Kolposkopi Nasıl Yapılır?
Kolposkopi Nasıl Yapılır
Bu yazıda bulabileceğiniz içerikler
Kolposkopi Nedir?
Tıpta kullandığımız birçok terim gibi kolposkopi kelimesinin kökeni de Antik Yunancaya dayanır. Aslında bu kelime, farklı dillerden günümüze ulaşan iki temel sözcüğün birleşmesiyle oluşmuştur.
İlk bölüm olan “kolpo-“, Antik Yunanca κόλπος (kólpos) kelimesinden gelir. Kolpos; “kıvrım”, “oyuk”, “koy” veya “iç boşluk” anlamına gelir. Tıp dilinde ise zamanla vajina (hazne) için kullanılan bir ön ek hâline gelmiştir. Günümüzde İngilizce (colposcopy), Almanca (Kolposkopie), Fransızca (colposcopie), İspanyolca (colposcopia) ve İtalyanca (colposcopia) gibi birçok dilde aynı kök kullanılmaktadır.
Kelimenin ikinci bölümü olan “-skopi”, yine Antik Yunanca σκοπεῖν (skopein) fiilinden türemiştir. Skopein; “bakmak”, “incelemek”, “gözlemlemek” anlamına gelir. Bu kök yalnızca kolposkopide değil; endoskopi, laparoskopi, histeroskopi, mikroskop, teleskop ve stetoskop gibi çok sayıda tıbbi ve bilimsel terimde de karşımıza çıkar.
Bu iki kök birleştiğinde ortaya çıkan kolposkopi (colposcopy) kelimesi, kelime anlamı olarak “vajinanın ve rahim ağzının büyütülerek ayrıntılı şekilde incelenmesi” anlamını taşır. Günümüzde kolposkopi yalnızca vajinayı değil, özellikle rahim ağzını (serviksi) değerlendirmek amacıyla kullanılan yüksek büyütmeli optik inceleme yöntemini ifade eder.
Kolposkopi cihazı ise adını bu kelimeden alır. Almanca Kolposkop, İngilizce colposcope, Fransızca colposcope ve Türkçedeki kolposkop sözcükleri aynı kökten türemiştir. Modern kolposkopinin temelleri ise 1925 yılında Alman hekim Hans Hinselmann tarafından atılmış ve bu yöntem günümüzde rahim ağzı kanseri öncül lezyonlarının erken tanısında dünya genelinde kullanılan en önemli değerlendirme yöntemlerinden biri hâline gelmiştir.
Klasik Optik Kolposkoplar
Kolposkopi, rahim ağzı kanseri öncül lezyonlarının tanısında kullanılan en önemli inceleme yöntemlerinden biridir. Bu incelemenin başarısını belirleyen en önemli unsurlardan biri ise kullanılan kolposkop cihazıdır. Günümüzde dijital ve video kolposkoplar giderek yaygınlaşsa da, dünyanın birçok jinekolojik onkoloji ve kolposkopi merkezinde hâlâ optik (konvansiyonel) kolposkoplar kullanılmaktadır. Bunun en önemli nedeni, optik sistemlerin sunduğu yüksek görüntü kalitesi, doğal derinlik algısı ve güvenilir optik performanstır.
Optik kolposkop nedir?
Optik kolposkop; rahim ağzı (serviks), vajina ve vulvanın ayrıntılı olarak incelenmesini sağlayan, güçlü bir ışık kaynağına sahip stereoskopik binoküler mikroskoptur. Normal gözle fark edilmesi mümkün olmayan çok küçük damar değişikliklerini, beyazlaşan epitel alanlarını ve kanser öncülü lezyonları büyüterek görünür hâle getirir. Bu sayede biyopsi alınacak en uygun bölge belirlenebilir. Ancak kolposkopide görülen görüntüler tek başına kesin tanı koydurmaz; kesin tanı biyopsi örneğinin patolojik incelemesi ile konulur.
Binoküler optik sistem
Optik kolposkopların en önemli özelliği, hekimin görüntüyü iki ayrı okülerden izlemesidir. Bu sistem binoküler görüş olarak adlandırılır. Her iki göz aynı anda kullanıldığı için görüntü üç boyutlu olarak algılanır ve doku üzerindeki kabarıklıklar, çöküntüler ve damar yapıları çok daha gerçekçi değerlendirilebilir.
Muayeneye başlamadan önce kolposkopistin ilk yapması gereken işlem, iki oküler arasındaki mesafeyi kendi göz yapısına göre ayarlamaktır. Böylece iki göz tek bir görüntü oluşturur ve uzun süren kolposkopilerde göz yorgunluğu azalırken değerlendirme doğruluğu artar.
Çalışma mesafesi neden yaklaşık 30 santimetredir?
Optik kolposkoplarda objektif ile rahim ağzı arasındaki mesafeye çalışma mesafesi (working distance) denir. Çoğu klasik kolposkop yaklaşık 30 cm odak uzaklığına sahiptir.
Bu mesafe rastgele seçilmemiştir. Yaklaşık 30 santimetrelik çalışma alanı;
- biyopsi forsepsinin rahat kullanılmasını,
- pamuk uçlu aplikatörlerin kolay hareket ettirilmesini,
- Lugol ve asetik asit uygulamasını,
- kanama kontrolü için gerekli işlemlerin güvenli şekilde yapılmasını sağlar.
Kolposkop rahim ağzına çok yakın olsaydı cerrahi aletleri kullanmak zorlaşacak, çok uzakta olsaydı ise görüntü kalitesi azalacaktı. Bu nedenle yaklaşık 30 santimetrelik odak uzaklığı yıllardır standart olarak kullanılmaktadır.
Büyütme sistemi nasıl çalışır?
Üretici firmaya göre değişmekle birlikte optik kolposkoplarda büyütme oranı yaklaşık 3,5 kat ile 30 kat arasında değişebilir. Aynı muayene sırasında farklı büyütme seviyeleri kullanılarak rahim ağzı adım adım değerlendirilir.
Düşük büyütme (2–10 kat)
Muayenenin başlangıcında düşük büyütme tercih edilir. Bu aşamada rahim ağzının genel görünümü, transformasyon zonunun yerleşimi ve olası lezyonların dağılımı değerlendirilir. Ayrıca vulva muayenesinde de düşük büyütme daha uygundur.
Orta büyütme (10–20 kat)
Şüpheli bölgeler belirlendikten sonra orta büyütmeye geçilir. Asetobeyaz alanların sınırları, mozaik görünüm, punktuasyon ve transformasyon zonundaki ayrıntılar daha net görülmeye başlanır.
Yüksek büyütme (20–25 kat)
Yüksek büyütme özellikle damar yapılarının değerlendirilmesinde önemlidir. Atipik damarlar, düzensiz kapiller ağlar ve invazyon düşündürebilecek vasküler değişiklikler bu büyütmede daha ayrıntılı incelenebilir. Yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziler (HSIL) ve erken invaziv kanserlerde damar paterninin dikkatle değerlendirilmesi büyük önem taşır.
Neden 15 kat büyütmeyle başlıyoruz?
Kolposkopide standart bir yaklaşım benimsemek, farklı tarihlerde yapılan muayenelerin karşılaştırılmasını kolaylaştırır. Bu nedenle birçok deneyimli kolposkopist serviks değerlendirmesine yaklaşık 15 kat büyütme ile başlamayı tercih eder. Gerektiğinde büyütme artırılarak daha ayrıntılı inceleme yapılır. Bu yöntem hem tekrarlanabilirliği artırır hem de farklı muayenelerde benzer değerlendirmelerin yapılmasına yardımcı olur.
Odaklama sistemi
Optik kolposkoplarda görüntü iki farklı şekilde netleştirilir.
Kaba odaklama (coarse focus), cihazın rahim ağzına yaklaştırılması veya uzaklaştırılması ile gerçekleştirilir.
İnce odaklama (fine focus) ise cihaz üzerindeki özel odak düğmesi çevrilerek yapılır. Böylece görüntü en ince ayrıntısına kadar netleştirilebilir. Bazı modellerde odak değiştikçe büyütme de değişebilir.
