Gebelikte Kolposkopi Nedir?

Gebelikte kolposkopi, rahim ağzının kolposkop adı verilen büyütücü optik sistem yardımıyla ayrıntılı olarak değerlendirilmesidir. Gebelik sırasında rahim ağzında hem normal gebeliğe bağlı değişiklikler hem de HPV enfeksiyonu veya smear testi anormallikleriyle ilişkili değişiklikler görülebilir. Bu nedenle gebelikte kolposkopi, standart bir jinekolojik muayeneden daha ayrıntılı ve daha dikkatli bir değerlendirme gerektirir.

Gebelikte kolposkopinin temel amacı, anormal smear sonucu veya yüksek riskli HPV testi sonrasında rahim ağzında kanser öncüsü lezyon olup olmadığını değerlendirmek ve en önemlisi invaziv rahim ağzı kanserini dışlamaktır. Gebelik sırasında saptanan yüksek dereceli lezyonların kısa gebelik süresi içinde kansere ilerleme olasılığı düşüktür. Bu nedenle çoğu hastada amaç hemen tedavi etmek değil, güvenli şekilde tanı koymak ve doğum sonrasına kadar doğru izlem planını oluşturmaktır.

Gebelikte kolposkopi, deneyimli hekim tarafından yapıldığında anne ve bebek açısından güvenli kabul edilen bir tanısal işlemdir. Kolposkop cihazı vücuda girmez; rahim ağzını dışarıdan büyüterek görmeyi sağlar. İşlem sırasında gerekirse rahim ağzından hedefe yönelik küçük biyopsiler alınabilir. Ancak gebelikte her işlemde olduğu gibi karar kişiye özel verilir ve gereksiz girişimlerden kaçınılır.

Gebelikte rahim ağzı, gebelik dışı döneme göre daha kanlı, ödemli ve hassas görünür. Bu fizyolojik değişiklikler bazen kanser öncüsü lezyonları taklit edebilir. Bu nedenle gebelikte kolposkopi, yalnızca cihazı kullanmayı değil, gebelikte rahim ağzının normal görünümünü ve gebeliğe özgü yanıltıcı bulguları tanımayı da gerektirir.

Gebelikte Kolposkopi Neden Yapılır?

Gebelikte kolposkopi en sık anormal smear testi nedeniyle yapılır. Gebelik sırasında smear sonucunda yüksek dereceli hücresel değişiklik şüphesi varsa, rahim ağzının kolposkopi ile değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme, özellikle CIN2 ve üzeri hastalık olasılığı bulunan hastalarda önemlidir. Amaç, gebeliğin doğal seyrini bozmadan invaziv hastalık olasılığını dışlamaktır.

Daha önce düzenli rahim ağzı taraması yaptırmamış gebelerde ilk başvuruda Pap smear ve uygun yaş grubunda HPV testi yapılması önerilebilir. Özellikle 30 yaş ve üzerindeki hastalarda HPV testi tarama sürecinin bir parçası olarak değerlendirilebilir. Eğer bu testler CIN2 veya daha yüksek dereceli hastalık şüphesi oluşturuyorsa kolposkopi gerekir.

Gebelikte anormal smear sonucu saptanan her hastada yaklaşım aynı değildir. Sitolojik bulgunun derecesi, HPV testi sonucu, hastanın daha önceki tarama öyküsü, daha önce LEEP veya konizasyon geçirip geçirmediği, rahim ağzının kolposkopik görünümü ve gebelik haftası birlikte değerlendirilir.

Gebelikte kolposkopi yapılmasının en önemli nedeni, rahim ağzı kanserini gözden kaçırmamaktır. Gebelikte rahim ağzı kanseri nadir olsa da görülebilir. Gebelik sırasında rahim ağzının normal gebelik değişiklikleri nedeniyle farklı görünmesi, bazen tanıyı zorlaştırabilir. Bu nedenle şüpheli olgularda kolposkopik değerlendirme ertelenmemelidir.

Gebelikte Kolposkopinin Temel Amacı

Gebelikte kolposkopinin temel amacı tedavi yapmak değil, doğru tanı koymaktır. Özellikle yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar gebelik süresi içinde çoğu zaman hızlı malign ilerleme göstermez. Bu nedenle gebelikte saptanan displazilerde cerrahi tedavi genellikle doğum sonrasına ertelenir.

