Vulva Kanseri
Rahim Kanserinde Kemoterapi
Seröz Tip Rahim Kanserinde Kemoterapi
Rahim seröz kanseri, endometrium kanserleri içinde daha saldırgan seyreden bir tümör tipidir. Bu nedenle tedavi planı yalnızca rahim içindeki hastalığın yaygınlığına göre değil, lenf bezlerine ve rahim dışına yayılma riski dikkate alınarak yapılır. Tümör rahimin kas tabakasına girmese bile lenf bezlerine sıçrama riski yüksek olduğu için pelvik ve paraaortik lenfadenektomi (lenf bezi ameliyatı) uygulanmaktadır. Rahim Seröz kanserinde rahim kans tabakasına giren tümrö olmasa bile lenf bezlerine sıçarama hastaların üçte birinden fazla bildirilmiştir.
Sadece ameliyat yapılıp ek tedavi verilmeyen,rahim kas tabakasına tümör girmemiş hastalarda nüks oranı %0 ile %30 arasında değişmektedir. Herhangi bir derecede rahim kas tabakasında tümör girmiş olan ve yalnızca ameliyat ile tedavi edilen hastalarda ise tekrarlama oranı %29 ile %80 arasında bildirilmiştir. Buna karşılık, tümör yalnızca polip içinde sınırlı ise rahim alındıktan sonra rahimde artık (rezidü) tümör saptanmayan hastalarda az sayıda nüks gösterilmiştir.
Rahim seröz kanserinde nüks şekli yumurtalık kanserine benzerlik gösterdiği için tedavi kararlarında kemoterapinin yeri önemlidir. Evre I seröz rahim kanserli 142 hastayı içeren Uterine Papillary Serous Carcinoma Consortium çalışmasında, ameliyata ek olarak radyoterapi ve kemoterapi değerlendirilmiştir. Bu çalışmada karboplatin ve paklitaksel ile verilen kemoterapi, radyoterapi veya yalnız cerrahiye göre nüks oranlarını belirgin şekilde azaltmıştır. Nüks oranları ışın grubunda %30, yalnız ameliyat grubunda %25 iken, kemoterapi alan hastalarda %11 olarak bildirilmiştir. Ayrıca 5 yıllık progresyonsuz sağkalımda iyileşme görülmüş, ancak 5 yıllık kansere özgü sağkalımda anlamlı iyileşme gösterilememiştir.
Evre I rahim seröz kanserli hastanın değerlendirdiği çalışmada, platin bazlı kemoterapinin hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım ile ilişkili olarak daha iyi sonuçlar sağladığı bildirilmiştir. Histerektomi (rahim alınması) materyalinde artık tümör saptanmayan hastalarda, uygulanan tedavi rejiminden bağımsız olarak nüks görülmemiştir. Bu nedenle evre IA olup histerektomi materyalinde artık tümör bulunmayan hastaların izlenebileceğini; bunun dışındaki evre I hastalara ise vajinal brakiterapi ile birlikte platin bazlı kemoterapi önerilmelidir.
Erken evre rahim seröz kanserinde adjuvan platin bazlı kemoterapi kullanımını destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır. Karboplatin ve paklitaksel, nüks veya metastatik endometrium kanserinde etkinliği bilinen bir tedavi rejimidir. Bu nedenle bu rejim, erken evre rahim seröz kanserinde de tedavi olarak değerlendirilmiştir. Karboplatin ve paklitaksel kemoterapisi alan hastalarda, radyoterapi olsun veya olmasın, nüks oranı %9,2 olarak bildirilmiştir. Buna karşılık nüks oranları yalnız radyoterapi sonrası %24, gözlem sonrası ise %30 olarak bulunmuştur.