Beyaz ışık değerlendirmesi
Kolposkopik muayene her zaman beyaz ışık altında ve düşük büyütmede başlar. Beyaz ışık rahim ağzının genel görünümünü, skuamokolumnar bileşkeyi ve transformasyon zonunu değerlendirmek için en uygun başlangıç görüntüsünü sağlar. Bu aşamada serviksin tamamı sistematik olarak incelenir.
Yeşil filtre ne işe yarar?
Optik kolposkopların önemli özelliklerinden biri de yeşil filtre bulunmasıdır.
Yeşil filtre kullanıldığında kırmızı renk baskılanır ve yüzeyel damar yapıları çok daha belirgin hâle gelir. Böylece normal kapiller ağ ile yüksek dereceli lezyonlarda görülebilen düzensiz damar yapıları birbirinden daha kolay ayırt edilebilir. Özellikle atipik damarların değerlendirilmesinde yeşil filtre kolposkopiste önemli katkı sağlar. Bu nedenle deneyimli kolposkopistler beyaz ışık ile genel değerlendirmeyi tamamladıktan sonra damar paternini mutlaka yeşil filtre altında yeniden inceler.
Optik kolposkopların avantajları
Klasik optik kolposkoplar;
- yüksek çözünürlüklü doğal görüntü sunar,
- üç boyutlu stereoskopik görüş sağlar,
- gerçek zamanlı değerlendirmeye olanak tanır,
- uzun yıllardır kullanılan güvenilir cihazlardır,
- biyopsi alınacak en uygun alanın belirlenmesine yardımcı olur.
Bu özellikleri nedeniyle günümüzde de birçok referans merkezinde standart kolposkopik değerlendirmede kullanılmaya devam etmektedir.
Video kolposkoplardan farkı
Video kolposkoplarda görüntü doğrudan dijital kameraya aktarılır ve monitörden izlenebilir. Buna karşılık klasik optik kolposkoplarda değerlendirme doğrudan binoküler optik sistem üzerinden yapılır. Video sistemleri görüntü kaydı ve eğitim açısından avantaj sağlayabilirken, optik kolposkoplar doğal stereoskopik görüşleri ve yüksek optik performansları sayesinde günümüzde hâlâ kolposkopinin temel cihazları arasında yer almaktadır.
Video Kolposoplar
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte klasik optik kolposkopların yanında video kolposkoplar da yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Video kolposkoplarda klasik optik mercek sistemi yerine yüksek çözünürlüklü dijital kamera bulunur. Hekim muayene sırasında doğrudan mercekten bakmak yerine görüntüyü yüksek çözünürlüklü bir monitörden izleyerek değerlendirme yapar.
Özellikle günümüzde laparoskopik cerrahiye alışkın olan jinekologlar için monitör üzerinden çalışmak oldukça doğal bir yöntemdir. Aynı zamanda görüntülerin kaydedilebilmesi, gerektiğinde tekrar incelenebilmesi ve eğitim amacıyla kullanılabilmesi video kolposkopların önemli avantajları arasında yer alır.
Video Kolposkopların Sağladığı avantajlar
Video kolposkop yalnızca hekime değil, hastaya da önemli avantajlar sağlar. Muayene sırasında elde edilen görüntüler monitörden birlikte değerlendirilebilir. Böylece rahim ağzında görülen değişiklikler hastaya daha anlaşılır şekilde gösterilebilir ve planlanan biyopsi veya tedavi hakkında ayrıntılı bilgi verilebilir. Bu durum hekim ile hasta arasındaki iletişimi güçlendirirken hastanın yapılan işlemi daha iyi anlamasına yardımcı olur.
Yapılan bilimsel çalışmalarda video kolposkop kullanılan hastalarda hasta memnuniyetinin klasik optik kolposkopa göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte kontrollü araştırmalar, video kolposkop kullanımının işlem öncesindeki kaygı düzeyini anlamlı şekilde azaltmadığını ortaya koymuştur. Yani hastalar görüntüleri görerek muayeneyi daha iyi anlayabilmekte ve daha memnun kalabilmektedir; ancak bu durum tek başına kaygıyı tamamen ortadan kaldırmamaktadır.
Taşınabilir Büyütme Sistemleri
Hans Hinselmann yalnızca klasik kolposkopu değil, başa takılan ışıklı büyütme sistemlerini de tanımlamıştır. Günümüzde bunun modern örnekleri geliştirilmiştir. Yaklaşık 4 kat büyütme sağlayan başa takılan büyütme cihazları özellikle bazı cerrahi işlemler sırasında klasik kolposkoba daha ekonomik ve pratik bir alternatif olarak kullanılabilmektedir.
Hangi Kolposkopi Cihazı Daha iyi?
Modern jinekolojik onkoloji pratiğinde hem klasik optik kolposkoplar hem de video kolposkoplar güvenle kullanılmaktadır. Hangi sistem tercih edilirse edilsin temel amaç aynıdır: rahim ağzındaki kanser öncüsü değişiklikleri en doğru şekilde değerlendirmek, biyopsi alınacak en uygun bölgeyi belirlemek ve olası invaziv kanseri gözden kaçırmamaktır. Başarılı bir kolposkopik değerlendirme, deneyimli bir hekim ile yüksek kaliteli görüntü sağlayan bir cihazın birlikte kullanılmasına dayanır.
Kolposkopi İşleminin Basamakları
Kolposkopi Muayenesine Hazırlık: Muayene Odasının Düzenlenmesi ve Kolposkobun Ayarlanması
Başarılı bir kolposkopik değerlendirmenin ilk adımı, rahim ağzının görülmesi değildir. Asıl başarı, hasta odaya girmeden önce başlar. Kolposkopun doğru ayarlanması, uygun spekulumun seçilmesi, biyopsi için gerekli ekipmanın hazır bulunması ve muayene odasının ergonomik olarak düzenlenmesi; incelemenin kalitesini doğrudan etkileyen faktörlerdir. Deneyimli kolposkopistler için bu hazırlıklar birkaç dakika sürse de, doğru yapılmadığında hem görüntü kalitesi azalabilir hem de biyopsi alınması zorlaşabilir.
Kolposkop muayeneden önce kişiye göre ayarlanmalıdır
Kolposkop kişiye göre ayarlanabilen optik bir cihazdır. Bu nedenle her muayeneden önce cihazı kullanacak hekime göre küçük ayarlar yapılmalıdır.
İlk yapılacak işlem interpupiller mesafenin ayarlanmasıdır. Bu, iki göz bebeği arasındaki uzaklıktır. Kolposkobun iki oküleri arasındaki mesafe hekimin göz yapısına uygun hâle getirilir. Doğru ayar yapılmadığında iki ayrı görüntü oluşabilir, görüntü netliğini kaybedebilir ve uzun süren işlemlerde göz yorgunluğu gelişebilir.
Binoküler kolposkoplarda okülerler arasındaki mesafe genellikle üzerindeki ölçek yardımıyla kolayca ayarlanabilir. Ayar tamamlandıktan sonra hekim tek ve net bir görüntü elde etmelidir.
Diyoptri ayarı neden önemlidir?
Kolposkopun her iki göz merceğinde diyoptri ayarı bulunur.
Normal görmesi olan veya gözlük ya da kontakt lens kullanan kişilerde başlangıçta bu ayar genellikle 0 değerine getirilir.
Eğer hekim iki göz arasında farklı kırma kusuruna sahipse her oküler ayrı ayrı ayarlanabilir.
Bu küçük ayrıntı görüntünün keskinliğini önemli ölçüde artırır.
Kolposkop nasıl odaklanır?
Kolposkop ilk kez kullanıldığında birçok kişinin dikkatini çeken konu odaklama sistemidir.
Optik kolposkoplarda görüntü, cihazın baş kısmı rahim ağzına doğru yaklaştırılıp uzaklaştırılarak odaklanır.
Net görüntü ancak cihaz ile rahim ağzı arasındaki mesafe objektif merceğin odak uzaklığına ulaştığında elde edilir.
Çoğu modern kolposkopta bu çalışma mesafesi yaklaşık 30 santimetredir.
Bu mesafe tesadüfen belirlenmemiştir.
