden önce uygun biyopsi veya tanısal eksizyon ile ayrıntılı patolojik değerlendirme yapılmalıdır. Seçilmiş durumlarda ameliyat sırasında hızlı patolojik inceleme (frozen section) kullanılabilse de bu yöntem kalıcı kesitlerle yapılan ayrıntılı değerlendirmeye eşdeğer değildir. İnvaziv kanser doğrulandığında tedavi; evre, tümör boyutu, invazyon derinliği, lenfovasküler alan tutulumu ve diğer bulgulara göre yeniden planlanır. Standart veya radikal histerektomi dahil cerrahi seçenekler her hasta için otomatik olarak değil, uygun onkolojik değerlendirmeyle belirlenir.

CIN 3 için iki veya daha fazla LEEP işlemi uygulanan yaklaşık 500 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların %19'unda sonunda rahmin alınması gerekmiştir. Ayrıca 40 yaşın üzerindeki hastalarda histerektomi olasılığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

CIN 3 LEEP Sonrası İyileşir mi?

CIN 3 tedavisinden sonra hastaların büyük bölümünde başarılı sonuçlar elde edilir. Ancak tedavinin başarılı olması, hastalığın her zaman tamamen ortadan kalktığı veya tekrar etmeyeceği anlamına gelmez. Bu nedenle tedavi sonrasında düzenli takip büyük önem taşır.

CIN tedavisinden sonra hastalığın devam etmesi veya tekrar ortaya çıkması riskini artıran bazı önemli faktörler bulunmaktadır. Bunların başında yüksek riskli HPV'nin tedaviden sonra devam etmesi, özellikle HPV 16 pozitifliğinin altı ay veya daha uzun süre sürmesi gelir.

Tedavi sonrasında HPV enfeksiyonunun devam etmesi, hastalığın kalıcı olabileceğini veya tekrar gelişebileceğini düşündüren en önemli göstergelerden biridir.

Bir diğer önemli faktör rahim ağzındaki lezyonun büyüklüğüdür. Özellikle rahim ağzı yüzeyinin üçte ikisinden fazlasını kaplayan büyük lezyonlarda, tedavi sonrasında hastalığın devam etme veya tekrar etme olasılığı daha yüksektir.

Lezyonun endoservikal bezlere yayılmış olması (endoservikal gland tutulumu) da prognozu etkileyen önemli özelliklerden biridir. Bu hastalarda tedavi sonrasında kalıcı veya tekrarlayan hastalık riski daha yüksek olabilir.

Bu nedenle CIN 3 tedavisinin başarısı yalnızca uygulanan cerrahi yöntemle değerlendirilmez. Tedavi sonrasında HPV testi sonuçları, çıkarılan dokunun patoloji raporu, cerrahi sınırların durumu ve düzenli takip muayeneleri birlikte değerlendirilerek hastanın gelecekteki riski belirlenir.

CIN 3 tedavisi tamamlandıktan sonra takip süreci, tedavinin kendisi kadar önemlidir.

LEEP sonrası kanama, akıntı, iyileşme süreci ve günlük yaşama dönüş hakkında ayrıntılı bilgi için LEEP sonrası sayfasını inceleyebilirsiniz.

CIN 3 İçin LEEP Yapıldı, Cerrahi Sınır Ne Demek?

CIN 3 tedavisinden sonra patoloji raporunda yer alan en önemli bilgilerden biri cerrahi sınırların (marginlerin) durumudur.

Cerrahi sınırlar, çıkarılan dokunun kenarlarında CIN bulunup bulunmadığını gösterir. Cerrahi sınır durumu, tedavi sonrasında hastalığın devam etmesi veya tekrar etmesi açısından önemli bir belirteçtir.

Cerrahi Sınırlar Negatifse (Temiz) Ne Anlama Gelir?

Çıkarılan dokunun tümüyle alınmış olması durumunda CIN'nin tedavi edilme olasılığı oldukça yüksektir, ancak bunu kesin olarak kanıtlayacak uzun dönem veri sınırlıdır.

CIN 3 nedeniyle soğuk bıçak konizasyonu uygulanan ve cerrahi sınırları negatif olan 4.400'den fazla hastayı değerlendiren uzun dönem çalışmada, yeni yüksek dereceli lezyon gelişen hastalarda bu lezyonların saptanmasına kadar geçen ortanca süre yaklaşık 9 yıl (107 ay; 40–201 ay) olarak bildirilmiştir. Bu süre tüm grubun ortalama takip süresiyle aynı değildir; yüksek dereceli lezyon gelişmeyen grupta ortalama takip 18 yıl olarak raporlanmıştır.