Evre II rahim seröz kanserinde nüks riski daha da yüksektir. Fader ve arkadaşlarının çalışmasında evre IIA veya IIB hastalarda nüks oranı %36 olarak bildirilmiştir. Nükslerin çoğu pelvis dışındadır (%70) ve büyük kısmı kurtarma tedavisine uygun değildir (%84). Bu hasta grubunda karboplatin/paklitaksel tedavisi, radyoterapi ile birlikte veya radyoterapisiz verildiğinde, yalnız gözlem veya yalnız radyoterapiye göre sağkalım oranlarını anlamlı şekilde iyileştirmiştir. Dolayısıyla Evre II rahim seröz kanserinde hem kempterapi hem de radyoteraopi verilmesini sağlıyoruz. Hem radyoterapi hem de kemoterapi alan hastalarda nüks bildirilmemiştir.
Özellikle evre IA olup histerektomi materyalinde artık tümör saptanmayan olgularda gözlem düşünülebilir; ancak diğer evre I ve evre II hastalarda platin bazlı kemoterapi, sıklıkla vajinal brakiterapi veya radyoterapi ile birlikte değerlendirilmelidir. Rahim seröz kanseri riskli bir hastalık olduğu için kemoterapi bu hastalığın tedavisinde standart olarak uygulanır.
Berrak Hücreli Rahim Kanserinde Kemoterapi
Rahim berrak hücreli kanseri, endometrioid tip rahim kanserlerine göre daha kötü seyirli olan nadir ve agresif bir tiptir. Bununla birlikte, bu hastalarda en uygun tedavi yaklaşımı henüz net olarak belirlenmemiştir. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, tedavi kararları çoğu zaman geriye dönük çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır.
Rahimin berrak hücreli kanserine sahip 80 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, adjuvan vajinal brakiterapinin genel sağkalımı anlamlı şekilde iyileştirdiği gösterilmiştir. Vajinal brakiterapi uygulanan hastalarda ortalama genel sağkalım 140 ay olarak bulunurken, ek tedavi almayan hastalarda bu süre 50 ay olarak bildirilmiştir.
Aynı çalışmada ameliyat sonrası kemoterapinin progresyonsuz sağkalım veya genel sağkalım üzerinde anlamlı bir iyileşme sağlamadığı görülmüştür. Ancak çalışmanın hasta sayısının sınırlı olması ve zayıf tasarımı nedeniyle bu sonuçların dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir.
Berrak hücreli rahim kanserlerinde nüks oranlarının yüksek olması ve yüksek kalitede çalışmaların yetersizliği nedeniyle, izmirde rahim berrak hücreli kanseri için başvuran hastalarda kemoterapi ve radyoterapi birlikte verilmesine karar veriyoruz.
Rahim Karsinosarkomunda Kemoterapi
Rahim karkinosarkomu nadir görülen ancak saldırgan davranış gösteren bir rahim kanseri türüdür. Hastaların yaklaşık %60’ında tanı konulduğunda hastalık rahim dışına yayılmış durumdadır. Bu nedenle tedavide ilk adım genellikle cerrahidir. Cerrahi sırasında rahim, yumurtalıklar ve tüpler çıkarılır, ayrıca lenf bezleri değerlendirilir. Hastalık rahim dışına yayılmışsa, görülebilen tüm tümör dokusunun mümkün olduğunca çıkarılması sağkalımı olumlu yönde etkileyebilmektedir.
Karkinosarkomun tekrarlama riski yüksek olduğundan, erken evre hastalarda bile ameliyat sonrasında ek tedavi sıklıkla önerilmektedir. Ancak evre IA hastalarda ameliyat sonrası tedavinin sağkalımı kesin olarak artırdığını gösteren güçlü bilimsel veri yoktur. Erken evre hastaları inceleyen çok merkezli bir çalışmada, kemoterapi alan hastalarda hastalığın tekrar ortaya çıkmasına kadar geçen sürenin daha uzun olduğu gösterilmiş, ancak genel yaşam süresinde belirgin bir fark saptanmamıştır.