Yaklaşık 30 santimetrelik çalışma alanı;
- biyopsi forsepsinin rahat kullanılmasına,
- pamuk uçlu aplikatörlerin hareket ettirilmesine,
- Lugol ve asetik asit uygulanmasına,
- kanama kontrolü yapılmasına
yeterli alan bırakırken aynı zamanda yüksek görüntü kalitesini de korur.
Bazı kolposkop modellerinde kaba odaklama yapıldıktan sonra daha hassas netleme sağlayan ince odaklama mekanizması da bulunmaktadır.
Video kameralı optik kolposkoplarda odaklama
Bazı klasik optik kolposkoplara video kamera eklenebilir.
Bu durumda önce monitördeki görüntü netleştirilir.
Ardından her iki oküler ayrı ayrı diyoptri ayarı kullanılarak kişiye göre ince ayar yapılır.
Böylece hem monitörde hem de okülerlerde aynı anda net görüntü elde edilir.
Muayene yalnızca rahim ağzından başlamaz
Kolposkopi denildiğinde çoğu kişinin aklına yalnızca rahim ağzı gelir.
Oysa sistematik bir kolposkopik değerlendirme çok daha geniş bir incelemeyi kapsar.
Muayene sırası genellikle şu şekildedir:
- Vulvanın değerlendirilmesi
- Perianal bölgenin incelenmesi
- Vajinanın değerlendirilmesi
- Rahim ağzının incelenmesi
Bunun önemli bir nedeni vardır.
Bazı hastalarda hiçbir şikâyet olmasa bile vulvada yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL) saptanabilir. Bu nedenle değerlendirme yalnızca serviks ile sınırlandırılmaz.
Vajinanın sistematik değerlendirilmesi
Vajinanın üst kısmı genellikle serviks ile birlikte değerlendirilebilir.
Ancak orta ve alt vajina bölümleri ayrı olarak incelenmelidir.
Bunun için spekulum yavaşça geri çekilir.
Kısmen kapatılan spekulum saat yönünde döndürülerek vajinanın ön ve arka duvarları sistematik şekilde değerlendirilir.
Eğer vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) düşünülüyorsa inceleme sonunda Lugol solüsyonu uygulanması tanıya katkı sağlayabilir.
Kolposkopide ergonomi neden önemlidir?
Başarılı bir kolposkopi yalnızca hasta için değil, hekim için de konforlu olmalıdır.
Spekulum yerleştirildikten sonra jinekolojik masa yeniden ayarlanır.
Kolposkopist dik oturabilecek pozisyona gelir.
Hasta ise pelvis hafif yükseltilmiş ve başı hafif aşağıda olacak şekilde konumlandırılır.
Bu pozisyon;
- serviksin daha iyi görülmesini,
- biyopsi alınmasını,
- uzun süren işlemlerde hekimin yorulmamasını sağlar.
İnceleme neden düşük büyütmeyle başlar?
Kolposkop ilk olarak en düşük büyütmeye alınır.
Bunun iki önemli nedeni vardır.
Birincisi odaklamanın çok daha kolay yapılmasıdır.
İkincisi ise rahim ağzının tamamının tek bakışta değerlendirilebilmesidir.
Lezyonun yerleşimi belirlendikten sonra büyütme kademeli olarak artırılır.
Bu yaklaşım günümüzde standart kolposkopik inceleme tekniğinin temelini oluşturmaktadır.
Kolposkopi başlamadan önce son kontrol
İnceleme başlamadan önce kolposkopistin aşağıdaki ekipmanların hazır olduğundan emin olması gerekir:
- Kolposkop
- Uygun boy spekulum
- Pamuk uçlu aplikatörler
- %3–5 asetik asit
- Lugol solüsyonu
- Normal serum fizyolojik
- Biyopsi forsepsi
- Endoservikal küret
- Kanama kontrolü için gerekli ajanlar
- Patoloji örnek kapları
İşlem sırasında ekipman aramak hem incelemenin kalitesini düşürür hem de hastanın konforunu olumsuz etkiler.
Kolposkopide Doğru Spekulum Seçimi
Kolposkopik incelemenin kalitesi yalnızca kullanılan kolposkoba bağlı değildir. Rahim ağzının tam olarak görülebilmesi için uygun spekulum seçimi ve doğru yerleştirme tekniği büyük önem taşır. Yanlış seçilen veya uygun şekilde yerleştirilmeyen bir spekulum, normalde tamamen görülebilecek olan transformasyon zonunun bir kısmının gizlenmesine neden olabilir. Bu durum hem kolposkopik değerlendirmeyi güçleştirir hem de biyopsi alınacak alanın doğru belirlenmesini zorlaştırabilir.
Kolposkopide hangi spekulum tercih edilir?
Kolposkopi için farklı tipte vajinal spekulumlar kullanılabilir. Geçmişte bazı kolposkopistler vajinayı daha geniş açabilmek amacıyla iki ayrı spekulumu birlikte kullanmayı tercih etmişlerdir. Örneğin Seidl spekulumu ile Kristeller spekulumu birlikte kullanılarak vajinal duvarların daha iyi ayrılması amaçlanmıştır.
Günümüzde ise çoğu kolposkopist için Cusco tipi (duckbill) spekulum en uygun seçeneklerden biridir. Cusco spekulumunun en önemli avantajı, kendi kendini sabitleyebilmesi sayesinde hekimin her iki elinin de serbest kalmasıdır. Böylece bir el ile pamuk uçlu aplikatör veya biyopsi forsepsi kullanılırken diğer el ile farklı işlemler rahatlıkla yapılabilir.
Bir diğer yaygın seçenek ise Graves spekulumudur. Graves spekulumu da Cusco’ya benzer iki kanatlı bir yapıya sahiptir; ancak kanatlar daha geniş açılabildiği için özellikle geniş vajinal kanal bulunan hastalarda daha iyi görüş sağlayabilir.
Spekulumun boyutu neden önemlidir?
Kolposkopide yapılan en sık hatalardan biri gereğinden küçük spekulum kullanmaktır.
Birçok hasta daha küçük spekulumun daha az rahatsızlık vereceğini düşünür. Oysa çoğu zaman hastanın hissettiği rahatsızlık spekulumun büyüklüğünden değil, yerleştirme tekniğinden kaynaklanır.
Çok dar veya küçük bir spekulum kullanıldığında vajinanın yan duvarları yeterince açılamaz. Bunun sonucunda yan duvarlar rahim ağzının üzerine doğru kapanarak özellikle ektoserviksin bir kısmını örtebilir. Böyle bir durumda transformasyon zonunun tamamını değerlendirmek mümkün olmayabilir.
Bu nedenle kolposkopide amaç, hastanın anatomisine uygun büyüklükte ve yeterli açıklık sağlayan spekulumu seçmektir.
Vajinal duvarlar görüntüyü kapatıyorsa ne yapılabilir?
Bazı hastalarda uygun boy spekulum kullanılmasına rağmen vajinal yan duvarlar yine de görüşü engelleyebilir.
Bu durum özellikle;
- obez hastalarda,
- ikinci ve üçüncü trimester gebelikte,
- gevşek vajinal duvar yapısına sahip kadınlarda
daha sık görülebilir.
Bu gibi durumlarda oldukça pratik bir yöntem kullanılabilir.
Spekulumun üzerine steril bir prezervatif geçirilir ve prezervatifin uç kısmı kesilir. Spekulum açıldığında prezervatif vajinal yan duvarların içeri doğru sarkmasını engeller. Böylece rahim ağzı çok daha net görülebilir.
Basit görünmesine rağmen bu yöntem, zor kolposkopilerde görüntü kalitesini belirgin şekilde artırabilir.
Spekulum yerleştirilmeden önce hasta nasıl hazırlanır?
Kolposkopi sırasında hastanın rahat olması en az görüntü kalitesi kadar önemlidir.
Spekulum yerleştirilmeden hemen önce hekimin elinin dış yüzü ile hastanın uyluk iç kısmına hafifçe dokunması önerilir. Böylece hasta spekulumun ani temasından irkilmez ve kaslarını istemsiz olarak sıkmaz.
Daha sonra küçük dudaklar nazikçe ayrılır ve kapalı durumdaki spekulum posterior fourchette yönüne doğru ilerletilir.
