İzsiz Rahim Ameliyatı

vNOTES ile Laparoskopik Rahim Ameliyatı Arasındaki Farklar

vNOTES ile laparoskopik rahim ameliyatı arasında en temel fark karın boşluğuna ulaşmak için kullanılan giriş yoludur. Her iki yöntem de minimal invaziv cerrahi prensiplerine dayanır ve her iki ameliyatta da kamera, büyütülmüş görüntü ve gelişmiş cerrahi aletlerden yararlanılabilir. Ancak klasik total laparoskopik histerektomide kamera ve cerrahi aletlerin karın içine girebilmesi için karın duvarında birkaç küçük kesi oluşturulur. vNOTES'te ise abdominal trokar kesileri yapılmaz; cerrahi alana vajinal doğal açıklıktan ulaşılır.

Bu nedenle vNOTES'i “laparoskopiden tamamen farklı bir ameliyat” olarak tanımlamak doğru olmadığı gibi, “laparoskopinin aynısı” olarak değerlendirmek de doğru değildir. vNOTES, vajinal cerrahi ile tek girişli laparoendoskopik cerrahinin özelliklerini bir araya getiren ayrı bir cerrahi yaklaşımdır.

Laparoskopik histerektomide cerrah karın duvarından aşağıya, pelvise doğru çalışır. Kamera ve aletlerin hedef organ olan rahme ulaşabilmesi için karın duvarından pelvise doğru belirli bir mesafe kat etmesi gerekir. vNOTES'te ise vajina rahme ve pelvisteki hedef yapılara oldukça yakın olduğundan cerrahi giriş ile hedef organ arasındaki mesafe daha kısadır.

Transabdominal laparoskopide bağırsakların pelvisten uzaklaştırılabilmesi için genellikle Trendelenburg olarak adlandırılan, hastanın başının aşağıya doğru eğildiği pozisyon kullanılır. Ayrıca yeterli çalışma alanı oluşturabilmek için karın içine karbondioksit verilerek pnömoperitoneum oluşturulur. vNOTES'te çalışma esas olarak kemik pelvis içerisinde gerçekleştiğinden bazı hastalarda daha düşük insuflasyon basınçlarıyla yeterli görüş sağlanabilir ve vajinal yoldan yerleştirilen tamponlar bağırsakların cerrahi alandan uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir.

Bu durum özellikle obezite, solunum veya kardiyopulmoner hastalık gibi yüksek karın içi basınç ve belirgin Trendelenburg pozisyonunun anestezi yönetimini zorlaştırabileceği seçilmiş hastalarda teorik ve klinik açıdan önem taşıyabilir. Ancak bu avantajların her hastada aynı düzeyde olacağı düşünülmemelidir.

Laparoskopinin önemli avantajlarından biri çok geniş bir abdominal görüş alanına sahip olmasıdır. Cerrah yalnızca pelvisi değil, gerektiğinde üst karın bölgesini de kolaylıkla inceleyebilir. vNOTES'in görüş alanı klasik vajinal cerrahiden geniş olmakla birlikte çok portlu transabdominal laparoskopiye göre daha sınırlıdır. Bu nedenle cerrahinin kapsamının pelvis dışına genişlemesi gereken bazı hastalarda laparoskopik veya robotik yaklaşım daha uygun olabilir.

vNOTES'in önemli avantajlarından biri ise karın duvarının tamamen korunmasıdır. Laparoskopik cerrahide kullanılan kesiler küçük olmasına rağmen her trokar cilt, cilt altı dokusu, fasya ve karın duvarından geçer. Buna bağlı olarak kesi bölgesinde ağrı, hematom, enfeksiyon, sinir sıkışması, kozmetik iz veya nadiren port yeri fıtığı gelişebilir. vNOTES'te abdominal trokar olmadığı için abdominal girişe özgü bu sorunlar görülmez.

Bu nedenle “hangisi daha iyi?” sorusuna bütün hastalar için tek cevap vermek doğru değildir. Doğru soru, hangi hastada hangi cerrahi yolun daha güvenli, daha az travmatik ve cerrahinin hedeflerini eksiksiz karşılayabilecek olduğudur.

vNOTES ile Robotik Rahim Ameliyatı Arasındaki Farklar

Robotik histerektomi de modern minimal invaziv cerrahinin önemli yöntemlerinden biridir. Robotik cerrahide ameliyat genellikle karın duvarına yerleştirilen robotik trokarlar aracılığıyla gerçekleştirilir. Cerrah ameliyat masasının hemen yanında değil, robotik konsolda oturarak kamera ve robotik kolları kontrol eder.

Robotik sistemler üç boyutlu görüntü, hareket kabiliyeti yüksek eklemli cerrahi aletler, tremor filtrasyonu ve hassas diseksiyon gibi önemli teknik avantajlar sunabilir. Özellikle kompleks onkolojik cerrahi, derin pelvis diseksiyonu veya ileri sütürasyon gerektiren bazı ameliyatlarda bu avantajlar önemli olabilir.

vNOTES'te ise abdominal robotik trokarlar kullanılmadan vajinal yoldan cerrahi giriş yapılır. Cerrah hastanın yanında çalışır ve laparoskopik kamera ile cerrahi aletleri kullanır. Karın duvarında kesi bulunmaması vNOTES'in robotik histerektomiye göre en belirgin farkıdır.

Her iki yöntemin hedefi açık cerrahinin gerektirdiği büyük abdominal kesiden kaçınmaktır. Ancak robotik cerrahi abdominal duvarı tamamen ortadan kaldırmaz; yalnızca kesileri küçültür. vNOTES ise uygun hastalarda abdominal giriş ihtiyacını tamamen ortadan kaldırabilir.

Robotik cerrahinin çalışma alanı ve enstrüman hareket özgürlüğü daha geniştir. vNOTES ise pelvisteki hedef organa çok kısa bir anatomik yoldan ulaşır. Dolayısıyla iki yöntemin teknik üstünlükleri farklıdır ve birbirlerinin alternatifi olmaktan çok farklı hasta gruplarında kullanılabilecek minimal invaziv seçenekler olarak değerlendirilmelidir.

Günümüzde robot yardımlı vNOTES uygulamaları da araştırılmaktadır. Bu yaklaşım doğal açıklıktan girişin abdominal iz bırakmama avantajıyla robotik teknolojinin enstrüman hareket kabiliyetini birleştirmeyi amaçlamaktadır. Ancak klasik vNOTES histerektomiye ilişkin klinik deneyim ve kanıt düzeyi robotik vNOTES'e göre çok daha geniştir.

vNOTES ile Klasik Vajinal Histerektomi Arasındaki Farklar

vNOTES'in en yakın akrabası klasik vajinal histerektomidir. Her iki yöntemde de rahim karın duvarında kesi yapılmadan vajinal yoldan çıkarılır. Ancak cerrahın ameliyat sahasını görme ve cerrahi aletleri kullanma biçimi önemli ölçüde farklıdır.