Ameliyat sonrasında verilen radyoterapinin hastalığın yeniden ortaya çıkmasını veya yaşam süresini belirgin olarak uzattığı gösterilememiştir. Buna karşın, radyoterapinin özellikle pelvis bölgesindeki tekrarlamaları azaltabileceği düşünülmektedir. Karkinosarkomun saldırgan yapısı nedeniyle birçok uzman, evre IA hastalarda bile kemoterapi uygulanmasını önermektedir.
Evre I ile IV arasındaki 206 hastayı içeren bir çalışmada, kemoterapi ile tüm karın bölgesine uygulanan radyoterapi karşılaştırılmıştır. Kemoterapi alan hastalarda hastalığın tekrarlama riski daha düşük bulunmuştur. Karın içinde hastalığın yeniden ortaya çıkma oranı radyoterapi alan hastalarda %29 iken, kemoterapi alan hastalarda %19 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte kemoterapi alan hastalarda vajinal bölgede tekrarlama ve sinir hasarına bağlı yan etkiler daha sık görülmüştür.
Rahim karkinosarkomunda günümüzde en sık kullanılan kemoterapi rejimlerinden biri karboplatin ve paklitaksel kombinasyonudur. İleri evre, tekrarlayan veya tedaviye rağmen devam eden hastalığı bulunan kadınlarda yapılan bir çalışmada bu tedavi ile hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı süre ortalama 8 ay, ortalama yaşam süresi ise 15 ay olarak bildirilmiştir.
Başka bir çalışmada ifosfamid ve paklitaksel birlikte uygulanmıştır. Bu kombinasyon, tek başına ifosfamid tedavisine göre daha yüksek yanıt oranı sağlamıştır (%45’e karşı %29). Ayrıca ortalama yaşam süresi 14 aya karşı 6 ay olarak bulunmuştur. Ancak bu tedaviyi alan hastalarda el ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma ve his kaybı gibi sinir sistemi yan etkileri daha sık görülmüştür.
İfosfamid ve sisplatin kombinasyonunun değerlendirildiği bir başka çalışmada ise hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı sürede artış sağlanmış (6 aya karşı 4 ay), ancak genel yaşam süresinde belirgin bir iyileşme gösterilememiştir (9 aya karşı 8 ay).
Mevcut çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde, karboplatin ve paklitaksel kombinasyonu rahim karkinosarkomunda en sık tercih edilen kemoterapi seçeneklerinden biri olarak kabul edilmektedir. Kliniğimize rahim karsinosarkomlarında kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonunun verilmesini sağlıyoruz.
İleri Evre Rahim Kanserinde Kemoterapi
Rahim kanseri rahim dışına yayıldığında tedavinin temelini mümkün olduğunca fazla tümör dokusunun cerrahi olarak çıkarılması oluşturur. Yaptığımız sitoredüktif cerrahinin faydası tartışılmazdır. Cerrahiden sonra ise çoğu hastada platin bazlı kemoterapi uygulanır.
Rahim kanserinde en sık kullanılan kemoterapi rejimleri karboplatin ve paklitaksel kombinasyonu ile sisplatin, doksorubisin ve paklitakselden oluşan üçlü ilaç kombinasyonudur (TAP).
Yapılan çalışmalarda sisplatin ve doksorubisin kombinasyonu, tek başına doksorubisine göre daha yüksek yanıt oranı sağlamıştır (%42’ye karşı %25). Ayrıca hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı süre de daha uzun bulunmuştur (5,7 aya karşı 3,8 ay). Ancak genel yaşam süresinde anlamlı bir fark gösterilememiştir.
GOG-177 çalışmasında evre III ve IV rahim kanserli 273 kadın değerlendirilmiştir. Sisplatin ve doksorubisin alan hastalar ile sisplatin, doksorubisin ve paklitakselden oluşan TAP tedavisi alan hastalar karşılaştırılmıştır. TAP tedavisi alan hastalarda tedaviye yanıt oranı, hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı süre ve genel yaşam süresi daha iyi bulunmuştur. Bununla birlikte ciddi sinir sistemi yan etkileri TAP grubunda daha sık görülmüştür (%12’ye karşı %1).