Kadın dış genital açıklığının doğal ekseni dikey olduğu için spekulum da başlangıçta bu doğrultuda ilerletilir.
Vajina içerisine yeterince ilerletildikten sonra spekulum yaklaşık 90 derece saat yönünde döndürülür ve ardından kanatlar açılarak sabitlenir.
Bu teknik hem hastanın daha az rahatsızlık hissetmesini sağlar hem de servikse daha kolay ulaşılmasına yardımcı olur.
Hastanın pozisyonu neden önemlidir?
Spekulum yerleştirildikten sonra inceleme hemen başlamaz.
Öncelikle muayene masası ve kolposkop yeniden ayarlanır.
Kolposkopist dik ve rahat oturabileceği bir pozisyon almalıdır. Hastanın pelvisi hafif yükseltilmiş, baş kısmı ise hafif aşağı eğimli olacak şekilde konumlandırılır.
Bu pozisyon;
- serviksin daha iyi görülmesini,
- biyopsi alınmasını kolaylaştırmayı,
- uzun süren işlemlerde hem hasta hem de hekimin daha konforlu olmasını sağlar.
Vajina sistematik olarak nasıl değerlendirilir?
Kolposkopik inceleme yalnızca serviks ile sınırlı değildir.
Rahim ağzı değerlendirilmeden önce vajinanın tamamı dikkatlice incelenmelidir.
Üst vajina genellikle serviks ile birlikte değerlendirilebilir.
Orta ve alt vajina ise spekulum yavaşça geri çekilerek incelenir.
Bu sırada spekulum hafif kapatılır ve saat yönünde döndürülerek hem ön vajinal duvar hem de arka vajinal duvar sistematik biçimde değerlendirilir.
Bu yöntem sayesinde küçük vajinal lezyonların gözden kaçma olasılığı azalır.
Vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) şüphesinde ne yapılır?
Vajinal epitelde anormal alanlardan şüphelenildiğinde değerlendirme yalnızca beyaz ışık ile sınırlı kalmamalıdır.
Bu durumda Lugol solüsyonu uygulanması yardımcı olabilir.
Normal glikojen içeren skuamöz epitel iyodu koyu kahverengi olarak tutarken, displastik veya glikojen içeriği azalmış alanlar boyanmaz ya da daha açık renkte kalır. Böylece biyopsi alınacak bölgeler daha kolay belirlenebilir.
Kolposkopik inceleme serviksten önce neden vulvada başlar?
Kolposkopi denildiğinde çoğu kişinin aklına yalnızca rahim ağzı gelir. Ancak sistematik bir inceleme vulva ve perianal bölgenin değerlendirilmesi ile başlamalıdır.
Çünkü bazı hastalarda hiçbir şikâyet bulunmasa bile vulvada yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL) saptanabilir. Bu nedenle deneyimli kolposkopistler servikse geçmeden önce dış genital bölgenin tamamını dikkatle değerlendirir.
Serviksin Değerlendirilmesi ve Asetik Asit Uygulanması
Kolposkopide en doğru tanıya ulaşabilmek için incelemenin belirli bir sıra ile yapılması gerekir. Deneyimli kolposkopistler hiçbir aşamayı rastgele uygulamaz. Her basamak, bir sonraki değerlendirmeye zemin hazırlar. Serviksin ilk görünümünden biyopsi alınmasına kadar geçen süreçte yapılan küçük bir hata, lezyonun gözden kaçmasına veya yanlış bölgeden biyopsi alınmasına neden olabilir. Bu nedenle kolposkopi, standartlaştırılmış bir inceleme yöntemi olarak uygulanmalıdır.
İnceleme her zaman en düşük büyütmeyle başlar
Spekulum yerleştirildikten ve hasta uygun pozisyona alındıktan sonra kolposkop en düşük büyütme seviyesine getirilir.
Bunun en önemli nedeni, hem odaklamanın daha kolay yapılması hem de rahim ağzının tamamının tek bakışta değerlendirilebilmesidir.
Düşük büyütme sayesinde;
- serviksin genel görünümü,
- dış servikal os,
- transformasyon zonunun yerleşimi,
- belirgin lezyonlar,
- kanama alanları,
- polip veya diğer yapısal değişiklikler
ilk değerlendirmede görülebilir.
Lezyonun yeri belirlendikten sonra büyütme kademeli olarak artırılır.
Servikse dokunmadan önce ilk değerlendirme yapılmalıdır
Kolposkopik incelemede önemli kurallardan biri, servikse herhangi bir işlem yapılmadan önce doğal görünümünün değerlendirilmesidir.
Henüz;
- pamuk uygulanmaz,
- asetik asit sürülmez,
- Lugol uygulanmaz,
- biyopsi alınmaz.
Çünkü bu işlemler serviks yüzeyini değiştirerek ilk görüntünün kaybolmasına neden olabilir.
İlk değerlendirme sırasında;
- serviksin rengi,
- yüzey düzgünlüğü,
- damar yapıları,
- doğal epitel görünümü
dikkatlice incelenmelidir.
Mukus görüntüyü bozuyorsa nasıl temizlenmelidir?
Bazı hastalarda serviks yoğun mukus ile kaplı olabilir.
Bu mukus özellikle küçük damarların ve epitel yüzeyinin değerlendirilmesini güçleştirir.
Böyle durumlarda mukus nazikçe büyük pamuk uçlu aplikatör yardımıyla temizlenebilir.
Temizleme işlemi mümkün olduğunca yumuşak yapılmalıdır.
Serviksin sert şekilde silinmesi;
- yüzey kanamasına,
- epitel bütünlüğünün bozulmasına,
- yanlış kolposkopik görüntü oluşmasına
neden olabilir.
Bazı kolposkopistler mukusu uzaklaştırmak amacıyla serum fizyolojik kullanmayı da tercih etmektedir.
Lökoplaki görülürse yaklaşım nasıl olmalıdır?
İlk incelemede bazen serviks üzerinde beyaz plaklar görülebilir.
Bu görünüm lökoplaki olarak adlandırılır.
Lökoplaki tek başına kesin tanı değildir.
Altında;
- kronik inflamasyon,
- HPV ilişkili değişiklikler,
- yüksek dereceli lezyon,
- hatta invaziv kanser
bulunabilir.
Bu nedenle lökoplaki saptandığında biyopsi alınması gerekebilir.
Ancak biyopsi hemen alınmaz.
Önce standart kolposkopik değerlendirme tamamlanmalıdır.
Yani;
- Asetik asit uygulanır.
- Kolposkopik değerlendirme yapılır.
- Lugol uygulanır.
- Daha sonra biyopsi alınır.
Bu sıra tanısal doğruluğun korunması açısından önemlidir.
Küçük damarlar neden önce değerlendirilmelidir?
Kolposkopinin önemli ayrıntılarından biri damar değerlendirmesidir.
Ancak küçük damarlar en iyi asetik asit uygulanmadan önce görülür.
Çünkü asetik asit uygulandıktan sonra dokuda hafif ödem gelişir.
Bu ödem küçük damarlar üzerinde hafif vazokonstriktif etki oluşturarak damarların görünürlüğünü azaltabilir.
Bu nedenle deneyimli kolposkopistler servikse ilk baktıklarında özellikle;
- ince kapiller ağ,
- punktuasyon,
- mozaik başlangıcı,
- atipik damarlar
var mı diye dikkatlice değerlendirir.
Sitolojik örnek ne zaman alınmalıdır?
İlk kolposkopik değerlendirme tamamlandıktan sonra sitolojik örnek alınabilir.
Bu aşamada smear örneği elde edilir.
Sitolojik örnek alınmasının ardından serviks artık asetik asit uygulaması için hazırdır.
Smear alınmasının bu aşamada yapılmasının nedeni, daha sonra uygulanacak kimyasal maddelerin hücresel örnek kalitesini etkileyebilme ihtimalidir.
Asetik asit neden kullanılır?
Kolposkopinin en önemli aşamalarından biri asetik asit uygulanmasıdır.
Genellikle %3–5 asetik asit çözeltisi kullanılır.
Asetik asit bol miktarda pamuk uçlu aplikatör yardımıyla serviks yüzeyine sürülür.