Bu süre sonunda yeni bir yüksek dereceli sitolojik veya histolojik lezyon gelişme oranı yalnızca %0,35 olarak bulunmuştur.

Bu sonuç, cerrahi sınırların negatif olmasının tedavi başarısı açısından oldukça olumlu bir gösterge olduğunu ortaya koymaktadır. Bununla birlikte cerrahi sınırların temiz olması, uzun dönem takibin bırakılması anlamına gelmez.

Cerrahi Sınırlar Pozitifse Ne Anlama Gelir?

Cerrahi sınırları pozitif olan hastalarda, negatif cerrahi sınırlara sahip hastalara göre kalıcı veya tekrarlayan hastalık riski belirgin olarak daha yüksektir.

Ayrıca hastalığın tekrar etmesi yalnızca ilk birkaç yıl içinde değil, tedaviden yıllar sonra da görülebilir. Bir çalışmada ortalama nüks süresi yaklaşık dört yıl olarak bildirilmiştir.

Bu konuda yapılan 66 çalışmayı ve 35.000'den fazla hastayı içeren bir meta-analizde, cerrahi sınırları pozitif olan hastalarda herhangi bir derecedeki CIN'nin tekrar görülme riskinin, negatif veya sınır durumu belirsiz olan hastalara göre 5,47 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Aynı analizde yalnızca CIN 2 ve CIN 3 dikkate alındığında da benzer sonuç elde edilmiş; yüksek dereceli lezyon gelişme riski cerrahi sınırı pozitif olanlarda %18, negatif olanlarda ise %3 bulunmuştur.

CIN 3 nedeniyle soğuk konizasyon yapılan ve cerrahi sınırları pozitif olan 390 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada; dış sınırı pozitif olan hastalarda tekrarlama riski %17, yalnızca iç sınırı pozitif olanlarda %21, hem iç hem dış sınırın birlikte pozitif olduğu hastalarda ise %52 olarak bulunmuştur.

Aynı çalışmada 5 hastada erken evre kanser, 1 hastada ise Evre IB rahim ağzı kanseri geliştiği bildirilmiştir.

Bu nedenle pozitif cerrahi sınır önemlidir; ancak tek başına her hastaya aynı tedavinin uygulanması gerektiği anlamına gelmez. Hastanın yaşı, çocuk beklentisi, hangi sınırın pozitif olduğu, ECC sonucu, HPV durumu ve daha önce geçirdiği eksizyonlar birlikte değerlendirilmelidir.

CIN 3 İçin LEEP Yapıldı Ama CIN 3 Çıkmadı?

Bazen kolposkopi sırasında alınan biyopside CIN 3 tanısı konulmasına rağmen, daha sonra yapılan LEEP veya diğer eksizyon işlemlerinden çıkarılan dokuda CIN saptanmayabilir.

İlk bakışta bu durum hastalığın tamamen ortadan kalktığını düşündürebilir. Ancak bu hastalar dikkatli şekilde takip edilmelidir.

Biyopsi ile yüksek dereceli CIN tanısı doğrulandıktan sonra LEEP yapılan 670'den fazla hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların yaklaşık %14'ünde çıkarılan LEEP materyalinde CIN saptanmamıştır.

Buna rağmen bu hastalarda hastalığın tekrar etme oranı %24 olarak bulunmuştur. Bu oran, cerrahi sınırları pozitif olan hastalardaki %27'lik nüks oranına oldukça yakındır.

Bu nedenle LEEP materyalinde CIN görülmemesi, takip gereksiniminin ortadan kalktığı anlamına gelmez ve gözden kaçan bir CIN 3 hastalığının göstergesi olabilir.

CIN 3 İçin Tedavi Oldum, Takipte Yine HPV Çıktı?

CIN 3 tedavisinden sonra hastalığın tekrar edip etmeyeceğini öngörmede en önemli göstergelerden biri HPV testidir.

Tedavi sonrasında HPV'nin devam etmesi, hastalığın tekrarlama riskini belirlemede cerrahi sınırların durumundan bile daha başarılı bir belirteçtir. Bu nedenle günümüzde takipte temel yöntemlerden biri HPV testidir.