Daha sonraki çalışmalar, doksorubisinin tedaviden çıkarılmasının yan etkileri azaltabileceğini göstermiştir. Bu nedenle karboplatin ve paklitaksel kombinasyonu giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. GOG-209 çalışmasının ilk sonuçlarında, karboplatin ve paklitaksel ile TAP tedavisinin benzer yanıt oranları, benzer hastalıksız yaşam süreleri ve benzer genel sağkalım sonuçları sağladığı bildirilmiştir.
Rahim kanserinin karın içinde tekrarlayabilmesi nedeniyle tüm karın bölgesine radyoterapi uygulanmasının yararı da araştırılmıştır. Ancak yapılan çalışmalarda kemoterapi alan hastalarda, tüm karın radyoterapisi uygulanan hastalara göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir.
Zamanla araştırmacılar kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanılmasının daha iyi sonuç sağlayıp sağlamayacağını değerlendirmiştir. Evre III ve IV rahim kanserli 109 hastayı inceleyen bir çalışmada, önce kemoterapi, ardından radyoterapi ve sonrasında tekrar kemoterapi uygulanması (“sandviç tedavi”) en başarılı yaklaşım olarak bulunmuştur. Bu yöntemde 3 yıllık genel sağkalım oranı %88, hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı oran ise %69 olarak bildirilmiştir. Aynı oranlar radyoterapi sonrası kemoterapi alan hastalarda sırasıyla %54 ve %47, kemoterapi sonrası radyoterapi alan hastalarda ise %57 ve %52 bulunmuştur. Tedavi sıralaması değişse de yan etki oranlarında belirgin fark saptanmamıştır.
Yüksek riskli rahim kanserli hastalarda yapılan başka bir çalışmada, pelvik radyoterapi ve vajinal brakiterapi sonrasında sisplatin ve paklitaksel kemoterapisi uygulanmıştır. Dört yıllık takipte evre IC, IIA ve IIB hastalarda hiç nüks görülmemiştir. Dört yıllık hastalıksız sağkalım oranı %72, genel sağkalım oranı ise %77 olarak bildirilmiştir.
Bir başka çalışmada üç kür karboplatin ve dosetaksel kemoterapisinin ardından radyoterapi, sonrasında tekrar üç kür kemoterapi uygulanmıştır. Beş yıllık hastalıksız sağkalım oranı %64, genel sağkalım oranı ise %71 olarak bulunmuştur. Ancak ciddi kan değerleri düşüklüğü gibi yan etkiler sık görülmüştür.
Lenf bezlerine yayılmış evre IIIC rahim kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada, radyoterapi uygulanan hastalarda pelvis bölgesinde hastalığın tekrarlamama oranı, hastalığa bağlı yaşam süresi ve genel yaşam süresi daha yüksek bulunmuştur. Bu nedenle lenf bezlerine yayılım gösteren hastalarda tedaviden radyoterapinin çıkarılması, bölgesel nüks riskini artırabilmektedir.
Karın yıkama sıvısında kanser hücrelerinin saptanması günümüzde FIGO evrelemesinin bir parçası değildir. Bununla birlikte bazı çalışmalar pozitif periton sitolojisinin yaşam süresini olumsuz etkileyebileceğini göstermiştir. İzmirde ileri evre rahim kanseri ameliyatı yaptığımız hastalarda ameliyat sonrasıdan kemoterapi hastalığın tipi, nüks riski hastanı yaşı ve yandaş hastalıkları gibi tüm bulguları ele alarak karar veriyoruz.