Bazı merkezlerde sprey sistemi de kullanılabilmektedir.
Asetik asidin amacı serviksi beyaza boyamak değildir.
Asıl amaç, hücre çekirdeği yoğun olan bölgelerde ışığın farklı kırılmasını sağlayarak displastik alanların görünür hâle gelmesidir.
Bu nedenle HPV ile ilişkili lezyonlar kısa süre içerisinde beyazlaşmaya başlar.
Asetik asit ağrı yapar mı?
Hastaların en sık merak ettiği konulardan biri budur.
%5’e kadar olan asetik asit çözeltileri çoğu hastada belirgin ağrı oluşturmaz.
Bazı kadınlarda ise birkaç saniye süren hafif yanma veya batma hissi oluşabilir.
Bu his geçicidir ve genellikle herhangi bir tedavi gerektirmez.
Asetik asit uygulandıktan sonra hemen değerlendirme yapılır mı?
Asetobeyaz değişikliklerin ortaya çıkması belirli bir zaman alır.
Bu nedenle deneyimli kolposkopist serviksi dikkatle izler.
Lezyonlar birkaç saniye içinde beyazlaşmaya başlasa da en doğru değerlendirme için uygun zamanın beklenmesi gerekir.
Bu süreyi belirleyen bilimsel çalışmalar, günümüzde kolposkopi uygulamalarının standardizasyonunda önemli yer tutmaktadır.
Asetik Asit Servikste Nasıl Etki Gösterir?
Serviks iki temel epitel ile kaplıdır.
- Çok katlı skuamöz epitel
- Kolumnar epitel
HPV enfeksiyonu sonucu gelişen displastik hücrelerde çekirdek yoğunluğu artmıştır.
Asetik asit uygulandığında hücre içindeki proteinler ve nükleer yapı geçici olarak etkilenir.
Sonuçta ışığın yansıma biçimi değişir.
Bu nedenle çekirdek yoğunluğu fazla olan alanlar çevredeki normal epitellere göre daha beyaz görünmeye başlar.
İşte bu görüntüye asetobeyaz epitel adı verilir.
Asetobeyaz Görünüm Neden Oluşur?
Her beyaz alan kanser anlamına gelmez.
Asetobeyaz görünüm;
- HPV enfeksiyonunda
- İmmatür metaplazide
- LSIL’de
- HSIL’de
- Bazı inflamatuvar değişikliklerde
de görülebilir.
Bu nedenle yalnızca beyazlığın varlığı tanı koydurmaz.
Beyazlığın karakteri çok daha önemlidir.
Deneyimli kolposkopistler;
- yoğunluğunu,
- opaklığını,
- sınırlarını,
- yüzey yapısını,
- damar paternini
birlikte değerlendirir.
Asetik Asit Nasıl Uygulanmalıdır?
Serviks tamamen görüldükten sonra %3–5 asetik asit serviks yüzeyine bol miktarda uygulanır.
En sık kullanılan yöntem büyük pamuk uçlu aplikatördür.
Bazı merkezlerde sprey sistemi de kullanılmaktadır.
Asetik asidin yalnızca lezyon üzerine değil, transformasyon zonunun tamamına uygulanması gerekir.
Çünkü gözle fark edilmeyen küçük lezyonlar ancak tüm serviks değerlendirildiğinde ortaya çıkabilir.
Hastalar Ne Hisseder?
Kolposkopi sırasında hastaların önemli bir kısmı asetik asit uygulandığını fark etmez.
Bazı kadınlarda ise birkaç saniye süren hafif yanma hissi oluşabilir.
Bu his;
- kısa sürelidir,
- kendiliğinden geçer,
- herhangi bir doku hasarı oluşturmaz.
Şiddetli ağrı beklenen bir durum değildir.
Asetobeyaz Alanlar Ne Kadar Sürede Ortaya Çıkar?
Uzun yıllar boyunca kolposkopistler asetik asit uyguladıktan sonra ne kadar beklenmesi gerektiğini kişisel deneyimlerine göre belirlemişlerdir.
Ancak bu konu ilk kez ayrıntılı olarak video kayıtları kullanılarak incelenmiştir.
Hilal ve arkadaşlarının prospektif çalışması, asetobeyaz değişikliklerin zamanlamasını saniye saniye ortaya koymuştur.
Bu çalışma günümüzde kolposkopinin standardizasyonunda önemli yer tutmaktadır.
HSIL Ne Kadar Sürede Beyazlaşır?
Araştırmaya göre yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL) oldukça hızlı reaksiyon göstermektedir.
HSIL alanları ortalama 7 saniye içinde görünür hâle gelmektedir.
Bu oldukça kısa bir süredir.
Dolayısıyla deneyimli kolposkopist asetik asit uygulandıktan hemen sonra serviksi dikkatle izlemeye başlar.
LSIL Daha Geç Beyazlaşır
Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlarda (LSIL) beyazlaşma daha yavaş gelişmektedir.
Median süre yaklaşık 19 saniye olarak bulunmuştur.
Bu nedenle ilk birkaç saniyede görülmeyen küçük lezyonlar daha sonra belirginleşebilir.
Beyazlık Ne Zaman En Yoğun Hâle Gelir?
Hem LSIL hem de HSIL lezyonlarında beyazlaşma giderek artar.
Yaklaşık 50. saniyede asetobeyaz görünüm maksimum düzeye ulaşır.
Bu aşamada;
- beyazlığın yoğunluğu,
- sınırları,
- yüzey özellikleri
en iyi şekilde değerlendirilebilir.
En Doğru Değerlendirme Ne Zaman Yapılır?
Çalışmanın en önemli sonucu budur.
Yaklaşık 1. dakika, hem HSIL hem de LSIL’nin birlikte en iyi değerlendirilebildiği zamandır.
Bu nedenle günümüzde birçok kolposkopist serviksi yaklaşık bir dakika boyunca dikkatle izledikten sonra ayrıntılı değerlendirmeye geçmektedir.
İnceleme Neden Çok Uzatılmamalıdır?
Asetik asidin etkisi kalıcı değildir.
Yaklaşık 1–3 dakika arasında asetobeyaz görünüm plato dönemine ulaşır.
Daha sonra beyazlık giderek kaybolmaya başlar.
İlginç olarak bu kaybolma HSIL lezyonlarında LSIL’den daha hızlı gerçekleşmektedir.
Bu nedenle çok uzun süre beklenmesi tanısal doğruluğu azaltabilir.
Genellikle 3 dakikadan daha uzun gözlem önerilmez.
Asetobeyaz Görüntünün Kaybolması Neden Önemlidir?
Deneyimli kolposkopistler yalnızca beyazlığın oluşmasını değil, kaybolma hızını da değerlendirir.
HSIL’de hızlı gelişen yoğun beyazlık yine daha erken solmaya başlar.
LSIL’de ise daha hafif beyazlık daha uzun süre devam edebilir.
Bu dinamik değişiklikler kolposkopik yorumun önemli parçalarından biridir.
Her Beyaz Alan Biyopsi Gerektirir mi?
Kolposkopinin amacı beyaz alanları görmek değil, hangi alanın gerçekten anlamlı olduğunu belirlemektir.
Bu nedenle asetobeyaz değişiklik;
- damar yapıları,
- mozaik,
- punktuasyon,
- lezyon sınırları,
- Lugol tutulumu,
- transformasyon zonundaki yerleşimi
ile birlikte değerlendirilir.
Biyopsi kararı bu bulguların tamamına göre verilir.
Asetik Asit Sonrası Bir Sonraki Basamak Nedir?
Asetobeyaz alanlar değerlendirildikten sonra kolposkopist artık transformasyon zonunu ayrıntılı olarak incelemeye başlar.
Bu aşamada şu sorular yanıtlanır:
- Skuamokolumnar bileşke tamamen görülebiliyor mu?
- Transformasyon zonu Tip 1, Tip 2 veya Tip 3 mü?
- Lezyon transformasyon zonunun neresinde yer alıyor?
- Endoservikal kanala uzanım var mı?
İşte bu değerlendirme kolposkopinin tanısal başarısını belirleyen en önemli aşamalardan biridir.