Klasik vajinal histerektomide cerrah doğrudan görüş altında vajinal retraktörler ve uzun vajinal cerrahi aletler kullanarak çalışır. Görüş alanı anatomik olarak vajinal kanal ve kullanılan retraktörlerin sağlayabildiği açıklıkla sınırlıdır. Özellikle yüksek yerleşimli pediküller, büyük uterus veya adnexlerin değerlendirilmesi zorlaşabilir.

vNOTES'te ameliyatın vajinal giriş bölümünden sonra özel erişim sistemi yerleştirilir ve kamera kullanılır. Cerrahi alan monitörde büyütülmüş olarak görüntülenebilir. Böylece yalnızca ana cerrah değil, yardımcı cerrah ve ameliyathane ekibi de ameliyat sahasını eş zamanlı izleyebilir.

Bu özellik eğitim açısından da önemlidir. Klasik vajinal cerrahide eğitici cerrah ile asistanın aynı anda cerrahi alanı görmesi bazen zor olabilir. vNOTES'in laparoskopik bölümü ameliyat görüntüsünün ekrana yansıtılmasını sağlayarak anatomik yapıların ve cerrahi adımların öğretimini kolaylaştırabilir.

vNOTES ayrıca klasik vajinal histerektomiye göre adnexlere ulaşmayı kolaylaştırabilir. Çalışmalarda planlanan tüp veya yumurtalık cerrahisinin vNOTES grubunda daha yüksek oranda tamamlanabildiği bildirilmiştir. Bazı karşılaştırmalı serilerde planlanan adnexektomi oranı vNOTES grubunda yaklaşık %98–100 iken klasik vajinal histerektomi grubunda %60–80 düzeylerinde bildirilmiştir.

Bunun anlamı klasik vajinal histerektominin yetersiz olduğu değildir. Uygun hastada klasik vajinal histerektomi son derece etkili ve düşük morbiditeli bir cerrahi yöntemdir. vNOTES'in katkısı, klasik vajinal yolun teknik sınırlarını endoskopik görüntüleme ve laparoskopik enstrümanlarla genişletebilmesidir.

vNOTES ile Açık Rahim Ameliyatı Arasındaki Farklar

Açık histerektomide rahme ulaşmak için alt karın bölgesinde birkaç santimetreden daha uzun bir kesi oluşturulur. Bu kesi karın cildi, cilt altı dokusu ve karın duvarı tabakalarının geçilmesini gerektirir. vNOTES'te ise karın duvarında herhangi bir cerrahi kesi oluşturulmaz.

Açık cerrahinin en önemli avantajı cerraha geniş çalışma alanı sağlamasıdır ve bazı kompleks ameliyatlarda açık yaklaşım hâlâ gerekli olabilir. Bununla birlikte kesi büyüklüğü arttıkça ameliyat sonrası ağrı, yara yeri enfeksiyonu, yara açılması, fıtık oluşumu ve iyileşme süresinin uzaması gibi abdominal duvarla ilişkili sorunlar da artabilir.

Modern jinekolojik cerrahinin temel hedeflerinden biri, açık cerrahi gerektirmeyen hastalarda operasyonu minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirmektir. vNOTES bu minimal invaziv seçenekler içerisinde abdominal duvarı tamamen koruyan yaklaşımlardan biridir.

Ancak hasta güvenliği açısından gerekli olduğunda ameliyat sırasında başka bir cerrahi yola geçilmesi başarısızlık olarak değerlendirilmemelidir. Cerrahinin temel amacı görünür kesi oluşturmamak değil, hastaya güvenli ve eksiksiz tedavi sağlamaktır.

vNOTES'te Yumurtalıklar Alınabilir mi?

Evet. Uygun hastalarda vNOTES sırasında yumurtalıkların çıkarılması mümkündür. Rahim ameliyatı planlanırken yumurtalıkların korunup korunmayacağı vNOTES tekniğinden bağımsız olarak ayrıca değerlendirilmelidir.

Menopoz öncesindeki sağlıklı yumurtalıklar östrojen, progesteron ve androjen üretimine devam eder. Bu nedenle yalnızca rahim alınıyor diye yumurtalıkların rutin olarak çıkarılması gerekmez. Özellikle genç hastalarda gereksiz bilateral ooforektomi erken cerrahi menopoza neden olabilir.

Buna karşılık menopoz sonrası dönemde, genetik kanser riski bulunan hastalarda, yumurtalıkta şüpheli patoloji olduğunda veya başka bir tıbbi gerekçe bulunduğunda yumurtalıkların alınması düşünülebilir.

vNOTES'in kamera ve laparoskopik cerrahi aletler sağlaması, yumurtalıklara klasik vajinal histerektomiye göre daha iyi erişim sağlayabilir. Bununla birlikte yoğun adnexal yapışıklıklar, büyük kitle veya malignite şüphesi cerrahi yaklaşımın değiştirilmesini gerektirebilir.

vNOTES'te Tüpler Alınabilir mi?

Rahim alınırken fallop tüplerinin çıkarılması günümüzde benign histerektomi sırasında sık değerlendirilen bir yaklaşımdır. Bunun temel nedenlerinden biri, yüksek dereceli seröz over kanserlerinin önemli bir bölümünün fallop tüpünün fimbrial ucundaki prekürsör değişikliklerden köken alabileceğinin anlaşılmış olmasıdır.

Bu nedenle uygun hastalarda yumurtalıklar korunurken yalnızca fallop tüplerinin çıkarılması, yani bilateral salpenjektomi düşünülebilir.

vNOTES'in klasik vajinal histerektomiye göre önemli avantajlarından biri tüplere ve yumurtalıklara kamera altında daha kolay ulaşılabilmesidir. Böylece rahim çıkarılırken planlanan salpenjektominin tamamlanma olasılığı artabilir.

Ancak tüplerin çıkarılması kararı hastanın yaşı, önceki ameliyatları, yapışıklık durumu ve cerrahi anatomi dikkate alınarak verilmelidir.

Rahim Alınırken Yumurtalıkların Korunması

Rahim ile yumurtalıklar aynı organ değildir. Histerektomi rahmin alınması anlamına gelir; yumurtalıkların çıkarılması ise ayrı bir cerrahi işlemdir.

Premenopozal dönemde normal görünümlü yumurtalıkların korunması çoğu benign histerektomide önemli bir seçenektir. Yumurtalıklar korunduğunda hasta rahmi olmadığı için artık adet görmez ve gebelik mümkün olmaz; ancak yumurtalık hormonları doğal menopoz zamanına kadar üretilebilir.