128 çalışmayı değerlendiren bir meta-analizde, tedavi sonrasında yüksek riskli HPV pozitifliğinin CIN 2 veya daha ileri derecedeki lezyonların tekrarını öngörmede cerrahi sınır durumundan daha yüksek bir güce sahip olduğu gösterilmiştir.

Cerrahi sınırların yüksek dereceli bir lezyonu tahmin etme başarısı %56, HPV testinin tahmin etme başarısı ise %91 olarak bulunmuştur. Her iki yöntemin birlikte değerlendirilmesi durumunda tahmin başarısı %99'a kadar yükselmektedir.

Cerrahi sınırları negatif olan hastalarda ileri lezyon gelişme riski %0,8 iken, cerrahi sınırları pozitif olan hastalarda bu risk %17 olarak bulunmuştur.

Benzer şekilde HPV testi negatif olan hastalarda tekrar riski %0,8, HPV testi pozitif olan hastalarda ise %28 olarak saptanmıştır.

Bu nedenle CIN 3 tedavisinden sonra yapılan HPV testi yalnızca enfeksiyonun devam edip etmediğini göstermekle kalmaz; aynı zamanda hastalığın tekrar gelişme olasılığı hakkında da önemli bilgiler sağlar. Tedavi sonrasında önerilen HPV kontrollerinin zamanında yapılması büyük önem taşır.

Takibin Neden Önemli Olduğuna Dair Bir Hasta Örneği

Manisa'dan başvuran bir hastamızda bu durumun önemini maalesef klinik olarak da tecrübe ettik. Hasta CIN 3 nedeniyle LEEP olmuş ancak sonrasında düzenli takibe gitmemişti.

LEEP'ten dört yıl sonra akıntı şikâyetiyle kadın doğum polikliniğine başvurmuş, MR incelemesi de yapılmış ancak sonuç normal olarak değerlendirilmişti.

Bize başvurduğunda yapılan muayenede rahim ağzı dışarıdan tamamen normal görünmesine rağmen, rahim ağzı kanalında yaklaşık 4 cm boyutunda ve idrar kesesine invaze olmuş bir tümör saptadık.

Bu örnek CIN 3 tedavisinde önemli bir noktayı gösteriyor: LEEP tedavisi kadar, tedavi sonrasındaki uzun dönem takip de hayati önem taşır.

HPV, CIN ve rahim ağzı kanseri arasındaki ilişki hakkında daha kapsamlı bilgi için jinekolojik onkoloji alanındaki diğer bilgilendirme içeriklerimi de inceleyebilirsiniz.

CIN 3 Tedavisi Oldum, Takibim Nasıl Olacak?

CIN 3 tedavisinden sonra takip; hastanın yaşına, uygulanan tedavi yöntemine, cerrahi sınır durumuna ve HPV test sonucuna göre planlanır.

Tedavi sonrası takipte temel amaç, kalıcı veya tekrarlayan CIN 3'ün erken saptanmasıdır.

25 yaş ve üzerindeki hastalarda tedavi sonrası takipte HPV testlerini tercih ediyoruz. HPV testi yapılamıyorsa smear testi kullanılabilir.

Cerrahi sınırları negatif olan ve LEEP ile tedavi edilen 25 yaş ve üzerindeki hastalarda ilk kontrol 6. ayda HPV testi ile yapılır.

HPV testi pozitif çıkarsa kolposkopi ve gerekli alanlardan biyopsi yapılır. ASCCP'nin 2023 açıklamasına göre tedavi sonrası HPV temelli ilk üç kontrol 6, 18 ve 30. aylarda yapılır. Üç test de negatifse, daha sonra HPV temelli testler en az 25 yıl boyunca üç yılda bir sürdürülür. Bu takip, hastanın genel sağlık durumu uygun olduğu sürece 65 yaşından sonra da gerekebilir.

25 yaş altındaki hastalarda takip daha farklıdır. Bu yaş grubunda ilk kontrol 6. ayda smear testi ile yapılır.

Smear testinde HSIL veya ASC-H saptanırsa kolposkopi ve biyopsi gerekir. LSIL veya daha düşük dereceli sonuçlar devam ederse yine kolposkopi ve biyopsi ile değerlendirme yapılır.

Sitoloji negatifse kontroller 6 ay aralıklarla 3 yıl sürdürülür. Sonuçlar negatif kalırsa yıllık smear ile takip edilir. Hasta 25 yaşına ulaştığında HPV temelli takibe geçilir.