Gebelikte kolposkopi ile cevaplanması gereken en önemli soru şudur: İnvaziv rahim ağzı kanseri var mı? Eğer invaziv hastalık düşünülmüyorsa, yüksek dereceli lezyonlar çoğu zaman gebelik boyunca belirli aralıklarla izlenir. Doğumdan sonra rahim ağzındaki gebeliğe bağlı değişiklikler geriledikten sonra yeniden değerlendirme yapılır.

Bu yaklaşımın önemli bir nedeni, gebelikte yapılan servikal cerrahi işlemlerin kanama ve erken doğum gibi riskleri artırabilmesidir. Bu nedenle gebelikte LEEP veya konizasyon gibi işlemler yalnızca invaziv kanser şüphesi hedefe yönelik biyopsi ile netleştirilemiyorsa düşünülür.

Gebelikte kolposkopi, anne adayını gereksiz cerrahiden korurken, ciddi hastalıkların da gecikmeden saptanmasına yardımcı olur. Bu denge gebelikte kolposkopinin en kritik yönüdür.

Gebelikte Rahim Ağzında Görülen Fizyolojik Değişiklikler

Gebelik sırasında rahim ağzında önemli fizyolojik değişiklikler oluşur. Serviks ödemli ve hipertrofik hale gelir; yani sıvı tutulumu nedeniyle hacmi artar. Bu durum rahim ağzının daha büyük, daha yumuşak ve daha damarlı görünmesine neden olur. Artan kanlanma nedeniyle servikste mavimsi bir renk değişikliği görülebilir.

Gebelik ilerledikçe skuamokolumnar bileşke daha sık görülebilir hale gelir. Gebeliğin erken döneminde görülemeyen dönüşüm zonu, birkaç hafta sonra tekrar yapılan kolposkopide daha belirgin hale gelebilir. Ancak gebelik haftası ilerledikçe değerlendirme her zaman kolaylaşmaz. Özellikle 30. haftadan sonra yeterli kolposkopik değerlendirme bazı hastalarda zorlaşabilir.

Gebelikte endoservikal glandüler epitel daha aktif hale gelir ve bol miktarda mukus salgılar. Bu yoğun mukus, kolposkopik değerlendirmeyi güçleştirebilir. Ayrıca glandüler epitelin belirginleşmesi ve damarlanmasının artması, deneyimsiz değerlendirmelerde kanser şüphesiyle karıştırılabilir.

Gebelikte stromal hücrelerde hipertrofi gelişebilir ve psödo-punktuasyon adı verilen düzenli noktasal görünüm ortaya çıkabilir. Bu görünüm, displaziye bağlı düzensiz punktuasyondan ayırt edilmelidir. Psödo-punktuasyonda genellikle asetobeyaz boyanma yoktur ve noktalanma düzenlidir.

Asetik asit uygulandığında gebelikte hem displastik epitelde hem de immatür metaplazide beyazlaşma daha belirgin olabilir. Bu nedenle gebelikte asetobeyaz reaksiyon daha yoğun görülebilir ve yanlışlıkla daha ciddi lezyon gibi yorumlanabilir.

Gebelikte servikste desidualizasyon da görülebilir. Desidual değişiklikler bazen HSIL veya skuamöz hücreli karsinomla karıştırılabilir. Servikal desidua, polip benzeri görünümler oluşturabilir ve temasla kanayabilir. Şüphe varsa hedefe yönelik biyopsi tanıyı netleştirir.

Gebelikte Kolposkopiyi Zorlaştıran Bulgular

Gebelikte kolposkopiyi zorlaştıran en önemli durum, normal gebelik değişikliklerinin kanser öncüsü lezyonları taklit edebilmesidir. Artmış kanlanma, ödem, mukus fazlalığı, belirgin glandüler epitel, psödo-punktuasyon ve desidual değişiklikler kolposkopik yorumu güçleştirebilir.

Gebelikte yoğun asetobeyaz reaksiyon tek başına yüksek dereceli lezyon anlamına gelmez. Çünkü immatür metaplazi de gebelikte daha yoğun asetobeyaz görünüm verebilir. Bu nedenle değerlendirme sırasında sınırlar, yüzey yapısı, damar paterni, mozaik, punktuasyon ve klinik bağlam birlikte incelenmelidir.