Bu nedenle “rahim alınacaksa yumurtalıklar da mutlaka alınır” düşüncesi doğru değildir. vNOTES sırasında da rahim alınırken yumurtalıklar korunabilir ve yalnızca tüpler çıkarılabilir.

Yumurtalıkların çıkarılıp çıkarılmaması konusunda kişisel kanser riski, aile öyküsü, genetik mutasyonlar, menopoz durumu, yumurtalıkların görünümü ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilmelidir.

İzsiz Rahim Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

İzsiz rahim ameliyatının süresi her hasta için aynı değildir. Rahmin büyüklüğü, miyomların sayısı ve yerleşimi, daha önce geçirilmiş sezaryen veya diğer ameliyatlar, yapışıklıklar, yumurtalık veya tüplere ek işlem yapılması ve cerrahın deneyimi ameliyat süresini etkiler.

Bilimsel çalışmalarda vNOTES histerektominin birçok hasta grubunda laparoskopik histerektomiye kıyasla daha kısa operasyon süresiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Bununla birlikte bu sonuçlar her hastanın ameliyatının mutlaka kısa süreceği anlamına gelmez.

Basit anatomik özelliklere sahip bir rahim ameliyatı ile büyük miyomlu, birden fazla sezaryen geçirmiş ve yoğun yapışıklıkları olan bir hastanın cerrahi süresi doğal olarak aynı değildir.

Ameliyat öncesinde hastaya kesin dakika vermektense cerrahinin beklenen zorluk düzeyi ve eş zamanlı yapılacak işlemler üzerinden yaklaşık bir zaman aralığı konuşmak daha doğru bir yaklaşımdır.

vNOTES Hangi Anestezi ile Yapılır?

vNOTES histerektomi genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir. Hastanın ameliyat boyunca tamamen hareketsiz olması, karın içi basıncın kontrollü biçimde oluşturulması ve gerektiğinde pozisyon değişikliklerinin güvenli şekilde yapılabilmesi genel anesteziyi uygun seçenek haline getirir.

Anestezi değerlendirmesinde yaş, kalp ve akciğer hastalıkları, hipertansiyon, diyabet, obezite, kullanılan ilaçlar ve geçirilmiş ameliyatlara ilişkin bilgiler gözden geçirilir.

vNOTES'in bazı hastalarda daha düşük pnömoperitoneum basınçları ve daha az Trendelenburg gerektirebilmesi anestezi açısından avantaj sağlayabilir. Ancak bu durum vNOTES'in anestezi gerektirmeyen veya tamamen risksiz bir ameliyat olduğu anlamına gelmez.

vNOTES Öncesi Hazırlık

İzsiz rahim ameliyatının başarısı ameliyathanede başlamaz. En önemli basamaklardan biri doğru ameliyat öncesi değerlendirmedir.

Öncelikle histerektomi gerektiren hastalık kesinleştirilir. Anormal kanama varsa gerekli durumlarda endometrial biyopsi yapılır. Miyom veya adenomyozis varsa ultrasonografi ile rahmin boyutu, şekli ve miyomların yerleşimi değerlendirilir. Endometriozis şüphesi varsa özel ultrasonografi veya MR incelemesi gerekebilir.

Muayene sırasında vajinal erişim, rahim hareketliliği, rahim ağzının pozisyonu, posterior pelvis ve olası yapışıklık bulguları değerlendirilir.

Daha önce geçirilmiş sezaryenler, rahim ameliyatları, bağırsak ameliyatları, pelvik enfeksiyonlar veya radyoterapi öyküsü özellikle sorgulanır.

Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin düzeyi, kan grubu ve genel anesteziye yönelik gerekli tetkikler değerlendirilir. Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda ilaç yönetimi kişiye özel planlanır.

Ameliyat öncesi dönemde hastaya yalnızca vNOTES'in avantajlarının değil, gerekirse laparoskopi veya açık cerrahiye dönüşüm ihtimalinin de anlatılması önemlidir. Bilgilendirilmiş onamın amacı hastaya korkutucu bir komplikasyon listesi vermek değil, cerrahi planın ve olası alternatiflerin anlaşılmasını sağlamaktır.

vNOTES Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

vNOTES sonrasında karında görünür ameliyat kesisi olmaması, ameliyatın iç dokular açısından tamamen iyileştiği anlamına gelmez. Rahmin damar bağlantıları ayrılmış, vajinal kolpotomi oluşturulmuş ve pelviste cerrahi işlem gerçekleştirilmiştir.

Bu nedenle ameliyat sonrasında ilk günlerde dinlenmekle birlikte tamamen hareketsiz kalmamak önemlidir. Erken yürüyüş venöz tromboz riskinin azaltılması, bağırsak fonksiyonlarının geri dönmesi ve genel iyileşme açısından yararlıdır.

Hafif vajinal lekelenme veya pembe-kahverengi akıntı bir süre görülebilir. Ancak giderek artan parlak kırmızı kanama, ateş, kötü kokulu akıntı, şiddetlenen karın veya pelvik ağrı, idrar yapamama, nefes darlığı veya bacakta belirgin şişlik gibi durumlarda sağlık ekibiyle iletişim kurulmalıdır.

Hastanın ağır kaldırma, spor, yüzme, hamam veya vajinal penetrasyon gibi aktiviteler konusunda kendi cerrahının önerilerine uyması gerekir.

vNOTES Ameliyatının Riskleri ve Komplikasyonları

vNOTES minimal invaziv bir cerrahidir; ancak her cerrahi girişimde olduğu gibi komplikasyon riski sıfır değildir. Yöntemin güvenli şekilde uygulanabilmesi için hem genel histerektomi komplikasyonlarının hem de vajinal giriş yoluna özgü risklerin bilinmesi gerekir.

Olası komplikasyonlar arasında kanama, mesane yaralanması, üreter yaralanması, bağırsak yaralanması, enfeksiyon, vajinal kesi hattından kanama, hematom, anestezi komplikasyonları, venöz tromboemboli ve planlanan cerrahi yolun değiştirilmesi sayılabilir.

Komplikasyon oranlarını değerlendirirken hasta seçimi ve cerrah deneyimi özellikle önemlidir. Büyük uluslararası vNOTES registry verilerinde 4.565 histerektomi değerlendirilmiş ve komplikasyonların cerrah deneyimi arttıkça azaldığı gösterilmiştir.

Bu büyük seride intraoperatif komplikasyon oranı yaklaşık %3,2, postoperatif komplikasyon oranı yaklaşık %2 olarak bildirilmiştir. Başka bir cerrahi yola dönüşüm yaklaşık %1,6 oranında gerçekleşmiş ve dönüşümlerin büyük bölümü cerrahların öğrenme eğrisinin ilk dönemlerinde ortaya çıkmıştır.