25 yaş ve üzerindeki, gelecekte gebelik planı veya gebelik sonuçları konusunda öncelikli endişesi olmayan hastalarda pozitif cerrahi sınır veya pozitif ECC varlığında; tekrar LEEP, 6. ayda HPV temelli test veya kolposkopi ile gözlem kabul edilebilir seçenekler arasında değerlendirilebilir.

Takip sırasında kolposkopi gerektiğinde kolposkopik değerlendirme ve gerekli alanlardan biyopsi yapılır.

CIN 3 Tedavisinde Yaklaşımım

CIN 3 tedavisinde amaç yalnızca hastalıklı dokuyu çıkarmak değildir. Aynı zamanda rahim ağzının mümkün olduğunca sağlıklı yapısını koruyarak hastaya en uygun tedaviyi planlamaktır.

Bu nedenle her hastaya aynı genişlikte LEEP veya konizasyon uygulanmasının doğru olduğuna inanmıyorum.

Tedavi planını oluştururken hastanın yaşını, çocuk sahibi olma isteğini, kolposkopik bulgularını, lezyonun rahim ağzındaki yaygınlığını, transformasyon zonunun tipini ve patoloji bulgularını birlikte değerlendiriyorum.

Çocuk sahibi olmayı tamamlamış veya ileri yaşta olan hastalarda, uygun olduğu durumlarda daha geniş bir eksizyon yaparak hastalıklı dokunun güvenli cerrahi sınırlarla tamamen çıkarılmasını hedefliyorum.

Buna karşılık gelecekte gebelik planlayan genç hastalarda gereksiz doku kaybından kaçınmaya özen gösteriyorum. Bu hastalarda amacım, hastalıklı dokuyu tamamen çıkarırken rahim ağzında mümkün olduğunca fazla sağlıklı dokuyu koruyan, dengeli ve yeterli genişlikte bir eksizyon gerçekleştirmektir.

Her CIN 3 hastasının klinik özellikleri farklıdır. Bu nedenle tedavi kararının standart bir şablonla değil, hastaya özel olarak verilmesi gerektiğine inanıyorum.

LEEP işlemini nasıl gerçekleştirdiğim, işlem sırasında dikkat ettiğim noktalar, patolojik değerlendirme ve LEEP sonrası süreç hakkında ayrıntılı bilgi için LEEP ameliyatı sayfasını inceleyebilirsiniz.

CIN 3 ve diğer rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonların değerlendirilmesi, jinekolojik onkoloji alanındaki pratiğimin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

CIN 3 Tedavisi Hakkında Sık Sorulan Sorular

CIN 3 Tedavisi Ücreti ve Randevu Hazırlığı

Değerlendirme, uygulanacak işlem, anestezi gereksinimi, patolojik inceleme ve işlemin yapılacağı merkeze göre ücret değişebilir. Muayene, işlem, anestezi ve patolojinin ücrete dahil olup olmadığını randevu sırasında sorabilirsiniz. İzmir dışından, Aydın, Manisa, Muğla veya Isparta’dan gelecekseniz raporlarınızı önceden hazır bulundurmanız randevu planlamasını kolaylaştırır. Tedavi kararı muayene ve rapor değerlendirmesiyle verilir; yalnız WhatsApp yazışmasıyla kesinleştirilmez.

CIN 3 Tanısı ve Tedavi Planlaması

CIN 3 tanısı aldıysanız; kolposkopi ve biyopsi sonuçlarınız, HPV tipiniz, yaşınız, çocuk sahibi olma planınız ve lezyonun özellikleri birlikte değerlendirilerek size uygun tedavi ve takip planı oluşturulabilir.

Bilimsel Kaynaklar

Temel tedavi ve takip önerileri için aşağıdaki kılavuzlar ve çalışmalar kullanılabilir. Metindeki farklı çalışma oranları farklı hasta gruplarına aittir; kişisel sonuç garantisi değildir.

1. ASCCP 2019: Anormal tarama testleri ve servikal kanser öncülerinin risk temelli yönetimi
2. ASCCP: 2023’e kadar güncellemeler ve tedavi sonrası 6, 18, 30. ay kontrolleri
3. Athanasiou ve ark., 2022: Tedavi etkinliği ve erken doğum riski ağ meta-analizi
4. Kim ve ark., 2022: CIN 3’te endoservikal gland tutulumu ve klinik sonuçlar
5. CIN 3’te temiz cerrahi sınırla soğuk konizasyon sonrası uzun dönem sonuçlar
6. HPV 16 entegrasyonu ve servikal lezyonların biyolojisi