Desidual polipler veya servikal desidualizasyon, bazen invaziv hastalıkla karıştırılabilecek eksofitik ve kanayan lezyonlar şeklinde görülebilir. Bu tür durumlarda yalnızca görüntüye dayanarak kesin karar vermek doğru değildir. Şüphe devam ediyorsa hedefe yönelik biyopsi yapılmalıdır.

Gebelikte kondilomlar da görülebilir. Tipik kondilomların her zaman biyopsiyle doğrulanması gerekmez. Ancak yaygın vulva, vajina ve serviks tutulumu varsa doğum şekli açısından ayrıca değerlendirme gerekebilir.

Gebelikte Kolposkopi Nasıl Yapılır?

Gebelikte kolposkopik muayene temel olarak gebe olmayan hastadaki muayeneye benzer. Hasta jinekolojik muayene pozisyonuna alınır, spekulum yerleştirilir ve rahim ağzı kolposkopla büyütülerek değerlendirilir. Ancak gebelikte vajinal duvarlar daha dolgun ve hassas olabileceğinden spekulum seçimi önemlidir.

Rahim ağzını iyi görebilmek için spekulum kanatlarının yeterli genişlikte olması gerekir. Bazı durumlarda vajinal duvarların görüş alanını kapatmaması için spekulum üzerine koruyucu kılıf veya kondom yerleştirilip ucu kesilerek kullanılabilir. Bu teknik vajinal duvarların yana itilmesine yardımcı olur ve serviksin daha iyi görülmesini sağlar.

Muayene sırasında rahim ağzına asetik asit uygulanır ve şüpheli alanlar değerlendirilir. Gerekirse Lugol testi de yapılabilir. Ancak gebelikte bu testlerin verdiği görüntülerin gebelik dışı dönemden farklı olabileceği unutulmamalıdır.

Gebelikte kolposkopide amaç mümkün olan en iyi görsel değerlendirmeyi yapmak, invaziv hastalık şüphesi varsa bunu hedefe yönelik biyopsi ile netleştirmek ve gereksiz girişimlerden kaçınmaktır.

Gebelikte Kolposkopik Biyopsi Güvenli midir?

Gebelikte hedefe yönelik servikal biyopsi gerekli durumlarda yapılabilir. Kolposkopi ile hedeflenen biyopsi gebeliğin herhangi bir döneminde uygulanabilir ve fetüs için artmış risk oluşturmaz. Biyopsi kararı, özellikle invaziv hastalığın dışlanması gereken durumlarda önemlidir.

Gebelikte kolposkopik değerlendirme, dokulardaki fizyolojik değişiklikler nedeniyle gebelik dışı döneme göre daha az güvenilir olabilir. Bu nedenle şüpheli alanlardan biyopsi alınması tanısal doğruluğu artırır. Ancak biyopsi gereksiz yere yapılmamalı; şüpheli kolposkopik bulgu, sitoloji veya klinik kuşku varsa uygulanmalıdır.

Gebelikte rahim ağzı daha iyi kanlandığı için biyopsi sonrası kanama gebelik dışı döneme göre daha belirgin olabilir. Buna rağmen kanama çoğu zaman etkili şekilde kontrol altına alınabilir. Biyopsi alındıktan hemen sonra pamuk uçlu aplikatörle bası uygulanması kanama kontrolünde yardımcıdır.

Kanama kontrolü yeterli değilse vajinaya gevşek bir tampon yerleştirilebilir ve hastaya birkaç saat sonra bunu çıkarması söylenebilir. Bu uygulamalar hekim tarafından planlanır. Gebelikte biyopsi sonrası yoğun kanama, sürekli ağrı veya kötü kokulu akıntı gibi bulgular olursa hasta değerlendirilmelidir.

Gebelikte Endoservikal Küretaj (ECC) Yapılır mı?

Gebelikte endoservikal küretaj önerilmez. Bunun nedeni rahim ağzı kanalından yapılan küretajın amniyotik kese ve gebelik dokularına zarar verme riski oluşturabilmesidir. Bu nedenle gebe hastalarda ECC'den kaçınılır.

Eğer gebelikte transformasyon zonu görülemiyorsa, yani değerlendirme yetersizse, doğrudan endoservikal küretaj yapmak yerine kolposkopi 6-8 hafta sonra tekrarlanabilir. Gebelik ilerledikçe skuamokolumnar bileşke dışa doğru yer değiştirebilir ve daha sonra yapılan muayenede görünür hale gelebilir.