Bu veriler vNOTES'in deneyimli ellerde güvenli bir cerrahi seçenek olabileceğini desteklerken, aynı zamanda eğitimin, vaka seçiminin ve kontrollü öğrenme eğrisinin önemini göstermektedir.

Mesane Yaralanması Riski

Mesane rahmin ve rahim ağzının hemen önünde yer aldığı için bütün histerektomi yöntemlerinde dikkat edilmesi gereken önemli komşu organdır.

Özellikle daha önce sezaryen geçirmiş hastalarda mesane rahmin ön yüzüne yapışabilir. Bu durumda mesanenin rahimden ayrılması sırasında sistotomi olarak adlandırılan mesane açılması meydana gelebilir.

4.565 vNOTES histerektomisinin değerlendirildiği büyük registry analizinde en sık bildirilen intraoperatif komplikasyon sistotomi olmuş ve yaklaşık %1,3 oranında görülmüştür. Olguların önemli bölümünün daha az deneyimli cerrahların öğrenme eğrisi sırasında meydana gelmiş olması deneyimin önemini göstermektedir.

Ameliyat sırasında fark edilen mesane yaralanmaları çoğunlukla aynı operasyon sırasında onarılabilir. Ancak mesane yaralanmasının önlenmesi esas hedeftir. Daha önceki sezaryenler ve ön pelvik yapışıklıklar ameliyat öncesi değerlendirmede bu nedenle dikkate alınır.

Üreter Yaralanması Riski

Üreterler böbreklerden mesaneye idrar taşıyan ve rahmin iki yanında pelvik yan duvar boyunca ilerleyen yapılardır. Uterin damarların yakınından geçtikleri için histerektomi sırasında korunmaları kritik önem taşır.

vNOTES'te kamera görüntüsü pelvik yan duvar anatomisinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Cerrah rahmi yan duvardan uzaklaştırarak damar pediküllerini kontrollü biçimde ayırır.

Üreter yaralanması nadir ancak önemli bir komplikasyondur. Risk endometriozis, büyük servikal miyom, yoğun yapışıklık veya bozulmuş pelvik anatomi bulunan hastalarda artabilir.

Bu nedenle bazı hastalarda cerrahi giriş yolunun seçiminde üreter anatomisinin ne kadar güvenli değerlendirilebileceği temel kriterlerden biridir.

Bağırsak Yaralanması Riski

vNOTES açısından bağırsak yaralanması özellikle posterior vajinal giriş sırasında önemlidir. Normal anatomide posterior vajinal forniks ile karın boşluğu arasında güvenli bir cerrahi plan bulunur. Ancak endometriozis, geçirilmiş pelvik enfeksiyon, radyoterapi veya rektosigmoid cerrahisi bu anatomiyi değiştirebilir.

Posterior cul-de-sac tamamen kapanmışsa veya rektum rahim arkasına yoğun şekilde yapışmışsa kolpotomi sırasında bağırsak yaralanması riski artabilir.

Bu nedenle vNOTES hasta seçiminde posterior pelvisin değerlendirilmesi kritik önem taşır. Literatürde adhezyona bağlı rektal yaralanmalar bildirilmiş olmakla birlikte genel oran düşüktür. Riskin azaltılmasında en önemli faktör uygun hastaların seçilmesidir.

Derin endometriozis veya posterior cul-de-sac obliterasyonu düşünülen hastalarda geniş transabdominal laparoskopik yaklaşım daha güvenli olabilir.

Kanama Riski

Rahim oldukça damarlı bir organdır ve uterin arterler histerektominin temel vasküler pedikülleridir. vNOTES sırasında bu damarlar endoskopik görüş altında damar mühürleme cihazları veya uygun cerrahi tekniklerle kontrol edilir.

Ameliyat sırasında meydana gelen kanamaların önemli bölümü aynı operasyon sırasında kontrol edilebilir. Ancak nadiren kan transfüzyonu veya başka bir cerrahi yola geçiş gerekebilir.

vNOTES'te ameliyat sonrası vajinal kolpotomi hattından kanama da görülebilir. Randomize çalışmalarda postoperatif kanama olayları bildirilmiş ve kolpotominin tam kat, peritonu da içerecek şekilde dikkatli kapatılmasının hemostaz açısından önemi vurgulanmıştır.

Ameliyattan sonra hafif lekelenme beklenebilir; ancak ped dolduracak miktarda sürekli parlak kırmızı kanama normal kabul edilmemelidir.

Enfeksiyon Riski

Vajina doğal olarak bakteriler içeren bir bölgedir. Buna rağmen vajinal histerektomi uzun yıllardır güvenli biçimde uygulanmaktadır ve uygun antiseptik hazırlık ile antibiyotik profilaksisi enfeksiyon riskini azaltır.

vNOTES sırasında da standart cerrahi enfeksiyon önleme prensipleri uygulanır. Ameliyat öncesinde vajinal antisepsi yapılır ve gerekli profilaktik antibiyotik uygulanır.

Ameliyat sonrası ateş, giderek artan pelvik ağrı, kötü kokulu vajinal akıntı veya genel durum bozukluğu enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.

Başka Bir Ameliyat Yöntemine Geçme Riski

vNOTES cerrahisinin planlanmış olması ameliyatın her koşulda yalnızca vajinal yoldan tamamlanması gerektiği anlamına gelmez.

Beklenmeyen yoğun yapışıklık, güvenli şekilde kontrol edilemeyen kanama, anatomik yapıların yeterince değerlendirilememesi veya beklenmedik bir patoloji saptanması durumunda laparoskopiye geçilebilir. Çok daha nadiren açık cerrahi gerekli olabilir.

Burada önemli bir kavram vardır: vNOTES'ten laparoskopiye geçiş hâlâ minimal invaziv cerrahi içerisinde kalır. Bu durum bir “başarısızlık” olarak değil, hasta güvenliğinin gerektirdiği uygun cerrahi karar olarak değerlendirilmelidir.

Uluslararası registry verilerinde dönüşüm oranı yaklaşık %1,6 olarak bildirilmiştir ve dönüşümlerin yaklaşık %82'si cerrahların ilk 50 vakası içerisinde meydana gelmiştir. Bu veri kontrollü öğrenme eğrisinin önemini güçlü biçimde göstermektedir.

vNOTES Sonrası Cinsel Hayat

Rahim vajinal yoldan çıkarıldığı için hastaların sık sorduğu sorulardan biri vNOTES'in cinsel hayat üzerinde olumsuz etkisi olup olmadığıdır.

Ameliyat sırasında vajinanın tamamı çıkarılmaz. Vajinanın üst kısmında rahim ağzının çevresinde oluşturulan cerrahi açıklık rahim çıkarıldıktan sonra kapatılır ve vajinal kaf adı verilen yeni üst sınır oluşur.