Transformasyon Bölgesinin Görülmesi
Kolposkopinin en önemli amacı rahim ağzının tamamını incelemek değildir. Asıl hedef, servikal kanser öncülü lezyonların en sık geliştiği bölge olan transformasyon zonunu ayrıntılı olarak değerlendirmektir. Bu nedenle başarılı bir kolposkopik inceleme, yalnızca asetobeyaz alanların görülmesiyle değil, skuamokolumnar bileşkenin (SCJ) tam olarak değerlendirilebilmesiyle başlar.
Kolposkopist için en önemli sorulardan biri şudur:
“Skuamokolumnar bileşkenin tamamını görebiliyor muyum?”
Bu sorunun cevabı, kolposkopinin yeterliliğini ve güvenilirliğini doğrudan etkiler.
Skuamokolumnar bileşke (SCJ) nedir?
Rahim ağzı iki farklı epitel tipi ile kaplıdır.
Ektoserviks, çok katlı skuamöz epitel ile örtülüdür.
Endoservikal kanal ise tek katlı kolumnar epitel içerir.
Bu iki epitelin birleştiği çizgiye skuamokolumnar bileşke (Squamocolumnar Junction – SCJ) adı verilir.
SCJ sabit değildir.
Kadının yaşı, hormonal durumu, gebelikleri ve menopoz süreci boyunca yer değiştirebilir.
Bu nedenle her kadında aynı yerde bulunmaz.
Orijinal ve güncel skuamokolumnar bileşke
Kolposkopide yalnızca mevcut SCJ değil, mümkünse orijinal skuamokolumnar bileşkenin de tahmin edilmesi önemlidir.
Çünkü zaman içerisinde servikste fizyolojik skuamöz metaplazi gelişir.
Kolumnar epitel giderek skuamöz epitel ile yer değiştirir.
Bu süreç sonunda yeni bir SCJ oluşur.
İşte eski SCJ ile yeni SCJ arasında kalan bölgeye transformasyon zonu adı verilir.
HPV enfeksiyonlarının büyük bölümü ve servikal intraepitelyal neoplazilerin önemli kısmı bu bölgede gelişmektedir.
Orijinal SCJ nasıl tahmin edilir?
Her hastada eski SCJ görülemez.
Ancak bazı bulgular kolposkopiste yol gösterir.
Özellikle;
- immatür metaplazi,
- açık gland ağızları,
- Naboth kistleri
orijinal SCJ’nin daha önce bulunduğu alan hakkında fikir verebilir.
Buna karşılık ileri yaş kadınlarda gelişen matür skuamöz metaplazi nedeniyle eski bileşkenin belirlenmesi çoğu zaman mümkün değildir.
Bu durum tamamen fizyolojik kabul edilir.
Transformasyon zonu neden bu kadar önemlidir?
Servikal kanserlerin büyük çoğunluğu doğrudan normal skuamöz epitelden gelişmez.
Önce transformasyon zonunda HPV enfeksiyonu oluşur.
Daha sonra;
- CIN 1
- CIN 2
- CIN 3
- mikroinvaziv kanser
- invaziv serviks kanseri
aynı bölgeden gelişebilir.
Bu nedenle kolposkopide en dikkatli incelenmesi gereken alan transformasyon zonudur.
Deneyimli kolposkopist serviksin diğer bölümlerinden önce bu bölgeyi ayrıntılı olarak değerlendirir.
SCJ tamamen görülebiliyor mu?
Kolposkopide ilk değerlendirmelerden biri budur.
Kolposkopist asetik asit uygulandıktan sonra şu soruyu yanıtlar:
Skuamokolumnar bileşkenin tamamı görülebiliyor mu?
Eğer tamamı görülebiliyorsa değerlendirme çok daha güvenilir kabul edilir.
Eğer bir kısmı endoservikal kanal içerisine uzanıyorsa inceleme zorlaşabilir.
Bu durum özellikle menopoz sonrası kadınlarda daha sık görülmektedir.
Transformasyon zonu tipleri
Kolposkopide transformasyon zonu üç ana gruba ayrılır.
Tip 1 Transformasyon Zonu
Skuamokolumnar bileşkenin tamamı ektoserviks üzerindedir.
Tamamı kolaylıkla görülebilir.
Kolposkopik değerlendirme açısından en uygun tiptir.
Tip 2 Transformasyon Zonu
Skuamokolumnar bileşkenin büyük bölümü görülmektedir.
Ancak bir kısmı endoservikal kanala uzanmaktadır.
Yine de özel manevralarla tamamı değerlendirilebilir.
Tip 3 Transformasyon Zonu
Skuamokolumnar bileşkenin önemli bölümü endoservikal kanal içerisindedir.
Kolposkop ile tamamen görülemez.
Bu nedenle değerlendirme güçleşir.
Bazı hastalarda endoservikal örnekleme gerekebilir.
Transformasyon zonu yaşla birlikte değişir
Transformasyon zonunun tipi yaşam boyunca sabit değildir.
Üreme çağındaki kadınlarda Tip 1 ve Tip 2 daha sık görülür.
Menopoz sonrasında ise SCJ giderek endoservikal kanal içerisine çekilir.
Bu nedenle Tip 3 transformasyon zonu ileri yaş kadınlarda çok daha sık görülmektedir.
Sekiz farklı kolposkopi merkezinde yapılan bir çalışmada, 50 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %70’inde Tip 3 transformasyon zonu bildirilmiştir.
Bu nedenle menopoz sonrası hastalarda kolposkopik değerlendirme teknik olarak daha zor olabilir.
Görülemeyen SCJ nasıl değerlendirilebilir?
Bazen SCJ tamamen görülemez.
Bu durumda kolposkopist çeşitli yardımcı yöntemlerden yararlanabilir.
En sık kullanılan yöntemlerden biri Kogan endoservikal spekulumudur.
Bu özel spekulum endoservikal kanalın nazikçe açılmasını sağlayarak bileşkenin daha iyi görülmesine yardımcı olabilir.
Alternatif olarak iki adet kuru pamuk uçlu aplikatör kullanılarak kanal hafifçe ayrılabilir.
Bu yöntem özellikle Tip 2 transformasyon zonunda yararlı olabilir.
Kolposkopide yalnızca SCJ’yi görmek yeterli midir?
Hayır.
SCJ görüldükten sonra transformasyon zonu ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Kolposkopist şu özellikleri inceler:
- asetobeyaz alanların yerleşimi,
- sınırlarının düzeni,
- yüzey yapısı,
- damar paternleri,
- mozaik görünüm,
- punktuasyon,
- iyot tutulumu.
Bu bulguların tamamı birlikte değerlendirilerek biyopsi alınacak en uygun alan belirlenir.
Transformasyon zonunun görülememesi ne anlama gelir?
SCJ’nin tamamen görülememesi tek başına kanser anlamına gelmez.
Ancak değerlendirme güvenilirliğini azaltabilir.
Özellikle yüksek dereceli sitoloji bulunan hastalarda transformasyon zonunun tamamı değerlendirilemiyorsa ek incelemeler veya endoservikal örnekleme gerekebilir.
Bu nedenle kolposkopi raporlarında transformasyon zonu tipi mutlaka belirtilir.
Yeşil Filtre İle Damarların Değerlendirilmesi
Kolposkopik incelemede serviks yüzeyinin değerlendirilmesi kadar damar yapılarının incelenmesi de büyük önem taşır. Rahim ağzındaki birçok kanser öncülü lezyon ve erken invaziv kanser, epitelde meydana gelen değişikliklerin yanı sıra damar mimarisinde oluşturduğu farklılıklarla da kendini gösterir. Bu nedenle deneyimli kolposkopistler yalnızca asetobeyaz alanlara odaklanmaz; damar yapısını da ayrıntılı olarak değerlendirir.
Bu değerlendirmeyi kolaylaştıran en önemli yardımcı araçlardan biri yeşil filtredir.
Yeşil filtre nedir?
Optik kolposkopların büyük bölümünde beyaz ışığın yanında yeşil filtre bulunur.
Bu filtre, ışığın belirli dalga boylarını geçirirken kırmızı renk tonlarını baskılar. Sonuç olarak kan damarları çevre dokudan çok daha belirgin hâle gelir.