Bu yaklaşım, gebelikte tanısal güvenliği artırırken gereksiz riskleri önlemeyi amaçlar. Gebelikte temel prensip, invaziv hastalık şüphesini atlamamak ancak gebelik açısından riskli olabilecek gereksiz işlemlerden kaçınmaktır.

Gebelikte CIN 2, CIN 3 ve HSIL Takibi

Gebelikte CIN2, CIN3 veya HSIL saptandığında yaklaşım çoğu zaman gebelik dışı dönemden farklıdır. Çünkü gebelik süresi kısa bir dönemdir ve HSIL'in bu süre içinde kansere ilerleme olasılığı düşüktür. Bu nedenle invaziv hastalık dışlandıysa cerrahi tedavi genellikle doğum sonrasına ertelenir.

Yüksek dereceli lezyon saptanan gebelerde kolposkopik takip yapılır. Kitapta yüksek dereceli lezyonların gebelik boyunca yaklaşık 8 haftada bir yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Takibin sıklığı kolposkopik tanı, biyopsi sonucu ve klinik şüpheye göre şekillenir.

Gebelikte CIN tanısı konulması tek başına sezaryen gerektirmez. Ayrıca preterm doğum kararı da yalnızca CIN varlığı nedeniyle verilmez. Servikal prekanser tanısı obstetrik yönetimi tek başına değiştirmemelidir. Doğum şekli obstetrik nedenlere göre belirlenmelidir.

Gebelikte CIN varlığının kendisi, cerrahi işlem yapılmasa bile preterm doğum riskiyle ilişkili olabilir. Ancak bu durum, her hastaya cerrahi yapılması gerektiği anlamına gelmez. Aksine, gereksiz cerrahiden kaçınmak gebelikte temel yaklaşımdır.

Gebelikte LEEP veya Konizasyon Gerekir mi?

Gebelikte soğuk konizasyon veya LEEP, preinvaziv hastalık için genellikle önerilmez ve mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Çünkü gebelikte serviks çok daha iyi kanlanır ve cerrahi işlemler kanama ile erken doğum riskini artırabilir.

Ancak invaziv hastalık şüphesi varsa ve hedefe yönelik biyopsiler tanıyı netleştiremiyorsa daha geniş doku çıkarılması gerekebilir. Bu durumda konizasyon gebelikte esas olarak tedavi amaçlı değil, tanı amaçlı yapılır. Gebeliğe bağlı servikal değişiklikler nedeniyle cerrahi sınırları tamamen temiz elde etmek her zaman mümkün değildir.

LEEP, gebelikte soğuk konizasyona alternatif olarak bazı durumlarda kabul edilebilir. Ancak bu tür işlemler yalnızca seçilmiş hastalarda, invaziv hastalık şüphesi varsa ve deneyimli ekipler tarafından uygulanmalıdır. Standart CIN2 veya CIN3 varlığında, invazyon düşünülmüyorsa tedavi doğum sonrasına bırakılmalıdır.

Doğumdan Sonra Kolposkopi Takibi

Doğumdan sonra rahim ağzı gebeliğe bağlı değişikliklerden yavaş yavaş normale döner. Bu nedenle gebelikte saptanan yüksek dereceli lezyonların doğumdan sonra yeniden değerlendirilmesi gerekir. Kitapta doğumdan 8-12 hafta sonra serviksin yeniden kolposkopik olarak değerlendirilmesi önerilmektedir.

Doğum sonrası değerlendirmede major veya minor değişiklik gösteren alanlardan biyopsi alınmalıdır. Cerrahi tedavi planlanmadan önce yüksek dereceli preinvaziv hastalığın histopatolojik olarak tekrar doğrulanması ideal yaklaşımdır.

Bunun nedeni, gebelik sırasında saptanan CIN2 ve CIN3 lezyonlarının doğum sonrasında gerileme eğilimi gösterebilmesidir. Yost ve arkadaşlarının çalışmasında gebelikte biyopsi ile tanı konulan CIN2 lezyonlarında %68, CIN3 lezyonlarında %70 regresyon bildirilmiştir. Buna karşılık Henes ve arkadaşları CIN3/AIS için yalnızca %9,3 remisyon oranı bildirmiştir.

Doğum şeklinin CIN'in doğal seyrini belirgin şekilde değiştirmediği bildirilmiştir. Regresyon yalnızca vajinal doğuma bağlı travmayla açıklanamaz; bağışıklık sisteminin doğum sonrası normale dönmesi gibi başka mekanizmalar da rol oynayabilir.