İlk haftalarda bu doku iyileşmeye devam ettiği için vajinal penetrasyondan kaçınılmalıdır. Geleneksel vajinal histerektomi sonrası yaklaşık altı haftalık iyileşme süresi sıklıkla kullanılmakla birlikte, kesin süre hastanın muayene bulgularına ve cerrahın önerisine göre belirlenmelidir.

İyileşme tamamlandıktan sonra vNOTES yapılmış olması tek başına cinsel ilişkiyi engellemez. Benign hastalık nedeniyle histerektomi geçiren birçok hastada ameliyat öncesi ağrı veya yoğun kanama gibi yakınmaların ortadan kalkması cinsel yaşam kalitesini olumlu bile etkileyebilir.

Vajinal Kaf İyileşmesi

Rahim ve rahim ağzı çıkarıldıktan sonra vajinanın üst kısmı cerrahi olarak kapatılır. Bu bölge vajinal kaf olarak adlandırılır.

vNOTES'teki kolpotomi ve vajinal kaf kapatma tekniği klasik vajinal histerektomiyle büyük ölçüde benzerdir. Bu nedenle vajinal kaf iyileşmesinin de klasik vajinal histerektomiye benzer olması beklenir.

Vajinal kafın tamamen iyileşebilmesi için dokuya zaman tanınması önemlidir. Erken dönemde vajinal penetrasyon veya iyileşmekte olan bölgeye yüksek basınç uygulanması önerilmez.

Şiddetli vajinal kanama, ani başlayan pelvik ağrı veya ameliyat sonrasında vajinadan doku çıkması hissi gibi olağan dışı belirtiler meydana gelirse acil değerlendirme gerekir.

vNOTES Hakkındaki Bilimsel Kanıtlar Ne Gösteriyor?

vNOTES ilk uygulanmaya başladığında bilimsel veriler büyük ölçüde küçük vaka serilerine dayanıyordu. Son yıllarda randomize kontrollü çalışmalar, sistematik derlemeler, meta-analizler ve binlerce hastayı içeren uluslararası registry verilerinin yayınlanmasıyla kanıt tabanı belirgin şekilde genişlemiştir.

Mevcut çalışmaların genel eğilimi, uygun seçilmiş hastalarda deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilen vNOTES histerektominin laparoskopik histerektomiye göre cerrahinin planlanan yoldan tamamlanması açısından en az benzer sonuçlar verebildiğini göstermektedir.

Birçok çalışmada vNOTES grubunda daha kısa ameliyat süreleri, daha kısa hastanede kalış, daha düşük postoperatif ağrı skorları, daha az analjezik ihtiyacı, daha düşük tahmini kan kaybı ve bazı analizlerde daha düşük postoperatif komplikasyon oranları bildirilmiştir.

Bununla birlikte bilimsel veriler değerlendirilirken önemli bir nokta gözden kaçırılmamalıdır: vNOTES görece yeni bir cerrahi yaklaşımdır ve çalışmalar hasta seçimi, cerrah deneyimi, kullanılan teknik ve sağlık sistemleri açısından birbirinden farklıdır.

Dolayısıyla güncel kanıtlar yöntemin uygulanabilirliğini ve güvenliğini güçlü biçimde desteklemekle birlikte, vNOTES'in her hasta ve her cerrahi durum için diğer minimal invaziv yöntemlerden üstün olduğu söylenemez.

HALON Çalışması ve vNOTES

vNOTES histerektominin bilimsel değerlendirilmesinde en önemli çalışmalardan biri HALON çalışmasıdır. HALON, benign hastalık nedeniyle histerektomi planlanan kadınlarda vNOTES ile total laparoskopik histerektomiyi karşılaştıran randomize kontrollü bir non-inferiority çalışmasıdır.

Çalışmaya toplam 70 hasta alınmış ve hastalar rahim büyüklüğüne göre tabakalandırıldıktan sonra vNOTES veya total laparoskopik histerektomi grubuna randomize edilmiştir.

Çalışmanın temel sorusu vNOTES'in planlanan cerrahi giriş yolu kullanılarak ameliyatın tamamlanabilmesi açısından laparoskopik cerrahiden daha kötü olup olmadığıydı.

Sonuçlar vNOTES'in cerrahinin planlanan yoldan tamamlanması açısından laparoskopik histerektomiye inferior olmadığını göstermiştir.

İkincil sonuçlar değerlendirildiğinde ise vNOTES grubunda hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu ve hastaların hastaneden daha erken ayrıldığı bildirilmiştir. Postoperatif komplikasyon oranlarının da vNOTES grubunda daha düşük olduğu bildirilmiştir.

HALON çalışmasının tasarımındaki ilginç ayrıntılardan biri hasta ve postoperatif değerlendirme yapan sağlık profesyonellerinin körlenmeye çalışılmasıdır. vNOTES grubundaki hastaların karın cildinde gerçek laparoskopik kesi bulunmamasına rağmen çalışma amacıyla yüzeysel sahte abdominal insizyonlar oluşturulmuş ve böylece hastaların hangi gruba randomize edildiğini anlaması zorlaştırılmıştır.

HALON çalışması vNOTES'in yalnızca teknik olarak yapılabilir olduğunu gösteren bir vaka serisi olmaktan çıkıp, laparoskopik cerrahiyle randomize düzeyde karşılaştırılmasını sağlayan önemli bir bilimsel dönüm noktasıdır.

vNOTES Meta-Analizleri ve Sistematik Derlemeler

Tek bir çalışma cerrahi bir yöntemin bütün özelliklerini ortaya koyamaz. Bu nedenle farklı çalışmaların sonuçlarının bir araya getirildiği sistematik derlemeler ve meta-analizler vNOTES'in değerlendirilmesinde önemlidir.

Son yıllarda yayınlanan çeşitli sistematik derlemeler benign jinekolojik cerrahide vNOTES'in uygulanabilirliğini ve sonuçlarını incelemiştir.

Bu değerlendirmelerde vNOTES histerektomi çalışmalarının genel eğilimi laparoskopik histerektomiye kıyasla daha kısa operasyon süresi, daha kısa hastanede kalış, daha düşük ağrı skorları ve bazı analizlerde daha düşük postoperatif komplikasyon oranları yönündedir.

2024 yılında yayınlanan ve vNOTES'i diğer minimal invaziv histerektomi yöntemleriyle karşılaştıran geniş analizlerden birinde 14 çalışma ve toplam 1.310 hasta değerlendirilmiştir. Bunların 539'u vNOTES, 771'i laparoskopik histerektomi grubunda yer almıştır.