Rahim Sarkomlarında Kemoterapi
Leiomyosarkomda Kemoterapi
Leiomyosarkom, rahmin düz kas dokusundan gelişen ve uzak organlara yayılma eğilimi yüksek olan agresif bir tümördür. Tanı çoğu zaman ameliyat öncesinde konulamaz ve genellikle rahmin çıkarılmasından sonra yapılan patolojik inceleme ile kesinleşir. Lenf bezi tutulumu nadir görülür ve olguların yaklaşık %3 ila %11’inde saptanır. Bu nedenle lenf bezlerinin çıkarılmasının sağkalımı artırdığı gösterilememiştir.
Rahim leiomyosarkomunda kemoterapinin rolünü değerlendiren çalışmalar sınırlıdır. Gemcitabin ve dosetaksel kombinasyonu ile yapılan tedavilerde hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı sürede uzama bildirilmiştir. Ayrıca doksorubisin, ifosfamid, paklitaksel ve gemcitabin gibi ilaçlarla da tam veya kısmi yanıtlar elde edilebilmiştir.
Erken evre hastalıkta ameliyat sonrası kemoterapinin yararı kesin olarak gösterilememiş olsa da gemcitabin ve dosetaksel kombinasyonunun fayda sağlayabileceği düşünülmektedir. Radyoterapi yerel nüksleri azaltabilse de yaşam süresini uzattığı gösterilememiştir.
Daha önce kemoterapi almış ve hastalığı ilerlemiş leiomyosarkom hastalarında trabektedin isimli ilaç da değerlendirilmiştir. Faz III bir çalışmada trabektedin, dakarbazin ile karşılaştırılmış ve hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı süre 4,2 aya karşı 1,5 ay olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar nedeniyle trabektedin, antrasiklin bazlı kemoterapi sonrasında hastalığı ilerleyen leiomyosarkom hastalarında kullanmayı düşündüğümüz ilaçlar arasındadır.
Endometrial Stromal Sarkomda Kemoterapi
Endometrial stromal sarkomun temel tedavisi ameliyattır. İzmirde endometrial stromal sarkom tanısı almış hastalarda ilk önce rahim ve yumurtalıkların alınması ameliyatını uygularız. Leiomyosarkomda olduğu gibi lenf bezlerinin çıkarılmasının sağkalımı artırdığı gösterilememiştir.
Bu tümörlerin önemli bir kısmında östrojen ve progesteron reseptörleri bulunduğu için hormon tedavileri önemli bir yer tutmaktadır. Medroksiprogesteron asetat ve megestrol asetat ile ameliyat sonrası dönemde fayda sağlandığı bildirilmiştir. Bir çalışmada progestin tedavisine yanıt oranı %76 olarak bulunmuştur.
Yumurtalıkları korunmuş menopoz öncesi kadınlarda GnRH agonistleri de kullanılabilmektedir. Gnrh analogları yumurtalıkları baskılayarak östrojen reseptörlerini baskılayarak endometrial stromal sarkomun tekrarlamasını engellemeyi amaçlarız. Aromataz inhibitörü olan letrozol ile yapılan bir çalışmada yanıt oranı %88 olarak bildirilmiştir.
Biz kliniğimizde endometrial stromal sarkomu olan hastalarda reseptör pozitif ise hormon tedavisi başlarız.
Bu tümörler genellikle yavaş seyirli olduğu için radyoterapi çoğu zaman önermeyiz. Hormon tedavilerinin etkisiz kaldığı durumlarda ise ifosfamid ve doksorubisin gibi kemoterapi ilaçlarını kullanabiliriz.
Rahim Adenosarkomunda Kemoterapi
Rahim Adenosarkomlar birçok açıdan endometrial stromal sarkoma benzer özellikler gösterir. Adenosarkomlarda öncelikle rahim ve yumurtalıkların alınması ameliyatını gerçekleştiririz. Bu tümörlerde de östrojen ve progesteron reseptörleri sıklıkla pozitif olduğu için hormon tedavileri değerlendirilebilir.