Gebelikte Kolposkopi Bebeği veya Doğum Şeklini Etkiler mi?

Kolposkopinin kendisi bebeğe temas etmez ve rahim içine giren bir işlem değildir. Bu nedenle kolposkopik değerlendirme fetüs açısından güvenli kabul edilir. Gerekli durumlarda yapılan hedefe yönelik servikal biyopsinin de fetüs için artmış risk oluşturmadığı belirtilmektedir.

Rahim ağzında CIN veya servikal prekanser tanısı konulması tek başına erken doğum veya sezaryen gerektirmez. Obstetrik yönetim, yani doğum zamanı ve doğum şekli, hastanın gebelik takibi ve obstetrik bulgularına göre belirlenmelidir.

Gebelikte rahim ağzı kanseri tanısı konulursa yönetim bireyselleştirilir. Gebelik sırasında tanı alan serviks kanserinin genel prognozunun gebelikle ilişkili olmayan serviks kanserinden daha kötü olmadığı bildirilmiştir. Bazı seçilmiş olgularda fetüs olgunlaşana kadar onkolojik tedavinin geciktirilmesi prognozu olumsuz etkilemeyebilir.

Gebelikte kolposkopi, anne ve bebeği koruyan bir güvenlik basamağı olarak görülmelidir. Amaç gereksiz tedaviden kaçınmak, invaziv hastalığı atlamamak ve gebeliğin mümkün olduğunca güvenli şekilde sürdürülmesini sağlamaktır.

Gebelikte Kolposkopi Sonrası Dikkat Edilecekler

Gebelikte yalnızca kolposkopik inceleme yapılmışsa işlem sonrasında çoğu hastada özel bir kısıtlama gerekmez. Hasta günlük yaşamına dönebilir ve gebelik takibine devam edebilir. Hafif lekelenme olabilir, ancak yoğun kanama beklenmez.

Gebelikte biyopsi alınmışsa hafif vajinal kanama veya lekelenme görülebilir. Rahim ağzı gebelikte daha damarlı olduğu için biyopsi sonrası kanama gebelik dışı döneme göre daha belirgin olabilir. Kanamanın giderek azalması beklenir. Yoğun kırmızı kanama, büyük pıhtılar veya sürekli kanama varsa doktorla iletişime geçilmelidir.

Biyopsi sonrası doktorunuzun önerdiği süre boyunca vajinal tampon kullanılmaması, vajinal duş yapılmaması ve cinsel ilişkiden kaçınılması önerilebilir. Bu önerilerin amacı biyopsi alanının sağlıklı şekilde iyileşmesine katkı sağlamaktır.

Şiddetli karın ağrısı, düzenli rahim kasılmaları, su gelmesi, yoğun kanama, kötü kokulu akıntı veya ateş gelişirse bu bulgular kolposkopiye bağlanmamalı ve gebelik açısından acil değerlendirilmelidir.

Sonuç

Gebelikte kolposkopi, anormal smear veya HPV testi sonrasında rahim ağzının güvenli ve ayrıntılı şekilde değerlendirilmesini sağlayan önemli bir tanı yöntemidir. Gebelikteki temel amaç invaziv hastalığı dışlamak, gereksiz cerrahiden kaçınmak ve doğum sonrasına kadar güvenli takip planı oluşturmaktır.

Gebelikte rahim ağzındaki fizyolojik değişiklikler kolposkopiyi daha zor hale getirir. Bu nedenle değerlendirme, gebelikte normal ve anormal kolposkopik görünümleri iyi bilen deneyimli hekimler tarafından yapılmalıdır.

Gerekli durumlarda hedefe yönelik biyopsi gebelikte uygulanabilir ve fetüs için artmış risk oluşturmaz. Buna karşılık endoservikal küretaj önerilmez. CIN2, CIN3 veya HSIL saptanan hastalarda invazyon dışlandıysa tedavi çoğu zaman doğum sonrasına ertelenir.

Doğumdan 8-12 hafta sonra yeniden kolposkopik değerlendirme yapılması ve gerekirse biyopsi ile tanının tekrar doğrulanması önemlidir. Böylece hem anne hem de bebek açısından en güvenli ve en doğru takip-tedavi süreci planlanabilir.

Gebelikte Kolposkopi Hakkında Sık Sorulan Sorular