Bu analizde vNOTES grubunda ameliyat süresi, hastanede kalış, ağrı skorları, postoperatif komplikasyonlar ve kan transfüzyonu gibi bazı sonuçların daha avantajlı olduğu bildirilmiştir.

Ancak meta-analizlerin de sınırlılıkları vardır. Çalışmalardaki hasta seçim kriterlerinin, cerrah deneyiminin ve cerrahi tekniklerin farklı olması sonuçların yorumlanmasında dikkate alınmalıdır.

Bu nedenle bilimsel literatürden çıkarılması gereken en doğru sonuç “vNOTES bütün ameliyat yöntemlerinden kesin olarak daha iyidir” değil; uygun hastada ve deneyimli cerrah tarafından uygulandığında vNOTES'in güvenli, etkili ve hasta iyileşmesi açısından önemli avantajlar sağlayabilen bir minimal invaziv cerrahi seçenek olduğudur.

Binlerce Hastalık vNOTES Serilerinden Ne Öğrendik?

Randomize çalışmalar yöntemin etkinliğini kontrollü koşullarda değerlendirirken, büyük registry çalışmaları gerçek yaşamda çok sayıda cerrah ve hastada neler olduğunu görmemizi sağlar.

vNOTES açısından en önemli gerçek yaşam verilerinden biri uluslararası iNOTESs registry verileridir. Bu kayıt sistemi vNOTES sonuçlarının ve komplikasyonlarının prospektif olarak takip edilmesi amacıyla oluşturulmuştur.

2025 yılında yayınlanan geniş bir analizde 201 cerrah tarafından gerçekleştirilen 4.565 vNOTES histerektomi değerlendirilmiştir. Cerrahların deneyim düzeyleri birbirinden farklıydı ve bu durum çalışma açısından özellikle değerlidir; çünkü yöntem yalnızca birkaç çok deneyimli merkezde değil, farklı öğrenme eğrilerine sahip cerrahlar arasında değerlendirilmiştir.

Bu büyük seride intraoperatif komplikasyon oranı yaklaşık %3,2, postoperatif komplikasyon oranı yaklaşık %2 olarak bildirilmiştir.

Başka bir cerrahi yola dönüşüm yaklaşık %1,6 oranında meydana gelmiştir. Dönüşümlerin yalnızca yaklaşık %0,2'si açık cerrahiye olmuştur.

En sık intraoperatif komplikasyon sistotomi yani mesane yaralanması olmuş ve yaklaşık %1,3 oranında bildirilmiştir. Diğer visseral organ yaralanmalarının toplam oranı yaklaşık %0,44 olarak bildirilmiştir.

Çalışmanın en dikkat çekici sonuçlarından biri komplikasyonların cerrahın vaka sayısı arttıkça azalmasıdır.

Analizde yer alan 201 cerrahın yalnızca yaklaşık %10'u 50'den fazla vaka gerçekleştirmiş olmasına rağmen bu deneyimli cerrahlar toplam vakaların yaklaşık %70'ini gerçekleştirmiştir. Geriye kalan vakaların önemli bölümü ise çok sayıda cerrahın öğrenme eğrisi içerisinde gerçekleştirdiği operasyonlardan oluşmuştur.

Dönüşümlerin yaklaşık %82'sinin cerrahların ilk 50 vakası içerisinde gerçekleşmesi, cerrahi eğitimin ve basitten karmaşığa doğru vaka seçiminin ne kadar önemli olduğunu açık biçimde göstermektedir.

vNOTES Öğrenme Eğrisi ve Cerrah Deneyimi

vNOTES hem vajinal cerrahi hem de laparoskopik cerrahi becerilerini bir araya getirdiği için cerrahın geçmiş deneyimi yöntemin öğrenilme hızını önemli ölçüde etkiler.

Yayınlanan öğrenme eğrisi çalışmalarında vNOTES histerektomi için temel yeterliliğin yaklaşık ilk 5 vaka sonrasında gelişebildiği, daha ileri düzey ustalığın ise yaklaşık 25–31 vaka sonrasında elde edilebildiği bildirilmiştir.

Ancak bu rakamların bütün cerrahlar için değişmez sınırlar olarak yorumlanması doğru değildir.

Uzun yıllardır yüksek sayıda vajinal histerektomi gerçekleştiren ve aynı zamanda laparoskopik cerrahiye hâkim bir cerrah vNOTES'e daha hızlı adapte olabilir. Buna karşılık ağırlıklı olarak robotik cerrahi yapan ve vajinal cerrahi deneyimi sınırlı olan bir cerrahın vajinal anatomi, kolpotomi ve laparoskopik tek port cerrahisi konusunda daha uzun eğitim sürecine ihtiyacı olabilir.

Öğrenme eğrisinin en önemli kısmı yalnızca ameliyat süresinin kısalması değildir. Asıl amaç güvenli hasta seçiminin öğrenilmesi, hangi hastada vNOTES'in zor olacağının ameliyattan önce anlaşılması ve gerektiğinde başka bir cerrahi yaklaşıma zamanında geçilebilmesidir.

Bu nedenle başlangıç döneminde daha küçük, hareketli rahimler; belirgin endometriozis veya yoğun yapışıklık riski olmayan ve vajinal erişimi uygun hastalar tercih edilir. Cerrahın deneyimi arttıkça daha büyük rahimler, sezaryen öyküsü bulunan veya vajinal erişimi daha kısıtlı hastalar değerlendirilebilir.

vNOTES'in güvenli yaygınlaşması açısından eğitim programları, deneyimli cerrahlarla vaka planlaması, video değerlendirmesi ve sonuçların kayıt altına alınması önemlidir.

vNOTES'te Doğru Hasta Seçimi Neden Önemlidir?

vNOTES cerrahisinde başarı yalnızca teknik beceriyle belirlenmez. Doğru hastaya doğru cerrahi yöntemin seçilmesi güvenli cerrahinin temelidir.

Bir hastanın karın cildinde kesi istememesi anlaşılır bir taleptir; ancak cerrahi plan yalnızca kozmetik tercihe göre yapılamaz.

Örneğin posterior pelviste yoğun endometriozis bulunan bir hastada doğal vajinal girişin kullanılması rektal yaralanma riskini artırabilir. Böyle bir hastada karın duvarında birkaç küçük kesi bulunmasına rağmen transabdominal laparoskopik cerrahi çok daha güvenli olabilir.

Buna karşılık obez, daha önce karın duvarı ameliyatları geçirmiş ancak posterior pelvisi açık ve vajinal erişimi uygun bir hasta vNOTES'in abdominal duvarı atlayan yaklaşımından önemli ölçüde yararlanabilir.

Benzer şekilde rahmi oldukça büyük bir hasta yalnızca rahmin gramı nedeniyle vNOTES dışı bırakılmamalıdır. Rahmin hareketliliği, miyomların yerleşimi ve damar pediküllerine ulaşılabilirlik daha önemli olabilir.