Yeşil filtre yeni bir görüntü oluşturmaz. Mevcut damar yapılarının kontrastını artırarak değerlendirmeyi kolaylaştırır.
Bu nedenle kolposkopide rutin olarak kullanılan önemli bir inceleme aracıdır.
Yeşil filtre ne zaman kullanılmalıdır?
Kolposkopik inceleme sırasında yeşil filtre yalnızca tek bir aşamada kullanılmaz.
Kaynak kitapta da belirtildiği gibi, yeşil filtrenin hem asetik asit uygulanmadan önce hem de asetik asit uygulandıktan sonra kullanılması önerilmektedir.
Bunun nedeni damar görünümünün her iki aşamada farklı bilgiler sağlamasıdır.
Asetik asit uygulanmadan önce
Serviks doğal görünümündeyken küçük damarlar en iyi bu dönemde değerlendirilir.
Çünkü asetik asit uygulandıktan sonra gelişen hafif doku ödemi ve vazokonstriktif etki, ince damarların belirginliğini azaltabilir.
Bu nedenle ilk damar değerlendirmesi her zaman doğal serviks üzerinde yapılmalıdır.
Asetik asit uygulandıktan sonra
Asetik asit sonrasında asetobeyaz alanlar belirginleşirken damar yapıları yeniden değerlendirilir.
Bu aşamada lezyon ile damar ilişkisi çok daha iyi anlaşılabilir.
Özellikle yüksek dereceli lezyonlarda damar düzensizlikleri daha dikkat çekici hâle gelir.
Yeşil filtre altında damarlar nasıl görünür?
Yeşil filtre kullanıldığında damarlar siyaha yakın koyu renkli çizgiler şeklinde görülür.
Çevredeki açık renkli epitel ile aralarındaki kontrast arttığı için;
- ince damarlar,
- kıvrımlı damarlar,
- düzensiz damar ağları
çok daha kolay seçilebilir.
Bu yüksek kontrast, çıplak gözle fark edilmesi zor olan küçük damar değişikliklerinin değerlendirilmesini kolaylaştırır.
Punktuasyon neden daha belirgin görülür?
Kolposkopide değerlendirilen önemli bulgulardan biri punktuasyondur.
Punktuasyon, epitel yüzeyine dik olarak uzanan kapiller damarların uçlarının noktasal görünüm oluşturmasıdır.
Yeşil filtre altında bu damar uçları çok daha belirgin hâle gelir.
İnce punktuasyon genellikle düşük dereceli değişikliklerle ilişkili olabilirken, kaba punktuasyon daha ileri dereceli lezyonlarda görülebilir.
Ancak bu bulgular hiçbir zaman tek başına tanı koydurmaz ve diğer kolposkopik özelliklerle birlikte değerlendirilmelidir.
Mozaik görünüm nasıl değerlendirilir?
Yeşil filtrenin en önemli katkılarından biri de mozaik görünümün değerlendirilmesidir.
Mozaik görünüm, epitel altında uzanan kapiller damarların oluşturduğu ağ yapısından kaynaklanır.
Bu ağ yapısı küçük çokgen alanlar oluşturur.
Yeşil filtre altında damar sınırları belirginleştiği için mozaik desen daha net seçilebilir.
İnce mozaik ile kaba mozaik arasındaki ayrım, lezyonun ciddiyetinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
Atipik damarlar neden önemlidir?
Kolposkopik incelemenin en dikkat edilmesi gereken bulgularından biri atipik damar yapılarıdır.
Normal servikal damarlar belirli bir düzen içerisinde ilerler.
Buna karşılık bazı yüksek dereceli lezyonlarda veya invaziv kanserlerde damarlar;
- düzensiz kalınlıkta olabilir,
- ani yön değiştirebilir,
- çatallanabilir,
- farklı çaplarda görülebilir.
Bu damarlar yeşil filtre kullanıldığında çok daha kolay fark edilir.
Atipik damar görülmesi, mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez. Ancak biyopsi alınması gereken önemli bir kolposkopik bulgu olarak kabul edilir.
Yeşil filtre biyopsi alınacak alanın seçilmesine nasıl yardımcı olur?
Kolposkopide biyopsinin başarısı, doğru bölgeden örnek alınmasına bağlıdır.
Yeşil filtre;
- damar yapısını,
- punktuasyonu,
- mozaik görünümü,
- atipik vasküler alanları
belirginleştirerek biyopsi için en şüpheli bölgenin seçilmesine katkı sağlar.
Bu nedenle birçok deneyimli kolposkopist biyopsi almadan hemen önce damar yapısını yeşil filtre altında son kez değerlendirir.
Yeşil filtre tek başına tanı koydurur mu?
Hayır.
Yeşil filtre yalnızca görüntü kalitesini artıran optik bir yardımcıdır.
Tanı koydurucu değildir.
Kolposkopist değerlendirmesini;
- asetobeyaz değişiklikler,
- transformasyon zonu,
- damar yapısı,
- Lugol boyanması,
- lezyon sınırları,
- biyopsi sonucu
ile birlikte yapar.
Bu nedenle yeşil filtre kolposkopinin önemli bir parçası olsa da hiçbir zaman tek başına karar verilmesini sağlamaz.
Lugol Solüsyonu:İyot Testi
olposkopik incelemede asetik asit uygulaması tamamlandıktan ve transformasyon zonu ayrıntılı olarak değerlendirildikten sonra bir sonraki önemli basamak Lugol solüsyonunun uygulanmasıdır. Günümüzde bu uygulama sıklıkla Schiller testi olarak da adlandırılmaktadır.
Lugol solüsyonu tek başına kanser tanısı koydurmaz. Ancak serviks ve vajina epitelinin glikojen içeriğini değerlendirerek normal ve anormal dokuların birbirinden ayrılmasına yardımcı olur. Bu nedenle kolposkopik değerlendirmenin tamamlayıcı basamaklarından biri olarak kabul edilir.
Lugol solüsyonu nedir?
Lugol solüsyonu iyot ve potasyum iyodür içeren özel bir çözelti olup, yıllardır jinekolojik muayenelerde kullanılmaktadır.
Bu çözeltinin temel özelliği, glikojen içeren olgun skuamöz epitel ile kimyasal reaksiyona girmesidir.
Bu reaksiyon sonucunda normal epitel koyu kahverengi veya siyaha yakın bir renk alırken, glikojen içeriği azalmış alanlar boyanmaz veya daha açık renkte kalır.
İşte kolposkopide yararlanılan temel prensip budur.
Lugol solüsyonu ne zaman uygulanır?
Kolposkopik değerlendirmede Lugol solüsyonu ilk işlem değildir.
Doğru sıra şu şekildedir:
- Serviksin doğal görünümünün değerlendirilmesi
- Gerekirse mukusun temizlenmesi
- Damar yapılarının incelenmesi
- Sitolojik örnek alınması
- %3–5 asetik asit uygulanması
- Asetobeyaz değişikliklerin değerlendirilmesi
- Transformasyon zonunun incelenmesi
- Gerekirse yeşil filtre ile damar analizinin yapılması
- En son Lugol solüsyonunun uygulanması
Bu sıranın korunması tanısal doğruluğun artmasını sağlar.
Lugol normal serviksi nasıl boyar?
Olgun skuamöz epitel glikojen bakımından zengindir.
Bu nedenle Lugol uygulandıktan sonra normal servikal epitel birkaç saniye içinde koyu kahverengi renge döner.
Boyanmanın homojen olması normal epitel lehine değerlendirilir.
Bu görünüm kolposkopiste normal dokular ile şüpheli alanları ayırt etmede önemli kolaylık sağlar.
Hangi alanlar iyodu tutmaz?
Glikojen miktarı azalmış dokular Lugol solüsyonunu yeterince tutamaz.
Bu nedenle;
- kolumnar epitel,
- immatür skuamöz metaplazi,
- HPV ile ilişkili displastik alanlar,
- CIN lezyonları,
- bazı inflamatuvar bölgeler,
- atrofik epitel
sarı, hardal rengi veya açık kahverengi görünümde kalabilir.
Ancak bu bulguların hiçbiri tek başına kanser anlamına gelmez.