Ancak sarkomatöz aşırı büyüme gösteren hastalarda prognoz daha kötüdür ve hormon tedavilerine yanıt daha düşük olabilir. Bu hasta grubunda kemoterapinin etkinliğini değerlendiren yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Tekrarlayan rahim Kanserinde Kemoterapi
Rahim kanseri tedavi sonrasında tekrarladığında uygulayacağımız tedaviyi, hastalığın nerede nüks ettiğine ve daha önce hangi tedavilerin uygulandığına göre belirleriz
Rahim kanseri yalnızca vajinanın üst kısmında tekrarlamış ve hasta daha önce radyoterapi almamışsa, radyoterapi tek başına etkili bir tedavi seçeneğidir. Çalışmalarda 5 yıllık bölgesel kontrol oranları %42 ile %65 arasında, genel sağkalım oranları ise %31 ile %53 arasında bildirilmiştir. PORTEC çalışmasında vajinal bölgede nüks gelişen hastalarda 5 yıllık genel sağkalım oranı %65 olarak bulunmuştur. Bu yüksek oranın, hastalığın erken dönemde saptanmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Rahim kanserinde sadece vajinada gerçekleşen nükleri değerlendiren başka bir çalışmada ise 5 yıllık genel sağkalım oranı %43, lokal kontrol oranı ise %75 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte kurtarma amacıyla uygulanan radyoterapi ciddi yan etkilere neden olabilmektedir. Şiddetli yan etkilerin görülme oranı yaklaşık %10’a ulaşabilmektedir.
Daha önce radyoterapi almış hastalarda vajinal nüks gelişmesi durumunda hastalığın seyri daha kötüdür. Bu hastalarda tedavi seçenekleri genellikle kemoterapiyi içerir. Bazı hastalarda ek radyoterapi veya cerrahi tedavi de düşünülebilir. Daha önce ışınlanan bölgelerde gelişen sınırlı nükslerde ameliyatla tümörün çıkarılması mümkün olabilir. Çok seçilmiş hastalarda uygulanan pelvik ekzenterasyon sonrasında 5 yıllık sağkalım oranları %20 ile %40 arasında bildirilmiştir. Ancak bu ameliyat sonrasında komplikasyon oranları %50’ye kadar ulaşabildiğinden yalnızca uygun hastalarda tercih edilmektedir.
Kanser pelvis içinde veya karın boşluğunda tekrar ortaya çıktığında, mümkün olan hastalarda tümör yükünü azaltmaya yönelik cerrahi girişimler yaşam süresini uzatabilir. Çalışmalarda sitoredüktif cerrahi ile yaşam süresinde 9 ila 35 aylık artış bildirilmektedir. Ancak bu konuda yüksek kalitede çalışmalar sınırlıdır ve hasta seçimi büyük önem taşımaktadır.
Metastatik veya yaygın nüks eden rahim kanserinde ilk tercih edilen sistemik tedavi platin bazlı kemoterapidir. Birden fazla ilacın birlikte kullanıldığı kemoterapi rejimlerinin, hastalığın ilerlemeden kontrol altında kaldığı süreyi ve genel yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir.
Daha önce kemoterapi alan hastalarda yeniden tedavi planlanırken, son kemoterapinin üzerinden geçen süre dikkate alınır. Eğer kemoterapinin tamamlanmasından sonra 6 ay veya daha uzun süre geçmişse, tekrar platin bazlı kemoterapi uygulanabilmektedir. GOG tarafından yapılan bir çalışmada, ameliyat sonrası verilen kemoterapinin tamamlanması ile ikinci basamak tedavinin başlanması arasında 6 aydan uzun süre bulunan hastalarda hayatta kalma şansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Kemoterapi sonrasında 6 aydan daha kısa sürede hastalığın tekrar etmesi veya ilk tedavi sırasında ilerleme göstermesi durumunda ise genellikle tek ilaçlı tedaviler tercih edilir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar doksorubisin, paklitaksel, lipozomal doksorubisin, ifosfamid ve dosetakseldir. Bazı hastalarda bevacizumab, oksaliplatin ve topotekan gibi ilaçlar da tedavi seçenekleri arasında yer alabilmektedir.