İyi vNOTES cerrahisinin temelinde “herkesi vNOTES ile ameliyat etmek” değil, vNOTES'ten gerçekten yararlanabilecek hastayı doğru seçmek vardır.

Kanser Cerrahisinde vNOTES Kullanılabilir mi?

vNOTES'in en güçlü bilimsel kanıtları günümüzde benign histerektomi alanındadır. Bununla birlikte yöntemin jinekolojik onkolojide kullanımı giderek araştırılmaktadır.

Jinekolojik onkolojide vNOTES ile en fazla deneyim endometrium kanseri cerrahisinde oluşmuştur. Rahim ve eklerinin çıkarılmasının yanı sıra retroperitoneal yaklaşımla lenf nodu değerlendirmesi gibi teknikler de geliştirilmiştir.

Risk azaltıcı cerrahilerde, örneğin kalıtsal kanser riski bulunan seçilmiş kadınlarda salpingo-ooforektomi ve histerektomi amacıyla da vNOTES uygulanmaktadır.

Serviks kanseri, over kanseri, fallop tüpü ve periton kanseri, vajinal intraepitelyal neoplazi ve vajinal kanser gibi alanlarda da teknik uygulamalar bildirilmiştir. Borderline ve erken evre over tümörlerinde omentektomi gibi işlemler de tanımlanmıştır.

Ancak burada önemli bir bilimsel sınır vardır. Endometrium kanseri dışındaki onkolojik vNOTES uygulamalarına ilişkin kanıtların önemli bölümü küçük veya tek merkezli vaka serilerinden oluşmaktadır.

Bu nedenle jinekolojik kanserde “izsiz ameliyat” hedefi hiçbir zaman onkolojik cerrahinin temel prensiplerinin önüne geçmemelidir. Kanser cerrahisinde öncelik hastalığın doğru evrelendirilmesi, tümörün uygun şekilde çıkarılması ve onkolojik sonuçların korunmasıdır.

Rahim Kanserinde vNOTES

Rahim kanseri yani endometrium kanseri minimal invaziv cerrahinin en yaygın kullanıldığı jinekolojik kanserlerden biridir. Erken evre hastalıkta pek çok hastada rahim, tüpler ve yumurtalıkların minimal invaziv yöntemlerle çıkarılması mümkündür.

vNOTES bu alanda abdominal duvar kesilerini ortadan kaldırmayı amaçlayan yeni bir minimal invaziv seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Özellikle obezite endometrium kanserli hastalarda sık görülür. Obez hastalarda transabdominal laparoskopi veya robotik cerrahi sırasında karın duvarı kalınlığı, yüksek insuflasyon basıncı ve Trendelenburg pozisyonu anestezi ve cerrahi açısından zorluk oluşturabilir. vNOTES'in pelviste daha kısa bir anatomik giriş kullanması bu hasta grubunda teorik avantaj sağlayabilir.

Bununla birlikte endometrium kanserinde yalnızca rahmin çıkarılması yeterli olmayabilir. Hastanın tümör özelliklerine göre sentinel lenf nodu haritalaması veya lenf nodu cerrahisi gerekebilir.

Bu nedenle onkolojik vNOTES uygulamalarının benign histerektomiyle aynı şekilde değerlendirilmemesi gerekir. Cerrahın hem jinekolojik onkoloji hem de vNOTES konusunda deneyimli olması önemlidir.

vNOTES ile Lenf Nodu Cerrahisi

Endometrium kanseri cerrahisinde lenf nodlarının değerlendirilmesi bazı hastalarda evreleme ve adjuvan tedavi kararları açısından önemlidir.

vNOTES ile retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu için yeni cerrahi yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu tekniklerde vajinal doğal açıklık kullanılarak retroperitoneal alana ulaşılması ve lenfatik dokuların endoskopik görüntü altında değerlendirilmesi amaçlanır.

Sentinel lenf nodu yaklaşımının vNOTES ile entegrasyonu da araştırılmaktadır. Bununla birlikte bu işlemler standart benign vNOTES histerektomiden daha ileri cerrahi deneyim gerektirir.

Güncel kanıtlar vNOTES ile lenf nodu cerrahisinin teknik olarak gerçekleştirilebildiğini göstermekle birlikte, bu alan halen gelişmektedir ve standart transabdominal laparoskopik veya robotik onkolojik cerrahi kadar geniş uzun dönem kanıt tabanına sahip değildir.

Bu nedenle kanser cerrahisinde vNOTES seçimi yalnızca abdominal iz bırakmaması üzerinden yapılmamalıdır. Onkolojik evreleme gereksinimi, tümör özellikleri, lenf nodu değerlendirmesi ve cerrahın deneyimi birlikte ele alınmalıdır.

vNOTES Cerrahisinin Geleceği

Minimal invaziv jinekolojik cerrahinin gelişimi incelendiğinde temel eğilimin aynı cerrahi etkinliği daha az doku travmasıyla sağlayabilmek olduğu görülür.

Açık cerrahiden laparoskopiye geçiş abdominal kesi boyutunu dramatik biçimde azaltmıştır. Tek port cerrahisi kesi sayısını azaltmaya çalışmış, robotik sistemler cerrahın enstrüman kontrolünü geliştirmiştir. vNOTES ise doğal vücut açıklığını kullanarak abdominal kesi ihtiyacını tamamen ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.

Gelecekte vNOTES'in yaygınlaşmasını belirleyecek en önemli faktör yalnızca teknoloji değildir. Cerrahların vajinal cerrahi eğitimini yeniden kazanması, doğru vaka seçimini öğrenmesi ve sonuçların kaliteli bilimsel çalışmalarla takip edilmesi daha önemlidir.

Güncel büyük çalışmalar vNOTES'in uygun hastalarda güvenli ve etkili olduğunu desteklemektedir. Bununla birlikte yöntemin farklı hasta gruplarındaki yerini daha net belirlemek için çok merkezli randomize çalışmalar gereklidir.

Bu açıdan devam eden büyük uluslararası çalışmalar önemlidir. vNOTES, klasik vajinal histerektomi ve laparoskopik histerektomiyi doğrudan karşılaştıran geniş çalışmalar, hangi hastanın hangi yöntemden en fazla yarar göreceğine ilişkin daha güçlü veriler sağlayacaktır.

Bir diğer gelişme alanı robot yardımlı vNOTES'tir. Robotik enstrümanların doğal açıklıktan kullanılması, abdominal kesi olmamasını korurken enstrümanların hareket yeteneğini artırabilir. Ancak bu yaklaşım henüz gelişim aşamasındadır.