Kolposkopist Lugol boyanmasını her zaman diğer kolposkopik bulgularla birlikte yorumlar.
Lugol neden biyopsi seçiminde önemlidir?
Kolposkopinin amacı yalnızca anormal alanları görmek değildir.
Amaç, biyopsinin en doğru bölgeden alınmasını sağlamaktır.
Lugol uygulanmasından sonra boyanmayan alanlar tekrar dikkatlice incelenir.
Eğer bu bölgeler aynı zamanda;
- yoğun asetobeyaz görünüm gösteriyor,
- keskin sınırlara sahip bulunuyor,
- anormal damar yapıları içeriyor,
- transformasyon zonunda yer alıyorsa,
biyopsi için en uygun alanlardan biri olabilir.
Bu nedenle Lugol testi biyopsi planlamasında yardımcı bir yöntemdir.
Vajinanın değerlendirilmesinde Lugol neden daha da önemlidir?
Lugol yalnızca serviks için kullanılmaz.
Kaynak metinde özellikle belirtildiği gibi, vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) düşünülen hastalarda üst vajina ve vajinal duvarların değerlendirilmesinde de oldukça yararlıdır.
Normal vajinal skuamöz epitel koyu kahverengi boyanırken, glikojen içeriği azalmış şüpheli alanlar açık renkte kaldığı için biyopsi alınacak bölgeler daha kolay belirlenebilir.
Lugol herkese uygulanabilir mi?
Hayır.
Her hastada Lugol uygulanmadan önce iyot alerjisi sorgulanmalıdır.
Nadir görülmekle birlikte iyot içeren solüsyonlara karşı ciddi alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir.
Literatürde;
- yaygın kaşıntı,
- vajinal ödem,
- tansiyon düşüklüğü,
- taşikardi,
- nefes darlığı
ile seyreden anafilaksi benzeri reaksiyonlar tanımlanmıştır.
Bu nedenle iyot alerjisi öyküsü bulunan hastalarda Lugol uygulanmamalıdır.
Lugol uygulandıktan sonra işlem tamamlanır mı?
Lugol değerlendirmesi tamamlandıktan sonra kolposkopist elde ettiği tüm bulguları birlikte değerlendirir.
- doğal servikal görünüm,
- damar yapıları,
- asetobeyaz alanlar,
- transformasyon zonu tipi,
- yeşil filtre bulguları,
- Lugol boyanması.
Bu bilgilerin tamamı birlikte yorumlandıktan sonra biyopsi alınacak bölgeler belirlenir.
Lugol testi tek başına tanı koydurur mu?
Lugol testi yalnızca yardımcı bir kolposkopik yöntemdir.
Boyanmayan her alan displazi değildir.
Benzer şekilde kahverengi boyanan her alanın tamamen normal olduğu da söylenemez.
Bu nedenle Lugol sonucu;
- kolposkopik görünüm,
- sitoloji,
- HPV testi,
- biyopsi sonucu
ile birlikte değerlendirilmelidir.
Endoservikal Küretaj
olposkopinin en önemli amaçlarından biri skuamokolumnar bileşkenin (SCJ) tamamını görebilmektir. Ancak bazı hastalarda, özellikle menopoz sonrası kadınlarda veya Tip 3 transformasyon zonu bulunan olgularda SCJ’nin bir bölümü endoservikal kanal içerisinde yer alabilir. Bu durumda kolposkopik değerlendirme zorlaşır.
SCJ’nin daha iyi görülebilmesi için kolposkopist çeşitli yardımcı yöntemlerden yararlanabilir. Bunlardan biri Kogan endoservikal spekulumu kullanılarak servikal kanalın nazikçe açılmasıdır. Alternatif olarak iki adet kuru pamuk uçlu aplikatör yardımıyla endoservikal kanal hafifçe ayrılarak bileşkenin görünürlüğü artırılabilir.
Bu manevralara rağmen transformasyon zonunun tamamı değerlendirilemiyorsa ve özellikle sitoloji veya HPV sonuçları yüksek dereceli lezyon açısından şüphe uyandırıyorsa, doktorunuz endoservikal kanaldan örnek alınmasını (endoservikal küretaj, ECC) önerebilir. Bu işlem, kolposkop ile doğrudan görülemeyen kanal içindeki dokuların değerlendirilmesini sağlar ve gizli yüksek dereceli lezyonların saptanmasına yardımcı olabilir.
Endoservikal küretaj her hastaya rutin olarak uygulanmaz. İşlem yalnızca gerekli görülen özel durumlarda tercih edilir ve kolposkopik değerlendirmenin tamamlayıcı bir parçası olarak kullanılır.
Kolposkopi Nasıl Yapılır Sık Sorulan Sorular
Kolposkopi sırasında hangi cihaz kullanılır?
Kolposkopi, kolposkop adı verilen özel bir optik büyütme cihazı ile yapılır. Kolposkop vücuda temas etmez; rahim ağzını güçlü bir ışık altında büyüterek incelemeyi sağlar ve normal gözle görülemeyen küçük değişikliklerin değerlendirilmesine yardımcı olur.
Kolposkopi sırasında neden spekulum takılır?
Spekulum, vajinal duvarları nazikçe birbirinden ayırarak rahim ağzının tamamen görülebilmesini sağlar. Böylece kolposkop ile serviks ayrıntılı olarak değerlendirilebilir.
Kolposkopide neden asetik asit uygulanır?
Kolposkopi sırasında rahim ağzına %3–5 oranında asetik asit uygulanır. Bu işlem HPV ile ilişkili hücresel değişikliklerin geçici olarak beyazlaşmasını sağlayarak şüpheli alanların daha kolay görülmesine yardımcı olur.
Asetik asit uygulandıktan sonra değerlendirme neden hemen yapılmaz?
Asetobeyaz değişikliklerin tam olarak ortaya çıkması yaklaşık bir dakika sürer. Bu nedenle doktorunuz asetik asit uygulandıktan sonra serviksi kısa bir süre dikkatle gözlemler ve en uygun zamanda değerlendirme yapar.
Kolposkopide yeşil filtre ne işe yarar?
Yeşil filtre, rahim ağzındaki ince damar yapılarını daha belirgin hâle getirir. Böylece anormal damarlar, mozaik görünüm ve punktuasyon gibi önemli kolposkopik bulgular daha ayrıntılı değerlendirilebilir.
Lugol solüsyonu (Schiller testi) neden uygulanır?
Lugol solüsyonu, normal ve anormal dokuların birbirinden ayırt edilmesine yardımcı olur. Normal epitel iyodu koyu kahverengi olarak tutarken, şüpheli alanlar daha açık renkte kalabilir. Bu değerlendirme biyopsi alınacak bölgenin belirlenmesine katkı sağlar.
Kolposkopi sırasında biyopsi neden alınır?
Kolposkopide şüpheli görülen alanlardan küçük doku örnekleri alınabilir. Biyopsinin amacı kesin tanıyı koymaktır. Kolposkopi yalnızca şüpheli alanı gösterir; kesin tanı patoloji incelemesi ile konulur.
Kolposkopide her hastadan biyopsi alınır mı?
Hayır. Rahim ağzında biyopsi gerektirecek bir bulgu saptanmazsa yalnızca kolposkopik değerlendirme yapılabilir. Biyopsi kararı tamamen kolposkopik bulgulara göre verilir.
Kolposkopi sırasında rahim ağzı kanalından da örnek alınabilir mi?
Bazı hastalarda rahim ağzı kanalının tamamı kolposkop ile görülemeyebilir. Bu gibi özel durumlarda doktorunuz endoservikal kanaldan örnek alınmasını önerebilir. Bu işlem her hastada rutin olarak uygulanmaz.
Kolposkopi ne kadar sürer?
Kolposkopik inceleme genellikle 10–20 dakika sürer. Eğer biyopsi alınması gerekiyorsa işlem birkaç dakika daha uzayabilir
Kolposkopi sırasında anestezi uygulanır mı?
Tanısal kolposkopi için genellikle anestezi gerekmez. İşlem sırasında yalnızca spekulum yerleştirilmesine bağlı hafif bir baskı hissedilebilir. Biyopsi alınması durumunda kısa süreli adet sancısına benzer hafif bir kramp hissedilebilir.