Onkolojik cerrahide retroperitoneal lenf nodu yaklaşımları, sentinel lenf nodu uygulamaları ve risk azaltıcı cerrahiler de gelecekteki araştırma alanları arasındadır.

vNOTES'in gelecekteki başarısı yöntemin her hastaya uygulanmasından değil, doğru hastada en düşük cerrahi travmayla gerekli operasyonun eksiksiz yapılmasından geçecektir.

İzsiz Rahim Ameliyatı Hakkında Özet

İzsiz rahim ameliyatı olarak bilinen vNOTES, rahmin karın cildinde cerrahi kesi oluşturulmadan vajinal doğal açıklık kullanılarak çıkarılmasını sağlayan modern bir minimal invaziv cerrahi yöntemidir.

vNOTES'in temel özelliği vajinal cerrahinin karın duvarını koruyan yaklaşımını laparoskopik cerrahinin kamera, büyütülmüş görüntü, gelişmiş enstrüman ve damar kontrolü avantajlarıyla birleştirmesidir.

Bu nedenle vNOTES yalnızca kozmetik amaçlı bir ameliyat değildir. Karın duvarında trokar kullanılmaması abdominal kesi ağrısı, kesi yeri kanaması, sinir sıkışması, yara problemi ve port yeri fıtığı gibi abdominal girişe özgü sorunları ortadan kaldırabilir.

Güncel bilimsel çalışmalar uygun hastalarda vNOTES histerektominin laparoskopik histerektomiye göre ameliyatın planlanan yoldan tamamlanması açısından benzer güvenlik sağlayabildiğini göstermektedir.

Çeşitli randomize çalışmalar, sistematik derlemeler ve meta-analizlerde vNOTES grubunda daha kısa ameliyat süresi, daha kısa hastanede kalış, daha düşük postoperatif ağrı ve daha az analjezik kullanımı gibi avantajlar bildirilmiştir.

HALON randomize kontrollü çalışması, benign histerektomide vNOTES'in planlanan cerrahi yolu tamamlayabilme açısından total laparoskopik histerektomiye inferior olmadığını göstermiştir. Bunun yanında hastaneden daha erken taburculuk ve bazı postoperatif sonuçlarda avantaj bildirilmiştir.

Uluslararası gerçek yaşam verileri de yöntemin güvenliği konusunda önemli bilgiler sağlamaktadır. 201 cerrah tarafından gerçekleştirilen 4.565 vNOTES histerektomisinin değerlendirildiği registry çalışmasında intraoperatif komplikasyon yaklaşık %3,2, postoperatif komplikasyon yaklaşık %2 ve başka bir cerrahi yola dönüşüm yaklaşık %1,6 olarak bildirilmiştir.

Bu büyük çalışmanın en önemli mesajlarından biri cerrah deneyiminin sonuçları doğrudan etkilemesidir. Komplikasyon oranları vaka sayısı arttıkça azalmış ve dönüşümlerin büyük bölümü cerrahların öğrenme eğrisinin ilk dönemlerinde meydana gelmiştir.

Bu nedenle izsiz rahim ameliyatında yalnızca “ameliyat iz bırakıyor mu?” sorusu sorulmamalıdır. En az bunun kadar önemli sorular şunlardır: Hasta vNOTES için anatomik olarak uygun mu? Endometriozis veya yoğun yapışıklık ihtimali var mı? Rahmin büyüklüğü ve miyomların yerleşimi uygun mu? Daha önce geçirilmiş sezaryen veya diğer ameliyatlar cerrahi planı etkiliyor mu? Aynı ameliyatta tüp veya yumurtalık cerrahisi gerekiyor mu? Ve en önemlisi, cerrah bu yöntemin hasta seçimi ve teknik uygulaması konusunda yeterli deneyime sahip mi?

vNOTES özellikle miyom, adenomyozis, tedaviye dirençli anormal uterin kanama ve uygun prolapsus hastalarında histerektomi gerektiğinde değerlendirilebilir. Büyük rahim, obezite, daha önce sezaryen geçirilmiş olması veya doğum yapmamış olmak tek başına yöntemi dışlayan mutlak nedenler değildir.

Buna karşılık derin endometriozis, posterior cul-de-sac obliterasyonu, yoğun posterior pelvik yapışıklıklar, bazı bağırsak cerrahileri veya radyoterapi öyküsü gibi durumlarda vajinal giriş daha riskli olabilir. Bu hastalarda transabdominal laparoskopik veya başka bir cerrahi yaklaşım daha güvenli olabilir.

Rahim vNOTES ile alınırken hastanın yaşı ve klinik durumu uygunsa yumurtalıklar korunabilir. Fallop tüpleri ayrı olarak çıkarılabilir. Dolayısıyla “rahim alındığında yumurtalıklar da mutlaka alınır” düşüncesi doğru değildir.

İzsiz rahim ameliyatı sonrası karın üzerinde ameliyat kesisi bulunmasa da vajinanın üst bölümünde iyileşmesi gereken bir cerrahi alan vardır. Bu nedenle ameliyat sonrasında cinsel ilişki, ağır kaldırma ve yoğun fiziksel aktivite konusunda cerrahın önerdiği iyileşme süresine uyulmalıdır.

vNOTES'in jinekolojik onkolojide kullanımı da gelişmektedir. Günümüzde onkolojik uygulamalar arasında en fazla deneyim endometrium kanseri cerrahisinde bulunmaktadır. Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu ve diğer onkolojik teknikler tanımlanmış olmakla birlikte, benign histerektomi dışındaki onkolojik uygulamalarda kanıt düzeyi halen daha sınırlıdır.

Bu nedenle kanser cerrahisinde izsiz ameliyat hedefi hiçbir zaman onkolojik güvenliğin önüne geçmemelidir.

Sonuç olarak vNOTES, uygun hastada karın duvarında kesi oluşturmadan rahim ameliyatının gerçekleştirilebilmesini sağlayan, vajinal ve laparoskopik cerrahinin avantajlarını bir araya getiren ileri bir minimal invaziv cerrahi yöntemdir.

Ancak yöntemin başarısını belirleyen yalnızca kullanılan teknoloji değildir. Doğru hasta seçimi, ayrıntılı ameliyat öncesi değerlendirme, vajinal ve laparoskopik anatomi bilgisi, cerrahın öğrenme eğrisini tamamlamış olması ve gerektiğinde başka bir cerrahi yola geçebilme kararı güvenli vNOTES cerrahisinin temelini oluşturur.

Bu nedenle izsiz rahim ameliyatı isteyen bir hastanın değerlendirilmesinde amaç her koşulda iz bırakmayan ameliyat yapmak değil; hastanın hastalığını güvenli biçimde tedavi ederken mümkün olan en az cerrahi travmayı oluşturan yöntemi seçmektir.